UCV - groeifactoren: rhGM-CSF

Beoordeeld: 01-01-2014

Uitgangsvraag

Groeifactoren

rhGM-CSF

Aanbeveling

In deze module werden geen aanbevelingen gefomuleerd

Overwegingen

In deze module werden geen overwegingen geformuleerd

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 3

Kleine RCTs suggereren enig effect van rhGM-CSF bij patiënten met ulcus cruris.

B Hu 2011

Samenvatting literatuur

Een systematische review van matige kwaliteit beschrijft de verdiensten van recombinant granulocyt- macrofaag-kolonie-stimulerende factor (rhGM-CSF) op wondgenezing [38]. Dit review omvat twee randomized controlled trials met respectievelijk 25 en 56 patiënten met ulcus cruris waarin de effectiviteit van dit middel wordt vergeleken met placeboinjecties. Het rhGM-CSF wordt in een dosering van 200 of 400 microgram per subcutane injectie nabij het ulcus toegediend; in de ene trial eenmalig, in de andere wekelijks gedurende maximaal vier weken. Bij pooling van de resultaten voor wat betreft het eindpunt genezing van het ulcus na 4 tot 8 weken werd een effect ten gunste van rhGM-CSF waargenomen (OR 6,55; 95 % BI 2,15 - 19,66). Bij toevoeging van de resultaten van trials bij patiënten met andere chronische ulcera (door Leishmaniasis en door druk) was er nog steeds een verschil ten faveure van de rhGM-CSF-groepen, maar dit was niet langer significant.

Referenties

1 - Falabella A. Debridement of wounds. Wounds 1998;10(suppl C):1-8 (Fallabella a.)
2 - Bradley M, Cullem N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: A systemic review. Health Technology Assesment 1999;3(17 Pt 1).
3 - Williams D, Enoch S, Miller D, Harris K, Price P, Harding KG. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005 Mar;13(2):131-7.
4 - Cardinal M, Eisenbud DE, Armstrong DG, Zelen C, Driver V, Attinger C, et al. Serial surgical debridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity wounds. Wound Repair Regen 2009 May;17(3):306-11.
5 - Bergemann R, Lauterbach KW, Vanscheidt W, Neander KD, Engst R. Economic evaluation of the treatment of chronic wounds: hydroactive wound dressings in combination with enzymatic ointment versus gauze dressings in patients with pressure ulcer and venous leg ulcer in Germany. Pharmacoeconomics 1999 Oct;16(4):367-77.
6 - Ramundo J, Gray M. Enzymatic wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008 May;35(3):273-80.
7 - Falabella (a) AF, Carson P, Eaglstein WH, Falanga V. The safety and efficacy of a proteolytic ointment in the treatment of chronic ulcers of the lower extremity. J Am Acad Dermatol 1998 Nov;39(5 Pt 1):737-40. (fallabella b.)
8 - Mekkes JR. Debridement of venous leg ulcers (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1998.
9 - Bahr S, Mustafi N, Hattig P, Piatkowski A, Mosti G, Reimann K, et al. Clinical efficacy of a new monofilament fibre-containing wound debridement product. J Wound Care 2011 May;20(5):242-8.
10 - Haemmerle G, Duelli H, Abel M, Strohal R. The wound debrider: a new monofilament fibre technology. Br J Nurs 2011 Mar 24;20(6):S35-2.
11 - Vowden, K., Vowden, P. Debrisoft: Revolutionising debridement. Br J Nurs. 2011; 20: 20 (Suppl.), S1-S16.
12 - Angeras MH, Bradberg A, Falk A, Seeman T. Comparison between sterile saline and tapwater for cleansing of acute soft tissue wounds. Eur J Surg 1992;158:347-50.
13 - Gent W van, Maessen-Visch MB. Behandeling ulcus cruris, inclusief wondverzorging en chirurgische technieken. In: Handboek Flebologie. Neumann HAM, ea. Houten: Prelum uitgevers, 2011
14 - Korthals Altes-Levy van Vinnighe HR, Faber WR, Oey HB. [Transplantation of skin punch grafts as an aid in the treatment of leg ulcers]. Ned Tijdschr Geneeskd 1978 Sep 23;122(38):1401-4.
15 - Berretty PJ, Neumann HA, de Limpens AM, Cormane RH. Treatment of ulcers on legs from venous hypertension by split-thickness skin grafts. J Dermatol Surg Oncol 1979 Dec;5(12):966-70.
16 - Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006 Nov;44(5):1029-37.
17 - Schmeller W, Gaber Y. Surgical removal of ulcer and lipodermatosclerosis followed by split-skin grafting (shave therapy) yields good long-term results in "non-healing" venous leg ulcers. Acta Derm Venereol 2000 Jul;80(4):267-71.
18 - Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul;19;(3):CD001103.
19 - Bouza C, Munoz A, Amate JM. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: a systematic review. Wound Repair Regen 2005 May;13(3):218-29.
20 - Carter MJ, Tingley-Kelley K, Warriner RA, III. Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2010 Oct;63(4):668-79.
21 - Chambers H, Dumville JC, Cullum N. Silver treatments for leg ulcers: a systematic review. Wound Repair Regen 2007 Mar;15(2):165-73.
22 - Jull A, Parag V, Walker N, Maddison R, Kerse N, Johns T. The prepare pilot RCT of home-based progressive resistance exercises for venous leg ulcers. J Wound Care 2009 Dec;18(12):497-503.
23 - O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan;%20;(1):CD003557.
24 - Kaye ET. Topical antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am 2000 Jun;14(2):321-39.
25 - OMeara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Systemic review of antimicrobial agents used for chronic wounds.Br J Surg 2001;88:4-21.
26 - Goedkoop R, Juliet R, You PH, Daroczy J, de Roos KP, Lijnen R, et al. Wound stimulation by growth-arrested human keratinocytes and fibroblasts: HP802-247, a new-generation allogeneic tissue engineering product. Dermatology 2010;220(2):114-20.
27 - Kirsner RS, Marston WA, Snyder RJ, Lee TD, Cargill DI, Slade HB. Spray-applied cell therapy with human allogeneic fibroblasts and keratinocytes for the treatment of chronic venous leg ulcers: a phase 2, multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012 Sep 15;380(9846):977-85.
28 - Gibbs S, van den Hoogenband HM, Kirtschig G, Richters CD, Spiekstra SW, Breetveld M, et al. Autologous full-thickness skin substitute for healing chronic wounds. Br J Dermatol 2006 Aug;155(2):267-74.
