Veneuze pathologie / Varices

Initiatief: NVDV / NVVH Aantal modules: 33

Varices-behandeling van insufficiënte VSP

Uitgangsvraag

Behandeling van insufficiënte vena saphena parva

Aanbeveling

Eerste keus in de behandeling van VSP-insufficiëntie zijn de minimaal invasieve endoveneuze technieken (thermische ablatie of foamsclerose).

 

Bij de keuze voor thermische ablatie heeft een meer proximale aanprikplaats (t.h.v. de midkuit) de voorkeur, vanwege een verhoogd risico op zenuwschade bij aanprikken rond de enkel.

 

In specifieke casus kan chirurgie nog steeds geïndiceerd zijn. Indien wordt gekozen voor chirurgie hoort dit in geoefende handen thuis en dient dit Duplex geleid te geschieden.

Overwegingen

Uitgangspunt bij VSP-insufficiëntie is de gehele stam te behandelen. Chirurgie van de VSP is een technisch uitdagende ingreep. Volledig strippen lukt daarom vaak niet, en alleen een crossectomie blijkt onvoldoende (met resterende reflux in de stam). Een probleem vormt het opereren van proximaal naar distaal, met daardoor ook relatief veel complicaties. Bij endoveneuze technieken wordt vanaf distaal behandeld, en de effectiviteit van deze technieken op de korte termijn is veelbelovend. Een mogelijk bijkomend voordeel van de endoveneuze technieken is een betere visualisatie van de sapheno-popliteale crosse met echo gedurende de ingreep. Wel wordt er recanalisatie gezien na EVLA, hetgeen de resultaten op langere termijn kan doen afnemen.

 

Men is soms terughoudend met het gebruik van endoveneuze thermische ablatie voor behandeling van VSP-insufficiëntie en sommigen geven de voorkeur voor foamsclerose. Eén van de redenen hiervoor is dat het lastig kan zijn de draad op te voeren tot de SPJ, dit vormt echter geen probleem als de SPJ ook duidelijk insufficiënt is. Een ander probleem is het risico op zenuwschade, vanwege de mogelijke verhitting van nabijgelegen zenuwen zoals de n. suralis. Het aantal paresthesieën blijkt echter niet hoger te zijn dan na strippen, de toepassing van tumescent anesthesie zorgt voor een (blijkbaar voldoende) reductie in de hitte-afgifte van de lasertip naar het omliggende weefsel. Wel dient bij EVLA te worden gelet op de hoeveelheid energie toediening (J / cm).

 

Bij bepaalde indicaties kan chirurgie geïndiceerd zijn, bijvoorbeeld bij veel insufficiënte takken die in de crosse uitmonden. Indien de venen ook tortueus zijn wordt foamsclerose eveneens lastig. Chirurgie is dan een optie, maar zeker kan ook overwogen worden een combinatie te doen (bv laser tot in crosse en chirurgie van de zijtakken).

 

Op basis van de literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over behandeling met RFA, maar de ervaring leert dat de resultaten na RFA betreffende occlusie en complicaties gelijkwaardig zijn aan EVLA. Bij de behandeling van de VSP wordt vaak een combinatie van technieken toegepast (met eventueel aanvullende perforator ligatie of flebectomie).

Onderbouwing

Ongeveer 10-15% van de patiënten met varices hebben een geïsoleerde insufficiëntie van de VSP. Het afbinden van de VSP ter hoogte van de SPJ en strip van de VSP werd gezien als de goudstandaard in de behandeling van VSP-insufficiëntie. Chirurgie op deze locatie is echter moeilijker dan voor de VSM, en geeft meer kans op complicaties. De anatomie in de fossa poplitea is complex,

o.a. vanwege de variabiliteit van inmonding in de vena poplitea en de zijtakken, en de nabijheid van zenuwen. Bij onzorgvuldige dissectie kunnen structuren gemakkelijk beschadigd raken met de kans op zenuwletsel. Het risico op complicaties is hoger bij een grondige exploratie van de fossa poplitea; beperkte exploratie verhoogt echter de residu- en recidiefkans. De veel gebruikte minimaal invasieve technieken kunnen een alternatief zijn voor een chirurgische benadering. De voordelen van de minimaal invasieve therapieën boven chirurgie zijn bij de behandeling van de VSM voldoende bewezen; deze ervaringen kunnen niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar de VSP omdat er aanwijzingen zijn dat de VSP zich na behandeling anders gedraagt.

Effectiviteit

 

Niveau 2

EVLA is op de korte termijn (1 jaar) effectiever dan chirurgie bij de behandeling van VSP-insufficiëntie.

 

B Samuel 2013

 

 

Niveau 3

Foamsclerose is op de korte termijn (11 maanden) effectief als behandeling voor VSP- insufficiëntie.

 

C Tellings 2011

 

 

Niveau 2

Volledig strippen van de VSP lukt vaak niet vanwege de lastige anatomie.

