Veneuze pathologie / Varices

Initiatief: NVDV / NVVH Aantal modules: 33

(Foam)Sclerotherapie bij Neo-varices

Uitgangsvraag

(Foam)Sclerotherapie

Aanbeveling

(Foam)Sclerotherapie speelt een essentiële rol in de eliminatie van neo‐varices, met name als het gaat om tortueuze vaten en als additionele therapie bij hybride procedures.

Overwegingen

Patiënten met een UCV kunnen baat hebben bij een combinatiebehandeling bestaande uit compressie‐ en (foam)sclerotherapie. De genezing van het ulcus wordt (mogelijk) bevorderd door afname van reflux in de varices, met name als deze draineren in het ulcus gebied. Opheffen van veneuze insufficiëntie vermindert de kans op recidief ulcus.

Onderbouwing

(Foam)Sclerotherapie is een veelvuldig toegepaste behandeling bij neo‐varices. De techniek is minimaal invasief, goed te verdragen voor de patiënt en behoeft geen (lokaal)anesthesie (39, 40). Indien nodig kan deze techniek meerdere malen toegepast worden zonder dat de herhaalde procedure moeilijker is ten opzichte van een eerste behandeling (39). Wel is het lastiger om een reeds met foam gescleroseerde ader middels een endoveneuze thermische ablatie te behandelen. Immers is door de foambehandeling vaak al verlittekening in het lumen aanwezig, waardoor een voerdraad of een ablatie katheter moeizamer opgevoerd kan worden.

Niveau 3

In verband met het vaak tortueus verloop van neo‐varices is (foam)sclerotherapie een zeer geschikte behandeling voor het opheffen van reflux.

 

C Darvall 2011

 

Niveau 3

Behandeling van neo‐varices bij een ulcus cruris venosum door middel van (foam)sclerotherapie toont een lage recidief kans.

 

C Kulkarni 2013, C Grover 2014, C Howard 2015

 

Niveau 3

(Foam)Sclerotherapie kan makkelijk toegepast worden in combinatie met chirurgische interventies om de verschillende bronnen van reflux op te heffen.

 

C Creton 2007

Neo‐varices tonen vaak een tortueus beloop. Door middel van (foam)sclerotherapie kunnen deze vaten makkelijk geoccludeerd worden. Ook de multipele bronnen van reflux kunnen met (foam)sclerotherapie aangepakt worden (41). (Foam)Sclerotherapie kan tevens ingezet worden als hulpmiddel bij thermische ablatie (hybride procedures) om alle bronnen van reflux te elimineren (42). Darvall laat in een retrospectieve studie van 73 patienten met neo stamvarices zien dat 100% van de reflux in de stamvarices is geelimineerd. Hiervoor was gemiddeld een behandeling nodig (98%). Na 12 maanden trad in slechts 9‐12% van de behandelde benen rekanalisatie op (43). Coleridge Smith bereikte bij 327 patienten met een follow up van zes maanden identieke resultaten (39). (Foam)Sclerotherapie heeft beduidend minder complicaties dan open chirurgie. Dit geldt met name voor de chirurgisch moeilijk benaderbare fossa poplitea (44).

 

(Foam)Sclerotherapie is een essentiële vorm van behandeling bij patiënten met neo‐ varices en een ulcus cruris venosum (UCV). Dit geldt voor zowel solitaire als additionele behandeling (45‐47). Genezing van een ulcus gaat gemiddeld net zo snel na (foam)sclerotherapie als na chirurgie (48, 49). Ook is er sprake van een lage recidief kans (25‐30%) (46‐48).