29 - Vanscheidt W, Ukat A, Horak V, Bruning H, Hunyadi J, Pavlicek R, et al. Treatment of recalcitrant venous leg ulcers with autologous keratinocytes in fibrin sealant: a multinational randomized controlled clinical trial. Wound Repair Regen 2007 May;15(3):308-15.
30 - Tausche AK, Skaria M, Bohlen L, Liebold K, Hafner J, Friedlein H, et al. An autologous epidermal equivalent tissue-engineered from follicular outer root sheath keratinocytes is as effective as split- thickness skin autograft in recalcitrant vascular leg ulcers. Wound Repair Regen 2003 Jul;11 (4):248-52.
31 - Cherubino M, Rubin JP, Miljkovic N, Kelmendi-Doko A, Marra KG. Adipose-derived stem cells for wound healing applications. Ann Plast Surg 2011 Feb;66(2):210-5.
32 - Falanga V. Stem cells in tissue repair and regeneration. J Invest Dermatol 2012 Jun;132(6):1538- 41.
33 - Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31.
34 - Barber C, Watt A, Pham C, Humphreys K, Penington A, Mutimer K, et al. Influence of bioengineered skin substitutes on diabetic foot ulcer and venous leg ulcer outcomes. J Wound Care 2008 Dec;17(12):517-27.
35 - Ubbink DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jul 16;(3):CD001898.
36 - Korber A, Franckson T, Grabbe S, Dissemond J. Vacuum assisted closure device improves the take of mesh grafts in chronic leg ulcer patients. Dermatology 2008;216(3):250-6.
37 - Ross RE, Aflaki P, Gendics C, Lantis Ii JC. Complex lower extremity wounds treated with skin grafts and NPWT: a retrospective review. J Wound Care 2011 Oct;20(10):490, 492-0, 495.
38 - Hu X, Sun H, Han C, Wang X, Yu W. Topically applied rhGM-CSF for the wound healing: a systematic review. Burns 2011 Aug;37(5):729-41.
39 - Wiemann TJ. Efficacy and safety of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (Becaplermin) in patients with chronic venous ulcers. Woundsresearch.com. 2003
40 - Marti, Linares P, Bonell A, Acosta M, Llort C, Lapiedra O. Growth factor used in healing venous ulcers. Chirurgia 2008; 21: 17-20.
41 - Senet P, Vicaut E, Beneton N, Debure C, Lok C, Chosidow O. Topical treatment of hypertensive leg ulcers with platelet-derived growth factor-BB: a randomized controlled trial. Arch Dermatol 2011 Aug;147(8):926-30.
42 - Stacey MC, Mata SD, Trengove NJ, Mather CA. Randomised double-blind placebo controlled trial of topical autologous platelet lysate in venous ulcer healing. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Sep;20(3):296-301.
43 - Robson MC, Phillips TJ, Falanga V, Odenheimer DJ, Parish LC, Jensen JL, et al. Randomized trial of topically applied repifermin (recombinant human keratinocyte growth factor-2) to accelerate wound healing in venous ulcers. Wound Repair Regen 2001 Sep;9(5):347-52.
44 - Harding KG, Krieg T, Eming SA, Flour ML, Jawien A, Cencora A, et al. Efficacy and safety of the freeze-dried cultured human keratinocyte lysate, LyphoDerm 0.9%, in the treatment of hard-to-heal venous leg ulcers. Wound Repair Regen 2005 Mar;13(2):138-47.
45 - Briggs M, Nelson EA, Martyn-St JM. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14;11:CD001177. doi:10.1002/14651858.CD001177.pub3.:CD001177.
46 - Fogh K, Andersen MB, Bischoff-Mikkelsen M, Bause R, Zutt M, Schilling S, et al. Clinically relevant pain relief with an ibuprofen-releasing foam dressing: results from a randomized, controlled, double- blind clinical trial in exuding, painful venous leg ulcers. Wound Repair Regen 2012 Nov;20(6):815- 21.
47 - Romanelli M, Dini V, Polignano R, Bonadeo P, Maggio G. Ibuprofen slow-release foam dressing reduces wound pain in painful exuding wounds: preliminary findings from an international real-life study. J Dermatolog Treat 2009;20(1):19-26.
48 - Sibbald RG, Coutts P, Fierheller M, Woo K. A pilot (real-life) randomised clinical evaluation of a pain-relieving foam dressing: (Ibuprofen-foam versus local best practice). International Wound Journal 4(SUPPL.1), 16-23.1742-4801 2007.
49 - Woo KY, Coutts PM, Price P, Harding K, Sibbald RG. A randomized crossover investigation of pain at dressing change comparing 2 foam dressings. Adv Skin Wound Care 2009 Jul;22(7):304-10.
50 - White, R. A multinational survey of the assessment of pain when removing dressings. Wounds UK 2008;4:1,14-22.
51 - Lange IS, Pilz B, Geier J, Frosch PJ. Contact allergy in patients with stasis dermatitis or leg ulcers. Results of the Informational Network of the Departments of Dermatology and the German Contact Allergy Group Dermatosen-in-Beruf-und-Umwelt. 1996;44:1-22.

