Veneuze pathologie / Diepe veneuze ziekte

Initiatief: NVDV / NVVH Aantal modules: 6

Diepe veneuze ziekte - bypasschirurgie

Uitgangsvraag

Behandeling diep veneuze obstructie (chronisch)

  • Bypasschirurgie

Aanbeveling

Bypassoperaties worden bij patiënten met centraal veneuze obstructie niet als standaard aanbevolen.

Overwegingen

Nieuwe extern verstevigde, geringde, prothesen met grote diameters en een antitrombogene bekleding kunnen in de toekomst de resultaten positief beïnvloeden. Ook het selectief aanleggen van een AV-fistel zal in de toekomst de patency verder positief kunnen beïnvloeden.

Onderbouwing

 

Niveau 3

Chirurgische bypasses leveren bij de behandeling van centraal veneuze obstructie slechtere resultaten op lange termijn dan een interventie met stenting.

 

C Garg, 2011; Jost, 2001.

Er zijn twee studies gevonden die verschillende soorten chirurgische bypasses hebben uitgevoerd [25,26].

 

Een studie vergeleek hierbij ook hybride reconstructies [25]. Beide studies zijn retrospectief van aard en bevatten patiënten die vaak al eerdere veneuze ingrepen hebben gehad, welke niet geheel inzichtelijk zijn. Verder wordt er niet telkens dezelfde interventie gedaan. Resultaten zijn niet altijd geheel inzichtelijk, echter zijn er wel Kaplan-Meier analyses uitgevoerd.

 

In deze studies met totaal 110 benen en een follow-up van 31-41 maanden was er sprake van 89% technisch succes [25]. Er is een ‘primary patency’ van 33-54%, een ‘assisted-primary patency’ van 41% en een ‘secondary patency’ van 53-62% gevonden. Ulcusgenezing werd niet geregistreerd.

