De differentiaal diagnose van het ulcus cruris is groot. Een aantal ziektebeelden komt hierbij veel vaker voor dan anderen. Aangezien verschillende diagnosen een totaal verschillende benadering en behandeling hebben, is het noodzakelijk om direct bij presentatie zo snel mogelijk een juiste etiologische diagnose te stellen. Een foute of te laat gestelde diagnose kan in een aantal gevallen dramatische gevolgen voor de patiënt hebben [1]. Omdat de diagnose “ulcus cruris” een klinische diagnose is, en eigenlijk geen onderliggende pathologie weergeeft, is verdere diagnostiek noodzakelijk.

 

De differentiaaldiagnose omhelst zowel de onderliggende flebologische syndromen (o.a. syndroom van Klinefelter, Klippel-Trenaunay, post trombotisch syndroom), als oorzaken voor arteriële insufficiëntie, microangiopathiemicro-angiopathie (DM, vasculitis), ulcus van Martorell, hematologische afwijkingen (o.a. sikkelcelanemie, trombocytose, paraproteïnemie), stollingsafwijkingen, systeemziekten, maligniteiten, systeemziekten, medicatiegebruik, pyoderma gangrenosum, necrobiosis lipoïdica en infecties, (zowel banale infecties als tropische) zoals bijvoorbeeld Buruli ulcus. Voor een volledige differentiaaldiagnose wordt verwezen naar: Neumann, HAM. Handboek Flebologie. Houten 2009; hoofdstuk 12: 165-80 [2].

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

 

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

dr.M. B. Maessen-Visch

voorzitter (ulcus cruris) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*

dr. K. van der Wegen­Franken

voorzitter (compressie therapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

prof.dr. H.A.M. Neumann

voorzitter (Compressietherapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. A.B. Halk

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. C. Eggen

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. C. van Montfrans

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. P. van Neer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*

dr. K. Munte

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. L. Huisman

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)*

dr. A. Krasznai

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

dr. P. Buis

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

drs. M.W.F. van Leen

Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde

Mw. E.J.M. Kuijper-Kuip

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH)

Mw. S. Amesz

Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW)

Mw. Y. Siebers

V&VN Wondconsulenten

Mw. T. Jongerius

Kenniscentrum WCS

Mw. I. Sissingh

Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)

Mw. C. von Meijenfeldt

Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Zoekverantwoording

De literatuurzoekactie werd uitgevoerd in de Cochrane database van systematic reviews en in Medline, vanaf 1995 tot 2002. Voor de onderwerpen compressietherapie en wondbehandeling werd eveneens in CINAHL gezocht.

 

De volgende Thesaurustermen en vrije tekstwoorden werden gebruikt om de patiënten populatie af te bakenen:

"Venous-Insufficiency"/ all subheadings; "Varicose-Ulcer"/ all subheadings; "Leg-Ulcer"/ all subheadings; venous insuff*; ulcus cruris; leg ulcer*; venous ulcer

 

Deze termen werden per onderwerp gecombineerd met :

 

Diagnostiek

doppler; "Ultrasonography-Doppler,-Color"/ all subheadings; "Ultrasonography-Doppler,-Duplex"/ all subheadings; duplex; light reflex rheograph*; "Plethysmography"/ all subheadings; plethysmograph*; air plethysmography; strain gauge plethysmography; laser-doppler; "Laser-Doppler-Flowmetry"/ all subheadings; comorbidity; "Comorbidity"/ all subheadings; subdiagnosis; co-existing disease*; additional disease*; diabetes; "Diabetes-Mellitus"/ all subheadings; arteroscleros*; atherosclero*; arteriosclero*; "Arteriosclerosis"/ all subheadings; infect*; "Infection"/ all subheadings; varic*; "Varicose- Veins"/ all subheadings; trombosis; "Thrombosis"/ all subheadings

 

Compressietherapie

compression; "Bandages"/ all subheadings; "Bandages"/ all subheadings; stocking; bandaging; hosiery; sleeves

 

Wondbehandeling

wound management; "Occlusive-Dressings"/ all subheadings; "Tissue-Adhesives"/ all subheadings; "Wound-Healing"/ all subheadings; wound dressings; "Bandages"/ all subheadings; "Alginates"/ all subheadings; eusol; "Borates"/ all subheadings; "Sodium-Hypochlorite"/ all subheadings; "Honey"/ all subheadings; flammazine; "Anti-Infective-Agents-Local"/ all subheadings; silver dressing*; foam dressing*; split skin; hydrocolloid*; Silicon*; dressing*; iodin*; necrolys*; “Sodium-Chloride"/ all subheadings; sodium chloride; natrium hypochloride; sodium hypochlorite; sodium hypochloride; "Silver- Sulfadiazine"/ all subheadings; silver sulfadiazine; "Acetic-Acid" tree: 1/ all subheadings; acetic acid; water for cleansing; "Trichloroacetic-Acid"/ all subheadings; trichloroacetic acid; "Metronidazole"/ all subheadings; metronidazol*; "Fusidic-Acid"/ all subheadings; "Honey"/ all subheadings; honey; Wound- Care"/ all topical subheadings / all age subheadings; "Wounds-Chronic"/ all topical subheadings / all age subheadings

 

Chirurgische behandeling

surgery; surgery vascular; "Vascular-Surgical-Procedures"/ all subheadings; sclerocompression; "Sclerotherapy"/ all subheadings; "Ambulatory-Surgical-Procedures"/ all subheadings; "Vascular- Surgical-Procedures"/ all subheadings

 

Orale medicatie

horse chestnut seed extract*; HCSE; aescin; "Escin"/ all subheadings; vasoactive agent*; drug*; "Vasoconstrictor-Agents"/ all subheadings; "Drug-Therapy"/ all subheadings; therapy

 

Inclusie- en exclusiecriteria

De volgende inclusie- en exclusiecriteria werden gehanteerd bij het beoordelen van de relevantie van de afzonderlijke studies:

 

 

Inclusiecriteria:

N = groter/gelijk 30

veneus

prospectief

vergelijkend

Taal : Nl, E, F, D

toepasbaar in Nederland

Vanaf 1995

 

Exclusiecriteria:

mengvorm met:

  • diabetes
  • artheroscleros