 

B Samuel 2013;

C Tellings 2011, Samuel 2012a

 

Morbiditeit

 

Niveau 2

Nervus suralis letsel treedt vaker op na chirurgie dan na EVLA. Er is geen verschil in het risico op veneuze trombo-embolie.

 

B Samuel 2013

 

Niveau 2

Na EVLA zijn patiënten sneller weer op de been dan na chirurgie (±1 vs 3 weken).

 

B Samuel 2013;

C Samuel 2012a, Doganci 2011

 

 

Niveau 2

EVLA en chirurgie geven evenveel verbetering in de kwaliteit van leven.

 

B Samuel 2013;

C Tellings 2011

 

Overig

 

Niveau 2

Bij EVLA geeft het meer proximaal dan distaal (rond de enkel) aanprikken minder complicaties.

 

B Doganci 2011

 

 

Niveau 3

De behandeling van de VSP is (o.a. gezien de lastige anatomie in de fossa poplitea) gecompliceerder dan die van de VSM, resulterend in een lagere effectiviteit en meer morbiditeit.

 

B Carradice 2011;

C Samuel 2013, Samuel 2012a

In 2011 verscheen een systematische review van Tellings [35]waarin de behandeling van geïsoleerde VSP insufficiëntie is onderzocht. Na de search van Tellings verschenen over dit onderwerp nog 5 aanvullende studies [36-40]. Daarnaast verschenen er nog enkele studies die behandeling van zowel VSM als VSP insufficiëntie hebben onderzocht, maar deze gaven geen aparte uitkomsten voor de VSP waardoor ze alsnog werden geëxcludeerd [42-44]. De studie van Gillet [41] beschrijft wel belangrijke complicaties na foamsclerose van de VSP.

 

In de literatuur worden drie behandelingen van de VSP beschreven: chirurgie, EVLA en foamsclerose. Er verscheen slechts één artikel over RFA [44], helaas worden in deze studie de resultaten na VSP behandeling niet apart benoemd.

 

Tellings et al. includeerden in hun review 17 studies met in totaal 1804 benen met VSP insufficiëntie.

In deze review kwamen alle studietypen in aanmerking voor inclusie (RCTs, cohortstudies, caseseries, expert opinion), maar gerandomiseerde vergelijkende studies werden niet gevonden. Studies over vloeibaar sclerosans werden geëxcludeerd, omdat de auteurs deze behandeling inferieur achtten aan foamsclerose. Er werden 5 studies geïdentificeerd over chirurgische behandeling, 10 over EVLA en 2 over foamsclerose. Uit deze studies kon worden geconcludeerd dat de minimaal invasieve technieken (EVLA / foam) betere resultaten lijken te geven dan chirurgie, met een significant verschil in occlusiepercentage van 94,9% voor EVLA versus 47,8% voor chirurgie (P<0.05). Harde conclusies kunnen echter niet worden getrokken, omdat de studies erg heterogeen zijn en daarom lastig te vergelijken. Tevens ontbreken voor de endoveneuze technieken grote studies met langere follow-up (Bewijsklasse C).

 

Vijf studies tonen de resultaten van de chirurgische behandeling van VSP insufficiëntie, waarbij er een crossectomie (SPJ-ligatie) werd gedaan al dan niet met strippen van de VSP. Het aantal benen varieerde van 52 tot 204, de follow-up duur varieerde van 1,5 maanden tot 5 jaar en was onbekend voor één studie. De gevonden occlusiepercentages liepen uiteen van 24% tot 100%. Eén artikel gaf geen verschil in succespercentage tussen crossectomie versus crossectomie gecombineerd met strip. Het risico op diep veneuze trombose (DVT) werd in 3 studies onderzocht en bleek 1.8%, 2% en 3.5%. In één artikel bleek het risico op n. Suralis letsel 2.1%. Paresthesieën werden gevonden bij 1.7% tot 34% van de patiënten, maar was veelal selflimiting.

 

Tien studies bekeken de resultaten na endoveneuze lasertherapie (EVLA). Het aantal benen varieerde van 37 tot 390, de follow-up duur van 0.5 maand tot 3 jaar. De occlusiepercentages zijn veelbelovend met 91% tot 100%. Complicaties werden in drie studies gerapporteerd: het risico op DVT was 1.3%, 2.5% en 5.7%, paresthesieën traden op bij 1.3% tot 11% en flebitis bij 0 tot 8% van de patiënten. Milde complicaties als ecchymoses, induratie en pijn kwamen regelmatig voor maar verdwenen binnen korte tijd.

 

Twee studies onderzochten de resultaten van echogeleide foamsclerose, met een totaal van 164 benen (23 en 141) en een follow-up duur van respectievelijk 1.5 en 11 maanden. De occlusiepercentages waren 100% en 82%, met betere occlusie in VSPs met een diameter <5mm (86% vs 77%). Het totale aantal injecties varieerde van 1 tot 3. Bijwerkingen als tromboflebitis en pigmentatie kwamen geregeld voor maar genazen met de tijd, en er traden geen ernstige complicaties op.

