Zowel bij vrouwen als bij mannen komen klachten ten gevolge van spataderen zeer frequent voor (tot 25% van de mensen). De oorzaak van veneuze pathologie ligt waarschijnlijk evolutionair doordat mensen van vierbenig tweebenig zijn geworden met onvoldoende aanpassing aan een andere drukverdeling. De prevalentie is hoog en neemt toe met de leeftijd. Boven de 80 jaar heeft driekwart van de Westerse bevolking varices. Vrouwen hebben frequenter last van minder serieuze varices, maar de distributie van meer ernstige varices is gelijk verdeeld over de geslachten. De prevalentie van varices zal verder blijven toenemen door de huidige vergrijzing van de bevolking, omdat het voorkomen van varices sterk gerelateerd is aan leeftijd. Opvallend is dat in landelijke gebieden serieuze klachten van chronische veneuze ziekte minder vaak voorkomen dan in stedelijke gebieden. Spataderklachten staan in de top 10 van meest voorkomende problemen in de huisartspraktijk. Chronische veneuze ziekte in combinatie met een al dan niet aanwezig ulcus cruris komt voor bij circa 1% van de bevolking. Bij personen ouder dan 80 jaar is die prevalentie 4-5%. Bij vrouwen zou een ulcus cruris in alle leeftijdsgroepen twee tot drie keer zo vaak voorkomen.

Indien onbehandeld kunnen varices leiden tot irreversibele huidafwijkingen en uiteindelijk een ulcus cruris. Circa de helft van de ulcera cruris wordt veroorzaakt door oppervlakkige veneuze insufficiëntie. Dit geeft een medische noodzaak aan de behandeling van oppervlakkige veneuze pathologie.

De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021). Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze review.

RFA vs. conventionele chirurgie (varices van de VSM)
In deze vergelijking worden de uitkomsten van de directe meta-analyse in de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) weergeven. Daarnaast worden de resultaten van Gonzalez Canaz et al. (2020) en Liao et al. (2020) gepresenteerd.

Anatomisch falen:
De directe meta-analyse uitgevoerd door Siribumrungwong et al. (2021) liet op de korte en middellange termijn geen significant verschil in anatomisch falen tussen RFA en conventionele chirurgie zien (RR korte termijn: 1,89 (95% BI 0,90-3,96). Pooled RR middellange termijn: 1,45 (95% BI 0,75-2,80).

Complicaties:
Er werd een groot effect ten gunste van RFA gevonden voor het aantal wondinfecties en hematomen (pooled RR wondinfecties 0,25 (95% BI 0,07-0,89), hematoom 0,55 (95% BI 0,33-0,93). Er werd een groot effect ten nadele van RFA gevonden voor het aantal gevallen waarbij oppervlakkige veneuze trombose optrad (pooled RR 2,63 (95% BI 1,34-5,14). Er werd geen significant verschil gevonden in het aantal trombo-embolieën en paresthesieën tussen RFA en conventionele chirurgie. 

Recidief:
De meta-analyse van Siribumrungwong et al. (2021) vond geen significant verschil in recidief aan het einde van de follow-up gevonden tussen RFA en conventionele chirurgie (RR 0,91, 95% BI 0,70-1,17). De RCT van Gonzales Canas et al. (2020) vond geen significant in klinisch recidief en recidief op een duplex echo (gemiddeld verschil klinisch recidief 2,9% (95% BI 4,8-10,7), gemiddeld verschil echo duplex recidief -5,9% (95% BI -15,9-4,1).

Postoperatieve pijn:
Er werd een klein significant verschil in postoperatieve pijn gevonden ten gunste van RFA (gemiddeld verschil -1,3 (95% BI -1,6 tot -0,9) (Siribumrungwong 2021).

VCSS-score:
De RCT van Gonzalez Canaz et al. (2020) vond na 6 en 24 maanden geen significant verschil in

VCSS-score tussen de RFA en de conventionele chirurgie groep.

Overige uitkomstmaten:
Er zijn geen studies gevonden die de uitkomstmaten kwaliteit van leven en re-interventie beschrijven.

Conclusies

De GRADE conclusies voor deze vergelijking zijn deels overgenomen uit de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) wanneer dit als zodanig is vermeld. Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze review. Overige GRADE evidence tabellen staan in de bijlage ‘’GRADE tabellen’’.

