Behandeling van stamvarices bij UCV

Beoordeeld: 13-10-2023

Uitgangsvraag

Welke behandeling van stamvarices wordt aanbevolen bij patiënten met een ulcus cruris venosum?

Aanbeveling

Behandel onderliggende varices bij UCV om de genezing te bespoedigen en de kans op recidief te verkleinen.
Kies bij de behandeling van het UCV in aanwezigheid van oppervlakkige veneuze pathologie voor endoveneuze ablatie en/of UGFS, steeds in combinatie met compressietherapie (TEK). Laat de behandeling vroeg in het traject plaatsvinden.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Over het algemeen was de bewijskracht laag tot zeer laag. Bij alle uitkomstmaten werd er afgewaardeerd vanwege een risico op bias. Daarnaast werd er afgewaardeerd voor inconsistentie (heterogeniteit tussen de studies) en voor onnauwkeurigheid (met name een te kleine steekproef). Ook werd in geen van de studies de uitkomstmaat kwaliteit van leven gerapporteerd wat werd gezien als een cruciale uitkomstmaat. Tot slot de uitkomstmaat pijnscore (post behandeling) werd in geen van de studies gerapporteerd. De uitkomstmaten bijwerkingen, en VCSS-score werden selectief gerapporteerd.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Hoewel de bewijskracht over het algemeen laag tot zeer laag was, lijkt het erop dat een combinatie van saneren van het oppervlakkige veneuze systeem in combinatie met compressie een positieve invloed heeft op de duur tot genezing, kans op recidief en VCSS, ten opzichte van compressie alleen. Dit effect wisselt echter per behandeloptie: chirurgische ablatie, endoveneuze thermische ablatie en UGFS. Voor de complicaties worden in de diverse studies geen onderscheid gemaakt in ernst van de complicaties, alleen in aantal. Het verdient de voorkeur om te kiezen voor de minst ingrijpende behandeling aangezien de literatuur niet eenduidig is over de beste behandeling.

Professioneel perspectief

Uit de literatuur komt naar voren dat behandelen van oppervlakkige veneuze pathologie leidt tot snellere genezing van het UCV, en vermindering geeft in het optreden van een recidief (Gohel, 2018). Afhankelijk van de gevonden veneuze afwijkingen, patiëntvoorkeuren en mogelijkheden zal gekozen moeten worden voor de meest praktische en haalbare therapie.

Eerste keuze is hierbij in de dagelijkse praktijk een endoveneuze thermische ablatie of indien het een kwetsbare patiënt betreft, UGFS. Beide therapieën kunnen worden uitgevoerd in een poliklinische setting. Endoveneuze thermische ablatie vindt plaats onder lokale verdoving.

In deze module is gericht op de behandeling van oppervlakkige insufficiëntie en varices bij het UCV en niet de diep veneuze pathologie. Echter, onderdeel van de diagnostiek is het duplexonderzoek. Indien hierbij diep veneuze pathologie naar voren komt, kan verwezen worden naar een expertise centrum voor nadere evaluatie en behandelopties.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het UCV is een chronische aandoening met afname van de kwaliteit van leven. Ruim de helft van de UCV geneest binnen vier tot zes maanden. Het saneren van de oppervlakkige varices zou een bijdrage kunnen leveren aan het bekorten van de duur tot genezing, toename van kwaliteit van leven en verlagen van de kans op een recidief. Dit betekent dat patiënten met een UCV laagdrempelig verwezen dienen te worden om het oppervlakkig systeem te analyseren en te behandelen.

Voor patiënten is goede uitleg over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen van belang. Relevante te bespreken onderwerpen zijn onder meer: voor- en nadelen of risico’s van de verschillende behandelopties, waaronder impact van de ingreep, pijn, herstelperiode, gevolgen voor functioneren en andere voor de patiënt van belang zijnde aspecten. De behandelaar stelt samen met de patiënt vast aan welke informatie hij/zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Met de introductie van endoveneuze technieken voor het saneren van varices is er ook voor UCV-patiënten een mogelijkheid ontstaan om relatief eenvoudig een verbetering van de hemodynamiek te realiseren en daarmee betere zorg voor deze categorie patiënten.

Rationale voor de aanbeveling

Er is onvoldoende bewijs om één specifieke therapie aan te bevelen. De voorkeur verdient om voor de minst invasieve behandeling te kiezen, te weten endoveneuze ablatie (ELVT). Indien ELVT technisch niet haalbaar is wordt geadviseerd te kiezen voor UGFS.

Het tijdig saneren van onderliggende oppervlakkige veneuze insufficiënte bij een UCV leidt tot snellere genezing. De zorgkosten zullen daardoor hoogstwaarschijnlijk lager zijn dan wanneer er wordt gekozen voor een afwachtend beleid (Gohel, 2018). Naarmate een wond langer open is, wordt het lastiger om deze goed te laten genezen.

Onderbouwing

Achtergrond

Ongeveer de helft van alle patiënten met een veneus ulcus cruris heeft dat op basis van oppervlakkige veneuze insufficiëntie. Behandeling hiervan kan de duur tot genezing beperken en ook de recidiefkans van het UCV (Gohel, 2018). Bij de diagnostiek door middel van een veneus duplexonderzoek dient dan ook direct naar de mogelijke behandelopties van veneuze insufficiëntie gekeken te worden. Dit geldt ook voor de kwetsbare patiënt met een UCV. Recent onderzoek heeft aangetoond dat het hebben van een wond vaak gepaard gaat met de aanwezigheid van kwetsbaarheid (of een hoge kwetsbaarheidsscore) (Zorge, 2022). Dit betekent een verlies van functie en tevens een negatieve invloed op alle domeinen van de kwaliteit van leven. De vraag of een UCV makkelijker ontstaat bij een reeds kwetsbare patiënt of dat een UCV een patiënt juist kwetsbaar maakt kunnen wij tot op heden niet beantwoorden. Het is van groot belang een UCV zo snel mogelijk te behandelen; hoe langer een wond open is hoe lastiger het wordt deze te genezen.

Conclusies

GRADE analyse van deze vergelijking is terug te vinden in de bijlage ‘’GRADE tabellen’’.

Zeer laag

Uitkomstmaat: ulcus genezing

We zijn onzeker over het effect van chirurgische ablatie (+ compressie) op de ulcus genezing in vergelijking met alleen compressietherapie.

Zamboni (2003), Barwell (2004), Gohel (2007), van Gent (2006) en van Gent (2015)

Laag

Uitkomstmaat: ulcus recidief ratio

Chirurgische ablatie (+ compressie) lijkt het risico op een recidief ulcus te verlagen in vergelijking met alleen compressietherapie.

Zamboni (2003), Barwell (2004), Gohel (2007), van Gent (2006) en van Gent (2015)

Laag

Uitkomstmaat: ulcus vrije periode

Chirurgische ablatie (+ compressie) lijkt te resulteren in een langere ulcus vrije periode in vergelijking met alleen compressietherapie.

Barwell (2004), Gohel (2007), van Gent (2006) en van Gent (2015)

-	Uitkomstmaat: kwaliteit van leven, bijwerkingen, pijnscore, VCSS-score Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten beschrijven.