 

Tot op heden is er in de literatuur slechts één RCT verschenen die chirurgie en EVLA in de behandeling van VSP insufficiëntie vergelijkt [36]. In deze kwalitatief goede trial van Samuel met een follow-up tot 12 maanden werden 106 patiënten met VSP insufficiëntie gerandomiseerd voor chirurgie (crossectomie+strip; algehele anesthesie) of EVLA (810nm; tumescent anesthesie), eventueel gecombineerd met flebectomie. Opvallend is het lage initiële succespercentage in de chirurgiegroep: bij 2 patiënten mislukte de crossectomie en bij 18 benen is volledig strippen niet gelukt, versus 100% aanpriksucces bij EVLA. Het primaire occlusiepercentage is na chirurgie significant lager dan na EVLA (71.7% vs 96.2%), met een gelijk aantal klinische recidieven in beide groepen (16.9% vs 9.4%, NS). In de chirurgiegroep werden recidieven merendeels veroorzaakt door het primaire falen, binnen de EVLA-groep in de helft van de gevallen door recanalisatie. Significant meer patiënten in de chirurgiegroep hadden paresthesieën (26.4% vs 7.5%). Veelal verdwenen deze spontaan, echter bij in totaal 7 patiënten (5 vs 2; NS) waren de klachten na 12 maanden nog aanwezig. Na EVLA herstelden patiënten sneller (gem ±7 versus 21 dagen) en de postoperatieve pijn was in de EVLA-groep lager (van dag 4-7). Verbetering in kliniek, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid waren gelijk voor beide technieken.

 

Uit deze kwalitatief goede trial blijkt op zijn minst non-inferieuriteit van EVLA ten opzichte van chirurgie in de behandeling van VSP insufficiëntie gecombineerd met postoperatieve voordelen (pijn, herstel) en een lagere incidentie van paresthesieën (bewijsklasse A2). Wel moet worden opgemerkt dat in de studie geen powerberekening is gemaakt voor de analyses naar kwaliteit van leven, waardoor de precieze impact van de ingrepen (met name m.b.t. de paresthesieën) niet met zekerheid te zeggen is.

 

De consequenties van niet volledig kunnen strippen van de VSP bij chirurgie werd bekeken in een observationele studie van Samuel et al. [37]. Bij 50 patiënten werd onder algehele anesthesie een crossectomie verricht en werd gestreefd werd naar een volledige strip van de VSP. De crossectomie lukte bij alle patiënten, maar het strippen van de VSP slechts bij ongeveer de helft, met een striplengte <5 cm bij 23 patiënten (en >5 cm bij 27). Als redenen voor niet volledig kunnen strippen werden vasospasme en de aanwezigheid van veneuze kleppen genoemd. Resterende insufficiëntie bij Duplexonderzoek kwam vaker voor na de korte strip (48% vs 6.4%), er was echter geen verschil in klinisch recidief (2 vs 1 patiënt). Een lange strip zou een hoger risico op paresthesieën geven, dit was echter in deze groepen niet significant (in totaal 6 patiënten met neuropathie, 8.6% vs 14.8%), na één jaar was dit bij de helft van deze patiënten nog steeds aanwezig (2 vs 1). Door de ingreep verbeterde de kwaliteit van leven in beide groepen, maar na 1 jaar was de tevredenheid beter in de groep met de lange strip (cosmetisch, betere VCSS en AVVQ scores). Bij deze studie moet worden opgemerkt dat alle ingrepen een grondige exploratie van de fossa poplitea inhielden, verricht door dezelfde ervaren chirurg die zelf preoperatief Duplexonderzoek uitvoerde waardoor hij kon anticiperen op technische moeilijkheden door een afwijkende anatomie.

 

Het succes van EVLA wordt onderschreven in twee observationele studies die nog na de review van Tellings zijn verschenen [38,39]. In deze studies is tevens gekeken naar het effect van de aanprikplaats (distaal of proximaal) op het risico op paresthesieën vanwege de nabije ligging van de n.suralis (bij de enkel).

 

In de RCT van Doganci [39] werden 60 patiënten (68 benen) met geïsoleerde VSP insufficiëntie behandeld met EVLA, en gerandomiseerd voor één van de twee aanprikplaatsen: ter hoogte van de enkel (laterale malleolus) of halverwege de kuit. Na de ingreep hadden 7 patiënten last van paresthesieën, 6 na aanprikken rond de enkel versus 1 bij aanprikken hoger op de kuit (p<0.05). De paresthesieën verdwenen bij alle patiënten binnen 2 maanden (bij aanprikken in de kuit al binnen 2 weken). Patiënten herstelden snel na de ingreep (gem 1.5 dag). De effectiviteit tot 6 maanden was goed, met 100% occlusie en geen klinische recidieven.

