UCV - enkel/ arm index en teendruk meting
Uitgangsvraag
Aanvullend onderzoek Ulcus cruris venosum
- Enkel/ arm index en teendruk meting
Aanbeveling
Verricht voor het stellen van de diagnose UCV veneus duplexonderzoek en, om eventuele arteriële pathologie uit te sluiten, een en een enkel-arm-index en/of teendrukmeting.
Overwegingen
In deze module werden geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 2 |
Een belangrijk deel van de patiënten met een ulcus cruris heeft ook arteriële insufficiëntie. Het palperen van de enkel/voetrugarterie is onbetrouwbaar. Een enkel/arm index geeft wel een betrouwbare aanwijzing (behoudens patiënten met mediasclerose zoals bij diabetes mellitus).
C Stoffers 1996I |
Samenvatting literatuur
Meerdere studies tonen aan dat tot 30% van het totale aantal patiënten met een ulcus cruris perifeer arterieel vaatlijden heeft. De ulcera kunnen hierbij een gevolg zijn van dit perifeer arterieel vaatlijden alleen, of gecombineerd zijn met veneuze insufficiëntie. Lokalisatie van het ulcus kan een aanwijzing zijn voor perifeer arterieel vaatlijden. Zo is de kans hierop bij ulceratie aan de voet aanzienlijk hoger dan indien er sprake is van ulceratie rond de enkel [16].
Voor een juiste inschatting van de aanwezigheid en ernst van dit perifeer arterieel vaatlijden volstaan de anamnese en het lichamelijk onderzoek niet en is aanvullend vaatfunctie onderzoek nodig voor de juiste diagnose en een daarbij horend behandeladvies. Het palperen van de enkel/voetrugarterie is onvoldoende sensitief gebleken, zelfs in ervaren handen, en sluit arterieel lijden dus niet uit [17-19]. Het meten van de enkel/arm index geeft wel een betrouwbare aanwijzing voor de aanwezigheid van arteriële insufficiëntie. Voorwaarde is dan wel dat er op een gestandaardiseerde wijze wordt gemeten [20]. Indien er sprake is van een enkel/arm index > 0,8 sluit dit arteriële afwijkingen bij een arteriogram voor het grootste gedeelte uit (kans > 95%). Bij patiënten met diabetes mellitus is het meten van de enkel/arm index niet altijd betrouwbaar wegens het niet samendrukbaar zijn van de arteriën (mediasclerose). Zie ook de CBO Consensus diagnostiek en behandeling van arteriële claudicatio intermittens (1997).
Bij patiënten met arteriële insufficiëntie kan een teendrukmeting verdere objectieve informatie over het niveau en de ernst van de ziekte geven. Bij het onderzoek wordt de teendruk vergeleken met de druk van de arteria brachialis. De normale teendruk index is 0,8-0,9. Bij een index waarde van 0,3 of minder (teendruk 40 mmHg of minder) is sprake van een kritieke arteriële insufficiëntie [21].
Referenties
- 1 - Callam MJ, Ruckley CV, Dale JJ, Harper DR. Hazards of compression treatment of the leg: an estimate from Scottish surgeons. Br Med J (Clin Res Ed) 1987 Nov 28;295(6610):1382.
- 2 - Neumann, HAM. Handboek Flebologie. Houten 2009; hoofdstuk 12: 165-80.
- 3 - Classification and grading of chronic venous disease of the lower limb: a consensus statement. Flebology 1995;10:42-5.
- 4 - Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, et al. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg. 2010 Oct 31 ;52(5):1387-96.
- 5 - Carradice D, Mazari FAK, Samuel N, Allgar V, Hatfield J, Chetter IC. Modelling the effect of venous disease on quality of life. Br J Surg. 2011 Aug;98(8):1089-98.
- 6 - Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J vasc Surg 2004; 40: 1248-52
- 7 - Vasquez MA, Munschauer CE. Venous Clinical Severity Score and quality-of-life assessment tools: application to vein practice. Phlebology. 2008;23(6):259-75.