UGFS vs. conventionele chirurgie
In deze vergelijking worden de uitkomsten van de directe meta-analyse in de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) weergeven.

Anatomical failure:
Directe meta-analyse uitgevoerd door Siribumrungwong et al. (2021) liet op de korte, middellange en lange termijn een significant hoger relatief risico op anatomisch falen zien voor UGFS ten opzichte van conventionele chirurgie (RR korte termijn: 2,47 (95% BI 1,78- 3,43); middellange termijn: 2,24 (95% BI 1,42-3,23); lange termijn: 3,06 (95% BI 1,74-5,36).

Complicaties:
Er werd een groot effect ten gunste van UGFS gevonden voor het aantal wondinfecties, paresthesieën en hematomen (pooled RR wondinfecties 0,48 (95% BI 0,25-0,95), 0,20 (95% BI 0,09-0,47), hematoom 0,36 (95% BI 0,23-0,56). Er werd een groot effect ten nadele van UGFS gevonden voor het aantal gevallen waarbij oppervlakkige veneuze trombose optrad (RR 3,41; 95% BI 1,36-8,59). Er werd geen significant verschil gevonden in het aantal trombo-embolieën tussen UGFS en conventionele chirurgie (RR 1,50; 95% BI 0,55-4,10). 

Re-interventie:
Volgens de directe meta-analyse was het risico om een re-interventie te moeten ondergaan groter in de UGFS groep dan in de conventionele chirurgiegroep (RR 1,79; 95% BI 1,41-2,27) (Siribumrungwong 2021).

VCSS-score:
De directe meta-analyse in de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) liet op de korte termijn geen significant verschil in VCSS-score zien tussen UGFS en conventionele chirurgie (gemiddeld verschil -0,13 (95% BI -0,73-0,98).

Overige uitkomstmaten:
Er zijn geen studies gevonden die de uitkomstmaten kwaliteit van leven, recidief en VAS-pijn hebben beschreven.

Conclusies

De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021). Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze review.

EVLA vs. RFA (varices van de VSM)
In deze vergelijking worden de uitkomsten van de directe meta-analyse in de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) weergeven.

Anatomisch falen:
De directe meta-analyse uitgevoerd door Siribumrungwong et al. (2021) liet op de korte termijn significant minder anatomisch falen zien dan RFA, maar liet op de middellange termijn geen significant verschil zien: RR korte termijn: 0,75 (95% BI 0,58-0,97), middellange termijn: 0,97 (95% BI 0,59-1,60).

Complicaties:
Er werd geen verschil gevonden in het optreden van trombo-embolieën, wondinfectie, paresthesieën, hematomen en ecchymose tussen EVLA en RFA (RR trombo-embolieën: 1,02 (95% BI 0,35-3,01), wondinfectie: 0,57 (95% BI 0,16-2,02), paresthesieën: 0,71 (95% BI 0,46-1,10), ecchymose: 0,96 (95% BI 0,38-2,40).

Overige uitkomstmaten:
Er zijn geen studies gevonden die de volgende uitkomstmaten beschreven: anatomisch falen op lange termijn, kwaliteit van leven, recidief, re-interventie en VCSS-score.

Conclusies

De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021). Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze review.

MOCA vs. conventionele chirurgie

De netwerk meta analyse van Siribumrungwong et al. (2021) vond in hun vergelijking van MOCA ten opzichte van conventionele chirurgie een significant grotere anatomisch falen op de korte termijn (RR 3,34 (95% BI 1,55-7,19). Voor deze vergelijking is geen GRADE analyse gedaan door de schrijvers van de review. Gezien de uitkomsten zijn gebaseerd op een netwerk meta analyse met indirecte vergelijkingen is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie hiervan. Er is daarom gekozen om de zeer lage bewijskracht als zodanig te beschrijven in onze conclusie. 

Conclusies

CAC vs. conventionele chirurgie (varices van de VSM)

In Siribumrungwong et al. (2021) liet de vergelijking van CAC met conventionele chirurgie geen significant verschil zien in anatomisch falen zien op de korte termijn (RR korte termijn 0,65 (95% BI 0,36-1,17). Voor deze vergelijking is geen GRADE analyse gedaan door de schrijvers van de review. Gezien de uitkomsten zijn gebaseerd op een netwerk meta analyse met indirecte vergelijkingen is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie hiervan. Er is daarom gekozen om de zeer lage bewijskracht als zodanig te beschrijven in onze conclusie.   

Conclusies

RFA + transilluminated powered phlebectomy (TIPP) vs. conventionele chirurgie (varices van de VSM)

Sluitingspercentage:

De studie van Liao et al. (2021) vond geen significant verschil in sluitingspercentage tussen de RFA en TIPP groep en de hoge ligatie en strippen groep (RR 0,93; 95% BI 0,873-1,006).

VCSS-score:

De studie van Liao et al. (2021) vond geen significant verschil in VCSS-score tussen de RFA en TIPP groep en de hoge ligatie en strippen groep (MD 0,05; 95% BI 0,115-0,215).

Complicaties:

De studie van Liao et al. (2021) vond minder paresthesieën en huidpigmentatie in de RFA en TIPP groep dan in de controlegroep (RR respectievelijk 0,375 (95% BI 0,15-0,92) en 0,36 (0,13-0,95). Er werd geen significant verschil gevonden in het optreden van DVT (RR 1,00; 95% BI 0,06-17,77), oppervlakkige veneuze trombose (RR 0,62; 95% BI 0,21-1,85), hematoom (RR 1,33; 95% BI 0,31-5,81) en pijn (RR 0,75; 95% BI 0,33-1,70).

Conclusies

De GRADE beoordelingen zijn te vinden in de bijlage ‘’GRADE tabellen’’.

Overige vergelijkingen (varices van de VSM)

Wanneer CAC met RFA werd vergeleken, vond de netwerk meta-analyse van Siribumrungwong et al. (2021) een significant grotere anatomisch falen op de korte termijn in de RFA groep dan in de CAC groep (RR 1,98 (95% BI 1,17-3,35). MOCA en UGFS hadden een significant groter risico op anatomisch falen vergeleken met CAC, RFA en EVLA op de korte termijn. UGFS + HL had een significant hoger risico op anatomisch falen dan UGFS alleen op de korte termijn.

Varices van de Vena Saphena Parva

Beschrijving van de studie (VSP)

Er werd één systematische review van drie RCT’s geïncludeerd (Paravastu 2016). De drie geïncludeerde RCT’s waren de CLASS studie (Brittenden 2015), de HELP 2 studie (Nandhra 2015) en de VESPA studie (Roopram 2013). Er werden geen nieuwe studies gevonden die na de zoekdatum van de systematic review gepubliceerd waren.

De CLASS studie includeerde naast patiënten met varices van de VSP ook patiënten met varices van de VSM of een combinatie van beiden. Voor enkele uitkomstmaten is er geen onderscheid gemaakt tussen deze groepen. Deze gerapporteerde resultaten in de primaire studie zijn dan ook niet meegenomen in de systematic review en eventuele bijbehorende meta-analyse. De studie vergelijkt twee typen interventies; endoveneuze laser ablatie (EVLA) en echogeleide foam sclerotherapie (UGFS), met conventionele chirurgie. In totaal werden 14 patiënten in de EVLA groep en 21 patiënten in de UGFS groep met varices van de VSP geïncludeerd. De chirurgische groep betrof in deze vergelijkingen respectievelijk 16 en 21 patiënten.

De HELP 2 en de VESPA studies includeerden beide alleen patiënten met varices van de VSP, waarin EVLA werd vergeleken met conventionele chirurgie. In de HELP 2 studie werden in beide groepen 53 patiënten geïncludeerd. In de VESPA studie werden in de EVLA groep 118 geïncludeerd en in de chirurgie groep 57 patiënten.

Risk of Bias (VSP)

De systematic review van Paravastu et al. (2016) had een duidelijke en adequate onderzoeksvraag. Er waren geen beperkingen in de zoekstrategie. Er was een adequate beschrijving van de geïncludeerde en geëxcludeerde studies met een beoordeling van de kwaliteit van de geïncludeerde studies. Publicatiebias is onduidelijk (minder dan 10 artikelen geïncludeerd). De systematic review heeft geen conflict of interest. Voor de primaire studies is dit niet gerapporteerd.