 

In de observationele studie van Samuel [38]werden 59 patiënten met EVLA behandeld, en gebaseerd op het laagste punt van reflux werden 26 patiënten laag aangeprikt (tussen mid-kuit en lage kuit, niet t.h.v. de enkel) en 33 patiënten boven de mid-kuit aangeprikt. De patiënten waren tevreden, de pijnscores waren laag en de kwaliteit van leven verbeterde significant in beide groepen evenveel. In totaal 7 patiënten kregen last van paresthesieën (5 vs 2 patiënten, NS in de helft van de gevallen waren deze bij 12 maanden follow-up nog steeds aanwezig. Gedurende de follow-up duur van 12 maanden trad in vier (1 vs 3) patiënten een klinisch recidief op (NS).

 

Uit beide studies blijkt dat EVLA een veilige en effectieve methode is (bewijsklasse C), wel hielden enkele patiënten tot een jaar nadien nog last van paresthesieën [38]. Doganci toonde aan dat aanprikken halverwege de kuit minder paresthesieën geeft dan aanprikken bij de enkel (bewijsklasse B). Op basis van de studie van Samuel kan geen voorkeur voor aanprikplaats worden uitgesproken, maar de distale aanprikplaats was hier nog vrij proximaal (nog boven de enkel).

 

Carradice [6] publiceerde in 2012 een retrospectieve cohortstudie naar de verschillen tussen behandeling van VSM en VSP insufficiëntie, waarin de behandeling met chirurgie (crossectomie+strip) en EVLA (810nm) werd bekeken [40]. De kwaliteit van leven verbeterde in alle groepen, maar bij ongeveer 6 weken was deze verbetering in verhouding het minste na chirurgie. Het aantal patiënten dat last kreeg van paresthesieën was significant hoger na behandeling van de VSP, met een vergelijkbaar risico na chirurgie of EVLA (15.8% vs 10.5%). Tevens ontwikkelden na chirurgie van de VSP 2 patiënten (5,3%) een DVT versus geen in alle andere groepen. De baseline resultaten laten verder zien dat symptomatische VSP insufficiëntie meer impact heeft op de kwaliteit van leven dan insufficiëntie van de VSM. De studie suggereert dat de resultaten van therapieën die zijn bewezen bij de VSM niet zijn te extrapoleren naar de behandeling van de VSP (bewijsklasse B).

 

Tenslotte verscheen er één aanvullende studie over foamsclerose bij VSM- en VSP-insufficiëntie [7], waarin enkel de complicaties na de ingreep separaat werden benoemd voor de VSP. Er werden 207 patiënten met VSP-insufficiëntie behandeld, en binnen 2 maanden follow-up ontwikkelde één patiënt een TIA, en 5 patiënten een DVT waarvan 3 symptomatisch. Dit was significant hoger dan in de VSM- groep (2.42% vs 0.61%). Voor milde bijwerkingen (als migraine) werden geen aparte getallen voor VSP gegeven. In de andere twee studies over foamsclerose [35] werden grote complicaties als veneuze trombo-embolie niet gevonden..