  1. 1 - Arnoldussen CW, de Graaf R, Wittens CH, de Haan MW. Value of magnetic resonance venography and computed tomographic venography in lower extremity chronic venous disease. Phlebology. 2013;28 Suppl 1:169-75
  2. 2 - Arnoldussen CW, Toonder I, Wittens CH. A novel scoring system for lower-extremity venous pathology analysed using magnetic resonance venography and Duplex ultrasound. Phlebology. 2012 Mar;27 Suppl 1:163-70
  3. 3 - DePalma RG, Kowallek DL, Barcia TC, Cafferata HT. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: comparison of Duplex scanning and phlebography. J Vasc Surg. 2000;32[5]:913-20
  4. 4 - Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining significant central vein stenosis with Duplex ultrasound. J Vasc Surg. 2007;46(1):101-7
  5. 5 - Labropoulos N, Gasparis AP, Pefanis D, Leon LR, Tassiopoulos AK. Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg. 2009;49(3):704-10
  6. 6 - Magnusson M, Kalebo P, Lukes P, Sivertsson R, Risberg B. Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency. A comparison to descending phlebography. Eur J Vasc.Endovasc.Surg 1995, 9[4], 437-443.
  7. 7 - Meissner M, Eklof B, Coleridge Smith P, Dalsing MC, DePalma RG, Gliviczki P, Moneta G, Neglen P, O’Donnell T, Partsch H, Raju S. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007;46;68S-83S
  8. 8 - Wittens CH, Bukkems SF, Toonder IT. Abdominal wall venous collaterals: the latent clinical sign for central chronic venous obstruction. Circulation. 2010 Nov 16;122(20):2089-90.
  9. 9 - Alhadad A, Kolbel T, Herbst A, Holst J, Alhadad H, Gottsater A. Iliocaval vein stenting: Long term survey of postthrombotic symptoms and working capacity. Journal of thrombosis and thrombolysis. 2011 ;31 (2):211-6. Epub 2010 / 07 / 20.
  10. 10 - Alhalbouni S, Hingorani A, Shiferson A, Gopal K, Jung D, Novak D, et al. Iliac-femoral venous stenting for lower extremity venous stasis symptoms. Annals of vascular surgery. 2012;26(2):185- 9. Epub 2011 / 10 / 25.
  11. 11 - Hartung O, Loundou AD, Barthelemy P, Arnoux D, Boufi M, Alimi YS. Endovascular management of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: long-term results. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2009;38(1):118-24. Epub 2009 / 04 / 10.
  12. 12 - Kurklinsky AK, Bjarnason H, Friese JL, Wysokinski WE, McBane RD, Misselt A, et al. Outcomes of venoplasty with stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral veins: single- center experience. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2012;23(8):1009-15. Epub 2012 / 06 / 16.
  13. 13 - Lou WS, Gu JP, He X, Chen L, Su HB, Chen GP, et al. Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome: a comparison between the presence and absence of secondary thrombosis. Korean journal of radiology : official journal of the Korean Radiological Society. 2009;10(2):135-43. Epub 2009 / 03 / 10.
  14. 14 - Meng QY, Li XQ, Qian AM, Sang HF, Rong JJ, Zhu LW. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome. Chinese medical journal. 2011 ;124(20):3281-4. Epub 2011 / 11 / 18.
  15. 15 - Nayak L, Hildebolt CF, Vedantham S. Postthrombotic syndrome: feasibility of a strategy of imaging-guided endovascular intervention. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2012;23(9):1165-73. Epub 2012 / 07 / 31.
  16. 16 - Nazarian GK, Austin WR, Wegryn SA, Bjarnason H, Stackhouse DJ, Castaneda-Zuniga WR, et al. Venous recanalization by metallic stents after failure of balloon angioplasty or surgery: four-year experience. Cardiovascular and interventional radiology. 1996;19(4):227-33. Epub 1996 / 07 / 01.
  17. 17 - Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. Journal of vascular surgery. 2007;46(5):979-90. Epub 2007 / 11 / 06.
  18. 18 - Oguzkurt L, Tercan F, Ozkan U, Gulcan O. Iliac vein compression syndrome: outcome of endovascular treatment with long-term follow-up. European journal of radiology. 2008;68(3):487- 92. Epub 2007 / 09 / 29.
  19. 19 - O'Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, Kee ST, Razavi MK, Sze DY, et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR. 2000; 11 (7):823-36. Epub 2000 / 08 / 06.
  20. 20 - Raju S, Hollis K, Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava: clinical features and endovenous treatment. Journal of vascular surgery. 2006;44(4):820-7. Epub 2006 / 08 / 24.
  21. 21 - Rosales A, Sandbaek G, Jorgensen JJ. Stenting for chronic post-thrombotic vena cava and iliofemoral venous occlusions: mid-term patency and clinical outcome. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2010;40(2):234-40. Epub 2010 / 06 / 24.
  22. 22 - Titus JM, Moise MA, Bena J, Lyden SP, Clair DG. Iliofemoral stenting for venous occlusive disease. Journal of vascular surgery. 2011;53(3):706-12. Epub 2010 / 12 / 07.
  23. 23 - Ye K, Lu X, Li W, Huang Y, Huang X, Lu M, et al. Long-term outcomes of stent placement for symptomatic nonthrombotic iliac vein compression lesions in chronic venous disease. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2012;23(4):497-502. Epub 2012 / 02 / 22.
  24. 24 - de Wolf MAF AC, Grommes J, Hsien SG, Nelemans PJ, de Haan MW, de Graaf R, Wittens CHA. Minimally invasive treatment of chronic iliofemoral venous occlusive disease. Journal of vascular surgery. 2013. (accepted for publication)