De risk of bias van de primaire studies is overgenomen uit Paravastu et al. (2016). Er vond een adequate randomisatie en allocatie plaats in alle drie de studies. Deelnemers werden in geen van de studies geblindeerd. Blindering van beoordelaar vond alleen plaats in de CLASS en HELP 2 studie. Attrition bias (systematische verschillen tussen de groepen m.b.t. het missen van data) werd beoordeeld als onduidelijk, gezien 7% van de deelnemers niet werd meegenomen in de analyse voor het slagingspercentage van de behandeling en bij een deel van de uitkomsten het aantal deelnemers niet werd genoteerd. Er waren geen aanwijzingen voor reporting bias (de gerapporteerde uitkomstmaten kwamen overeen met de uitkomstmaten in het bij de studie bijgevoegde studieprotocol).

De risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘’Risico op bias analyse’’.

Beschrijving van de resultaten (VSP)

De resultaten worden beschreven in onderstaand hoofdstuk. De resultaten worden weergegeven per vergelijking en uitkomstmaat, waarbij deze als volgt zijn ingedeeld:

• EVLA vs. conventionele chirurgie
• UGFS vs. conventionele chirurgie

EVLA vs. conventionele chirurgie (varices van de VSP)

Slagingspercentage behandeling uitgedrukt in rekanalisatie

Het slagingspercentage behandeling uitgedrukt in rekanalisatie werd in alle drie de studies onderzocht. Deze uitkomstmaat is echter na een follow-up van zes weken gemeten, terwijl de werkgroep een follow-up termijn gehanteerd van minstens zes maanden definieerden. Behandeling met EVLA gaf na zes weken een statistisch significant voordeel ten opzichte van conventionele chirurgie: OR=0,07 (95% BI 0,02 tot 0,22).

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven werd in alle drie de studies gerapporteerd. De CLASS studie maakte echter geen onderscheid tussen VSP en VSM voor deze uitkomstmaat. Daarnaast rapporteerde de VESPA studie de kwaliteit van leven alleen na zes weken follow-up. Gegevens met betrekking tot de kwaliteit van leven zullen dan ook niet voor deze studies beschreven worden. Kwaliteit van leven werd in de HELP 2 studie middels diverse tools gerapporteerd, welke hieronder verder uiteengezet zullen worden.

De gemiddelde AVVQ (The Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) score na één jaar was 5,3 in de conventionele chirurgiegroep en 4,22 in de EVLA groep, welke een significant verschil lieten zien (MD -1,08; 95% BI -3,39-1,23; p < 0,001). Op de EQ-5D (EuroQoL 5D) werd na een jaar geen significant verschil gezien tussen de EVLA groep en de conventionele chirurgiegroep, respectievelijk 0,93 en 1.

De HELP 2 studie rapporteerde daarnaast kwaliteit van leven aan de hand van de SF-36 (Short Form Health Survey). Beide groepen bereikten op 5/8 domeinen een hogere score over tijd. Op geen van de acht domeinen werd een significante verbetering bereikt na één jaar follow-up.

Recidief (reflux)

Recidief van reflux werd beschreven in zowel de HELP 2 als de CLASS studie op verschillende follow-up momenten. In de CLASS studie werd na zes maanden follow-up gekeken, waarbij 1/9 patiënten in de ELVA groep en 5/11 patiënten in de chirurgie groep reflux vertoonde (OR 0,15; 95% BI 0,01-1,64; p = 0,16). In de HELP 2 studie werd bij 3/48 patiënten in de ELVA groep en bij 10/51 patiënten in de chirurgiegroep reflux aangetoond na twaalf maanden (OR 0,27; 95% BI 0,07-1,06; p = 0,07). Gepoolde data liet een significant hoger aantal recidieven zien in de chirurgie groep in vergelijking met de ELVA groep (OR 0,24; 95% BI 0,07-0,77; p = 0,02; I² = 0%).

De HELP 2 studie publiceerde daarnaast data van twee jaar follow-up. Dit leverde geen bewijs op van een verschil tussen het aantal recidieven in de chirurgiegroep (15/44) en de ELVA groep (8/44) (OR 0,43; 95% BI 0,16-1,15; p = 0,09).

Recidief (klinisch)

Klinische recidieven werden in de HELP 2 en CLASS studie beschreven. De CLASS studie maakte echter geen onderscheid tussen VSP en VSM voor deze uitkomstmaat. Gegevens met betrekking tot de klinische recidieven zullen dan ook niet voor deze studie beschreven worden.

In de HELP 2 studie werd in 5/48 patiënten een klinisch recidief gezien in de EVLA groep en in 9/51 patiënten in de chirurgie groep na één jaar follow-up. Hierbij werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (OR 0,54; 95% BI 0,17-1,75; p = 0,31).

Complicaties

Postoperatieve complicaties werden in alle studies beschreven. De CLASS studie maakte echter geen onderscheid tussen VSP en VSM voor deze uitkomstmaat. Gegevens met betrekking tot de bijwerkingen zullen dan ook niet voor deze studie beschreven worden.

Diep veneuze trombose (DVT) werd alleen gerapporteerd bij één patiënt in de chirurgiegroep van de HELP 2 studie en bij één patiënt in de ELVA groep van de VESPA studie. Schade aan de nervus suralis (na zes weken) werd gezien bij 11/161 (6,8%) in de EVLA groep en bij 30/104 (28,8%) in de chirurgiegroep (RR 0,24; 95% BI 0,12-0,45; p < 0,0001). Wondinfectie werd in de HELP 2 en VESPA studie alleen gerapporteerd in de chirurgiegroep, welke respectievelijk 2% (1/52) en 11% (6/52) waren. HELP 2 rapporteerde verder nog patiënten met haematomen, pigmentatie veranderingen/huidkneuzing en flebitis.

Pijnscore

De pijnscore werd in alle studies gerapporteerd middels de VAS-score. De CLASS studie maakte echter geen onderscheid tussen VSP en VSM voor deze uitkomstmaat. Gegevens met betrekking tot de VAS-score zullen dan ook niet voor deze studie beschreven worden. De HELP 2 studie en de VESPA studie gebruikte beide een andere vorm van de VAS-score. Zij gebruikte respectievelijk een schaal van 0 tot 10 en 0 tot 100. Vanwege deze grote heterogeniteit was het niet mogelijk een meta-analyse te doen voor deze uitkomstmaat.

De HELP 2 studie vond op dag 1 een VAS-score (0-10) van 1,5 (IQR 0,9-3,6) in de EVLA groep en 2,9 (IQR 0,9-5,8) in de chirurgiegroep. De pijnscore verminderde elke dag. Scores in de EVLA groep waren lager dan die in de chirurgie groep. Op dag 4 tot7 werd er een statistisch significant verschil gezien tussen beide groepen, te weten dag 4 p = 0,042, dag 5 p = 0,008, dag 6 p = 0,033 en dag 7 p = 0,042.

De VESPA studie rapporteerde pijn met behulp van een VAS (0-100) na één week en na zes weken, die respectievelijk 31 en 6 waren in de EVLA groep en 18 en 9 in de chirurgiegroep.

VCSS-score

De HELP 2 studie rapporteerde de VCSS score op baseline, na 1 jaar en na 2 jaar, die alle geen significant verschil lieten zien tussen de twee behandelingen (p = 0,348).

Conclusies

De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn deels overgenomen uit de systematic review van Paravastu et al. (2016) wanneer dit als zodanig is beschreven. Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze systematic review. De overige evidence tabellen zijn terug te vinden in de bijlage ‘’GRADE tabellen’’.

UGFS vs. conventionele chirurgie (varices van de VSP)

Recidief (reflux)

In de CLASS studie trad bij 8 van de 17 patiënten die UGFS ondergingen een reflux recidief op na zes maanden follow-up. Dit was het geval bij 6 van de 14 patiënten in de chirurgie groep. Geen significant verschil werd gevonden tussen beide groepen (OR 1,19; 95% BI 0,29-4,92, p = 0,82)

Overige uitkomstmaten:

Voor de uitkomstmaten recidief, kwaliteit van leven en complicaties maakt de CLASS studie geen onderscheid tussen VSP en VSM. Gegevens met betrekking tot deze uitkomstmaten zullen dan ook niet voor deze studie beschreven worden. Voor de uitkomstmaat slagingspercentages behandeling uitgedrukt in rekanalisatie werd alleen gerapporteerd na zes weken follow-up en zal niet besproken worden in deze uitwerking. Er zijn geen studies gevonden die de uitkomstmaten pijnscore (VAS-score) en VCSS-score beschrijven.

Conclusies
De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de systematic review van Paravastu et al. (2016). Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze systematic review.

Varices van de Vena Saphena Magna

Beschrijving van de studies (VSM)

Er werd één systematische review met netwerk meta-analyse geïncludeerd (Siribumrungwong 2021). Daarnaast werden twee RCT’s geïncludeerd welke gepubliceerd werden na de zoek-datum van de systematic review (Gonzalez Canas 2020, Liao 2020).

De systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) includeerde 49 RCT’s uit 30 observationele studies. Zij onderzochten de volgende behandelingen: conventionele chirurgie, mechano-chemische ablatie (MOCA), endoveneuze laser ablatie (EVLA) (+- HL), cyanoacrylate closure (CAC)``, echogeleid foamsclerose (UGFS) (+- HL) en radiofrequente ablatie (RFA). Er werd een directe meta-analyse gedaan voor de uitkomstmaten; anatomisch falen (anatomical failure), pijn, postoperatieve complicaties, klinisch recidief, re-interventie en VCSS-score (venous clinical severity score). Er werd een netwerk meta-analyse gedaan voor de uitkomstmaat anatomisch falen. Anatomisch falen (anatomical failure) wordt in de literatuur gedefinieerd als incompleet strippen van de VSM of geen occlusie met of zonder reflux. Om verwarring te voorkomen is er in de conclusies van de literatuuruitwerking gekozen voor de term ‘anatomisch resultaat’.

De RCT van Gonzales Canaz et al. (2020) heeft drie armen, waarbij RFA (n = 69 patiënten) wordt vergeleken met conventionele chirurgie (hoge ligatie en strippen) (n = 70 patiënten) en conservatieve behandeling (n = 75 patiënten). Patiënten werden 24 maanden vervolgd, waarbij het klinische recidief, de echo-bewezen recidief en VCSS-score werden bepaald. In deze literatuuruitwerking worden alleen de RFA en conservatieve chirurgiegroep met elkaar vergeleken.

De studie van Liao 2020 is een RCT die RFA + Transilluminated power phlebectomy (TIPP) middels Trivex vergelijkt met hoge ligatie en strippen bij 200 patiënten (218 benen). Na 12 maanden werd het occlusie percentage, VCSS-score en aantal bijwerkingen bepaald.

Risk of Bias

De systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) had een duidelijke en adequate onderzoeksvraag. Er waren beperkingen in de zoekstrategie, waarbij niet werd beschreven of referenties en grijze literatuur werd onderzocht. Ook was er geen beschrijving van geëxcludeerde studies. Er was een adequate beschrijving van de geïncludeerde studies en er was een beoordeling van de kwaliteit van de studies, echter werden de argumenten voor de GRADE beoordelingen niet weergeven in de studie. Er is gekeken naar mogelijke publicatiebias en belangenverstrengeling. In de primaire studies werden in ongeveer 30% van de studies problemen gevonden met randomisatie en in 75-85% waren er beperkingen op het gebied van blindering van participanten of personeel. Ongeveer 95% van de studies hadden een laag risico op bias voor incompleet en selectief rapporteren van uitkomstmaten.

De RCT van Gonzalez Canas et al. (2020) had een adequate randomisatie en allocatie. Er was geen sprake van blindering van patiënten, maar dit zal waarschijnlijk geen grote invloed op de primaire uitkomstmaten hebben gehad. Beoordelaars van de uitkomstmaten waren wel geblindeerd. Er was een laag risico op attrition bias (systematische verschillen tussen de groepen m.b.t. het missen van data) en reporting bias (de gerapporteerde uitkomstmaten kwamen overeen met de uitkomstmaten in het bij de studie bijgevoegde studieprotocol).

De RCT van Liao et al. (2020) had adequate randomisatie, maar de allocatie was onduidelijk. Deelnemers en studie personeel waren niet geblindeerd, maar dit zal de primaire uitkomstmaten waarschijnlijk niet beïnvloed hebben. Er was een lage loss to follow-up en deze was gelijkwaardig tussen de groepen. Er was geen studieprotocol bijgevoegd, waardoor het risico op reporting bias onduidelijk is.

De risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘’risk of bias analyse’’. 

Beschrijving van de resultaten (VSM)

De belangrijkste resultaten zullen beschreven worden in onderstaand hoofdstuk.

De resultaten worden weergeven per uitkomstmaat en per follow-up termijn, waarbij deze als volgt zijn ingedeeld:

• Korte termijn: tot 1 jaar
• Middellange termijn: 1 tot 3 jaar
• Lange termijn: meer dan 3 jaar

EVLA vs. conventionele chirurgie (varices van de VSM)

In deze vergelijking worden de uitkomsten van de directe meta-analyse in de systematische review van Siribumrungwong et al. (2021) weergeven.

Anatomical failure:
De directe meta-analyse uitgevoerd door Siribumrungwong et al. (2021) liet op de korte en middellange termijn geen significant verschil zien tussen EVLA en conventionele chirurgie (RR korte termijn: 1,14 (95% BI 0,84-1,55) en middellange termijn: 1,24 (95% BI 0,69-2,22). Er werd een significant middelgroot effect gevonden ten nadele van EVLA voor het optreden van anatomisch falen (anatomical failure) (RR lange termijn: 1,87 (95% BI 1,14-3,07).

Complicaties:
De directe meta-analyse liet een groot effect ten gunste van EVLA zien op het optreden van wondinfecties, paresthesieën en hematomen (pooled RR wondinfectie: 0,41 (95% BI 0,21-0,79), paresthesieën: 0,64 (95% BI 0,46-0,89), hematoom: 0,55 (95% BI 0,33-0,93). Er werd geen significant verschil gevonden in het optreden van trombo-embolieën, oppervlakkige veneuze trombose en ecchymose (RR trombo-embolieën 0,78 (95% BI 0,28-2,12), oppervlakkige veneuze trombose 1,33 (95% BI 0,69-2,55), ecchymose 0,76 (95% BI 0,40-1,43).

Recidief:
Klinische recidief aan het einde van de follow-up was volgens een directe meta-analyse niet significant verschillend tussen EVLA en conventionele chirurgie (RR 0,91; 95% BI 0,70-1,17).

Re-interventie:
Re-interventie aan het einde van de follow-up was volgens een directe meta-analyse niet significant verschillend tussen EVLA en conventionele chirurgie (R 0,92; 95% BI 0,72-1,18).

Postoperatieve pijn:
Postoperatieve pijn was volgens een directe meta-analyse niet significant verschillend tussen EVLA en conventionele chirurgie (gemiddeld verschil -0,29 (95% BI 0,73-0,15).

VCSS (venous clinical severity score):
Directe meta-analyse in de systematic review van Siribumrungwong et al. (2021) liet op de korte, middel en lange termijn geen significant verschil in VCSS zien tussen EVLA en conventionele chirurgie (gemiddeld verschil korte termijn: 0,00 (95% BI -0,06-0,07), middel termijn: -0,01 (95% BI -0,08-0,07), lange termijn: -0,27 (95% BI: -0,74-0,19).

Kwaliteit van leven:
Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaat beschrijven.

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:

P: Patiënten met staminsufficiëntie (vena saphena magna en parva);

I: Chirurgie (ligatie, strippen), EVLA, RFA, foamsclerose (UGFS), MOCA en CAC;

C: Geen interventie, (1 of meerdere van) alle andere mogelijke interventies;

O: Zie hieronder weergegeven.

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

• Slagingspercentage behandeling (gemeten als rekanalisatie, incomplete strip).
• Verandering in kwaliteit van leven.

Secundair (belangrijk):

• Duur van de remissie/recidiefpercentage.
• Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (complicaties/bijwerkingen).
• Pijnscore na behandeling.
• VCSS-scores na behandeling.

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in de bijlage ‘’zoekstrategieën, PICO en selecticriteria’’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie:

• Patiënten van alle leeftijden ongeacht geslacht.
• Veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten).
• De publicatie is geschreven in het Engels, Nederlands, Frans, Duits.
• Minimaal 15 patiënten per onderzoeksarm (bij observationele studies minimaal 30 patiënten).
• Follow-up  6 maanden.

De zoekactie resulteerden in 1288 resultaten. Op basis van de titel en abstract werden 211 studies geïncludeerd. Na beoordelingen van de volledige artikelen werden drie studies definitief geïncludeerd. De redenen voor exclusie zijn beschreven in de bijlage ‘’overzicht van geïncludeerde studies’’. De literatuur die werd geïncludeerd maakt een onderscheid in stamvarices van de VSM en de VSP. De literatuuranalyse is daarom onderverdeeld in twee hoofdstukken waarbij varices van de VSM en VSP apart besproken worden.