  1. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Attia J, Thakkinstian A. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Aug;44(2):214-23. Review.
  2. Kalodiki E, Lattimer CR, Azzam M, Shawish E, Bountouroglou D, Geroulakos G. Long-term results of a randomized controlled trial on ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with saphenofemoral ligation vs standard surgery for varicose veins. J Vasc Surg. 2012 Feb;55(2):451- 7.
  3. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Brar R, Moxey P, Black SA, Thompson MM, Loftus IM. A prospective double-blind randomized controlled trial of radiofrequency versus laser treatment of the great saphenous vein in patients with varicose veins. Ann Surg. 2011 Dec;254(6):876-81.
  4. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Graber S, Vogt T, Tilgen W. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Arch Dermatol. 2012 Jan;148(1):49-58.
  5. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P, Dirksen C, Veraart J, Schurink GW, van Neer P, vd Kley J, de Haan E, Sommer A. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg. 2012 Aug;99(8):1062-70.
  6. Biemans et al. [in press]. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg 2013.
  7. Carradice D, Mekako AI, Mazari FAK, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(4):501e10.
  8. Pronk P, Gauw SA, Mooij MC, Gaastra MT, Lawson JA, van Goethem AR, et al. Randomised controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anaesthesia: one year results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010 Nov;40(5):649e56.
  9. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, Bounameaux H. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up. J Vasc Surg 2010 Nov;52(5):1234e41.
  10. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Lawaetz B, Blemings A, Eklöf B. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovascular Surg 2010;39(5):630e5.
  11. Disselhoff BCVM, Der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins.Br J Surg 2011 ;98(8):1107e11.
  12. Carradice D, Mekako AI, Mazari FAK, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(8):1117e23.
  13. Kalteis M, Berger I, Messie-Werndl S, Pistrich R, Schimetta W, Polz W, et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized controlled study. J Vasc Surg 2008 Apr;47(4):822e9. discussion 9.
  14. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Randomized clinical trial comparing endovenous laser with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008 Oct;95(10):1232e8.
  15. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008 Mar;95(3):294e301.
  16. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007 Aug;46(2):308e15.
  17. de Medeiros CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg 2005 Dec;31(12):1685e94. discussion 94.
  18. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011 ;98(8):1079e87.
  19. Helmy ElKaffas K, ElKashef O, ElBaz W. Great saphenous vein radiofrequency ablation versus standard stripping in the management of primary varicose veins-a randomized clinical trial. Angiology 2011 Jan;62(1):49e54.
  20. Subramonia S, Lees T. Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2010;97(3):328e36.
  21. Stötter L, Schaaf I, Bockelbrink A. Comparative outcomes of radiofrequency endoluminal ablation, invagination stripping, and cryostripping in the treatment of great saphenous vein insufficiency. Phlebology 2006;21(2):60e4.
  22. Hinchliffe RJ, Ubhi J, Beech A, Ellison J, Braithwaite BD. A prospective randomised controlled trial of VNUS closure versus surgery for the treatment of recurrent long saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 Feb;31(2):212e8.
  23. Perala J, Rautio T, Biancari F, Ohtonen P, Wiik H, Heikkinen T, et al. Radiofrequency endovenous obliteration versus stripping of the long saphenous vein in the management of primary varicose veins: 3-year outcome of a randomized study. Ann Vasc Surg 2005 Sep;19(5):669e72.
  24. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, et al. Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 Jan;29(1):67e73.
  25. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003 Aug;38(2):207e14.
  26. Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002 May;35(5):958e65.
  27. Gale SS, Lee JN, Walsh ME, Wojnarowski DL, Comerota AJ. A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein.J Vasc Surg 2010 Sep;52(3):645e50.
  28. Shepherd AC, Gohel MS, Brown LC, Metcalfe MJ, Hamish M, Davies AH. Randomized clinical trial of VNUS-ClosureFAST-radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg 2010;97(6):810e8.
  29. Almeida JI, Kaufman J, Göckeritz O, Chopra P, Evans MT, Hoheim DF, et al. Radiofrequency endovenous ClosureFAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded, randomized study (RECOVERY study). J Vasc Interv Radiol 2009;20(6):752e9.
  30. Goode SD, Chowdhury A, Crockett M, Beech A, Simpson R, Richards T, et al. Laser and radiofrequency ablation study (LARA study): a randomised study comparing radiofrequency ablation and endovenous laser ablation (810 nm). Eur J Vasc Endovascular Surg 2010;40(2):246e53.
  31. Figueiredo M, Araujo S, Barros Jr N, Miranda Jr F. Results of surgical treatment compared with ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with varicose veins: a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 Dec;38(6):758e63.
  32. Abela R, Liamis A, Prionidis I, Mathai J, Gorton L, Browne T, et al. Reverse foam sclerotherapy of the great saphenous vein with sapheno-femoral ligation compared to standard and invagination stripping: a prospective clinical series. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 Oct;36(4):485e90.
  33. Wright D, Gobin JP, Bradbury AW, Coleridge-Smith P, Spoelstra H, Berridge D, et al. Varisolve- polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence: European randomized controlled trial. Phlebology 2006;21(4):180e90.
  34. Bountouroglou DG, Azzam M, Kakkos SK, Pathmarajah M, Young P, Geroulakos G. Ultrasound- guided foam sclerotherapy combined with saphenofemoral ligation compared to surgical treatment of varicose veins: early results of a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 Jan;31(1):93e100.
  35. Tellings SS, Ceulen RP, Sommer A. Surgery and endovenous techniques for the treatment of small saphenous varicose veins: a review of the literature. Phlebology. 2011 Aug;26(5):179-84.
  36. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Mekako A, Hatfield J, Chetter I. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Ann Surg. 2013 Mar;257(3):419-26.
  37. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Smith GE, Mazari FA, Chetter I. Saphenopopliteal ligation and stripping of small saphenous vein: does extended stripping provide better results? Phlebology. 2012 Dec;27(8):390-7.
  38. Samuel N, Wallace T, Carradice D, Shahin Y, Mazari FA, Chetter IC. Endovenous laser ablation in the treatment of small saphenous varicose veins: does site of access influence early outcomes? Vasc Endovascular Surg. 2012 May;46(4):310-4.
  39. Doganci S, Yildirim V, Demirkilic U. Does puncture site affect the rate of nerve injuries following endovenous laser ablation of the small saphenous veins? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Mar;41(3):400-5.
  40. Carradice D, Samuel N, Wallace T, Mazari FA, Hatfield J, Chetter I. Comparing the treatment response of great saphenous and small saphenous vein incompetence following surgery and endovenous laser ablation: a retrospective cohort study. Phlebology. 2012 Apr;27(3):128-34.
  41. Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, Allaert FA. Side- effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1,025 patients. Phlebology. 2009 Jun;24(3):131- 8.
  42. Kim HK, Kim HJ, Shim JH, Baek MJ, Sohn YS, Choi YH. Endovenous lasering versus ambulatory phlebectomy of varicose tributaries in conjunction with endovenous laser treatment of the great or small saphenous vein. Ann Vasc Surg. 2009 Mar;23(2):207-11.
  43. Pannier F, Rabe E, Maurins U. First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology. 2009 Feb;24(1):26-30.
  44. Tesmann JP, Thierbach H, Dietrich A, Grimme H, Vogt T, Rass K. Radiofrequency induced thermotherapy (RFITT) of varicose veins compared to endovenous laser treatment (EVLA): a non- randomized prospective study concentrating on occlusion rates, side-effects and clinical outcome. Eur J Dermatol. 2011 Nov-Dec;21(6):945-51.
  45. Rabe E, Breu F, Cavezzi A, Smith PC, Frullini A, Gillet J, Guex J, Hamel-Desnos C, Kern P, Partsch B, Ramelet A, Tessari L, Pannier F; for the Guideline Group. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. 2013 Apr 4. [Epub ahead of print]

Auteur,

jaartal

Mate

bewijs

Type

onderzoek

Populatie

Inclusie- en

exclusie

criteria

Interventie

groep

Controle

groep

Outcome

Follow

-up

Resultaat

Opmerkingen /   conclusie

Carradice2

012

B / C

Retrospectief

cohort-

onderzoek

VSM: 294 chir 101 (1)   EVLT 193 (2) VSP: 76 chir 38 (3) EVLT 38 (4)

Na 3 / 12 mnd:

(1) : 80 / 63

(2) : 177 / 161

(3) : 24 / 11

(4) : 29 / 17

Primaire,   symptomastisch e, unilaterale stam varices door geïsoleerde insufficiëntie   van SFJ / SPJ / VSM / VSP; bevestigd Duplex; eigen keuze voor behandeling

Chirurgie   (SPJ ligatie + strip tot halverwege kuit; algehele anesthaesie

EVLT 810 nm   laser; lokale tumescent anesthesie

QOL (AVVQ /SF36/ EQ5D)+ VCSS + postOK pijn +

complicaties

12

mndn

postOK pijn   overall laag; herstel gelijk VSP tov VSM; QOLf alle groepen, bij ±6 wkn in   VSP chir groep minste verbetering, EVLA ± gelijk aan VSM; VCSS overall f;   meer complicaties in VSP tov VSM groep, 2DVT in VSP chir groep (5,3%) vs 0 in   andere groepen, sensory disturbance VSP chir (15,8%) VSP EVLA 4 (10,5%) vs   6,5 en 2,6% in VSM groep; baseline: VSP groep VCSS lager,mr QOL even j als   VSM

In VSP groep   meer complicaties dan na VSM (DVT, paresthesieën), VSP chir meer DVT dan na   VSP EVLT; QOL verbetert door alle ingrepen maar minst na VSP chir (EVLT   gelijk aan VSM). ^ VSP reageert anders op behandeling dan VSM

Vergelijkende   studie therapie naar eigen keuze; niet-geblindeerd, grote loss-to-follow-up;

+ evt ligatie perforantes / ambulante flebectomie

Doganci

2011

C

EVLT

van

VSP;

B vr punctu re site

RCT puncture   site;

observationeel   EVLT bij VSP

68 benen (60 patiënten)

A: 33 benen (30 pt)

B: 35 benen   (30 pt)

Primaire

geïsoleerde

VSP-

insufficiëntie;   exclusie: reflux in andere stamvenen of perforatoren, DVT; PAV

A: EVLT 1470 nm; A:

Puncture site

laterale

malleolus

B: EVLT   1470nm; Puncture site midcalf

Paresthesieë   n, overige complicaties, pijn,recurren ce /

recanalisatie,   terugkeer naar ADL

6

mndn

in 100%   veneuze toegang A vs B: paresthesieën 6vs 1 pt (S) (A:4<1mnd,   2<2mndn,B:<2 wkn, klachten milder in A),

DVT / PE   0vs0, overige sporadisch (<3) en NS,max 2 wkn; meer pijn in groep A (S)   max 2wkn; directe+6mnd closure rate A en B 100%; terugkeer ADL 1.8 vs 1.3 dgn   (S)

Meer   paresthesieën, en iets meer pijn en latere terugkeer naar ADL bij lage   aanprikplaats (A); klinisch niet significant en paresthesieën mild, overall   slechts milde complicaties; goede effectiviteit van EVLT bij 6 mndn; niet   geblindeerd

i.v. midazolam sedatie + tumescent local anes.

Na 2 mndn sclero-ther. Zijtakken (54) / flebectomie perfor. (6)

B

RCT

106   pten

Chir: 53 (A) EVLT: 53 (B)

A: 2   loss-to- followup B: 4 loss-to- followup

Primaire,   symptomatische, unilaterale SPJ+VSP insuff. (>1s reflux); excl: VSM   insuff, DVO, arterieel vaatlijden

A SPJ

crossec

tomie+strip;

algehele

anesthesie

B EVLT

(810nm);

prikplaats

laagste punt

reflux; local

tumescent

anesthesie

Occlusieperc   entage, pijn, tijd tot herstel, complicaties, VCSS, QOL

12

mndn

Bij chir   96,2% crossectomie en 66% volledig strippen gelukt, EVLT 100% gelukt (lengte   ablated med. 10 vs 24,5cm); Occlusie% 6 wkn A71,7% vs B96,2% (p<0.05).   Recurrence A9(16,9%) vs B5(9,4%) NS, (A:8 / 9 door niet volledig strippen;   B:2 / 5 door recanalisatie); complicaties: paresthesieën na 6 wkn   A14(26,4%)vs B4(7,5%) p<0.05, meeste spontaan herstel, 5vs2pten nog bij 1   jaar (NS). 1 DVT na chir; gelijke verbetering in VCSS en QOL, gelijke   pttevredenheid; van dag 4-7 pijn lager (sign) na EVLT, herstel sneller na   EVLT

EVLT beste   initiële occlusie%, bij1 jr klinisch recidief vergelijkbaar, mr deel   chirurgiegroep nog persisterende reflux na 1 jr nog zonder klachten;   crossectomie onvoldoende om VSP weer sufficiënt te krijgen; minder pijn en   sneller herstel na EVLT; 4 uit A toch B gehad; Goede RCT, gevalideerde   meetinstrumenten, niet geblindeerd, onduidelijk of intention to treat is   gedaan; voldoende powered voor vergelijking effectiviteit, niet voor overige   outcomes

 

+ evt   flebectomie + 6 wkn compressie + 1 wk pijnstilling

 

Samuel

2012a

C

Retrospectieve

cohortstudie

(gegevens

prospectief

verzameld)

50 pten (50 benen)

A: 23 pten B: 27 pten

Primaire,   symptomatische, unilaterale SPJ+VSP insuff; exclusie stam- of diepe veneuze   insuff.

Chirurgie   SPJ-ligatie met VSP strip, met formal exploration van de popliteal fossa,   onder algehele anesthesie, alle door 1 chirurg + evt flebectomie + compressie   6 wkn + 1 wk pijnstilling; evt 2e ingreep na 6-12 wkn; doel was complete   strip maar niet altijd gelukt, achteraf subanalyses voor 2 groepen:

A: korte   strip <5cm B: lange strip >5cm

Occlusie%,   recidief, postOK pijn, QOL, VCSS

12

mndn

SPJ-ligatie   100% succesvol; slechts korte strip (<5cm) mogelijk bij n=23, >5cm bij   n=27, doorvenous spasm en/ of kleppen; klinisch recidief 12mndn 2vs1pt;   insuff op Duplex: 0%sPj insuff,   bij korte strip reflux proximaal bij 12mndn 11 (48%); bij lange strip bij   midkuit bij 12 mndn 2(7,4%); complicaties (AvsB): minor: flebitis 0vs1,   hematoom 0vs2, neuropathie(doof gevoel) 2vs4 na 6wkn, na 12 mndn 2vs1; major:   DVT 1vs1, scheur v.poplitea 1vs0; Na dag 7 pijn veel minder (A=B); terugkeer   naar werk gem21 dgn (A=B),nr ADL ±16 (A=B); VCSS verbetert, na 1 jr A>B;   pttevredenheid na 1 jr gelijk, maar cosmetisch A<B; qOl gelijk verbeterd (SF36,EQ5D), AVVQ   A<B;

SPJ-ligatie   effectieve behandeling; bij ong 50% lange strip niet gelukt! klinisch   recidief laag; residu insuff na korte strip wel hoog; VCSS+QoL verbeteren, bij lange strip (>5cm) meer   verbetering dan bij korte strip ook cosmetiek;

2DVTs na chirurgie; paresthesieën bij 6 pten (na 12mndn 3 pten) niet meer   bij lange strip dan bij korte strip;

Weinig pten + observationeel design, harde conclusies niet te trekken;

Onderzoek   gedaan door zeer ervaren chirurg, met ook veel Duplexervaring;

 

Samuel

2012b

C

Prospectief

observationeel

59 pten

AMC: 33 BMC: 26

Primaire,   symptomatische, unilaterale SPJ+VSP insuff.; bij insuff VSM of diepe insuff exclusie

EVLT 810 nm;   keuze aanprikplaats bepaald door laagste plaats reflux: prikplaats 'above   midcalf (AMC) of 'below midcalf’ (BMC)

lokale   tumescent anesthesie; + evt perforatorligatie / flebectomie; + compressie 5   wkn; pijnstilling z.n.

Pijn postOK,   terugkeer naar ADL, VCSS, QOL; complicaties, recurrence

12

mndn

100% gelukt;   Pijn laag, geen verschil terugkeer naar ADL; VCSS beter zonder verschil,   tevredenheid goed, QOL sign f tov baseline geen verschi; minor compl: 3pt   flebitis (2(6%)vs1(3.8%)), 7pt paresthesieën (2(6%)vs5(19%) NS) bij 3 mndn,   in de helft in beide groepen tot 12 mdn; 1 pt na BMC hyperpigmentatie; kli­nisch   recidief 3(9%)vs 1(3.8%)pt, NS vs1behandeld)

EVLT veilig   en effectief; aanprikplaats geen effect op complicaties, echter below midcalf   nog steeds vrij hoog niet bij de kuit en weinig pten; paresthesieën houden   wel lang aan!; flebectomieën kunnen beeld complicaties vertroebelen, maar is   wel praktijk

Onduidelijk   of er lost-to- followup is geweest

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Geplande herbeoordeling  :

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie(NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Dr. K.P. de Roos

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof.dr. C.H.A. Wittens

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. C.A.M. Eggen

Ondersteuner / secretaris namens bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R.R. van den Bos

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M.T.W. Gaastra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. A. Sommer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Th.A.A. van den Broek

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. W.B. van Gent

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. J.A. Lawson

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. F. Catarinella

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Prof.dr. M.W. de Haan

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. C. Arnoldussen

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. Tj. Wiersma

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. T. Kramer

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Dhr. I. Toonder

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Mw. M. Orsini

Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland (VSVN)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Deze overkoepelende richtlijn bestaat uit 4 onderdelen, te weten: varices, diep veneuze ziekte, ulcus cruris venosum en compressietherapie.

  • De richtlijn ‘Varices’ 2013 betreft een herziening van de CBO-richtlijn ‘Varices’ uit 2007. In deze herziening zijn de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ nu niet meegenomen. De tekst in deze hoofdstukken bestaat aldus nog uit oude richtlijntekst.
  • De richtlijn ‘Diep veneuze ziekte’ is een geheel nieuwe richtlijn.
  • De richtlijn ulcus cruris venosum is een update van de CBO-richtlijn uit 2005,
  • De richtlijn compressietherapie is een geheel nieuwe richtlijn en richt zich op de indicaties voor compressietherapie bij veneuze pathologie. In de loop van 2015 zal nog een overkoepelende richtlijn compressietherapie verschijnen met daarin ook andere indicaties voor compressietherapie en meer praktische aspecten van deze behandeling.

 

Aan de start van het richtlijntraject heeft een Invitational Conference plaatsgevonden (dd 11.07.2012), waarbij de aanwezige stakeholderspartijen zijn gehoord over ervaren knelpunten en aandachtspunten voor de te ontwikkelen richtlijn. Na deze bijeenkomst zijn de uitgangsvragen voor de richtlijn vastgesteld, afgestemd op het beschikbare budget vrijgemaakt uit gelden van de NVDV en NVvH.

Voor de Invitational Conference waren tevens de koepels van de industrie, de verzekeraars en de patiënten uitgenodigd. Zij zijn in de commentaarfase aan het einde van het traject wederom geconsulteerd.

 

De werkgroep heeft gedurende een jaar aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij het CBO. Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en promovendi uit het MUMC hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in april 2013 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties tot november 2012 in de Cochrane Library, Pubmed en bij een selectie van zoekvragen ook in EMBASE. Er is niet beperkt op tijdschrift, wel werd er een limiet gesteld aan de publicatiedatum. Deze limiet is verschillend voor de verscheidene uitgangsvragen (voor varices herziening van uitgangsvragen vanaf 2000, nieuwe uitgangsvragen vanaf 1990, behandeling stamvarices vanaf 2005; voor diep veneuze ziekte search vanaf 1985; voor ulcus cruris search vanaf 2002 en voor literatuur vóór 2002 werd gebruikgemaakt van de reeds eerder opgezochte literatuur).

 

Algemeen werden de volgende selectiecriteria opgesteld (soms afhankelijk van uitgangsvraag):

taal

Engels, Nederlands, Frans, Duits

populatie

alle leeftijden, beide geslachten; C1-C6

veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten

level of evidence

literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

bij vergelijkend onderzoek min 15 patiënten per onderzoeksarm, bij observationeel onderzoek minimaal 30 patiënten (als er betere studies zijn; als alleen kleine studies zijn gedaan mogen ze wel worden meegenomen)

uitkomstmaten

venous closure rates, recurrent varicose veins, symptomen (VCSS), bijwerkingen / complicaties, pijn, kwaliteit van leven, genezing ulcus (tijd tot genezing, reductie wondoppervlak)

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekacties zijn weergegeven in bijlage 1.

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en / of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

Voor de richtlijn compressietherapie is als leidraad voor de literatuursearch gebruikgemaakt van een gezamenlijk richtlijndocument van de Amerikaanse ‘Society for Vascular Surgery (SVS)’ en ‘the American Venous Forum (AVF)’ [Gloviczki 2011], aangevuld met recente literatuur.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (EBRO- methode). Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen in de modules ).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 1 (vervolg): Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de goudstandaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Varices-behandeling van zijtakvarices