  1. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, Cooke S, Earnshaw JJ. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12(4):442-5.
  2. Fischer R, Linde N, Duff C, Jeanneret C, Chandler JG, Seeber P. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg. 2001;34(2):236-40.
  3. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004;40(4):634-9.
  4. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR, Jr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006;43(2):327-34; discussion 34.
  5. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2009;49(2):498-501.
  6. Beresford T, Smith J, Brown L, Greenhalgh R, Davies A. A comparison of health-related quality of life of patients with primary and recurrent varicose veins. Phlebology. 2003;18(1):35-7.
  7. Blomgren L, Johansson G, Dahlberg AA, Noren A, Brundin C, Nordstrom E, et al. Recurrent varicose veins: incidence, risk factors and groin anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(3):269-74.
  8. Theivacumar NS, Darwood R, Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(2):203-7.
  9. van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P. Neovascularization and recurrent varicose veins: more histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg. 2004;40(2):296-302.
  10. Turton EP, Scott DJ, Richards SP, Weston MJ, Berridge DC, Kent PJ, et al. Duplex- derived evidence of reflux after varicose vein surgery: neoreflux or neovascularisation? Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17(3):230-3.
  11. Flessenkamper IH, Stenger D, Hartmann M, Hartmann K, Roll S. [Two-year results of a prospective randomised controlled multicenter trial to compare open operative therapy vs. endoluminal venous laser therapy with and without high ligation for the therapy of varicose greater saphenous veins]. Zentralbl Chir. 2015;140(1):27-34.
  12. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98(8):1107-11.
  13. van Rij AM, Jiang P, Solomon C, Christie RA, Hill GB. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg. 2003;38(5):935-43.
  14. Brake M, Lim CS, Shepherd AC, Shalhoub J, Davies AH. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins. J Vasc Surg. 2013;57(3):860-8.
  15. Proebstle TM, Möhler T. A longitudinal single-center cohort study on the prevalence and risk of accessory saphenous vein reflux after radiofrequency segmental thermal ablation of great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014.
  16. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Graber S, Vogt T, et al. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Arch Dermatol. 2012;148(1):49-58.
  17. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg. 2009;96(11):1231-42.
  18. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E, Daskalaki E, Giannoukas AD, Tsetis D, et al. Recurrent varicose veins after surgery: a new appraisal of a common and complex problem in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(3):275-82.
  19. Wong JK, Duncan JL, Nichols DM. Whole-leg duplex mapping for varicose veins: observations on patterns of reflux in recurrent and primary legs, with clinical correlation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25(3):267-75.
  20. De Maeseneer MG, Vandenbroeck CP, Hendriks JM, Lauwers PR, Van Schil PE. Accuracy of duplex evaluation one year after varicose vein surgery to predict recurrence at the sapheno-femoral junction after five years. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(3):308-12.
  21. Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. J Vasc Surg. 2007;46(1):101-7.
  22. Arnoldussen CW, de Graaf R, Wittens CH, de Haan MW. Value of magnetic resonance venography and computed tomographic venography in lower extremity chronic venous disease. Phlebology. 2013;28 Suppl 1:169-75.
  23. Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV, dePalma RG, Royle JP, Eklof B, et al. Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group. Cardiovasc Surg. 2000;8(4):233-45.
  24. Nelzén O, A medial approach for open redo groin surgery for varicose vein recurrence. Phlebologie. 2013;42(5):247-52.
  25. Gibbs PJ, Foy DM, Darke SG. Reoperation for recurrent saphenofemoral incompetence: a prospective randomised trial using a reflected flap of pectineus fascia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18(6):494-8.