- 8 - Baker SR, Burnand KG, Sommerville KM, Thomas ML, Wilson NM, Browse NL. Comparison of venous reflux assessed by Duplex scanning and descending phlebography in chronic venous disease. Lancet 1993, 341[8842], 400-403.
- 9 - Magnusson M, Kalebo P, Lukes P, Sivertsson R, Risberg B. Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency. A comparison to descending phlebography. Eur J Vasc.Endovasc.Surg 1995, 9[4], 437-443.
- 10 - Baldt MM, Bohler K, Zontsich T, Bankier AA, Breitenseher M, Schneider B, et al. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded Duplex sonography or venography. J Ultrasound Med 1996, 15[2], 143-154.
- 11 - Meyer T, Cavallaro A, Lang W. Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins. Eur J Ultrasound 2000, 11[3], 175-180.
- 12 - Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg. 2003;38(4):793-798.
- 13 - Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative Duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg 2005, 92[6], 688-694.
- 14 - Haenen JH, van Langen H, Janssen MCH, Wollersheim H, van 't Hof MA, van Asten WNJC, Skotnicki SH, Thien T. Venous Duplex scanning of the leg; range, variability and reproducibility. Clin Sci 96: 271-277, 1999
- 15 - Gohel MS, Barwell JR, Taylor M et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335: 83
- 16 - Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J (Clin Res Ed) 1987 May 30;294(6584):1389-91.
- 17 - Brearley S, Shearman CP, Simms MH. Peripheral pulse palpation: an unreliable physical sign. Ann R Coll Surg Engl 1992 May;74(3):169-71.
- 18 - Magee TR, Stanley PR, al MR, Simpson L, Campbell WB. Should we palpate foot pulses? Ann R Coll Surg Engl 1992 May;74(3):166-8.
- 19 - Moffat CJ, Oldroyd MI, Greenhalgh, RM, Franks PJ. Palpating ankle pulses is insufficient in detecting arterial insufficiency in patients with leg ulceration. Phlebology 1994;9:170-2.
- 20 - Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, Knottnerus JA. The diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996 Dec;49(12):1401-5.
- 21 - Ubbink DT. Toe blood pressure measurements in patients suspected of leg ischaemia: a new laser Doppler device compared with photoplethysmography. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 Jun;27(6):629-34.
- 22 - Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16(2):175-80.
- 23 - Korber A, Schmid EN, Buer J, Klode J, Schadendorf D, Dissemond J. Bacterial colonization of chronic leg ulcers: current results compared with data 5 years ago in a specialized dermatology department. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 Sep;24(9):1017-25.
- 24 - Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995 Jan;75(1):24-30.
- 25 - Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bacterial colonization and healing of venous leg ulcers. APMIS 1996 Dec;104(12):895-9.
- 26 - Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000 Jul;109(1):15-9.
- 27 - Schmidt K, Debus ES, St J, Ziegler U, Thiede A. Bacterial population of chronic crural ulcers: is there a difference between the diabetic, the venous, and the arterial ulcer? Vasa 2000 Feb;29(1):62-70.
- 28 - Skene AI, Smith JM, Dore CJ, Charlett A, Lewis JD. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992 Nov 7;305(6862):1119-21.
- 29 - Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986 Aug;15(2 Pt 1):186-91.
- 30 - Fazli M, Bjarnsholt T, Kirketerp-Moller K, Jorgensen B, Andersen AS, Krogfelt KA, et al. Nonrandom distribution of Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus in chronic wounds. J Clin Microbiol 2009 Dec;47(12):4084-9.
- 31 - Yang D, Morrison BD, Vandongen YK, Singh A, Stacey MC. Malignancy in chronic leg ulcers. Med J Aust 1996 Jun 17;164(12):718-20.