UGFS (+/- compressie) vs. chirurgische behandeling (+/- compressie)

Beschrijving van de studies

Eén RCT uit de systematic review van Montminy et al. (2018) (Campos 2015) en één RCT gevonden na de zoekdatum van de systematic review (Zhou 2021) vergeleken UGFS met een chirurgische behandeling. De behandeling in de UGFS groep in Campos et al. (2015) bestond uit het injecteren van 8-10 ml 3% polidocanol foam. De chirurgische behandeling bestond uit VSM ablatie, flebectomie van de zijtakken en ligatie van de perforanten (Campos 2015). In beide groepen droegen de patiënten gedurende de gehele follow-up TEK (30 mmHg). In Zhou et al. (2021) werd de UGFS groep behandeld met lauric alcohol foam sclerosant (5 ml), welke bestond uit een mix van cinnamyl alcohol (1%) met lucht (ratio 1:4). In de chirurgiegroep kregen patiënten een ligatie van de VSM (Zhou 2021).

Risk of Bias

De risk of bias beoordeling van Campos et al. (2015) is overgenomen uit Montminy et al. (2018). Er waren meerdere beperkingen in de studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie in beide studies. Beoordelaars en proefpersonen werden niet geblindeerd in Campos et al. (2015). Dit was onduidelijk in de studie van Zhou et al. (2021). Daarnaast was er sprake van uitval tijdens de follow-up periode in Campos et al. (2015) (attrition bias). In de studie van Zhou et al. (2021) was dit niet duidelijk en was er een kleine groep participanten.

De Risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘‘risico op bias analyse’’.

Beschrijving van de resultaten

In totaal werden er 145 patiënten geïncludeerd. Campos et al. (2015) rapporteerden een ulcus genezing van 91,3% (21/23) in de UGFS groep en 100% (28/28) in de chirurgische groep, die geen significant verschil liet zien (RR 6,04; 95% BI 0,30-119,89; p = 0,24; Campos et al. (2015) rapporteerden echter p = 0,19).

Het aantal dagen tot ulcus genezing werd in beide artikelen gerapporteerd. De UGFS groep liet een significant kortere duur tot ulcus genezing zien dan de chirurgie groep, respectievelijk 19,33 dagen (SD 3,35) vs. 31,67 dagen (SD 7,86), (MD 12,34; 95% BI 9,74-14,94; p < 0,001) (Zhou 2021). Campos et al. (2015) rapporteerden in de UGFS groep een significant langere duur tot genezing dan in de chirurgie groep, respectievelijk 56,4 dagen (SD 39,4) vs. 37,1 dagen (SD 22,1), (MD 19,3; 95% BI 2,495-36,105; p = 0,0252, Campos et al. (2015) rapporteerden echter p = 0,008).

Het aantal recidieven in de UGFS groep en de chirurgie groep was in beide studies niet significant verschillend. Campos et al. (2015) rapporteerden in de UGFS groep 4,3% recidieven (1/23) en in de chirurgie groep 6,9% (2/29) (RR 0,63; 95% BI 0,06-6,53; p = 0,699). Zhou et al. (2021) rapporteerden bij 2,38% van de patiënten in de UGFS groep een recidief ten opzichte van 10,64% in de chirurgiegroep (p = 0,146).

De VCSS score post behandeling werd gerapporteerd in Campos et al. (2015). Deze was 4,26 (SD 3,14) in de UGFS groep wat een daling van 65,2% was ten opzichte van de baseline en 3,39 (SD 1,57) in de chirurgiegroep wat een daling van 72,8% was ten opzichte van de baseline. Verschil in VCSS score tussen beide groepen was niet significant (MD 0,87; 95% BI -0,44-2,18; p = 0,19; Campos et al. (2015) rapporteerden echter p= 0,58).

Complicaties werden in beide artikelen gerapporteerd. Campos et al. (2015) rapporteerden complicaties bij 5 (14,2%) patiënten in de chirurgiegroep en bij 4 (13,0%) patiënten in de UGFS groep (p= 1,0). Zhou et al. (2021) rapporteerden bij 3 (7,14%) patiënten in de hardening groep complicaties en bij 8 (17,02%) patiënten in de chirurgiegroep (RR 0,42; 95% BI 0,12-1,48; p = 0,177; Zhou et al. (2021) rapporteerde echter p = 0,201).

Conclusies

GRADE analyse van deze vergelijking is terug te vinden in de bijlage ‘‘GRADE tabellen’’.

Laag

Uitkomstmaat: ulcus genezing

UGFS lijkt ulcus genezing niet tot nauwelijks te verbeteren in vergelijking met een chirurgische behandeling.

Campos (2015)

Laag

Uitkomstmaat: ulcus recidief risico

UGFS lijkt het aantal recidieven niet tot nauwelijks te verminderen in vergelijking met een chirurgische behandeling.

Campos (2015), Zhou (2021)

Laag

Uitkomstmaat: duur tot ulcus genezing

UGFS lijkt de tijd tot ulcus genezing niet tot nauwelijks te verminderen in vergelijking met een chirurgische behandeling.

Campos (2015), Zhou (2021)

Laag

Uitkomstmaat: VCSS

UGFS lijkt de VCSS-score niet tot nauwelijks te verminderen in vergelijking met een chirurgische behandeling.

Campos (2015)

Laag

Uitkomstmaat: complicaties

UGFS lijkt het aantal compliicatiies niet tot nauwelijks te verminderen in vergelijking met een chirurgische behandeling.

Campos (2015)

-	Uitkomstmaat: kwaliteit van leven en pijnscore Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten beschrijven.

ELVT + compressie vs. compressie.

Beschrijving van de studies

Eén RCT uit de systematic review van Montminy et al. (2018) vergeleek ELVT met compressie versus compressie alleen (Viarengo 2007). De compressietherapie bestond in beide groepen uit het gebruiken van een verband gevolgd door het gebruik van elastische steun in de vorm van een TEK of korte rek zwachtel. De hoeveelheid energie bij ELVT was 80J per lineaire centimeter, gegeven in pulsen. In alle patiënten werd de VSM en/of VSP behandeld met eventueel zijtakken.

Risk of Bias

De risk of bias beoordeling van Viarengo et al. (2007) is overgenomen uit Montminy et al. (2018). Er waren meerdere beperkingen in studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie en het niet blinderen van de beoordelaars. Proefpersonen werden ook niet geblindeerd. Op de uitkomstmaat ulcusgenezing en recidief ratio zal dit echter geen invloed hebben.

De Risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘‘risico op bias analyse’’.

Beschrijving van de resultaten

In totaal werden er 52 patiënten geïncludeerd (Viarengo 2007). Er werd een significant kortere duur tot ulcus genezing gezien na 12 maanden in de ELVT + compressiegroep in vergelijking met de compressiegroep, respectievelijk 22 (81,5%) en 6 (24%) (RR 0,24; 95% BI 0,107-0,55; p = 0,0001). In de ELVT + compressiegroep werd een ulcus recidief ratio gevonden 0% en in de compressiegroep van 44% (RR 0,13; 95% 0,007-2,21; p = 0,16).

Conclusies

De GRADE bewijskracht van de conclusie voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de systematic review van Montminy et al. (2018) Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze Cochrane review.

Laag

Uitkomstmaat: ulcus genezing

ELVT in combinatie met compressie lijkt te resulteren in een kortere tijd tot ulcus genezing in vergelijking met alleen compressietherapie.

Montminy, 2018

Laag

Uitkomstmaat: ulcus recidief risico

ELVT in combinatie met compressie lijkt te resulteren in een lager ulcus recidief risico in vergelijking met alleen compressietherapie.

Montminy, 2018

-	Uitkomstmaat: kwaliteit van leven, bijwerkingen, pijnscore, VCSS-score Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten beschrijven.