  25. 25 - Garg N, Gloviczki P, Karimi KM, Duncan AA, Bjarnason H, Kalra M, et al. Factors affecting outcome of open and hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of iliofemoral veins and inferior vena cava. Journal of vascular surgery. 2011;53(2):383-93. Epub 2010 / 12 / 15.
  26. 26 - Jost CJ, Gloviczki P, Cherry KJ, Jr., McKusick MA, Harmsen WS, Jenkins GD, et al. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. Journal of vascular surgery. 2001;33(2):320-7; discussion 7-8. Epub 2001 / 02 / 15.
  27. 27 - Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, Laurora G, Errichi BM, Christopoulos D, et al. External femoral vein valvuloplasty with limited anterior plication (LAP): a 10-year randomized, follow-up study. Angiology. 1999;50(7):531-6. Epub 1999 / 08 / 04.
  28. 28 - Cheatle TR, Perrin M. Venous valve repair: early results in fifty-two cases. Journal of vascular surgery. 1994;19(3):404-13. Epub 1994 / 03 / 01.
  29. 29 - Chen CJ, Guo SG, Luo D, Huang YQ. Full-valve annuloplasty in treatment of primary deep venous valvular incompetence of the lower extremities. Chinese medical journal. 1992;105(3):256-9. Epub 1992 / 03 / 01.
  30. 30 - Eriksson I, Almgren B. Influence of the profunda femoris vein on venous hemodynamics of the limb. Experience from thirty-one deep vein valve reconstructions. Journal of vascular surgery. 1986;4(4):390-5. Epub 1986 / 10 / 01.
  31. 31 - Garcia-Rinaldi R, Soltero E, Gaviria J, Sosa J, Tucker P. Implantation of cryopreserved allograft pulmonary monocusp patch to treat nonthrombotic femoral vein incompetence. Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St Luke's Episcopal Hospital, Texas Children's Hospital. 2002;29(2):92-9. Epub 2002 / 06 / 22.
  32. 32 - Komai H, Juri M. Deep venous external valvuloplasty using a rigid angioscope. Surgery today. 2010;40(6):538-42. Epub 2010 / 05 / 25.
  33. 33 - Lane RJ, Cuzzilla ML, McMahon CG. Intermediate to long-term results of repairing incompetent multiple deep venous valves using external valvular stenting. ANZ journal of surgery. 2003;73(5):267-74. Epub 2003 / 05 / 20.
  34. 34 - Lane RJ, Graiche JA, Coroneos JC, Cuzzilla ML. Long-term comparison of external valvular stenting and stripping of varicose veins. ANZ journal of surgery. 2003;73(8):605-9. Epub 2003 / 07 / 31.
  35. 35 - Lehtola A, Oinonen A, Sugano N, Alback A, Lepantalo M. Deep venous reconstructions: long-term outcome in patients with primary or post-thrombotic deep venous incompetence. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2008;35(4):487-93. Epub 2007 / 11 / 07.
  36. 36 - Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. Journal of vascular surgery. 2009;49(1):156-62, 62 e1-2; discussion 62. Epub 2008 / 10 / 24.
  37. 37 - Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease? Journal of vascular surgery. 2001;33(2):361-8.Epub 2001 / 02 / 15.
  38. 38 - Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one- year follow-up. Journal of vascular surgery. 1994;19(3):391-403. Epub 1994 / 03 / 01.
  39. 39 - Perrin M, Hiltbrand B, Bayon JM. Results of valvuloplasty in patients presenting deep venous insufficiency and recurring ulceration. Annals of vascular surgery. 1999;13(5):524-32. Epub 1999 / 08 / 31.
  40. 40 - Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux. Journal of vascular surgery. 1996;23(2):357-66; discussion 66-7. Epub 1996 / 02 / 01.
  41. 41 - Raju S, Hardy JD. Technical options in venous valve reconstruction. American journal of surgery. 1997;173(4):301-7. Epub 1997 / 04 / 01.
  42. 42 - Raju S, Berry MA, Neglen P. Transcommissural valvuloplasty: technique and results. Journal of vascular surgery. 2000;32(5):969-76. Epub 2000 / 10 / 29.
  43. 43 - Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. Journal of vascular surgery. 2010;51(2):401-8; discussion 8. Epub 2009 / 12 / 17.
  44. 44 - Rosales A, Jorgensen JJ, Slagsvold CE, Stranden E, Risum O, Kroese AJ. Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2008;36(4):466-72. Epub 2008 / 08 / 05.
  45. 45 - Sottiurai VS. Surgical correction of recurrent venous ulcer. The Journal of cardiovascular surgery. 1991 ;32(1):104-9. Epub 1991 / 01 / 01.
  46. 46 - Taheri SA, Heffner R, Budd T, Pollack LH. Five years' experience with vein valve transplant. World journal of surgery. 1986;10(6):935-7. Epub 1986 / 12 / 01.
  47. 47 - Tripathi R, Sieunarine K, Abbas M, Durrani N. Deep venous valve reconstruction for non-healing leg ulcers: techniques and results. ANZ journal of surgery. 2004;74(1-2):34-9. Epub 2004 / 01 / 17.
  48. 48 - Us M, Basaran M, Sanioglu S, Ogus NT, Ozbek C, Yildirim T, et al. The use of external banding increases the durability of transcommissural external deep venous valve repair. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2007;33(4):494-501. Epub 2007 / 01 / 24.
  49. 49 - Wang SM, Hu ZJ, Li SQ, Huang XL, Ye CS. Effect of external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity. Journal of vascular surgery. 2006;44(6):1296-300. Epub 2006 / 12 / 06.
  50. 50 - Hardy SC, Riding G, Abidia A. Surgery for deep venous incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD001097. Epub 2004 / 07 / 22.