Evidence tabellen

Groeifactoren

Auteur, jaartal	Mate van bewijs	Type onderzoek	Setting	Populatie (classificatie; steekproef- grootte incl. aantal benen)	In- en Exclusiecriteria	Interventie groep (incl. duur)	Controle groep (incl. duur)	Outcome (effectmaat)	Follow- up	Resultaat	Opmerkingen / conclusie
Senet 2011	B	RCT	Pte van 17 dermatol ogische centra	59 pte(28 interventie, 31 controle)	Inclusie: Ulcus cruris bij patiënten met hypertensie en/of diabetes en zonder significante perifere arteriële occlusie Exclusie: systemische ziekten en bijbehorende therapie	Becaplermin gel1 dressing 1dd, 8 weken	Hydrogel dressing 1dd, 8 weken	Genezing ulcus; verandering ulcus gerelateerde pijn, adverse events	4 weken	Geen snellere wondgenezing bij becaplermin in vergelijking met hydrogel. Geen effect op pijn, geen ernstige adverse events	Kleine groepen Korte follow-up
Ficarelli 2008	C	Case- report		79-jarige dame met chronisch veneus ulcus, niet reagerend op conventionele therapieën. 1x/week behandeld met platelet gel en na 20 weken ulcus dicht.
Marti 2006	B	RCT		25 patiënten (17 interventie, 8 controle)	Inclusie: veneuze ulcera	Platelet- derived growth factor (PDGF) 1x/week, doorgaan tot genezing ulcus	Traditionele methoden ter genezing2 1x/week, doorgaan tot genezing ulcus	Genezing ulcus	?	Geen snellere wondgenezing bij PDGF in vergelijking met traditionele methoden	Kleine groepen Onduidelijke randomisatie Deel patiënten ook chirurgische behandeling van varices Geen follow-up
Harding 2005	B	RCT	Multi- center (N=21) en internati onaal (N=4)	194 patiënten (95 interventie, 53 controle+ vehicle, 46 controle)	Inclusie: hard-to-heal veneuze ulcera Exclusie: systemische ziekten en bijbehorende therapie, geïnfecteerde ulcera, recent andere behandeling	LyphoDerm tM 0.9% icm standaard behandeling3- 1x/week (na 4 weken 1x/2 weken), 10 weken	1. standaard behandeling met vehicle 1x/week (na 4 weken 1x/2 weken), 10 weken 2. standaard behandeling zonder vehicle 1x/week (na 4 weken 1x/2 weken), 10 weken	Genezing ulcus; recurrence ulcus	14 weken	Geen significant snellere wondgenezing bij LyphoDerm TM 0.9% icm standaard behandeling vergeleken met standaard behandeling (p=0.054). Wel significant snellere genezing bij ulcera toenemend in grootte (subgroep analyse)	Ondersteuning door Innogenetics
Senet 2003	B	RCT		15 patiënten (8 interventie, 7 placebo)	Inclusie: veneuze ulcera, min. 2 maanden bestaand Exclusie: systemische ziekten en bijbehorende therapie	Frozen autologous platelets (FAP) in zoutoplossing 3x/week, 12 weken	Zoutoplossing 3x/week, 12 weken	Genezing ulcus; vaststellen hoeveelheid KGF, VEGF, IL-8 en TIMP- 14 in wondvocht	4 weken	Geen snellere wondgenezing bij FAP in vergelijking met placebo. Geen verschil in KGF, EVGF en TIMP-1 tussen beide groepen, IL-8 significant lager bij genezende ulcera.	Kleine groepen Korte follow-up
Wieman 2003	B	RCT		Studie 1: 71 patiënten (35 interventie, 36 controle) Studie 2: 64 patiënten (32 interventie, 32 controle)	Inclusie: veneuze ulcera Exclusie: >2 ulcera op het been, systemische ziekten en bijbehorende therapie	Studie 1: dagelijks Becaplermin gel, 16 weken Studie 2: 2x/week Becaplermin gel, 16 weken	Studie 1: dagelijks placebo gel, 16 weken Studie 2: 2x/week placebo gel, 16 weken	Genezing ulcus	12 weken	Geen significant snellere wondgenezing bij becaplermin in vergelijking met placebo. Bij grote en langer bestaande ulcera lijkt becaplermin wel de genezingsduur te verkorten.	2 studies met ongelijke frequentie van toediening 2 studies met ongelijke compressievorm (kous vs zwachtel)
Robson 2001	B	RCT	Multicen ter (N=15)	94 patiënten (31 interventie 1, 32 interventie 2, 31 controle)	Inclusie: veneuze ulcera Exclusie: arteriële insufficiëntie, systemische ziekten en bijbehorende therapie	Repifermin 2x/week icm compressieth erapie, 12 weken Groep 1: 20 \|jgr/cm2 Groep 2: 60 jgr/cm2	Placebo 2x/week icm compressiether apie, 12 weken	Genezing ulcus; snelheid genezing, veiligheid en immunogenici teit	4 weken	Repifermin versnelt wondgenezing, zeker bij ulcera <15 cm2 of >18 maanden bestaand. Weinig adverse events, minimaal/niet immunogeen.	Korte follow-up Resultaten beide interventiegroepe n in analyse samengevoegd Fase 2 studie
Stacey 2000	B	RCT		86 patiënten (42 interventie, 44 controle)	Inclusie: veneuze ulcera	Platelet lysate met compressie 2x/week, 9 maanden	Placebo met compressie 2x/week, 9 maanden	Genezing ulcus; veiligheid		Geen significant snellere wondgenezing bij Platelet lysate dan bij placebo; weinig adverse events	Follow-up onduidelijk

(human platelet-derived growth factor-BB, 0.1%, in hydrogel
antiseptica, topicale antibiotica, hydrocolloïden, occlusieve verbanden en epulotics
standaard behandeling: verbinden met Comfeel Ulcus® (hydrocolloid met sodium carboxymethylcellulose basis) en compressie met kort-rek zwachtels
KGF = keratinocyte growth factor; VEGF = vascular endothelial growth factor; IL-8 = interleukine 8; TIMP-1 = tissue inhibitor of metalloproteinase-1

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
V&VN Wondconsulenten
Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

Hart & Vaatgroep
ZN.

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

dr.M. B. Maessen-Visch	voorzitter (ulcus cruris) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*
dr. K. van der WegenFranken	voorzitter (compressie therapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
prof.dr. H.A.M. Neumann	voorzitter (Compressietherapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
drs. A.B. Halk	ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
drs. C. Eggen	ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
dr. J.J.E. van Everdingen	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
dr. C. van Montfrans	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
dr. P. van Neer	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*
dr. K. Munte	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
dr. L. Huisman	Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)*
dr. A. Krasznai	Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
dr. P. Buis	Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
drs. M.W.F. van Leen	Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
Mw. E.J.M. Kuijper-Kuip	Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH)
Mw. S. Amesz	Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW)
Mw. Y. Siebers	V&VN Wondconsulenten
Mw. T. Jongerius	Kenniscentrum WCS
Mw. I. Sissingh	Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
Mw. C. von Meijenfeldt	Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze