Veneuze pathologie / Varices

Initiatief: NVDV / NVVH Aantal modules: 33

Varices-lichamelijk onderzoek

Uitgangsvraag

Lichamelijk onderzoek

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de traditionele klinische tests van Trendelenburg, Perthes en dergelijke obsoleet zijn.

 

De visuele informatie verkregen bij het lichamelijk onderzoek dient tenminste door middel van de VCSS-score te worden vastgelegd.

Overwegingen

In deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

 

Niveau 2

De traditionele klinische tests hebben geen plaats bij het in kaart brengen van veneuze ziekte en varices in het bijzonder.

 

B Vrouenraets 2000; Hoffmann 2004

Patiënten met varices worden in ontspannen staande houding onderzocht. Er wordt gelet op de klinische verschijnselen van veneuze insufficiëntie. Zijn er teleangiëctastieën of reticulaire venen andere varices), is er sprake van oedeem, huidveranderingen passend bij veneuze pathologie, een genezen of actief ulcus cruris. Hierbij dienen beide, volledig ontblootte benen onderzocht te worden.

 

Bij tekenen van ernstige chronische veneuze ziekte dient tevens de buik te worden geïnspecteerd vanwege de mogelijke aanwezigheid van veneuze tekening op de buikhuid.

Bij het lichamelijk onderzoek is het van belang dat men door inspectie en palpatie een goede indruk krijgt over de locatie van de afwijkingen en de bereikbaarheid voor specifieke therapie. Voorts moet men alert zijn op de tekenen van arteriële insufficiëntie, orthopedische en reumatologische en neurologische pathologie (spierpompfunctie).

 

Traditionele klinische onderzoeken zoals van Trendelenburg, Perthes en talloze anderen zijn onvoldoende betrouwbaar gebleken en hebben geen plaats meer bij het in kaart brengen van veneuze insufficiëntie in het algemeen en van varices in het bijzonder [1,2]. De snelheid, patiëntvriendelijkheid, gebruiksgemak en betrouwbaarheid van Duplexonderzoek hebben deze tests obsoleet gemaakt.

  1. Vrouenraets BC, Keeman JN. Physical examination--tourniquet tests for varicose veins. Ned Tijdschr Geneeskd 2000, Jun 24;144(26):1267-72.
  2. Hoffmann WH, Toonder IM, Wittens CHA. Value of the Trendelenburg tourniquet test in the assessment of primary varicose veins. Plebology 2004;19(2);77-80
  3. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003;38(4):793-798.
  4. Rautio T, Perala J, Biancari F, Wiik H, Ohtonen P, Haukipuro K, et al. Accuracy of hand-held Doppler in planning the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc.Endovasc.Surg 2002, 24[5], 450-455.
  5. DePalma. RG, Hart MT, Zanin L, Massarin EH. Phyical examination, Doppler ultrasound and colour flow Duplex scanning: guides to therapy for primary varicose veins. Phlebology 1993; 8: 7¬11.
  6. Baker SR, Burnand KG, Sommerville KM, Thomas ML, Wilson NM, Browse NL. Comparison of venous reflux assessed by Duplex scanning and descending phlebography in chronic venous disease. Lancet 1993, 341[8842], 400-403.
  7. Magnusson M, Kalebo P, Lukes P, Sivertsson R, Risberg B. Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency. A comparison to descending phlebography. Eur J Vasc.Endovasc.Surg 1995, 9[4], 437-443.
  8. Baldt MM, Bohler K, Zontsich T, Bankier AA, Breitenseher M, Schneider B, et al. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded Duplex sonography or venography. J Ultrasound Med 1996, 15[2], 143-154.
  9. Meyer T, Cavallaro A, Lang W. Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins. Eur J Ultrasound 2000, 11[3], 175-180.
  10. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative Duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg 2005, 92[6], 688-694.
  11. Haenen JH, van Langen H, Janssen MCH, Wollersheim H, van 't Hof MA, van Asten WNJC, Skotnicki SH, Thien T. Venous Duplex scanning of the leg; range, variability and reproducibility. Clin Sci 96: 271-277, 1999
  12. Whitney RJ. The measurement of volume changes in human limbs. J Physiol 1953;121:1-27.
  13. Brakkee A, Vendrik A. Strain gauge plethysmography, theoretical and practical notes on a new design. J Appl Physiol. 1966 Mar;21(2):701-4.
  14. Van Gerwen HJL, Brakkee A, Kuiper JP. Non-invasive measurement of venous muscle pump function in the supine position. Phlebology 1992;7:146-9.
  15. Janssen MCH, Claassen JA, van Asten WN, Wollersheim H, de Rooij MJ, Thien T. Validation of the supine venous pump function test: a new non-invasive tool in the assessment of deep venous insufficiency. Clin Sci 1996;91-483-8.
  16. Van den Broek ThAA, Kuijper CF, Bakker FC, Van Rij GL. Comparison of strain-gauge and photocell venous function testing with invasive presuure measurements. A prospective study in deep venous insufficiency. Phlebology 1989;4;223-30.
  17. Hertzman AB. Photoelectric plethysmography on the fingers and toes in man. Proc Soc Exp Biol (NY) 1937;37:529-534.
  18. Abramowitz H, Queral LA, Finn WR, Nora PF Jr, Peterson LK, Bergan JJ, et al. The use of photoplethysmography in the assessment of venous insufficiency; a comparison to venous pressure measurements. Surgery 1979;86:434-41.
  19. Wienert V, Blazek V. Eine neue, apparative nichtinvasive Diagnostik der chronisch-venosen Insuffizienz. Phleb u Prokt 1982;11:110-3.
  20. Blazek V, Schmitt HJ, Schulz-Ehrenburg U, Kerner J. Digitale Photoplethysmographie (dPPG) fur die Beinvenendiagnostik - medizinisch-technische Grundlagen. Phleb U Prokt 1989;18:91-7.
  21. Nicolaides AN, Miles C. Photoplethysmography in the assessment of venous insufficiency. J Vasc Surg 1987;5:405-412.
  22. Van Bemmelen PS, van Ramhorst B, Eikelenboom BC. Photoplethysmography reexamined: lack of correlation with Duplex scanning. Surgery 1992;112:544-8.
  23. Bays RA, Healy DA, Atnip RG, Neumyer M, Thiele BL. Validation of airplethysmography, photoplethysmography and Duplex ultrasonography in the evaluation of severe venous stasis. J Vasc Surg 1994;20:721-7.
  24. Rutgers PH, Kitslaar PJEM, Ermers EJM. Photoplethysmography in the diagnosis of superficial valvular incompetence. Br J Surg 1993;80:351-3.
  25. Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro G. Venous reflux: quantification and correlation with the severity of venous disease. Br J Surg 1988;75:352-6.
  26. Thulesius O, Norgren L, Gjores JE. Foot volumetry: a new method for objective assessment of oedema and venous function. VASA 1973;2:325-9.
  27. Ruehm SG, Wiesner W, Debatin JF, Ruehm SG, Wiesner W, Debatin JF. Pelvic and lower extremity veins: contrast-enhanced three-dimensional MR venography with a dedicated vascular coil-initial experience. Radiology 2000; 215[2], 421-427.
  28. Pfeil A, Betge S, Poehlmann G, Boettcher J, Drescher R, Malich A, et al. Magnetic resonance VIBE venography using the blood pool contrast agent gadofosveset trisodium - An interrater reliability study. European Journal of Radiology 2012; 81[3], 547-552.
  29. Spritzer CE, Spritzer CE. Progress in MR imaging of the venous system [Review]. Perspectives in Vascular Surgery & Endovascular Therapy 2009; 21[2], 105-116.
  30. Enden T, Storas TH, Negard A, Haig Y, Sandvik L, Gjesdal KI, et al. Visualization of deep veins and detection of deep vein thrombosis (DVT) with balanced turbo field echo (b-TFE) and contrast- enhanced T1 fast field echo (CE-FFE) using a blood pool agent (BPA). Journal of Magnetic Resonance Imaging 2010; 31[2], 416-424.
  31. Koc Z, Oguzkurt L, Koc Z, Oguzkurt L. Interruption or congenital stenosis of the inferior vena cava: prevalence, imaging, and clinical findings. European Journal of Radiology 2007; 62[2], 257-266.
  32. Gayer G, Luboshitz J, Hertz M, Zissin R, Thaler M, Lubetsky A, et al. Congenital anomalies of the inferior vena cava revealed on CT in patients with deep vein thrombosis. AJR American Journal of Roentgenology 2003; 180[3], 729-732.
  33. Wolpert LM, Rahmani O, Stein B, Gallagher JJ, Drezner AD, Wolpert LM, et al. Magnetic resonance venography in the diagnosis and management of May-Thurner syndrome. Vascular & Endovascular Surgery 2002; 36[1], 51-57.
  34. Asciutto G, Mumme A, Marpe B, Koster O, Asciutto KC, Geier B, et al. MR venography in the detection of pelvic venous congestion. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 2008; 36[4], 491-496.
  35. Hsieh MC, Chang PY, Hsu WH, Yang SH, Chan WP, Hsieh MC, et al. Role of three-dimensional rotational venography in evaluation of the left iliac vein in patients with chronic lower limb edema. The International Journal of Cardiovascular Imaging 2011; 27[7], 923-929.
  36. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, Martel A, Fraser DGW, Moody AR, et al. Iliac compression syndrome and recanalization of femoropopliteal and iliac venous thrombosis: a prospective study with magnetic resonance venography. Journal of Vascular Surgery2004; 40[4], 612-619.
  37. Marston W, Fish D, Unger J, Keagy B, Marston W, Fish D, et al. Incidence of and risk factors for iliocaval venous obstruction in patients with active or healed venous leg ulcers. Journal of Vascular Surgery 2011; 53[5], 1303-1308.
  38. Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining significant central vein stenosis with Duplex ultrasound. Journal of Vascular Surgery 2007; 46[1], 101-107.
  39. Depalma RG, Kowallek DL, Barcia TC, Cafferata HT. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: comparison of Duplex scanning and phlebography. Journal of Vascular Surgery 2000; 32[5], 913-920.
  40. Raju S, Furrh JB, Neglen P, Raju S, Furrh JB, Neglen P. Diagnosis and treatment of venous lymphedema. Journal of Vascular Surgery 2012; 55[1], 141-149.
  41. Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: permissive role in pathogenicity. Journal of Vascular Surgery 2006; 44[1], 136-144.
  42. Neglen P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. Journal of Vascular Surgery 2002; 35[4], 694-700.
  43. Forauer AR, Gemmete JJ, Dasika NL, Cho KJ, Williams DM, Forauer AR, et al. Intravascular ultrasound in the diagnosis and treatment of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Journal of Vascular & Interventional Radiology 2002; 13[5], 523-527.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie(NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Dr. K.P. de Roos

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof.dr. C.H.A. Wittens

Voorzitter, namens Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. C.A.M. Eggen

Ondersteuner / secretaris namens bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. R.R. van den Bos

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M.T.W. Gaastra

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. A. Sommer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. Th.A.A. van den Broek

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. W.B. van Gent

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Dr. J.A. Lawson

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Drs. F. Catarinella

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

Prof.dr. M.W. de Haan

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. C. Arnoldussen

Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dr. Tj. Wiersma

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. T. Kramer

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Dhr. I. Toonder

Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek (VNIVD)

Mw. M. Orsini

Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland (VSVN)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Deze overkoepelende richtlijn bestaat uit 4 onderdelen, te weten: varices, diep veneuze ziekte, ulcus cruris venosum en compressietherapie.

  • De richtlijn ‘Varices’ 2013 betreft een herziening van de CBO-richtlijn ‘Varices’ uit 2007. In deze herziening zijn de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ nu niet meegenomen. De tekst in deze hoofdstukken bestaat aldus nog uit oude richtlijntekst.
  • De richtlijn ‘Diep veneuze ziekte’ is een geheel nieuwe richtlijn.
  • De richtlijn ulcus cruris venosum is een update van de CBO-richtlijn uit 2005,
  • De richtlijn compressietherapie is een geheel nieuwe richtlijn en richt zich op de indicaties voor compressietherapie bij veneuze pathologie. In de loop van 2015 zal nog een overkoepelende richtlijn compressietherapie verschijnen met daarin ook andere indicaties voor compressietherapie en meer praktische aspecten van deze behandeling.

 

Aan de start van het richtlijntraject heeft een Invitational Conference plaatsgevonden (dd 11.07.2012), waarbij de aanwezige stakeholderspartijen zijn gehoord over ervaren knelpunten en aandachtspunten voor de te ontwikkelen richtlijn. Na deze bijeenkomst zijn de uitgangsvragen voor de richtlijn vastgesteld, afgestemd op het beschikbare budget vrijgemaakt uit gelden van de NVDV en NVvH.

Voor de Invitational Conference waren tevens de koepels van de industrie, de verzekeraars en de patiënten uitgenodigd. Zij zijn in de commentaarfase aan het einde van het traject wederom geconsulteerd.

 

De werkgroep heeft gedurende een jaar aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij het CBO. Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en promovendi uit het MUMC hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in april 2013 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties tot november 2012 in de Cochrane Library, Pubmed en bij een selectie van zoekvragen ook in EMBASE. Er is niet beperkt op tijdschrift, wel werd er een limiet gesteld aan de publicatiedatum. Deze limiet is verschillend voor de verscheidene uitgangsvragen (voor varices herziening van uitgangsvragen vanaf 2000, nieuwe uitgangsvragen vanaf 1990, behandeling stamvarices vanaf 2005; voor diep veneuze ziekte search vanaf 1985; voor ulcus cruris search vanaf 2002 en voor literatuur vóór 2002 werd gebruikgemaakt van de reeds eerder opgezochte literatuur).

 

Algemeen werden de volgende selectiecriteria opgesteld (soms afhankelijk van uitgangsvraag):

taal

Engels, Nederlands, Frans, Duits

populatie

alle leeftijden, beide geslachten; C1-C6

veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten

level of evidence

literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

bij vergelijkend onderzoek min 15 patiënten per onderzoeksarm, bij observationeel onderzoek minimaal 30 patiënten (als er betere studies zijn; als alleen kleine studies zijn gedaan mogen ze wel worden meegenomen)

uitkomstmaten

venous closure rates, recurrent varicose veins, symptomen (VCSS), bijwerkingen / complicaties, pijn, kwaliteit van leven, genezing ulcus (tijd tot genezing, reductie wondoppervlak)

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekacties zijn weergegeven in bijlage 1.

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en / of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

Voor de richtlijn compressietherapie is als leidraad voor de literatuursearch gebruikgemaakt van een gezamenlijk richtlijndocument van de Amerikaanse ‘Society for Vascular Surgery (SVS)’ en ‘the American Venous Forum (AVF)’ [Gloviczki 2011], aangevuld met recente literatuur.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (EBRO- methode). Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen in de modules ).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 1 (vervolg): Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de goudstandaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Varices-stamvarices