RFA + compressie vs. compressie.

Beschrijving van de studies

Eén retrospectief cohort uit de systematic review van Montminy et al. (2018) (Alden 2013) en één RCT gevonden na de zoekdatum van de systematic review (Puggina 2020) vergeleken RFA + compressie versus alleen compressietherapie. De RFA werd geleverd op de binnenwand van de ader gedurende 4 minuten (elk kwadrant 1 minuut) (Puggina 2020). De compressietherapie in de studie van Puggina et al. (2020) bestond in beide groepen uit tweelaagse compressiezwachtels. In Alden et al. (2013) kregen beide groepen een 2- en 4-laags verband systeem als compressietherapie. Daarnaast werd er gebruik gemaakt van compressiezwachtels/TEK.

Risk of Bias

Er waren enkele beperkingen in de studieopzet van Puggina et al. (2020), zoals het niet blinderen van beoordelaars en proefpersonen. Daarnaast was er onduidelijkheid over de allocatie. De risk of bias beoordeling van Alden et al. (2013) is overgenomen uit Montminy et al. (2018). Er waren ernstige beperkingen in de studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie en het niet blinderen van beoordelaar. Daarnaast was er niet duidelijk hoeveel patiënten er waren uitgevallen bij de follow-up en of beide groepen vergelijkbaar waren.

De Risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘‘risico op bias analyse’’.

Beschrijving van de resultaten

Puggina et al. (2020) includeerden in totaal 56 patiënten. Er werd geen significant verschil gevonden in de duur tot ulcus genezing tussen de twee groepen na 6 weken (HR 1,176; 95% BI 0,412 – 3,353; p = 0,762), 12 weken (HR 1,259; 95% BI 0,649 – 2,444; p = 0,496) en 24 weken (HR 1,390; 95% BI 0,768 – 2,516; p = 0,277). Na 12 maanden follow-up had één patiënt een recidief ulcus (3,7%) in de RFA groep, terwijl 44% van de ulcera recidiveerde in de compressiegroep (HR 0,083; 95% BI 0,011 – 0,0632; p < 0,001). In de RFA groep lag de VCSS gemiddeld 3,05 punten lager dan in de (BI 95% 1,30-4,80; p = 0,001).

Alden et al. (2013) includeerden in 86 patiënten met in totaal 95 ulcera. Er werd een significant kortere duur tot ulcus genezing in de RFA groep gevonden in vergelijking met de compressiegroep, respectievelijk 10% vs. 4% (p = 0,001). Met betrekking tot een recidief ulcus vond Alden et al. (2013) een significant lager recidief risico in de RFA groep in vergelijking met de compressiegroep na 1 jaar, respectievelijk 27,1% vs. 48,9%, p = 0,015).

Kwaliteit van het bewijs

GRADE-analyse van deze vergelijking is terug te vinden in de bijlage ‘‘GRADE tabellen’’.

Redelijk

Uitkomstmaat: duur tot ulcus genezing

RFA + compressie vermindert waarschijnlijk het effect op de ulcus genezing niet tot nauwelijks in vergelijking met alleen compressietherapie.

Puggina (2020)

Laag

Uitkomstmaat: ulcus recidief risico

RFA + compressie lijkt te resulteren in een grote vermindering van de kans op een recidief ulcus in vergelijking met alleen compressietherapie.

Puggina (2020)

Laag

Uitkomstmaat: VCSS

RFA + compressie lijkt te resulteren in een grote vermindering van de VCSS score in vergelijking met alleen compressietherapie.

Puggina (2020)

-	Uitkomstmaat: kwaliteit van leven, bijwerkingen, pijnscore. Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten beschrijven.

RFA + compressie vs. SEPS + compressie.

Beschrijving van de studies

Rueda et al. (2013), een retrospectieve cohortstudie uit de SR van Montminy et al. (2018), vergeleken RFA met compressie versus SEPS met compressie. Een perforante vene werd als incompetent gezien wanneer er een retrograde flow aanwezig was van > 0,5 seconde of de grootte > 3,5 mm. De gekozen venen lagen in het gebied van het ulcus. De interventie in de SEPS groep bestond uit een standaard 2-poort techniek. In de RFA groep werden patiënten behandeld middels RFG-PLUS generator. Behandeltijd varieerde op basis van grootte en lengte van de perforante. In beide groepen bestond de compressietherapie uit een elastische kous gevolgd door een compressiekous (20-30mmHg).

Risk of bias

De risk of bias beoordeling van Rueda et al. (2013) is overgenomen uit Montminy et al. (2018). Er waren ernstige beperkingen in de studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie en het niet blinderen van beoordelaars. Proefpersonen werden niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Daarnaast is onduidelijkheid over zowel attrition bias (aantal patiënten dat tijdens de follow-up uitvalt) als reporting bias (systematische verschillen tussen gerapporteerde en niet gerapporteerde bevindingen).

De Risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘‘Risico op bias analyse’’.

Beschrijving van de resultaten

In totaal werden er 64 patiënten geïncludeerd. Rueda et al. (2013) vonden na 12 maanden follow-up een ulcus genezing van 100% in de RFA groep en 88% in de SEPS groep, dit was niet significant. Het aantal ulcus recidieven tussen RFA en SEPS waren respectievelijk 6 (26%) en 7 (17%) (RR 0,65; 95% BI 0,25-1,71; p = 0,389).

Conclusies

Zeer laag

Uitkomstmaat: ulcus genezing

Er is onzekerheid over het effect van RFA met compressie op de ulcus genezing in vergelijking met SEPS met compressie.

Montminy, 2018

Zeer laag

Uitkomstmaat: ulcus recidief risico

Er is onzekerheid over het effect van RFA met compressie op het ulcus recidief ratio in vergelijking met SEPS met compressie.

Montminy, 2018

-	Uitkomstmaat: kwaliteit van leven, bijwerkingen, pijnscore, VCSS-score Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten beschrijven.

Chirurgische interventies

Beschrijving van de studies en resultaten

De systematische review van Montminy et al. (2018) includeerden nog vijf vergelijkende onderzoeken, welke verschillende chirurgische technieken met elkaar vergelijken. De vijf studies zijn hieronder uiteengezet.

Nelzen et al. (2011), een RCT, includeerden 75 patiënten waarbij ligatie + strippen + SEPS werd vergeleken met alleen ligatie + strippen. Na 12 maanden follow-up werd gekeken naar het percentage genezen ulcera en percentage recidief ulcera, welke respectievelijk 91,9% en 5,4% in de ligatie + strippen + SEPS groep was en 92,1% en 5,3% in de ligatie + strippen groep. Voor beide uitkomstmaten werd geen significant verschil gevonden.

Barwell et al. (2000), een prospectieve niet gerandomiseerde studie, includeerden 236 ledenmaten waarbij ablatie van de VSM werd vergeleken met geen interventie. Alle patiënten ontvangen (pre-operatief) 4-laagse compressie verbanden. Na 12 en 24 weken werd er gekeken naar de ulcus genezing welke respectievelijk 50% en 72% in de ablatie groep was en 62% en 74% in de niet interventiegroep (p = 0,67). Recidief risico werd bekeken na 1, 2 en 3 jaar welke respectievelijk 144, 20% en 26% in de ablatie groep was en 28%, 30% en 44% in de niet interventiegroep. De recidief kans over 3 jaar tijd was significant lager in de ablatie groep in vergelijking met de niet interventiegroep (p = 0,029).