Behandeling diep veneuze obstructie

Legenda kolom 'Effectiviteit':

Mpat = Moment patency; Ppat = Primary patency; APpat = Assisted primary patency; Spat = Secondary Patency UHeal = Ulcusgenezing; URec = Recidief ulcus

Auteur

jaartal

Mate

van

bewijs

Type

onder­

zoek

Populatie

In- en exclusie criteria

Interventie

groep

Con trole- groep

Outcome

Etio-

logie

Follow

up

(mndn)

Effectiviteit

Overige resultaten

Opmerkingen / conclusie

Alhada d 2011

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

114pt (44 acute DVT, 70 chronisch veneuze occlusie); slechts 57 patiënten follow-up met beeldvorming

Inclusie: minstens 1 geoccludeerd veneus segment;

PTA & stenting

Geen

Incidentie

PTS,

werklooshe

id

Secun

dair

75

99% technisch succes;

Mpat 75; Ppat 47 / 57;

Spat 4 / 10 geoccludeerde pten nieuwe ingreep

59% PTS vrij in acute DVT groep, 13% PTS vrij in chronisch veneuze occlusie groep - 3% werkloos in acute DVT groep en 0% werkloos in chronisch veneuze occlusie groep (landelijk gemiddelde werkloos 8.3%)

Slechte, niet gevalideerde uitkomstmaten, geen consequente follow- up (slechts 57 patiënten ontvingen follow-up dmv beeldvorming (onbekende verdeling tussen groepen), slechte in- en exclusiecriteria, 63% van patiënten had thrombofilie

Alhalbo

uni

2012

B

retrospec

tief,

vergelijke

nd

53 pt 56 benen

(29 stenting, 27 conserva tief)

Inclusie: symptomen van veneuze stase

PTA & stenting met evt. VSM / perforator ablatie

Compress ietherapie met evt VSM / perforator ablatie

Ulcusgene

zing,

patency

Primair ,secun dair

4

Mpat 4; Ppat 93%; Spat 100%; CDT vooraf 0%; UHeal 11 / 19 (58%)

 

Veel C6 patiënten (mn in stentgroep), korte follow-up, follow-up voor patency niet inzichtelijk, in- en exclusie slecht beschreven, reden voor conservatieve therapie ipv interventie onduidelijk --> mogelijke selectiebias, 11 benen met ulcera zonder follow-up (3 in stent groep, 8 in conservatieve groep)

De Wolf 2013

[Article in press]

Garg

2011

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

60pt 68benen (52 bypass, 12 hybride)

Inclusie: OK voor niet- maligne obstructie van iliofemoraal- traject of VCI Exclusie: veneuze reconstructie voor geïsoleerde klepinsufficiëntie, acuut veneus letsel, maligne oorzaak, endoflebectomie en patch angioplasty voor korte obstructie

Bypass of Hybride reconstructi e

(endoflebe ctomie en patch

angioplasty

met

stenting)

Geen

Patency,

klinische

symptomen

Congen

itaal,

primair,

secun

dair

41

89% technisch succes; Mpat 120; Ppat 33%; APPat 41%; Spat 53%; CDT vooraf 0%

 

Relatief goede in- en exclusiecriteria, eerdere ingrepen matig inzichtelijk (31% een eerder gefaalde endovasculaire procedure), ongelijke verdeling bypass vs hybride reconstructie, verzameling van verschillende soorten bypass, Kaplan-Meijer analyse met CI uitgevoerd (echter veel langere follow-up dan mediane follow-up studie), klinische outcome vaag beschreven en niet volgens gevalideerd scoringssysteem

Auteur

jaartal

Mate

van

bewijs

Type

onder­

zoek

Populatie

In- en exclusie criteria

Interventie

groep

Con trole- groep

Outcome

Etio-

logie

Follow

up

(mndn)

Effectiviteit

Overige resultaten

Opmerkingen / conclusie

Hartung

2009

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

89pt

96 benen

Inclusie: Chronische symptomatische niet- maligne iliocavale leasies

PTA & stenting

Geen

Patency,

venous

disability

score

Congen

itaal,

primair,

secun

dair

144

98% technisch succes; Mpat 120; Ppat 83%; APPat 89%; Spat 93%; DST vooraf 0%; UHeal 100%; URec 17%

Mediaan VDS afname van 2 preoperatief naar 1 postoperatief (geen P waarde gegeven)

Mogelijk sterke confounding doordat tegelijk met interventie secundaire ingrepen aan het veneuze systeem zijn uitgevoerd in 13 patienten, standard error kaplan- meijer analyse niet vermeld

Jost

2001

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

42pt

42benen

Inclusie: Veneuze reconstructie voor niet-maligne iliofemorale of VCI occlusie

Verschillen de soorten bypass (in 20 gevallen + AV-fistel)

Geen

Patency

Congen

itaal,

primair,

secun

dair

31

Mpat 36; Ppat 54%; Spat 62%; CDT vooraf 0%;

AV-fistel

geassocieerd met hogere graft loss

(p=0.010)

Groot deel van de patiënten had al eerdere veneuze ingreep gehad (12, 2 ook al bypass), Kaplan- Meijer analyse met CI voor patency, goed inzichtelijke follow-up, in- en exclusiecriteria slecht omschreven, onoverzichtelijke resultaten mbt clinical outcome, verzameling van verschillende soorten bypass

Kurklins ky 2012

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

89pt

91benen

Inclusie: Succesvolle rekanalisatie van iliofemorale obstructie Exclusie: VCI aangedaan, abdominale / bekken vene compressie door tumor, eerdere stentplaatsing, hybride ingrepen, geen follow-up data voorhanden

PTA & stenting

Geen

Patency,

symptoom

reductie,

stain-

gauge

plethysmog

rafie

meeste

secun

dair

36

100% technisch succes; Mpat 36; Ppat 71%; APPat 90%; Spat 95%; CDT vooraf 0%; UHeal 47%;

Pijnreductie 58% (43%-

72%));oedeem 61% (48%-72%); Strain- gauge

plethysmography liet geen verbetering zien in veneuze incompetentie en milde verbetering in veneuze obstructie.

Methodologie helder beschreven in tegenstelling tot de meeste andere studies

Lou

2009

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

125pt

125benen

Inclusie: IVCS (>50% stenose vd VIC gepaard met significante collateralen, bewezen middels Duplex, MRV, CT of venografie); Exclusie: Maligniteit, recent trauma onderste

extremiteiten, recente operatie (muv strip VSM),

oestrogeentherapie

PTA & stenting

Geen

Patency,

efective

case

(>50%

patency

rate en

kliniek

gescoord

als

excellent, good of moderate)

Primair,

secun

dair

10

97% technisch succes; Ppat 92.6% (zonder DVT), 82.8% (DVT<2wkn), 50%

(DVT>2wkn); CDT vooraf 42%

Effective case 96.3% / 96.6% / 81.8%, patency oude DVT groep lager dan jong / geen DVT (p=0.013)

Grote loss-to-follow-up (47pt), klinische uitkomst niet volgens gevalideerde score, type patency niet gespecificeerd en geen Kaplan-Meijer analyse gerapporteerd, in-e en exclusie redelijk goed beschreven

Meng

2011

C

prospecti ef, niet­vergelijke nd

296 pt / benen (231 met follow-up data)

Inclusie: MTS met 1. Symptomatolo gie passend bij iliacaal obstructie, 2. >60% iliacaal stenose op venografie + bekken collateralen 3. >1,5mmHg druk verschil tussen VCI en VIE

PTA,

stenting & stripping

Geen

Patency,

symptoom

reductie

MTS, onduide lijk of DVT in VG

46

96% technisch succes; Mpat 60; overall patency 94%; CDT vooraf 0%; UHeal 85%; URec 5%

Varices verdwenen bij 99% van de patienten, oedeem bij 84%, bij 87% verbeterde de hyperpigmentatie

PTA zonder stenting in 13 casus, secundaire "sapheneuze" ligatie en strip (onduidelijk welke vat, VSM of VSP) in 170 casus

Nayak  2012

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

40pt 45benen

Inclusie: Endovasulaire behandeling voor PTS, ouder dan 18 jaar, follow-up data voorhanden

PTA, stenting & EVLA

Geen

Symptoom  afname

Secund air

2

96% technisch  succes; 4pten stentoccusie; CDT vooraf 0%; UHeal 67%

Reductie aantal patienten met pijn in het been: 85,5% vs 35,0% (P <.01). Reductie aantal patienten met zwelling van het been: 90%vs50% (P <.01). CEAP score significant verbeterd.

in 12 benen ook EVLA  uitgevoerd

Nazaria n 1996

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

55pt

56benen

Inclusie: resterende obstructie na onsuccesvolle chirurgische bypass angioplastiek;

Excl: veneuze occlu sies niet met guide wire te passeren

PTA & stenting

Geen

Patency

Primair,

secun

dair,

malignit

eit

48

98% technisch succ; Mpat 48; Ppat 59%; APPat 63%; Spat 72%; CDT vooraf 45%

 

In 3 gevallen AVF aangelegd, standard error kaplan-meijer analyse niet vermeld

Neglén2

007

C

prospecti ef, niet­vergelijke nd

870 pt 982 benen

Inclusie: iliofemoraal obstructie;

Exclusie: benen behandeld met trombolyse

PTA + stenting

Geen

patency, ulcus genezing, QoL, relief of pain, inclusief VAS pijn score, and swelling

Primair,

secun

dair

72

Mpat 72; primair / secundair: Ppat 79% / 57%; APPat 100% / 80%; Spat 100% / 86%; CDT vooraf 0%; UHeal 58%; URec 8%

Statistisch signficiante verbetering op alle punten van de CIVIQ score; Ernstige pijn aan het been (visual analogue score >5) en zwelling (grade 3) verminderden van 54% en 44% naar 11% and 18% poststent, respectievelijk. Complete relief of pain 62% en zwelling 32%.

Intention to treat onduidelijk

Oguzku rt 2008

C

prospecti ef, niet-

36pt

36benen

Inclusie: Iliofemoraal DVT tgv IVCS (>50%

PTA & stenting

Geen

Patency,

klinische

Secun

dair

18

94% technisch succes; Mpat

58% resolutie van klachten en 36%

Prospectief met goede in- en exclusiecriteria,

 

 

vergelijke

nd

 

lumenreductie), bewezen op Duplex; Exclusie: DVT slechts distaal van SFJ; contra-indicatie voor anticoagulantia, tPA, of contrastvloeistof

 

 

veranderin g in

symptomen

 

 

48; Ppat 80%; Spat 82%; CDT vooraf 3- 56%

verbetering van klachten

geen gevalideerde klinische score gebruikt, Kaplan-Meijer analyse gebruikt, onduidelijk hoe de verdeling CDT / manuele

aspiratiethrombectomie was, verder goed inzichtelijk en reproduceerbaar onderzoek

O'Sulliv an 2000

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

39pt

39 benen

Inclusie:

Symptomatische trombose / obstructie links iliacaal;

Exclusie:

centrale lijn via VF links (VG), chronische VCI of bilaterale iliacale trombose, maligniteit, radiotherapie in het bekken (VG), nierfalen, hemofilie, zwanger, recente grote operatie, <1 jaar na CVA

PTA & stenting

Geen

Patency,

niet

gevalideerd e QoL survey telefonisch

MTS+

acute

DVT

(n=19),

MTS+

chron

outflow

obstruct

ie

(n=20)

31

87% technisch succes; Mpat 12; 94% overall

patency; CDT vooraf 79%

97% van patienten gaven klinische verbetering aan bij navraag

Angiojet gebruikt in 4 casus

Raju

2006

C

prospecti ef, niet­vergelijke nd

97pt

99benen

Inclusie: VCI obstructie, waarvoor stenting

PTA & stenting

Geen

Patency,

pijn,

oedeem

Secun

dair

11

93% technisch succes; Mpat 24; Ppat 58%; APpat82%; UHeal 63%; URec 0%

74% pijnvrij, 51% oedeemvrij

Kaplan-Meier;

Slechte in / exclusiecriteria, geen gevalideerde scoringssystemen; Aantal pten voorafgaand CDT niet inzichtelijk, 12 pten gelijktijdig VSM ablatie, 82% infra-renaal, 14% supra-renaal onder diafragma, 4% tot in thorax;

Rosales

2010

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

34pt

34benen

Inclusie: CTV / venografie bewezen obstructie, CVI dusdanig dat patiënt niet meer kan functioneren op werk of andere fysieke activiteiten;

Exclusie:

Extensie van posttrombotische occlusie tot poplitianiveau

PTA & stenting

Geen

VCSS,

patency

Secun

dair

33

94% technisch succes; Mpat 24; Ppat 67%; APPat 76%; Spat 90%; CDT vooraf 0%

VCSS van 9 naar 1 bij C3 (p=0.0001) en van 21 naar 7 bij C6

(p=0.0002)

Slechts C3 en C6 patiënten, in- en exclusie matig beschreven, selectieve selectie van resultaten (geen specifieke details over genezing ulcera en hemodynamische parameters die wel gemeten zijn), helft vd patiënten thrombofilie (geen verschil in patency by Kaplan- Meijer analyse), 2 aanleggen AV-fistel, 1 venoplasty

Titus

2011

C

retrospec tief, niet­vergelijke nd

36pt

40 benen

Inclusie: iliofemoraal obstructie

PTA & stenting

Geen

Patency,

ulcus

genezing,

telefonisch

gevraagd

of klachten

verbeterd

zijn

Primair

&

Secun

dair

24

100% technisch succes; Mpat 24; Ppat 78%; APpat 83%; Spat 95%; CDT vooraf 53%; UHeal 100%

83% van patienten melde dat klachten verbeterd zijn, 7% geen verbetering, 10% verergering van klachten na stenting

1 ulcus in populatie, standard error kaplan- meijer analyse niet vermeld

Auteur

jaartal

Mate

van

bewijs

Type

onder­

zoek

Populatie

In- en exclusie criteria

Interventie

groep

Con trole- groep

Outcome

Etio-

logie

Follow

up

(mndn)

Effectiviteit

Overige resultaten

Opmerkingen / conclusie

Ye

 2012

C

retrospec

tief, niet-

vergelijke

nd

205pt

224benen

Inclusie: Tekenen

CVD linker been bij

status na EVLA en /

of veneuze

claudicatio;

Exclusie:

AVM, DVT, PTS,

maligniteit,

retroperitoneale

fibrose, radiotherapie

in het bekken (Vg),

actieve bloeding,

nierfalen, pt niet

financiële middelen voor stentplaatsing

PTA &

stenting

Geen

Patency,

VAS pijn

score, 3

punts score

voor

oedeem,

ulcus

genezing,

QoL

vragenlijst

(onduidelijk

welke)

MTS

met in

59%

reflux

48

100%

technisch

succes; Mpat

48; Ppat 99%;

APPat 100%;

CDT vooraf

0%; UHeal

82%

VAS pijnscore

afname van 4,3

naar 0,4 (P <.01).

Oedeem "relief rate"

was 89,1%). Geen

verschil in

therapeutisch effect

tussen patienten

met en zonder reflux

pre-operatief. De

meeste patienten

verbeterden op alle

punten van de QoL

vragenlijst.

EVLA in 117 patienten

(132 benen).

Onduidelijk waar het

verschil in aantal

patienten en benen

vandaan komt

                               

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Geplande herbeoordeling  :

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie(NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Dr. K.P. de Roos

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof.dr. C.H.A. Wittens

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. C.A.M. Eggen

Ondersteuner / secretaris namens bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R.R. van den Bos

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M.T.W. Gaastra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. A. Sommer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Th.A.A. van den Broek

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. W.B. van Gent

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. J.A. Lawson

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. F. Catarinella

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Prof.dr. M.W. de Haan

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. C. Arnoldussen

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. Tj. Wiersma

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. T. Kramer

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Dhr. I. Toonder

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Mw. M. Orsini

Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland (VSVN)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Deze overkoepelende richtlijn bestaat uit 4 onderdelen, te weten: varices, diep veneuze ziekte, ulcus cruris venosum en compressietherapie.

  • De richtlijn ‘Varices’ 2013 betreft een herziening van de CBO-richtlijn ‘Varices’ uit 2007. In deze herziening zijn de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ nu niet meegenomen. De tekst in deze hoofdstukken bestaat aldus nog uit oude richtlijntekst.
  • De richtlijn ‘Diep veneuze ziekte’ is een geheel nieuwe richtlijn.
  • De richtlijn ulcus cruris venosum is een update van de CBO-richtlijn uit 2005,
  • De richtlijn compressietherapie is een geheel nieuwe richtlijn en richt zich op de indicaties voor compressietherapie bij veneuze pathologie. In de loop van 2015 zal nog een overkoepelende richtlijn compressietherapie verschijnen met daarin ook andere indicaties voor compressietherapie en meer praktische aspecten van deze behandeling.

 

Aan de start van het richtlijntraject heeft een Invitational Conference plaatsgevonden (dd 11.07.2012), waarbij de aanwezige stakeholderspartijen zijn gehoord over ervaren knelpunten en aandachtspunten voor de te ontwikkelen richtlijn. Na deze bijeenkomst zijn de uitgangsvragen voor de richtlijn vastgesteld, afgestemd op het beschikbare budget vrijgemaakt uit gelden van de NVDV en NVvH.

Voor de Invitational Conference waren tevens de koepels van de industrie, de verzekeraars en de patiënten uitgenodigd. Zij zijn in de commentaarfase aan het einde van het traject wederom geconsulteerd.

 

De werkgroep heeft gedurende een jaar aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij het CBO. Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en promovendi uit het MUMC hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in april 2013 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties tot november 2012 in de Cochrane Library, Pubmed en bij een selectie van zoekvragen ook in EMBASE. Er is niet beperkt op tijdschrift, wel werd er een limiet gesteld aan de publicatiedatum. Deze limiet is verschillend voor de verscheidene uitgangsvragen (voor varices herziening van uitgangsvragen vanaf 2000, nieuwe uitgangsvragen vanaf 1990, behandeling stamvarices vanaf 2005; voor diep veneuze ziekte search vanaf 1985; voor ulcus cruris search vanaf 2002 en voor literatuur vóór 2002 werd gebruikgemaakt van de reeds eerder opgezochte literatuur).

 

Algemeen werden de volgende selectiecriteria opgesteld (soms afhankelijk van uitgangsvraag):

taal

Engels, Nederlands, Frans, Duits

populatie

alle leeftijden, beide geslachten; C1-C6

veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten

level of evidence

literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

bij vergelijkend onderzoek min 15 patiënten per onderzoeksarm, bij observationeel onderzoek minimaal 30 patiënten (als er betere studies zijn; als alleen kleine studies zijn gedaan mogen ze wel worden meegenomen)

uitkomstmaten

venous closure rates, recurrent varicose veins, symptomen (VCSS), bijwerkingen / complicaties, pijn, kwaliteit van leven, genezing ulcus (tijd tot genezing, reductie wondoppervlak)

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekacties zijn weergegeven in bijlage 1.

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en / of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

Voor de richtlijn compressietherapie is als leidraad voor de literatuursearch gebruikgemaakt van een gezamenlijk richtlijndocument van de Amerikaanse ‘Society for Vascular Surgery (SVS)’ en ‘the American Venous Forum (AVF)’ [Gloviczki 2011], aangevuld met recente literatuur.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (EBRO- methode). Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen in de modules ).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 1 (vervolg): Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de goudstandaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Diepe veneuze ziekte-behandeling insuffiëntie