  26. Winterborn RJ, Earnshaw JJ. Randomised trial of polytetrafluoroethylene patch insertion for recurrent great saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34(3):367-73.
  27. De Maeseneer MG, Vandenbroeck CP, Van Schil PE. Silicone patch saphenoplasty to prevent repeat recurrence after surgery to treat recurrent saphenofemoral incompetence: long-term follow-up study. J Vasc Surg. 2004;40(1):98-105.
  28. Hayden A, Holdsworth J. Complications following re-exploration of the groin for recurrent varicose veins. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(4):272-3.
  29. Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, Rousset O. Retrospective evaluation of the need of a redo surgery at the groin for the surgical treatment of varicose vein. J Vasc Surg. 2010;51(6):1442-50.
  30. Jessen N, Bækgaard N. Results after Re-Operation in the Groin for Recurrent Varices of the Long Saphenous Vein. Phlebology. 2002;16(3):98-100.
  31. De Maeseneer M, Surgery for recurrent varicose veins: toward a less-invasive approach? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011;23(4):244-9.
  32. Fassiadis N, Kianifard B, Holdstock J, Whiteley M. A novel approach to the treatment of recurrent varicose veins. International angiology. 2002;21(3):275.
  33. Hinchliffe RJ, Ubhi J, Beech A, Ellison J, Braithwaite BD. A prospective randomised controlled trial of VNUS closure versus surgery for the treatment of recurrent long saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(2):212-8.
  34. van Groenendael L, van der Vliet JA, Flinkenflogel L, Roovers EA, van Sterkenburg SM, Reijnen MM. Treatment of recurrent varicose veins of the great saphenous vein by conventional surgery and endovenous laser ablation. J Vasc Surg. 2009;50(5):1106-13.
  35. Theivacumar NS, Gough MJ. Endovenous laser ablation (EVLA) to treat recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(5):691-6.
  36. Anchala PR, Wickman C, Chen R, Faundeen T, Pearce W, Narducy L, et al. Endovenous laser ablation as a treatment for postsurgical recurrent saphenous insufficiency. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33(5):983-8.
  37. Nwaejike N, Srodon PD, Kyriakides C. Endovenous laser ablation for the treatment of recurrent varicose vein disease--a single centre experience. Int J Surg. 2010;8(4):299-301.
  38. Van Groenendael L, Flinkenflögel L, van der Vliet J, Roovers E, van Sterkenburg S, Reijnen M. Conventional surgery and endovenous laser ablation of recurrent varicose veins of the small saphenous vein: a retrospective clinical comparison and assessment of patient satisfaction. Phlebology. 2010;25(3):151-7.
  39. Smith PC, Chronic venous disease treated by ultrasound guided foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32(5):577-83.
  40. O'Hare JL, Parkin D, Vandenbroeck CP, Earnshaw JJ. Mid term results of ultrasound guided foam sclerotherapy for complicated and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(1):109-13.
  41. Darvall KA, Bate GR, Bradbury AW. Patient-reported outcomes 5-8 years after ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2014;101(9):1098-104.
  42. Creton D, Uhl JF. Foam sclerotherapy combined with surgical treatment for recurrent varicose veins: short term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(5):619-24.
  43. Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Silverman SH, Bradbury AW. Duplex ultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(1):107-14.
  44. Perrin M, Gillet JL. Management of recurrent varices at the popliteal fossa after surgical treatment. Phlebology. 2008;23(2):64-8.
  45. Pang KH, Bate GR, Darvall KA, Adam DJ, Bradbury AW. Healing and recurrence rates following ultrasound-guided foam sclerotherapy of superficial venous reflux in patients with chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(6):790-5.
  46. Grover G, Tanase A, Elstone A, Ashley S. Chronic venous leg ulcers: Effects of foam sclerotherapy on healing and recurrence. Phlebology. 2014:0268355514557854.
  47. Howard JK, Slim FJ, Wakely MC, Emerson LG, Davies CE, Kulkarni SR, et al. Recanalisation and ulcer recurrence rates following ultrasound-guided foam sclerotherapy. Phlebology. 2015.
  48. Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, Davies C, Bulbulia RA, Whyman MR, et al. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recurrence in chronic venous leg ulcers. Phlebology. 2013;28(3):140-6.
  49. Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Silverman SH, Bradbury AW. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of chronic venous ulceration: a preliminary study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(6):764-9.
  50. Creton D, A nondraining saphenous system is a factor of poor prognosis for long-term results in surgery of great saphenous vein recurrences. Dermatol Surg. 2004;30(5):744-9; discussion 9.
  51. Nelzén O, Great uncertainty regarding treatment of varicose vein recurrence. Phlebologie. 2014;43(1):13-8.
  52. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003;38(4):793-8.
  53. Rutherford EE, Kianifard B, Cook SJ, Holdstock JM, Whiteley MS. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21(5):458-60.
  54. O'Donnell TF, Jr. The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption. J Vasc Surg. 2008;48(4):1044-52.
  55. Howard DP, Howard A, Kothari A, Wales L, Guest M, Davies AH. The role of superficial venous surgery in the management of venous ulcers: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):458-65.
  56. Tenbrook JA, Jr., Iafrati MD, O'Donnell T F, Jr., Wolf MP, Hoffman SN, Pauker SG, et al. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery. J Vasc Surg. 2004;39(3):583-9.
  57. Bacon JL, Dinneen AJ, Marsh P, Holdstock JM, Price BA, Whiteley MS. Five-year results of incompetent perforator vein closure using TRans-Luminal Occlusion of Perforator. Phlebology. 2009;24(2):74-8.
  58. Rueda CA, Bittenbinder EN, Buckley CJ, Bohannon WT, Atkins MD, Bush RL. The management of chronic venous insufficiency with ulceration: the role of minimally invasive perforator interruption. Ann Vasc Surg. 2013;27(1):89-95.
  59. Luebke T, Brunkwall J. Meta-analysis of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) for chronic venous insufficiency. Phlebology. 2009;24(1):8-16.
  60. van Gent W, Wittens C. Influence of perforating vein surgery in patients with venous ulceration. Phlebology. 2015;30(2):127-32.
  61. van Gent WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay AJ, de Boer EM, Wittens CH. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg. 2006;44(3):563-71.
  62. Bush RG, Bush P, Flanagan J, Fritz R, Gueldner T, Koziarski J, et al. Factors associated with recurrence of varicose veins after thermal ablation: results of the recurrent veins after thermal ablation study. ScientificWorldJournal. 2014;2014:505843.
  63. Labropoulos N, Tassiopoulos AK, Bhatti AF, Leon L. Development of reflux in the perforator veins in limbs with primary venous disease. J Vasc Surg. 2006;43(3):558-62.
  64. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ. 2007;335(7610):83.
  65. Willenberg T, Sritharan K, Lane TR, Shepherd AC, Davies AH. Management of uncomplicated varicose veins - a case vignette for a clinical decision proposal. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44(2):224-6.
  66. Rohan CP, Badel P, Lun B, Rastel D, Avril S. Biomechanical response of varicose veins to elastic compression: a numerical study. J Biomech. 2013;46(3):599-603.
  67. Raju S, Hollis K, Neglen P. Use of compression stockings in chronic venous disease: patient compliance and efficacy. Ann Vasc Surg. 2007;21(6):790-5.
  68. Rastel D, Treatment by medical compression stockings among 144 consecutive patients with non-complicated primary varicose veins: results on compliance. J Mal Vasc. 2014;39(6):389-93.
  69. Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008819.
  70. Cataldo JL, de Godoy JM, de Barros N. The use of compression stockings for venous disorders in Brazil. Phlebology. 2012;27(1):33-7.
  71. Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology. 2009;24 Suppl 1:13-33.
  72. Vayssairat M, Ziani E, Houot B. [Placebo controlled efficacy of class 1 elastic stockings in chronic venous insufficiency of the lower limbs]. J Mal Vasc. 2000;25(4):256-62.
  73. Marsden G, Perry M, Kelley K, Davies AH. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: summary of NICE guidance. BMJ. 2013;347:f4279.
  74. Sell H, Vikatmaa P, Alback A, Lepantalo M, Malmivaara A, Mahmoud O, et al. Compression therapy versus surgery in the treatment of patients with varicose veins: A RCT. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(6):670-7.
  75. de Carvalho MR, Comparison of outcomes in patients with venous leg ulcers treated with compression therapy alone versus combination of surgery and compression therapy: a systematic review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2015;42(1):42-6; quiz E1-2.
  76. Mauck KF, Asi N, Undavalli C, Elraiyah TA, Nabhan M, Altayar O, et al. Systematic review and meta-analysis of surgical interventions versus conservative therapy for venous ulcers. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):60S-70S e1-2.
  77. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD002303.
  78. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD002303.
  79. O'Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD000265.
  80. Clarke-Moloney M, Keane N, O'Connor V, Ryan MA, Meagher H, Grace PA, et al. Randomised controlled trial comparing European standard class 1 to class 2 compression stockings for ulcer recurrence and patient compliance. Int Wound J. 2014;11(4):404-8.
  81. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Relationships between preventive activities, psychosocial factors and recurrence of venous leg ulcers: a prospective study. J Adv Nurs. 2011;67(10):2180-90.
  82. Stucker M, Link K, Reich-Schupke S, Altmeyer P, Doerler M. Compression and venous ulcers. Phlebology. 2013;28 Suppl 1:68-72.
  83. Williams C, Leg ulcer after care: the role of compression hosiery. Br J Nurs. 2000;9(13):822-3, 6-8.
  84. Guest M, Smith J, Tripuraneni G, Howard A, Madden P, Greenhalgh R, et al. Randomized clinical trial of varicose vein surgery with compression versus compression alone for the treatment of venous ulceration. Phlebology. 2003;18(3):130-6.
  85. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, et al. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. European journal of vascular and endovascular surgery. 2003;25(4):313-8.
  86. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9424):1854-9.
  87. Coleridge-Smith PD, Leg ulcer treatment. J Vasc Surg. 2009;49(3):804-8.
  88. Harlander-Locke M, Lawrence P, Jimenez JC, Rigberg D, DeRubertis B, Gelabert H. Combined treatment with compression therapy and ablation of incompetent superficial and perforating veins reduces ulcer recurrence in patients with CEAP 5 venous disease. J Vasc Surg. 2012;55(2):446-50.
  89. Elderman JH, Krasznai AG, Voogd AC, Hulsewé KW, Sikkink CJ. Role of compression stockings after endovenous laser therapy for primary varicosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014;2(3):289-96.
  90. Bakker NA, Schieven LW, Bruins RM, van den Berg M, Hissink RJ. Compression stockings after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a prospective randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46(5):588-92.
  91. El-Sheikha J, Carradice D, Nandhra S, Leung C, Smith GE, Campbell B, et al. Systematic review of compression following treatment for varicose veins. Br J Surg. 2015;102(7):719-25.
  92. Mosti G, Post-treatment compression: duration and techniques. Phlebology. 2013;28 Suppl 1:21-4.
  93. Krasznai A, Sigterman T, Troquay S, Houtermans-Auckel J, Snoeijs M, Rensma H, et al. A randomised controlled trial comparing compression therapy after radiofrequency ablation for primary great saphenous vein incompetence. Phlebology. 2015:0268355514568658.
  94. Stacey MC, Burnand KG, Layer GT, Pattison M. Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improved by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. Br J Surg. 1988;75(5):436-9.
  95. Nelzen O, Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg. 2000;87(1):86-91.
  96. Iafrati MD, Pare GJ, O'Donnell TF, Estes J. Is the nihilistic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J Vasc Surg. 2002;36(6):1167-74.
  97. Abdul-Haqq R, Almaroof B, Chen BL, Panneton JM, Parent FN. Endovenous laser ablation of great saphenous vein and perforator veins improves venous stasis ulcer healing. Ann Vasc Surg. 2013;27(7):932-9.
  98. Alden PB, Lips EM, Zimmerman KP, Garberich RF, Rizvi AZ, Tretinyak AS, et al. Chronic venous ulcer: minimally invasive treatment of superficial axial and perforator vein reflux speeds healing and reduces recurrence. Ann Vasc Surg. 2013;27(1):75-83.
  99. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of vascular surgery. 2011;53(5):2S-48S.
  100. Varicose veins: diagnosis and management NICE guidelines, [CG168] Published date: July. 2013; https://www.nice.org.uk/guidance/cg168.

 

Evidencetabel bij (foam)sclerotherapie

 

auteur

jaartal

mate

van

bewijs

type

onderzoek

populatie

in‐ en exclusie

criteria

follow‐up

interventiegroep  

controlegroep

uitkomst

follow‐up

resultaat

opmerkingen

Darvall

2014

C

RCT

285 patients

391 limbs

In: foam treatments

after previous

surgery

71 mths

consecutive

patients undergoing foam treatment for varicose veins

none

HRQL

retreatment s

 

6 w. 1 j 

HRQL improved

significantly,

15,3% needed

retreatment  

Low recurrence rate, Foam

has durable results

Perrin

2008

 

D

Literatuur

search and

expert

opinion

VSP surgery or

sclerotherapy

In: Literatuur met

chirurgie en

sclerotherapie  

 

 

 

 

15 maanden

 

Foam should be treatment

of choice for popliteal fossa

Creton 

2007

C

cohort

129 limbs with recurrent varicose veins:

100 VSM, 29 VSP

In: recurrent

 

intraoperatief FOAM, in 20 limbs re‐ligation,

phlebectomies

geen

duplex

findings

13 maanden

93 % complete obliteration, 3 SSV and 6

perforator

recnalisation

Foam facilitates surgical

treatment

O'Hare

2008

C

consecutive

patients

185 Truncal veins in 165 patients,

primary and

recurrent

 

6 mths

foam

geen

duplex

complicaties

18 maanden

100% occlusie

No significant difference in occlusion between primary and 

Darvall

2011

C

consecutive

serie

91 legs of 73

patients

In: symptomatic

recuurent GSV

12 mths

foam

geen

above knee en below knee

patency

duplex

4‐6 weken

100% occlusie

Wsingle session of FOAM eliminates reflux in recurrent varicose veins

Darvall

2009

C

27 consecutive patients,  

28 benen

 

In: C6

12 mths

Std foam and

compression

geen

Ulcer healing, occlusie,

duplex

 

96% ulcera

genezen binnen

3 mnd, maar 2

recidief ulcera na

12 mnd

Foam goed alternatief voor chirurgie bij ulcera patienten om reflux te

elimineren

Kulkarni

2013

C

consecutive

patients

200 benen, 186

patiënten

In: C6

4 jaar

foam and

compression

geen

ulcer

healing, occlusie, duplex

 

24 week healing

rate 71,1%

1 jaar recurrence

4.7%

4 jaar recurrence

28.1%

foam heeft zelfde ulcus

genezing als chirurgiegroep

als ook zelfde recidief kans  

 

 

Evidencetabel bij (foam)sclerotherapie ‐ vervolg

 

auteur

jaartal

mate

van

bewijs

type

onderzoek

populatie

in‐ en exclusie

criteria

follow‐up

interventiegroep  

controlegroep

uitkomst

follow‐up

resultaat

opmerkingen

Pang

2010

C

consecutive

patients

130 patiënten,

132 benen, 49 C5, 83 C6

In: C5 en C6

12‐32 mths

STD foam and

compression

geen

ulcer

healing,

occlusie

 

82% healing in

C6 group 1 tot 2

mnd na foam

4,9% recidief

ulcus bij 2 jaar

Healing rate

comparable after surgery, recidief kans mogelijk lager

Smith

2006

C

Serie of

patients

recurrent GSV

267

recurrent SSV

60

In: C1 ‐C6

average 11

mths

foam polidocanol

and STS

geen

Verbetering  C

classificatie

occlusie

 

recurrent GSV

92% occlusie

recurrent SSV 5

out of 6

recidief varices tonen

hogere occlusie dan

primaire

Grover

2014

C

serie of

patients

18 recurrent GSV, 39 primary GSV,

ulcer

In: C6

12 mths

1 en 3% STS

geen

 

 

88% ulcer healing after 5,3 mths, 90% GSV

occlusion after

2,7 mths,

estimated

recurrence at 12

mths 9,2%

Zwakke conclusie: UGFS abolishes superficial reflux

Howard

2015

C

Serie of

patients

100 legs in 92

patients

In: C6: 14, c5: 86

12 months

foam

geen

 

 

39% na 1 year

recanalisation,

24% after 2

years

Reflux, ulcer

recurrence

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

De richtlijn Neo-varices is een addendum van de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie welke is gepubliceerd in 2014 en is opgesteld door een daartoe geïnstalleerde multidisciplinaire commissie voorgezeten door de Domeingroep Vaten van de NVDV. De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. Dit addendum vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie. Het vervangt hoofdstuk 7 "recidief varices na operatie blz. 64-66".
Dit addendum bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie(NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

 

De richtlijn Neo‐varices is een addendum van de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie welke is gepubliceerd in 2014 en is opgesteld door een daartoe geïnstalleerde multidisciplinaire commissie voorgezeten door de Domeingroep Vaten van de NVDV. De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergaderingen. Dit addendum vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie. Het vervangt hoofdstuk 7 “recidief varices na operatie blz. 64‐66”.  

Dit addendum bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing is. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Richtlijncommissie Neo‐varices

Drs. M.T.W. Gaastra

voorzitter

Domeingroep Vaten, NVDV en DCoP

Mw. dr. E.B.M. Kroft

secretaris

Domeingroep Vaten, NVDV en DCoP

Mw. E.H.C. Hazelzet

ondersteuner

DCoP

 

Mw. drs. C.A.H. Bearda Bakker‐Wensveen

 

Domeingroep Vaten, NVDV en DCoP

Mw. dr. M.B. Maessen‐Visch

Domeingroep Vaten, NVDV en DCoP

 

Mw. dr. A. Sommer

NVDV en DCoP

 

Drs. D. van der Zwaan

Domeingroep Vaten, NVDV en DCoP

 

Drs. W.B. van Gent

NVvH, NVvV en DCoP

 

Drs. L.C. Huisman

NVvH, NVvV en DCoP

 

Dr. J.A. Lawson

NVvH, NVvV en DCoP

 

Prof. dr. C.H.A. Wittens

NVvH, NVvV en DCoP

 

Mw. drs. A.H. van Dijken

DCoP

 

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft niet deelgenomen aan het richtlijntraject Neo‐ varices omdat het een addendum betreft van de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie 2014. De Hart&Vaatgroep heeft niet deelgenomen aan het richtlijntraject Neo‐varices en heeft ook geen

commentaar geleverd op de inhoud. De Hart&Vaatgroep heeft kennisgenomen van het addendum Neo‐varices en gaat hiermee akkoord. De nieuwe informatie die in dit addendum staat zal in de eerstvolgende actualisatie van de patiënten informatiebrochure ‘Spataderen’ toegevoegd worden.

Belangenverklaringen

Er is geen sprake van belangenverstrengeling bij de totstandkoming van deze richtlijn. Dit geldt voor alle bovengenoemde leden van deze richtlijn commissie.

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Addendum neo-varices

Voor de methode van literatuurbeoordeling en wetenschappelijke bewijsvoering verwijst de richtlijncommissie naar de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie.

Overige aspecten, zoals indicatiestelling, doelmatigheid, kosteneffectiviteit en shared decision making, zijn in eerste instantie in de overkoepelende richtlijn Veneuze Pathologie 2014 opgenomen. In een volgende versie van de overkoepelende richtlijn wordt opnieuw bekeken of deze onderdelen aanpassing behoeven.

 

Richtlijn veneuze pathologie 2014

Deze overkoepelende richtlijn bestaat uit 4 onderdelen, te weten: varices, diep veneuze ziekte, ulcus cruris venosum en compressietherapie.

  • De richtlijn ‘Varices’ 2013 betreft een herziening van de CBO-richtlijn ‘Varices’ uit 2007. In deze herziening zijn de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ nu niet meegenomen. De tekst in deze hoofdstukken bestaat aldus nog uit oude richtlijntekst.
  • De richtlijn ‘Diep veneuze ziekte’ is een geheel nieuwe richtlijn.
  • De richtlijn ulcus cruris venosum is een update van de CBO-richtlijn uit 2005,
  • De richtlijn compressietherapie is een geheel nieuwe richtlijn en richt zich op de indicaties voor compressietherapie bij veneuze pathologie. In de loop van 2015 zal nog een overkoepelende richtlijn compressietherapie verschijnen met daarin ook andere indicaties voor compressietherapie en meer praktische aspecten van deze behandeling.

 

Aan de start van het richtlijntraject heeft een Invitational Conference plaatsgevonden (dd 11.07.2012), waarbij de aanwezige stakeholderspartijen zijn gehoord over ervaren knelpunten en aandachtspunten voor de te ontwikkelen richtlijn. Na deze bijeenkomst zijn de uitgangsvragen voor de richtlijn vastgesteld, afgestemd op het beschikbare budget vrijgemaakt uit gelden van de NVDV en NVvH.

Voor de Invitational Conference waren tevens de koepels van de industrie, de verzekeraars en de patiënten uitgenodigd. Zij zijn in de commentaarfase aan het einde van het traject wederom geconsulteerd.

 

De werkgroep heeft gedurende een jaar aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij het CBO. Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en promovendi uit het MUMC hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in april 2013 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties tot november 2012 in de Cochrane Library, Pubmed en bij een selectie van zoekvragen ook in EMBASE. Er is niet beperkt op tijdschrift, wel werd er een limiet gesteld aan de publicatiedatum. Deze limiet is verschillend voor de verscheidene uitgangsvragen (voor varices herziening van uitgangsvragen vanaf 2000, nieuwe uitgangsvragen vanaf 1990, behandeling stamvarices vanaf 2005; voor diep veneuze ziekte search vanaf 1985; voor ulcus cruris search vanaf 2002 en voor literatuur vóór 2002 werd gebruikgemaakt van de reeds eerder opgezochte literatuur).

 

Algemeen werden de volgende selectiecriteria opgesteld (soms afhankelijk van uitgangsvraag):

taal

Engels, Nederlands, Frans, Duits

populatie

alle leeftijden, beide geslachten; C1-C6

veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten

level of evidence

literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

bij vergelijkend onderzoek min 15 patiënten per onderzoeksarm, bij observationeel onderzoek minimaal 30 patiënten (als er betere studies zijn; als alleen kleine studies zijn gedaan mogen ze wel worden meegenomen)

uitkomstmaten

venous closure rates, recurrent varicose veins, symptomen (VCSS), bijwerkingen / complicaties, pijn, kwaliteit van leven, genezing ulcus (tijd tot genezing, reductie wondoppervlak)

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekacties zijn weergegeven in bijlage 1.

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en / of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

Voor de richtlijn compressietherapie is als leidraad voor de literatuursearch gebruikgemaakt van een gezamenlijk richtlijndocument van de Amerikaanse ‘Society for Vascular Surgery (SVS)’ en ‘the American Venous Forum (AVF)’ [Gloviczki 2011], aangevuld met recente literatuur.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (EBRO- methode). Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen in de modules ).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 1 (vervolg): Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de goudstandaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Ulcus Cruris bij Neo-varices