- 32 - Barbaud A, Collet E, Le Coz CJ, Meaume S, Gillois P. Contact allergy in chronic leg ulcers: results of a multicentre study carried out in 423 patients and proposal for an updated series of patch tests. Contact Dermatitis 2009 May;60(5):279-87.
- 33 - Beliauskiene A, Valiukeviciene S, Sitkauskiene B, Schnuch A, Uter W. Contact sensitization to the allergens of European baseline series in patients with chronic leg ulcers. Medicina (Kaunas ) 2011 ;47(9):480-5.
- 34 - Renner R, Simon JC, Treudler R. Contact sensitization to modern wound dressings in 70 patients with chronic leg ulcers. Dermatitis 2013 Mar;24(2):60-3.
- 35 - Barbaud A, Collet E, Le Coz CJ, Meaume S, Gillois P. Contact allergy in chronic leg ulcers: results of a multicentre study carried out in 423 patients and proposal for an updated series of patch tests. Contact Dermatitis. 2009 May;60(5):279-87.
- 36 - Beliauskiené A, Valiukeviciené S, Sitkauskiené B, Schnuch A, Uter W. Contact sensitization to the allergens of European baseline series in patients with chronic leg ulcers. Medicina (Kaunas).2011 ;47(9):480-5.
- 37 - Fraki JE, Peltonen L, Hopsu-Havu VK. Allergy to various components of topical preparations in stasis dermatitis and leg ulcer. Contact Dermatitis 1979 Mar;5(2):97-100.
- 38 - Katsarou-Katsari A, Armenaka M, Katsenis K, Papageorgiou M, Katsambas A, Bareltzides A. Contact allergens in patients with leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998 Jul;11(1):9-12.
- 39 - Malten KE, Kuiper JP, van der Staak WB. Contact allergic investigations in 100 patients with ulcus cruris. Dermatologica 1973;147(4):241-54.
- 40 - Wilson CL, Cameron J, Powell SM, Cherry G, Ryan TJ. High incidence of contact dermatitis in leg- ulcer patients--implications for management. Clin Exp Dermatol 1991 Jul;16(4):250-3.
- 41 - Lange IS, Pilz B, Geier J, Frosch PJ. Contact allergy in patients with stasis dermatitis or leg ulcers. Results of the Informational Network of the Departments of Dermatology and the German Contact Allergy Group Dermatosen-in-Beruf-und-Umwelt. 1996;44:1-22.
- 42 - Lange IS, Pilz B, Geier J, Frosch PJ. Contact allergy in patients with stasis dermatitis or leg ulcers. Results of the Informational Network of the Departments of Dermatology and the German Contact Allergy Group Dermatosen-in-Beruf-und-Umwelt. 1996;44:1-22.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.
Algemene gegevens
Autorisatie
De richtlijn is geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
- Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
- Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
- Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
- Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
- V&VN Wondconsulenten
- Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
- Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)
De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):
- Hart & Vaatgroep
- ZN.
Innovatie
In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.
Advies voor onderzoek
Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.
De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.
dr.M. B. Maessen-Visch |
voorzitter (ulcus cruris) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)* |
dr. K. van der WegenFranken |
voorzitter (compressie therapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
prof.dr. H.A.M. Neumann |
voorzitter (Compressietherapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
drs. A.B. Halk |
ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
drs. C. Eggen |
ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
dr. C. van Montfrans |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
dr. P. van Neer |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)* |
dr. K. Munte |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
dr. L. Huisman |
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)* |
dr. A. Krasznai |
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) |
dr. P. Buis |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
drs. M.W.F. van Leen |
Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde |
Mw. E.J.M. Kuijper-Kuip |
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) |
Mw. S. Amesz |
Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW) |
Mw. Y. Siebers |
V&VN Wondconsulenten |
Mw. T. Jongerius |
Kenniscentrum WCS |
Mw. I. Sissingh |
Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda) |
Mw. C. von Meijenfeldt |
Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK) |
Inbreng patiëntenperspectief
Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.
Werkwijze
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.
De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.