El-Hafez et al. (2004), een case serie, includeerden 36 patiënten waarbij VSM strippen en ligatie van de zijtakken werd vergeleken met ligatie van zowel de VSM als de zijtakken. In de groep met strippen en ligatie lag de ulcus genezing significant lager (70%) dan in de alleen ligatie groep (84,6%) (p < 0,05). Postoperatieve complicaties waren daarnaast significant lager in de groep met alleen ligatie (p < 0,05).

Pierik et al. (1997), een RCT, includeerden 39 patiënten en vergeleek open (Linton) vs. endoscopische exploratie (mediastinoscoop). Na 4 maanden werd er geen statistisch significant verschil gevonden in ulcus genezing tussen beide groepen, 90% in de open groep en 85% in de endoscopische groep (RR 0,70, 95% BI 0,13-3,75, p = 0,41). In beide groepen werden er geen recidief ulcera gevonden na een gemiddelde follow-up van 21 maanden.

Glovicki et al. (1999) vergeleken SEPS + strippen met alleen SEPS. Er werd een significant hogere genezing van het ulcus na 1 jaar gezien in de groep met SEPS + strippen (96%) in vergelijking met SEPS alleen (78%) (p < 0,01). Het percentage recidieven in de SEPS groep lag hoger vergeleken met de SEPS + strippengroep, respectievelijk 29% en 9% na 1 jaar, 35% en 25% na 2 jaar en 43% en 36% na 3 jaar maar dit verschil was niet significant.

Risk of Bias

De risk of bias beoordeling van de studies is overgenomen uit Montminy et al. (2018) en terug te vinden in de bijlage ‘‘Risico op bias analyse’’.

Conclusies

Zeer laag

Uitkomstmaten: ulcus genezing en recidief risico

We zijn onzeker over het effect van de diverse chirurgische behandelingen op ulcus genezing en recidief risico.

Montminy, 2018

Samenvatting literatuur

De zoekopdracht leverde in totaal 666 artikelen op. Hiervan werden er in totaal 37 geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 34 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de bijlage ‘‘overzicht van geëxcludeerde studies’’.

Eén systematische review en twee primaire studies die gepubliceerd waren na de zoekdatum van de review werden geïncludeerd. De review bevatte zowel vergelijkend als niet vergelijkend onderzoek. De review includeerde 49 studies waarvan er 12 vergelijkend onderzoek waren die aan onze inclusiecriteria voldeden. Voor een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde review en studies en de beoordeling van het risico op bias wordt verwezen naar de bijlage ‘‘studiekarakteristieken’’ en de bijlage ‘’risico op bias analyse’’.

De literatuuranalyse is als volgt opgebouwd:

Chirurgische ablatie (met of zonder compressie) vs. compressie.
UGFS vs. chirurgische behandeling.
ELVT + compressie vs. compressie.
RFA + compressie vs. compressie.
RFA + compressie vs. SEPS.
Chirurgische interventies.

Chirurgische ablatie (met of zonder compressie) vs. compressie.

Beschrijving van de studies

Drie RCT’s (vijf artikelen) uit de systematic review van Montminy et al. (2018) vergeleken chirurgische ablatie (met of zonder compressie) met compressie alleen (Zamboni 2003, Barwell 2004, Gohel 2007, van Gent 2006 en van Gent 2015). Zamboni et al. (2003) vergeleken CHIVA (minimally invasive surgical haemodynamic correction of reflux) met compressie, waarbij de behandeling bestond uit een ablatie, schuimverband, zinkoxide en een korte rekzwachtel. Zodra het ulcus genezen was werd een therapeutisch elastische kous (TEK) met een druk van 20-30 mmHg voorgeschreven. De ESCHAR trial vergeleek superficieel veneuze chirurgie met compressie versus alleen compressie (Barwell 2004, Gohel 2007). De compressiegroep kreeg bij open ulceraties een multi-laags compressiezwachtel en bij genezen ulceraties een TEK klasse 2. Van Gent et al. (2005) en Van Gent et al. (2015) vergeleken SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery) (+ indien geïndiceerd VSM) of VSP ligatie en stripping met compressietherapie. In alle studies bepaalde de locatie van de stamvarices het type chirurgische procedure.

Risk of bias

De risk of bias beoordeling van Zamboni et al. (2003), Barwell et al. (2004), van Gent et al. (2005), Gohel et al. (2007) en van Gent et al. (2015) is overgenomen uit Montminy et al. (2018). In alle artikelen waren meerdere beperkingen in de studieopzet. Zo was er onduidelijkheid over de allocatie in drie van de vijf artikelen (Zamboni 2003, van Gent 2006 en van Gent 2015). Daarnaast zijn in alle artikelen de beoordelaars en proefpersonen niet geblindeerd. In het artikel van van Gent et al. (2015) was er een hoge uitval tijdens de follow-up.

De Risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘’risico op biasanalyse’’.

Beschrijving van de resultaten

De drie RCT’s includeerden in totaal 745 patiënten. Zamboni et al. (2003) (n = 45) vonden een vrijwel gelijke ulcusgenezing (RR = 1,04; 95% BI 0,96-1,13). Ulcusgenezing werd wel sneller behaald in de chirurgische groep in vergelijking met de compressiegroep (MD 32 dagen; 95% BI 19,9-44,0; p < 0,005) met daarbij een significant lager recidief risico (RR 0,254; 95% BI 0,62-1,05; p < 0,05).

Barwell et al. (2004) en Gohel et al. (2007) vonden geen significant verschil in ulcusgenezing (p = 0,73). Wel werd er een significant lagere recidiefratio gevonden in de chirurgie + compressiegroep na 12 maanden (p < 0,0001), welke ook op lange termijn aanhield (na 4 jaar p < 0,01). De ulcus vrije periode was in deze studie significant hoger in de chirurgie groep + compressie in vergelijking met de compressiegroep, respectievelijk 78% vs. 71% (p = 0,007).

Van Gent et al. (2005) liet geen significant verschil zien in ulcusgenezing, recidiefrisico en ulcus vrije periode bij een follow-up van 26-29 maanden. Na 97 maanden werd er bij 48,9% in de chirurgie groep en bij 94,3% in de compressiegroep een recidief ulcus gevonden (van Gent 2015). De ulcus vrije periode werd uitgedrukt in een % dat werd berekend aan de hand van het aantal dagen dat een patiënt geen ulcus had in verhouding tot de gehele follow-up duur. Op de lange termijn (gemiddeld 97 maanden) werd er wel een significant verschil gevonden in ulcus vrije periode, welke hoger lag in de chirurgie groep in vergelijking met de compressiegroep, respectievelijk 58,9% vs. 39,6% (p = 0,007).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de vraag “Wat zijn de (on)gunstige effecten van behandeling (chirurgie, subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS), percutaneous ablation of perforators (PAPS), endoveneuze laser ablatie (EVLA), radiofrequente ablatie (RFA), ultrasound guided foam sclerotherapy (UGFS), venaseal, mechano-chemische ablatie (MOCA), sclerocompressietherapie, combinatie van technieken) ten opzichte van geen behandeling of een andere behandeling bij patiënten met veneuze insufficiëntie en een ulcus cruris venosum. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:

P: Patiënten met veneuze insufficiëntie en een ulcus cruris venosum.

I: Chirurgie, SEPS, PAPS, EVLA, RFA, foamsclerose, venaseal, MOCA, UGFS, combinatie van technieken.

C: Geen interventie, (1 of meerdere van) alle andere mogelijke interventies.

O: Zie hieronder weergegeven.

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde onderstaande uitkomstmaten en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

Ulcus genezing;
Verandering in kwaliteit van leven.

Secundair (belangrijk):

Duur van de remissie/recidiefkans
Proportie/aantal patiënten die/dat een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (complicaties/ adverse events);
Pijnscore (post behandeling);
VCSS scores (post behandeling).

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases CENTRAL, Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in de bijlage ‘‘zoekstrategieën, PICO en selectiecriteria’’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie:

RCT’s, CCT’s of een systematische review van dit studietype
Gepubliceerd sinds 1995;
Nederlands-, Frans-, Duits- en Engelstalige studies;
Mensen met ulcus aan de onderste extremiteit van veneuze origine;
Vergelijkend onderzoek: minimaal 15 patiënten per onderzoeksarm;
Observationeel onderzoek: minimaal 30 patiënten (indien geen studies beschikbaar ook kleinere groepen meenemen).

Exclusie:

Populatie: alle andere etiologie (arterieel vaatlijden, EAI < 0,7, DM);
Kadaverstudies.

Referenties

1 - Alden PB, Lips EM, Zimmerman KP, Garberich RF, Rizvi AZ, Tretinyak AS, et al. Chronic venous ulcer: minimally invasive treatment of superficial axial and perforator vein reflux speeds healing and reduces recurrence. Ann Vasc Surg 2013;27:75-83.
2 - Barwell JR, Taylor M, Deacon J, Ghauri AS, Wakely C, Phillips LK, Whyman MR, Poskitt KR. Surgical correction of isolated superficial venous reflux reduces long-term recurrence rate in chronic venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Oct;20(4):363-8.
3 - Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9.
4 - Campos W Jr, Torres IO, da Silva ES, Casella IB, Puech-Leão P. A prospective randomized study comparing polidocanol foam sclerotherapy with surgical treatment of patients with primary chronic venous insufficiency and ulcer. Ann Vasc Surg. 2015 Aug;29(6):1128-35.
5 - El-Hafez EA, Seleem MI. Saphenofemoral ligation as a safe and effective alternative for the treatment of chronic venous leg ulcer. Saudi Med J 2004;25:172-6.
6 - van Gent WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay AJ, de Boer EM, Wittens CH. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg. 2006 Sep;44(3):563-71.
7 - van Gent WB, Catarinella FS, Lam YL, Nieman FH, Toonder IM, van der Ham AC, Wittens CH. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: 10-year follow up of a randomized, multicenter trial. Phlebology. 2015 Mar;30(1 Suppl):35-41.
8 - Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, Canton LG, Harmsen S, Ilstrup DM. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vasc Surg. 1999 Mar;29(3):489-502.
9 - Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, Heather BP, Mitchell DC, Whyman MR, Poskitt KR. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ. 2007 Jul 14;335(7610):83.
10 - Gohel, M. S., Heatley, F., Liu, X., Bradbury, A., Bulbulia, R., Cullum, N., Epstein, D. M., Nyamekye, I., Poskitt, K. R., Renton, S., Warwick, J., Davies, A. H., & EVRA Trial Investigators (2018). A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. The New England journal of medicine, 378(22), 21052114. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801214
11 - Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic review of the efficacy and limitations of venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 May;6(3):376-398.e1.
12 - Nelzén O, Fransson I; Swedish SEPS Study Group. Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer. Br J Surg 2011;98:495-500
13 - Pierik EG, van Urk H, Hop WC, Wittens CH. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: a randomized trial. J Vasc Surg. 1997 Dec;26(6):1049-54.
14 - Puggina J, Sincos IR, Campos W Jr, Porta RMP, Dos Santos JB, De Luccia N, Puech-Leão P, Collares FB, da Silva ES. A randomized clinical trial of the effects of saphenous and perforating veins radiofrequency ablation on venous ulcer healing (VUERT trial). Phlebology. 2021 Apr;36(3):194-202.
15 - Rueda CA, Bittenbinder EN, Buckley CJ, Bohannon WT, Atkins MD, Bush RL, et al. The management of chronic venous insufficiency with ulceration: the role of minimally invasive perforator interruption. Ann Vasc Surg 2013;27:89-95.
16 - Viarengo LM, Potério-Filho J, Potério GM, Menezes FH, Meirelles GV. Endovenous laser treatment for varicose veins in patients with active ulcers: measurement of intravenous and perivenous temperatures during the procedure. Dermatol Surg 2007;33:1234-42; discussion 1241-2.
17 - Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313-8. doi: 10.1053/ejvs.2002.1871. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Sep;26(3):337-8.
19 - Zhou Y, Tan H, Liao P, Li J, Liu S, Li X, Liu T. Inveestigation of ulcer healing, recurrence rate and secondary effect via cinnamyl alcohol foam hardening on patients with varicose veins of lower extremitities. Int J Clin Exp M
20 - Zorge, N. E., Scheerders, E. R. Y., Dudink, K., Oudshoorn, C., Polinder-Bos, H. A., Waalboer-Spuij, R., Schlejen, P. M., & van Montfrans, C. (2023). A prospective, multicentre study to assess frailty in elderly patients with leg ulcers (GERAS study). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 37(2), 428435. https://doi.org/10.1111/jdv.18586

Evidence tabellen

De GRADE conclusies uit deze module zijn deels overgenomen uit de systematic review van Montminy et al. (2018) wanneer dit zoals zodanig staat vermeld in de richtlijn. Voor desbetreffende GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze Cochrane review.

Chirurgische ablatie (met of zonder compressie) vs. compressie in patiënten met veneuze insufficiëntie en een UCV.
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Impact
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With compression	With surgical ablation (with compression)	Impact
Ulcus genezing
745 (3 RCTs)	ernstig^a	ernstig^b	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	3 RCT's met in totaal 745 patiënten/ledenmaten. Zamboni et al. 2003 vond een significant hogere healing rate in de interventiegroep, respectievelijk 100% vs. 96% (MD 32 dagen; 95% BI 19,9-44.0; p< 0,005). De ESCHAR trial (Barwell 2004 en Gohel 2007) vond geen significant verschil in healing rate (p=0,73). Van Gent 2005 liet geen significant verschil zien in healing rate (follow-up 26-29 mnd).
Ulcus recidief ratio
745 (3 RCTs)	ernstig^a	ernstig^b	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	3 RCT's met in totaal 745 patiënten/ledenmaten. Zamboni et al. 2003 vond een significant lagere recurrence rate in de interventie groep (p <0,05). ESCHAR trial (Barwell 2004 en Gohel 2007) vond een significant lagere recurrence rate in de interventiegroep (chirurgie + compressie) (p <0,0001), wat ook op lange termijn aanhield (na 4 jaar p <0,01). De ulcer free time was in deze studie significant lager in de interventiegroep (p < 0,07). Van Gent 2005 liet geen significant verschil zien in recurrence rate (follow-up 26-29 mnd, geen p-waarde). Op de lange termijn werd er wel een significant verschil gevonden in ulcer free time (follow-up 97 mnd), deze was hoger in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep, respectievelijk 58,9% vs 39,6%, p=0,007 (van Gent 2015). Recurrence rate was op 97 mnd was 48,9% in de interventiegroep en 94,3% in de conservatieve groep (geen p-waarde).
Ulcus vrije tijd
700 (2 RCTs)	ernstig^d	ernstig^b	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	2 RCT's met in totaal 700 patiënten/ledenmaten. De ESCHAR trial (Barwell 2004 en Gohel 2007) vond significant hogere ulcer-free time in de chirurgie + compressie groep in vergelijking met de compressie groep (p 0,007). Van Gent 2005 liet geen significant verschil zien in ulcer-free time. Dezelfde studie vond in 2015 wel een significant verschil van 0,007 in het voordeel van de chirurgische groep (58,9% vs. 39,6%).

CI: Confidence interval

Uitleg

a. Er waren meerdere beperkingen in studieopzet, zoals onduidelijkheid over allocatie in 3 van de 5 artikelen en het niet blinderen van de beoordelaars in alle artikelen (Zamboni 2003, van Gent 2005/2015). In alle artikelen werden proefpersonen niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Er is sprake van attrition bias in het artikel van van Gent 2015.

b. De interventies verschillen tussen de studies. In de ESCHAR trial (Barwell 2004 en Gohel 2007) werd in de interventie groep naast chirurgische behandeling ook compressie toegepast. Daarnaast werden er verschillende chirurgische technieken toegepast.

c. 4 van de 5 artikelen (2 van de 3 studies) niet significant.

d. Er waren meerdere beperkingen in studieopzet, zoals onduidelijkheid over allocatie in 2 van de 4 artikelen en het niet blinderen van de beoordelaars in alle artikelen (van Gent 2005, 2015). In alle artikelen werden proefpersonen niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Er is sprake van attrition bias in het artikel van van Gent 2015.

UGFS/foam hardening (met of zonder compressie) vs. chirurgische behandeling (met of zonder compressie) in patiënten met veneuze insufficiëntie en een UCV.
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Impact
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With surgical treatment	With UGFS/foam hardening	Impact
Ulcus genezing
58 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	1 RCT met in totaal 56 patiënten en 58 lichaamsdelen. Campos et al. 2015 rapporteerde een ulcer healing rate in de UGFS groep van 91,3% (21/23) en in de chirurgische groep van 100% (28/28), p=0,19
Ulcus recidief ratio
147 (2 RCTs)	ernstig^c	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Het aantal recidieven was in beide studies niet significant. Campos et al. 2015 rapporteerde in de UGFS groep 4,3% recidieven (1/23) en in de chirurgie groep 6,9% (2/29) (RR 0,63; 95% BI 0,06-6,53; p= 0,699). Zhou et al. 2015 rapporteerde bij 2,38% van de patiënten in de hardening groep een recidief ten opzichte van 10,64% in de chirurgiegroep (p= 0,146).
Tijd tot ulcus genezing
147 (2 RCTs)	ernstig^c	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Het aantal dagen tot ulcus genezing werd in beide artikelen gerapporteerd. De hardening groep liet een significant lagere tijd tot ulcus genezing zien dan de chirurgie groep, respectievelijk 19,33 (SD 3,35) vs. 31,67 (SD 7,86), (MD 12,34; 95% BI 9,74-14,94; p<0,001) (Zhou et al. 2021). Campos het al. 2015 rapporteerde in de UGFS groep een significant hogere tijd tot genezing dan in de chirurgie groep, respectievelijk 56,4 (SD 39,4) vs 37,1 (SD 22,1), p= 0,008)
VCSS score
58 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Campos et al. includeerde in totaal 56 patiënten en 58 lichaamsdelen. VCSS score post behandeling was 4,26 (SD 3,14) in de UGFS groep wat een daling van 65,2% was t.o.v. de baseline en 3,39 (SD 1,57) in de chirurgiegroep wat een daling van 72,8% was t.o.v. de baseline. Verschil in VCSS score tussen beide groepen was niet significant (p=0,58)
Complicaties
147 (2 RCTs)	ernstig^c	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Complicaties werd in beide artikelen gerapporteerd. Campos et al. 2015 rapporteerde complicaties bij 5 (14,2%) patiënten in de chirurgiegroep en bij 4 (13,0%) patiënten in de UGFS groep (p= 1,0). Zhou et al. Rapporteerde bij 3 (7,14%) patiënten in de hardening groep complicaties en bij 8 (17,02%) patiënten in de chirurgiegroep (p=0,201).

CI: Confidence interval

Uitleg

a. Er waren meerdere beperkingen in studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie en allocatie. Beoordelaars en proefpersonen werden niet geblindeerd. Het niet blinderen van de proefpersonen zal echter geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Daarnaast is nog sprake van attrition bias.

b. Kleine steekproef.

c. Er waren meerdere beperkingen in de studieopzetten, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie in beide studies. Beoordelaars en proefpersonen werden niet geblindeerd in Campos et al. 2015, dit was onduidelijk in de studie van Zhou et al. 2021. Daarnaast was sprake van attrition bias in Campos et al. 2015. In Zhou et al. 2021 was attrition bias niet duidelijk en was er result bias aanwezig (gezien de kleine groep participanten).

ELVT + compressie vs. alleen compressie in patiënten met veneuze insufficiëntie en een UCV.
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Impact
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With compression	With ELVT + compression	Impact
Ulcus genezing
52 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	1 RCT met in totaal 52 patiënten. Er werd een significant hogere healing rate gevonden na 12 maanden in de ELVT + compressie groep in vergelijking met de compressie groep, respectievelijk 81,5% en 36% (p=0,0001).
Ulcus recidief ratio
52 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	1 RCT met in totaal 52 patiënten. Er werd in de ELVT + compressie groep een recurrence rate van 0% gevondenen in de compressie groep 44%, significantie onbekend.

CI: Confidence interval

Uitleg

a. Er waren meerdere beperkingen in studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie en het niet blinderen van de beoordelaars. Proefpersonen zijn ook niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat.

b. Kleine steekproef

RFA + compressie vs. alleen compressie in patiënten met veneuze insufficiëntie en een UCV.
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Impact
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With compression	With RFA + compression	Impact
VCSS score
56 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Puggina 2020, een RCT, includeerde 56 patiënten. De RFA groep had een gemiddelde score van 8,74 (SD 3,04) en de compressiegroep had een gemiddelde score van 11,79 (SD 3,47) (MD 3,05; 95% BI 1,30-4,80; p= 0,001)
Ulcus genezing
56 (1 RCT)	ernstig^c	niet ernstig	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁⨁◯ Redelijk	Puggina 2020, een RCT, includeerde 56 patiënten. Er werd geen significant verschil gevonden in ulcus genezing tussen de twee groepen na 6 weken (HR 1.176; 95% CI 0.412 – 3.353; p = 0.762), 12 weken HR 1.259; 95% CI 0.649 – 2.444; p = 0.496) en 24 weken HR 1.390; 95% CI 0.768 – 2.516; p = 0.277).
Ulcus recidief ratio
56 (1 RCT)	ernstig^c	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Puggina 2020, een RCT, includeerde 56 patiënten. Na 12 maanden follow-up had één patiënt een recidief ulcus (3,7%) in de RFA groep, terwijl 44% van de ulcera recidiveerde in de compressiegroep (HR 0.083; 95% CI 0.011 – 0.0632; p < .001).

CI: Confidence interval

Uitleg

a. Er waren enkele beperkingen in de studieopzet. Beoordelaars en proefpersonen waren niet geblindeerd.

b. Kleine steekproef.

c. Er waren enkele beperkingen in de studieopzet. Beoordelaars en proefpersonen waren niet geblindeerd. Het niet blinderen van de proefpersonen zal geen invloed hebben gehad op de huidige uitkomstmaat.

Systematische review

Beoordeling risk of bias door middle van AMSTAR

Study

First year, author

Appropriate and clearly focused question?

Yes/no

Comprehensive and systematic literature search?

Yes/partial yes/ no

Description of included and excluded studies?

Yes/partial yes/ no

Description of relevant characteristics of included studies?

Yes/partial yes/no

Assessment of scientific quality of included studies?

Yes/partial yes/no

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

Yes/partial yes/ no

Potential risk of publication bias taken into account?

Yes/partial yes/ no

Potential conflicts of interest reported?

Yes/partial yes/ no

Montminy, 2018

Yes

no.

Randomized controlled trials

Beoordeling risk of bias door middel van Cochrane risk of bias tool

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Random sequence generation (selection bias)

(high/unclear/low risk)

Allocation concealment (selection bias)

(high/unclear/low risk)

Blinding of participants and personnel (performance bias)

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Blinding of outcome assessor (detection bias)

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Incomplete outcome data (attrition bias)

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Selective reporting (reporting bias)

(high/unclear/low risk)

Other bias

(high/unclear/low risk)

Puggina, 2020

Randomization was performed by an independent remote computerized randomization service run by the University of Sao Paulo Medical School and delivered in sequentially numbered envelopes..

Low risk

unclear

High risk

Low risk

Zhou, 2021

Random number table method

Low risk

Unclear

Low risk

Small group of participants.

Exclusies na full tekst screening.

Artikel	Reden van exclusie
Barwell 2004	Zit in SR Montminy 2017
Callini 2002	Conference abstract
Campos 2015	Zit in SR Montminy 2017
Canata 2018	Conference abstract
De Oliveira 2018	Conference abstract
Dinn 1992	Geen controle groep, geen randomisatie.
Elstone 2020	Narrative review, geen nieuwe RCT’s
Epstein 2019	Kostenanalyse Gohel 2018/2019
Gohel 2005	Voldeed niet aan PICO
Gohel 2018	Interventie/controle groep zelfde behandeling
Gohel 2019	Interventie/controle groep zelfde behandeling
Goldman 2002	Voldeed niet aan PICO
Isrctn 2013	Geen fulltext beschikbaar
Kim 2017	Conference abstract
Kuznetsov 2005	Geen fulltext beschikbaar
Leclère 2010	Interventie lasertherapie van ulcus i.p.v. varicoses
Malas 2014	Meest recente SR meegenomen
Marston 2015	Narrative review (geen aanvullende RCT’s)
McMamara 2020	Narrative review (geen aanvullende RCT’s)
Milic 2020	Voldeed niet aan PICO
Nelzen 2011	Zit in SR Montminy 2017
Nieves 2015	Fulltext in Spaans
Pannier 2007	Geen fulltext beschikbaar
Raju 2010	Narrative review (geen aanvullende RCT’s)
Samuel 2013	Conference abstract
Sincos 2018	Conference abstract
TenBrook 2004	Reeds in SR van Nelson 2016
Van der Zwaan 2019	Samenvatting literatuur (geen aanvullende RCT’s)
Van Gent 2015	Zit in SR Montminy 2017
Viarengo 2007	Zit in SR Montminy 2017
Vitse 2017	Interventie lasertherapie van ulcus i.p.v. varicoses
Wang 2009	Critical appraisal of Gohel 2018
Aziz 2015	Interventie electromagnetische therapie ulcus i.p.v. varicoses
Lagan 2002	Interventie lasertherapie van ulcus i.p.v. varicoses
Cuffolo 2019	Prospectief observationeel onderzoek, geen trial
Gibson 2020	Prospectief cohort zonder controle groep.
Pascarella 2006	Deel van patiënten geen ulcus.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-10-2023

Laatst geautoriseerd : 13-10-2023

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Veneuze Pathologie en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Harteraad
Huid Nederland
Nederlandse Associatie Physician Assistants
Nederlands Vereniging Compressie Zorg

Algemene gegevens

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie werd de richtlijn Veneuze pathologie uit 2014 modulair herzien in 2023. De laatste jaren zijn er meer gegevens bekend omtrent de resultaten van de nieuwere behandelingsmogelijkheden die maken dat de Overkoepelde richtlijn veneuze pathologie uit 2014 aan herziening toe is. Zodoende heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) wederom gelden vrijgemaakt op hun begroting en besloten de richtlijn te herzien, dit in samenwerking met veldpartijen.

Voor patiënten is goede uitleg over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen van belang. Relevante te bespreken onderwerpen zijn onder meer: voor- en nadelen of risico’s van de verschillende behandelopties, waaronder impact van de ingreep, pijn, herstelperiode, gevolgen voor functioneren en andere voor de patiënt van belang zijn de aspecten. In het kader van samen beslissen stelt de behandelaar in samenspraak met de patiënt vast aan welke informatie hij/zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.

Afbakening onderwerp

In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van diagnostiek en behandeling van veneuze pathologie en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met varices en veneuze ulcera.

Definities

Oedeemtherapeut

Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland mogen twee beroepsgroepen de titel oedeemtherapeut dragen na het volbrengen van een erkende cursus: de huid- en oedeemtherapeut en de fysiotherapeut.

Compressietherapie

Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).

Aanmeter

De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met veneuze pathologie.

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle betrokken beroepsgroepen. Voor huisartsen geldt primair de NHG-standaard Ulcus cruris venosum en de NHG-standaard Varices. Als de huisarts bij patiënten met veneuze pathologie niet meer met de NHG-standaard uitkomt, kan de huisarts gebruikmaken van deze richtlijn. Voor patiënten zijn afgeleide producten gemaakt, zoals te vinden op de websites van de betrokken patiëntenvereniging(en) en Thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de bijlage ‘’overzicht wegroepen en betrokken partijen’’.

Werkgroepleden Richtlijn Veneuze pathologie – versie 2023	Vereniging
Dr. K.P. de Roos, dermatoloog, voorzitter	NVDV
Dr. M.B. Visch, dermatoloog	NVDV
Dr. C van Montfrans, dermatoloog	NVDV
Drs. E.D. Ponfoort, vaatchirurg	NVVH
Drs. C.W.K.P. Arnoldussen, interventieradioloog	NVVR
Prof. Dr. M. W. de Haan, radioloog	NVVR
Drs. L. Havekes, huisarts	NHG
Drs. J.C. de Schepper, compressie-expert	NVCZ
Mw. M. Tol, physician assistant Dermatologie	NAPA
Mw. M. Magielse-van Diessen, wondconsulent	V&VN
Dhr. J.C. Koenen, verpleegkundigspecialist	V&VN
Mw. M. Orsini, verpleegkundigspecialist	V&VN
Mw. S. Amesz, verpleegkundigspecialist	NOvW (inactief)
Mw. Y.A.P. Roumen, oncologie-, oedeem- en huidtherapeut	NVH
Dhr. N. Berndsen, patiëntvertegenwoordiger*	Huid NL, NvWSWs
Ondersteuning werkgroep Richtlijn Veneuze pathologie
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog	NVDV
Dr. A. van Enst, klinisch epidemioloog	NVDV
Drs. L. Vos, arts-onderzoeker, mei 2020 t/m juli 2021	NVDV
Drs. Esther van Veen, arts-onderzoeker, sep 2021 t/m mei 2022	NVDV
Drs. Y. Chao Weng, arts-onderzoeker, feb 2022 t/m dec 2022	NVDV
Drs. A.C. de Waal, arts-onderzoeker, okt 2022 t/m dec 2022	NVDV
Drs. C. Smit, arts-onderzoeker, dec 2022 t/m okt 2023	NVDV
Drs. D.S. Adamse, arts-onderzoeker, jan 2023 t/m okt 2023	NVDV

*Huid Nederland (Nils Berndsen) is betrokken geweest bij de gehele ontwikkeling van de richtlijn. Harteraad heeft niet deelgenomen aan de werkgroepvergaderingen, maar is wel betrokken geweest bij het initieel ophalen en inbrengen van het patiëntenperspectief (Anne-Marie Auwerda) en bij de pressure cooker (Sanne Ruigrok).

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage ‘’belangenverklaringen’’.

Werk-groeplid	Hoofdfunctie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
Dr. K.P. (Kees-Peter) de Roos; voorzitter wg	Dermatoloog, DermaPark Uden	* Lid European Board of Phlebology UEMS, onbezoldigd * Lid Raad van Comissarissen Dermahaven Rotterdam, bezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	3-6-2020
Dr. M.B. (Birgitte) Visch	Dermatoloog, Rijnstate Ziekenhuis en Centrum Huid en Arbeid	* Bestuurslid Penningmeester NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Penningmeester Stichting Beheer Tijdschriften NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Stichting Fonds Onderzoek, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	2-6-2020
Dr. C (Bibi) van Montfrans	Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC	Voorzitter Patient Working Group EADV. Lid scientific programming committee EADV co-opted. Lid EADV school comité. Lid domeingroep Vaten NVDV *Lid COCOM commissie NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	25-07-2020
Drs. E.D. (Erik) Ponfoort	Vaatchirurg ZGV Ede	* Lid diverse ziekenhuis commissies, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	17-6-2020
Drs. C.W.K.P. (Carsten) Arnoldussen	Cardiothoracaal, vasculair en interventieradioloog, MUMC en Viecuri Medisch Centrum	Geen relevante voor deze werkgroep	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	17-6-2020
Prof. Dr. M.W. (Michiel) de Haan	Interventieradioloog MUMC	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	9-6-2020
Drs. L. (Lydia) Havekes	Waarnemend huisarts, ZZP	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	9-6-2020
Mw. M. (Marlies) Tol	Physician Assistant Dermatologie, Mauritskliniek Nijmegen	Voorzitter vakgroep Dermatologie NAPA, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-6-2020
Drs. J.C. (Joost) de Schepper	Directeur eMJe bv.	* Bestuurslid NVCZ, onbezoldigd * Docent Dutch HealthTec Academy (DHTA), bezoldigd * Lid Expertisegroep Educatie Compressiezorg Nova Mundo, onbezoldigd	* Dienstverband bij eMJe bv.; als compressietherapeut bij het bedrijf adviseer en meet ik therapeutische elastische kousen en andere compressiehulpmiddelen aan. Dit gaat echter altijd op verwijzing van een arts, er is geen directe toegang tot deze hulpmiddelen * Docent DHTA is betaald * verder geen financiële belangen in de branche	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	8-6-2020
Mw. M. Magielse-van Diessen	Wondconsulent St. Anna Ziekenhuis Geldrop	* Lid bestuur V&VN wondexpertise, onbezoldigd * Lid bestuur WCS decubituscommissie, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	25-6-2020
Mw. M. (Mariella) Orsini	Verpleegkundig Specialist intensieve zorg, RDGG afdeling vaatchirurgie	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	13-7-2020
Dhr. J.C. (Joost) Koenen	Verpleegkundig Specialist binnen vaatchirurgie, ZGT Almelo/Hengelo	* ZZP, Koenen verpleegkundig specialist werkzaam bij DermaTwente kliniek te Oldenzaal	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-6-2020
Mw. S. (Stella) Amesz	Verpleegkundig specialist Zorgbrug House of Wounds	* Bestuurslid NOVW	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	5-6-2020
Mw. Y.A.P. (Yvette) Roumen	Mede praktijkeigenaar/huide-oedeemtherapeut Huid&Vitaal	* Bestuurslid NVH, vacatiegeld	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	17-6-2020
Dhr. N. (Nils) Berndsen	* Adviseur control, gemeente Rotterdam *Eigenaar Promenutes (dienstverlening, financieel, informatiemanagement)	Penningmeester Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom, onbezoldigd Voorzitter Volkstuinvereniging Tuinderslust, onbezoldigd * Secretaris Stichting Schoolschaak Rotterdam, onbezoldigd * Secretaris (f.t.) Squashvereniging Victoria, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	24-6-2020
Dr. J.J.E. (Jannes) van Everdingen	Directeur NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	2-6-2020

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt van patiëntenvereniging Huid Nederland in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betreffende patiëntenvereniging.

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Stamvarices	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Aanvullende diagnostiek bij UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Invasieve behandeling bij UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Lokale wondbehandeling bij UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Compressietherapie ter preventie van recidief UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Organisatie van zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

De GRADE-criteria
In de tabel hieronder zijn de vijf GRADE-criteria nader toelicht.

Criterium	Toelichting
Risk of bias	Het risico op bias wordt beoordeeld per studie. Bij de gradering wordt beoordeeld of het bewijs is verkregen uit studies met een laag dan wel hoog risico op bias en welk aandeel deze studies hadden in de conclusie (power).
Inconsistentie	Naarmate resultaten consistent met elkaar zijn, is het vertrouwen in het bewijs groter. Het vertrouwen in het bewijs neemt af als er sprake is van (onverklaarbare heterogeniteit). Er wordt gekeken naar de volgende vormen van heterogeniteit: - Klinische heterogeniteit - Methodologische heterogeniteit - Statistische heterogeniteit
Indirect bewijs	De uitgangspunten van het bewijs moeten zoveel mogelijk overeenkomen met de vraagstelling. Wanneer dit niet het geval is, is er sprake van indirect bewijs en is het vertrouwen in het bewijs kleiner. Dit geldt ook wanneer er geen directe vergelijking tussen de interventie en controle interventie is, maar dit op indirecte wijzen moet worden afgeleid.
Onnauwkeurigheid	Wanneer de uitkomsten van de onderzoeksvraag zijn gebaseerd op een groot aantal studiedeelnemers en de variantie rondom het gemiddelde effect klein is, is er meer vertrouwen in het resultaat. Er wordt gekeken naar de volgende punten: - Steekproefgrootte middels Optimal Information Size (OIS) – berekend per vraag - Betrouwbaarheidsinterval (BI): Het betrouwbaarheidsinterval dient de grenzen van klinische relevantie niet te overschrijden. Er wordt afgewaardeerd in de volgende gevallen: - Wanneer de OIS niet gehaald wordt - Wanneer de OIS gehaald wordt maar geen klinisch relevant effect is aangetoond Er wordt niet afgewaardeerd wanneer de OIS gehaald wordt en het 95%-BI voor de grenzen van een klinisch relevant effect ligt
Publicatiebias	Wanneer er aanwijzingen zijn dat er systematisch bewijs ontbreekt, wordt het vertrouwen in het gevonden effect verlaagd.

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

Kwaliteit	Interventie	Diagnostisch accuratesse-onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlands Vereniging Compressie Zorg (NVCZ), Huid Nederland, Harteraad en de Patiëntenfederatie Nederland op 13-10-2023.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum

Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

AGREE

Knelpuntenanalyse

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Samenvatten van de literatuur

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

Formuleren van de conclusies

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Formuleren van aanbevelingen

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Indicatorontwikkeling

Kennislacunes

Juridische betekenis van richtlijnen

Commentaar- en autorisatiefase

Autorisatie

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies