Compressietherapie ter preventie van recidief UCV

Beoordeeld: 13-10-2023

Uitgangsvraag

Is compressietherapie na de genezing van veneuze ulcera aanbevolen ter preventie van recidief UCV?

Aanbeveling

Geef compressietherapie om de kans op een recidief UCV te verkleinen.
Geef bij voorkeur een TEK van tenminste klasse 2 als behandeling na een genezen UCV.
Overweeg een klasse 3 TEK om de kans op een recidief verder te verkleinen. Houd daarbij rekening met een lagere therapietrouw.
Baseer de vorm van compressietherapie op de patiëntkarakteristieken en laat dit aansluiten op het onderliggend lijden.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De bewijskracht voor de uitkomstmaten werd verlaagd tot laag – zeer laag vanwege een hoog risico op bias. Er was sprake van heterogeniteit in de definitie van de drukklasse waardoor vergelijking tussen de studies bemoeilijkt werd. Daarnaast was er een korte follow-up tijd. Bij Ashley et al. 2014 en Frank et al. 1995. werd er daarnaast afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid gezien de kleine steekproef.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Gewenste effecten bestaan uit symptoombestrijding (bv. reductie van oedeem, pijnklachten) en de kans te verkleinen op een eerste ulcus cruris dan wel een recidief te voorkomen. De praktijkervaring leert dat ongewenste effecten van de TEK kunnen bestaan uit pijn, ongemak (bv. knellen), broeien en irritatie van de huid (bv. roodheid en jeuk) (de Maeseneer 2022).

Het zelfstandig aan- en uittrekken van TEK kan lastig zijn voor patiënten, met name bij oudere patiënten. Functionele beperkingen door bijvoorbeeld artrose/artritis van de hand, beperkte mobiliteit van de heup/rug en morbide obesitas kunnen het buigen richting de voeten belemmeren (de Maeseneer 2022). Daartoe kunnen aan- en uittrek hulpmiddelen ingezet worden. Daarnaast kan de thuiszorg worden ingeschakeld. Echter vanwege het dagelijkse karakter van het aan- en uittrekken van de TEK kan dit voor zowel de patiënt als de thuiszorg een belasting vormen en is het aan te bevelen de zelfstandigheid van patiënten te bevorderen indien dit mogelijk is.

Professioneel perspectief

De eerste stap is om goede diagnostiek naar onderliggende veneuze pathologie te verrichten en op basis hiervan een behandelplan op te stellen. De behandeling is gericht op genezen en het voorkomen van een recidief (verantwoordelijkheid voor preventieve zorg). Naast het saneren van het veneuze systeem, zoals een thermale ablatie van een insufficiënte stamvene, betreft compressietherapie het tweede belangrijke onderdeel van de behandeling van UCV.

Indien voldoende omvangreductie is bereikt dient een TEK (doorgaans klasse 2 of 3) aangemeten te worden om recidief kans op een UCV te verlagen, bij onveranderd onderliggend lijden. TEK’s met 25-35 mmHg druk hebben een goed effect op het insufficiënte veneuze systeem. Afhankelijk van de werking van de TEK kan de drukklasse worden aangepast. Alternatieve vormen van compressietherapie kunnen op indicatie worden geadviseerd (waaronder klittenbandsysteem of intermitterende pneumatische compressie).

Omdat therapietrouw een probleem kan zijn is goede uitleg over indicatie voor het dragen van de TEK en de risico’s van het niet dragen van de TEK van groot belang. De duur van de behandeling van de TEK wordt door de behandelaar bepaald en besproken met de patiënt. De patiënt dient gemotiveerd te worden voor het dragen van de TEK.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor het optimale effect moeten patiënten beschikken over kwalitatief goede TEK, die vakkundig zijn aangemeten. Hierbij speelt de levensduur van de TEK ook een belangrijke rol. Hoewel fabrikanten van TEK aangeven dat deze een halfjaar meegaan, blijkt uit de praktijk dat twee per jaar te weinig is. Ondanks goed en juist gebruik geven veel patiënten aan dat één TEK voor dat halfjaar toch te slap wordt en/of beschadigd raakt. Daarnaast is het niet realistisch om elk halfjaar de beschikking te hebben over één TEK, aangezien ze elke avond moeten worden gewassen om ze de volgende dag te dragen. Het driemaal per jaar verstrekken van een nieuwe TEK (aan het begin van het jaar) sluit beter aan op de praktijk van alledag.

Naast instructies over het juiste gebruik van TEK en therapietrouw, is het belangrijk dat de behandelaars patiënten informeren over het alert zijn op ongewenste effecten, zoals pijn en ongemak (bijvoorbeeld knellen), broeien en huidirritaties (bijvoorbeeld roodheid en jeuk).

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De aanmeter moet een adequate compressievoorziening verzorgen. De leveringsvoorwaarden kunnen per zorgverzekeraar veranderen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het zogenaamde stepped-care principe (module compressiehulpmiddelenzorg). Het is van groot belang dat TEK geen beschadigingen en verlies van elasticiteit heeft voor de meest effectieve werking. Juiste instructies zijn essentieel voor het behouden van de werking van de TEK. Belangrijk daarbij is dat de zorgverlener die de TEK voorschrijft een duidelijke uitleg geeft over de aandoening en de mogelijke gevolgen. Ook dient nagegaan te worden of een patiënt zelfstandig de TEK aan-/uit kan trekken. Hiervoor kunnen zo nodig hulpmiddelen voor worden voorgeschreven.

Therapietrouw is essentieel om de behandeling compressietherapie effectief te laten zijn, zowel therapeutisch als in de preventie van recidieven. De studie van Clarke-Moloney (2014) liet zien dat het risico op recidief zes keer zo hoog is bij patiënten die niet therapietrouw waren. Hogere TEK zijn geassocieerd met een lagere therapietrouw, met name door hogere mate van discomfort.

Rationale voor de aanbeveling

Er zijn aanwijzingen dat compressietherapie de kans op een recidief ulcus kan verkleinen.

Onderbouwing

Achtergrond

Ulcus cruris venosum (UCV) betreft veelal een chronische aandoening met een recidiverend karakter. Enkele studies laten zien dat de recidief kans varieert tussen 26% en 69% binnen 12 maanden (Monk 1982, Moffatt 1995, Vowden 1997). De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van UCV is onderliggende veneuze pathologie. Verhoogde druk door insufficiëntie of obstructie van de venen kan leiden tot stase dermatitis, oedeem en depositie van fibrine en ijzerpigment in de huid, waardoor de huid beschadigd met als resultaat een vertraagde wondgenezing of het ontstaan van ulcera.

Zowel behandeling van UCV als de preventie voor recidief hebben als doel de druk in de venen te verlagen. Dit kan plaatsvinden door de behandeling van varices. Compressietherapie zorgt voor een snellere wondgenezing. De hypothese bestaat dat compressietherapie na recidief ulcera ook bij kan dragen aan de preventie van recidieven.

Conclusies

De GRADE analyses zijn te vinden in de bijlage ‘‘GRADE tabellen’’. De GRADE conclusies voor deze vergelijkingen zijn deels overgenomen uit de Cochrane review van Nelson et al. (2014) wanneer dit zoals zodanig staat vermeld.

Laag

Uitkomstmaat: Recidief kans – compressie versus geen compressie

Compressietherapie lijkt te resulteren in een lagere kans op recidief ulcera binnen 1 jaar ten opzichte van geen compressie.

Er lijkt een dosesrespons relatie te zijn tussen het verhogen van de druk en het verkleinen van het risico op een recidief ulcus.

Vandongen & Stacey, 2000

Laag

Uitkomstmaat: Recidief kans – verschillende drukken

Een hogere compressiedruk lijkt het risico op recidief UCV te verlagen in vergelijking met een lagere compressiedruk.

Er lijkt een dosesrespons relatie te zijn tussen het verhogen van de druk en het verkleinen van het risico op een recidief UCV.

Nelson, 2014

Laag

Uitkomstmaat: Recidief kans – soorten compressie

Er lijkt geen verschil in de kans op een recidief UCV tussen TEK klasse 2 en 4 laags zwachtelen.

Ashby, 2014

Zeer laag

Uitkomstmaat: Recidief kans – verschillende merken TEK klasse 2

Het is onduidelijk wat de kans op een recidief is bij gebruik van verschillende merken TEK klasse 2 (Scholl vs Medi).

Franks, 1995

Zeer laag

Uitkomstmaat: Tijd tot recidief – verschillende drukken

Het is onduidelijk wat het effect van verschillende compressiedruk is op de tijd tot een recidief UCV.

Nelson 2006, Kapp, 2013

Zeer laag

Uitkomstmaat: Tijd tot recidief – verschillende soorten compressie

Het is onduidelijk wat het verschil is in tijdsduur tot recidief tussen 4 laags zwachtelen in vergelijking met een dubbellaags ulcuskous bij mensen met een recidief UCV.

Nelson, 2014

Zeer laag

Uitkomstmaat: Therapietrouw

Het is onduidelijk wat mate van therapietrouw bij een TEK met een lagere druk (klasse 2) is in vergelijking met een TEK met een hogere druk (klasse 3).

Nelson, 2014

Samenvatting literatuur

Risk of bias

Nelson et al. (2014) beoordeelde het risico op bias voor de geïncludeerde studies. In zes van de negen studies waren beperkingen of onduidelijkheden in de studie opzet wanneer er werd gekeken naar randomisatie en/of allocatie (Frank 1995, van Dongen 2000, Nelson 2006, Milic 2007, Milic 2010, Milic 2018). Het blinderen van de proefpersonen vond alleen plaats in de studie van Kapp et al. (2013). Het blinderen van beoordelaar vond alleen plaats in de studies van Kapp et al. (2013) en Ashby et al. (2014). In vier van de negen studies was er een hoge loss to follow-up (van Dongen 2000, Milic 2007, Ashby 2014, Milic 2018). In Frank et al. (2015) was de loss to follow-up onduidelijk. Voor de studie van Milic et al. (2007) en Milic et al. (2010) werden enkele uitkomstmaten niet weergeven.

De Risk of bias analyse is te vinden in de bijlage ‘‘Risico op bias analyse’’.

Beschrijving van de studies en resultaten.

De resultaten zullen weergeven worden per uitkomstmaat, waarbij er verschillende vergelijkingen onderzocht zijn:

Compressietherapie vs. geen compressietherapie.
Verschillende compressiedrukken.
Verschillende typen/merken compressietherapie.

Recidief ratio

Recidief ratio werd gerapporteerd in negen RCT’s (zie tabel 1 ‘’recidief ratio’’). De studies vergeleken verschillende drukklassen van compressietherapie, compressie versus geen compressie of verschillende merken van compressietherapie met gelijke drukken.

Tabel 1: recidief ratio

Auteur, jaar	Follow up (mnd)	Groep 1	Recidief (%)	Groep 2	Recidief (%)	Risico ratio (95% BI)
Franks (1995)	18	25 – 35 mmHg (merk A)	22/92 (23,9%)	25 – 35 mmHg (merk B)	24/74 (32,4%)	0,74 (0,45-1,20) p = 0,23
Vandongen & Stacey (2000)	12	Compressie	17/72 (24%)	Geen compressie	44/81 (54%)	0,43 (0,27-0,69) p = 0,001
Nelson (2006)	60	25 – 35 mmHg	48/149 (32%)	18 – 24 mmHg	59/151 (39%)	0,82 (0,61-1,12) p = 0,23
Milic (2007)	12	35 – 40 mmHg	16/67 (24%)	20 – 25 mmHg	18/34 (53%)	0,28 (0,12-0,67) p = 0,0037
Milic (2010)	36	34 – 46 mmHg	34/165 (20,6%)	23 – 32 mmHg	59/162 (36,4%)	0,57 (0,39-0,81) p = 0,001
Kapp (2013)	6	34 – 46 mmHg	6/44 (13,6%)	23 – 32 mmHg	7/49 (14,3%)	0,73 (0,23-2,3) p = 0,59
Ashby (2014)	12	2 laags (HH) compressie 40mmHg	24/167 (14,4%)	4 laags bandage (4LB) 40mmHg	41/176 (23,3%)	0,62 (0,39-0,97) p = 0,03
Clarke-Moloney (2014)	12	23 – 32 mmHg	6/50 (12%)	18 – 21 mmHg	10/50 (20%)	0,60 (0,23-1,52) p = 0,28
Milic (2018)	60	25 – 35 mmHg	51/167 (28,9%)	18 – 24 mmHg	96/160 (60%)	0,51 (0,36-0,66) p < 0,001

Compressie versus geen compressie

De studie van Vandongen & Stacey et al. (2000) laat zien dat compressietherapie de kans op recidief significant met ongeveer 50% verlaagt (RR 0,43; 95% BI 0,27-0,69; p = 0,001). De studie randomiseerde 153 participanten in twee groepen compressietherapie versus geen compressie met een follow up periode van 1 jaar. Patiënten die niet therapietrouw waren werden teruggetrokken uit de studie.

Franks et al. (1995) onderzochten twee verschillende merken van klasse II (23-32mmHg) TEK. Echter hebben zij tevens de recidieven in de groep die niet geïncludeerd kon worden om verschillende redenen opgevolgd. Analyse toonde dat de recidief ratio significant hoger was bij de patiënten die niet geschikt werden bevonden voor ompressietherapie (RR 2,58; 95% BI 1,33-5,01; p = 0,01).

Verschillende drukken

Recidief ratio’s varieerden van 14% tot 60% voor TEK met relatief lagere drukken en van 13% tot 32% voor TEK met relatief hogere drukken.

23-32 mmHg versus 18-21 mmHg

De studie van Clarke-Moloney et al. (2014) vond geen significant verschil tussen de verschillende drukken.

25-35 mmHg versus 18-24 mmHg

Gepoolde data van twee studies (Nelson 2006 en Milic 2018) laten geen ca. 40% lager aantal recidieven zien voor de 25-35 mmHg versus 18-24 mmHg over een follow-up periode van vijf jaren. Echter is dit verschil net niet significant (RR 0,64; 95% BI 0,40-1,03; p = 0,07). Gegevens zijn sterk heterogeen (I² = 82%) en kunnen hierdoor beter separaat worden beoordeeld. De goed uitgevoerde studie van Milic et al. (2018) laat wel een significante reductie in het aantal recidieven zien met ca. 50 % ten gunste van de hogere compressiedruk van 25-35 mmHg (RR 0,51; 95% BI 0,39-0,66; p < 0,001). Voor Nelson et al. (2006) werd geen significant verschil gezien in recidief ratio (RR 0,82; 95% BI 0,61-1,12; p = 0,22).

34-46 mmHg (klasse 3) versus 23-32mmHg (klasse 2)

De studie van Kapp et al. (2013) vond geen significant verschil tussen het aantal recidieven bij 34-46 mmHg en 23-32 mmHg druk (RR 0,73; 95% BI 0,23-2,3; p = 0,59) gedurende een follow up van 6 maanden. Gezien de korte follow dienen deze resultaten voorzichtig geïnterpreteerd te worden.

De studie van Milic et al. (2010) vergeleek in een RCT 34-46 mmHg en 23-32 mmHg gedurende een follow-up periode van drie jaren. Ook hier werd een significante reductie in het aantal recidieven gezien met ca. 50% ten gunste van de hogere compressiedruk van 34-46 mmHg (RR 0,57; 95% BI 0,39-0,81; p = 0,001).

35-40 mmHg (klasse 3) versus 20-25 mmHg (klasse 2)

In de studie van Milic et al. (2007) werden 35-40 mmHg en 20-25 mmHg in een gerandomiseerde setting vergeleken gedurende een follow-up periode van één jaar. Ook hier werd een significante reductie in het aantal recidieven gezien met ca. 75% ten gunste van de hogere compressiedruk van 34-46mmHg (RR 0,28; 95% BI 0,12-0,67; p = 0,0037).

Verschillende merken/soorten compressie met gelijke drukken

Franks et al. (1995) vergeleken twee verschillende merken TEK’s (Medi en Scholl) met drukken van 25-35 mmHg. Bij een follow-up van 18 maanden werd geen significant verschil gezien in het aantal recidieven (RR 0,74; 95% BI 0,45-1,20; p = 0,23).

In de studie van Ashby et al. (2014) werden gedurende de follow-up van 12 maanden 65 recidieven gezien van de in totaal 343 participanten. In deze studie werden patiënten gerandomiseerd tussen 2 laags TEK en 4 laags compressiebandages, waarbij de druk rond de enkel voor beiden 40mmHg betrof. Er werd een significant lager aantal recidieven gezien in de groep met twee laags TEK (RR 0,62; 95% BI 0,39-0,97; p = 0,03).

Tijd tot recidief

Tijd tot recidief werd beschreven in drie RCT’s. Kapp et al (2013) vergeleken drukken van 34-46 mmHg en 23-32 mmHg in een gerandomiseerde setting. In de groep met 23-32 mmHg betrof de mediane tijd tot recidief 78 ± 59 dagen en voor de groep met 34-46 mmHg was de mediane tijd tot recidief 57 ± 61 dagen (MD 8,390; 95% BI -11,08-27,86; p = 0,856). Echter werd gezien dat een significant hoger percentage van de participanten in de 34-46 mmHg groep niet vasthielden aan het compressieprotocol vergeleken met de 23-32 mmHg groep (61,4% vs. 28,6%; p = 0,003).

Nelson et al. (2006) vergeleken drukken van 25-35 mmHg en 18-24 mmHg in een gerandomiseerde setting en rapporteerden geen verschil in tijd tot recidief (p = 0,14). Ashby et al. 2014 onderzochten de tijd tot recidief in de groep van 65 recidieven van de in totaal 343 participanten. Er werd gebruik gemaakt van een ‘Cox propotional hazards’ (CPH) model waarin gecorrigeerd werd voor baseline prognostische factoren (ulcus oppervlak, duur, mobiliteit), waarbij getest werd voor frailty effecten tussen de centra. Er werd geen significant centrum frailty effect gevonden (p = 0,38). Er lijkt een indicatie te zijn voor een grotere kans op sneller recidief in de 4LB groep, maar door de wijde BI’s en imprecisie voor de grootte van het effect moeten deze resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden (HR 0,56; 95 BI 0,33-0,94; p = 0,0026). Door het lage aantal recidieven kon een mediane tijd tot recidief niet berekend worden.

Therapietrouw

Vijf RCT’s rapporteerden therapietrouw. Gegevens zijn door het verschil in type interventies niet te analyseren in een meta-analyse. Een groot aandeel van de studies omschrijft slechts de percentages therapietrouw met alleen een significantiewaarde. In Nelson et al. 2006 werd therapietrouw niet als specifieke uitkomstmaat beschreven maar zijn de gegevens afgeleid uit de resultaten. Een overzicht is te vinden in tabel 2 ‘’therapietrouw’’. Hier werd een heterogeen beeld gezien waarbij er een tendens lijkt te bestaan voor een betere therapietrouw bij TEK’s met lagere drukken. Er zijn twee van de vijf studies tonen een significant verschil in compliance aan te nadelen van een hogere druk TEK.

Tabel 2: therapietrouw

Auteur, jaar	Follow up (mnd)	Groep 1	Therapietrouw	Groep 2	Therapietrouw	Risico ratio (95% BI), p waarde
Nelson, 2006	60	25 – 35 mmHg	(Gestopt met dragen MCS: 2% Overgestapt naar andere groep 40%) 58%	18 – 24 mmHg	(Gestopt met dragen MCS: 2% Overgestapt naar andere groep 25%) 72%	0,81 (0,68-0,96) p = 0,01
Milic, 2010	36	34 – 46 mmHg	95%	23 – 32 mmHg	98%	0,97 (0,93-1,01) p = 0,13
Kapp, 2013	6	34 – 46 mmHg	38,6%	23 – 32 mmHg	71,4%	p = 0,003
Clarke-Moloney, 2014	12	23 – 32 mmHg	90%	18 – 21 mmHg	86%	p = 0,76
Milic, 2018	60	25 – 35 mmHg	89.8%	18 – 24 mmHg	93,8%	p = 0,188

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:

P: Patiënten met genezen UCV

I: Compressietherapie (alle verschillende drukken en typen compressiemateriaal, i.e. TEK, zwachtelen)

C: Geen behandeling, andere druk, verschillende soorten compressietherapie, verschillende merken

O: Zie hieronder weergegeven

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

Recidief ratio
Therapietrouw

Secundair (belangrijk):

Tijd tot recidief

Zoeken en selecteren

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline, CENTRAL en EBSCO Cinhal plus. De zoekstrategie is toegevoegd in de bijlage ‘‘zoekstrategieën, PICO en selectiecriteria’’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie:

Studies die vergeleken zijn:
- Compressie versus geen compressie.
- Verschillende sterktes van compressie.
- Verschillende lengtes van TEK.
- Zwachtelen versus TEK.
- Verschillende types of merken van TEK.
- Verschillende typen van compressieschema’s (lange stretch, korte stretch, enkel laags).
Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Vergelijkende observationele studies werden geïncludeerd indien van voldoende kwaliteit of indien er voor een behandeling geen RCT’s beschikbaar waren.
Patiënten met genezen UCV.

Exclusie:

Studies waarin combinatie therapieën zijn onderzocht

Er werden in totaal 32 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 28 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de bijlage ‘‘overzicht van geëxcludeerde studies’’.

Een van de geïncludeerde studies was de Cochrane review van Nelson et al. (2014). Deze studie includeerde vier RCTs en deze werden gebruikt als leidraad voor deze module. Er werden drie studies toegevoegd aan deze review uit de literatuursearch die voldeden aan de inclusiecriteria. Screening van referenties van de geïncludeerde literatuur identificeerde hiernaast nog twee additionele studies. Het totaal van de geïncludeerde studies komt hiermee op negen.

Referenties

1 - Ashby RL, Gabe R, Ali S, Adderley U, Bland JM, Cullum NA, et al. Clinical and cost-effectiveness of compression hosiery versus compression bandages in treatment of venous leg ulcers (venous leg ulcer study IV, VenUS IV): a randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9920):871-9.
2 - Clarke-Moloney M, Keane N, O'Connor V, Ryan MA, Meagher H, Grace PA, et al. Randomised controlled trial comparing European standard class 1 to class 2 compression stockings for ulcer recurrence and patient compliance. Int Wound J. 2014;11(4):404-8.
3 - Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, Sharp EJ, Mo@att CJ. Risk factors for leg ulcer recurrence: A randomized trial of two types of compression stocking. Age and Ageing 1995;24(6):490-4.
4 - Kapp S, Miller C, Donohue L. The clinical effectiveness of two compression stocking treatments on venous leg ulcer recurrence: a randomized controlled trial. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12(3):189-98
5 - Milic, Dragan J., et al. "A randomized trial of the Tubulcus multilayer bandaging system in the treatment of extensive venous ulcers." Journal of vascular surgery 46.4 (2007): 750-755.
6 - Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Pejic M, Roljic Z, Jovanovic M. A randomized trial of class 2 and class 3 elastic compression in the prevention of recurrence of venous ulceration. Journal of Vascular Surgery 2010;51(3):797-8.
7 - Milic, Dragan J., et al. "A randomized trial of class 2 and class 3 elastic compression in the prevention of recurrence of venous ulceration." Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 6.6 (2018): 717-723.
8 - Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. Journal of Vascular Surgery 2006;44(4):803-8.
9 - Nelson, E. A., & Bell-Syer, S. E. (2014). Compression for preventing recurrence of venous ulcers. The Cochrane database of systematic reviews, 2014(9), CD002303. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002303.pub3
10 - Reich-Schupke S, Murmann F, Altmeyer P, Stucker M. Quality of life and patients' view of compression therapy. Int Angiol. 2009;28(5):385-93
11 - Vandongen YK, Stacey MC. Graduated compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology 2000;15:33-7
12 - De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, Giannoukas A, Gohel M, de Graaf R, Hamel-Desnos C, Jawien A, Jaworucka-Kaczorowska A, Lattimer CR, Mosti G, Noppeney T, van Rijn MJ, Stansby G, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, Bastos Goncalves F, Chakfé N, Coscas R, de Borst GJ, Dias NV, Hinchliffe RJ, Koncar IB, Lindholt JS, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Vermassen F, Wanhainen A, Document Reviewers, Björck M, Labropoulos N, Lurie F, Mansilha A, Nyamekye IK, Ramirez Ortega M, Ulloa JH, Urbanek T, van Rij AM, Vuylsteke ME. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267.

Evidence tabellen

De GRADE conclusies uit deze module zijn deels overgenomen uit de Cochrane review van Nelson et al. (2014) wanneer dit zoals zodanig staat vermeld in de richtlijn. Voor desbetreffende GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze Cochrane review.

Compression versus no compression for patients with healed UCV. Literatuur: Vandongen & Stacey (2000)
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Relatief effect (95% CI)	Absolute effecten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With no compression	With compression	Relatief effect (95% CI)	Risico met no compression	Risico verschil met compression
Recidief kans
153 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	37/81 (45.7%)	15/72 (20.8%)	RR 0.43 (0.27 tot 0.69)	457 per 1.000	260 minder per 1.000 (from 333 minder tot 142 minder)

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

Uitleg

a. Er waren ernstige beperkingen in studieopzet, zoals onduidelijkheid over randomisatie dan wel allocatie. en het niet blinderen van beoordelaars. Proefpersonen werden ook niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Daarnaast is er sprake van attrition bias, in de compressiegroep stopte 16 patiënten terwijl in de niet compressiegroep dit 3 patiënten waren. Data na 12 mnd follow-up niet te analyseren.

Two layer hosiery (HH) versus four-layer bandage (4LB) for patients with healed UCV Literatuur: Ashby 2014
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Relatief effect (95% CI)	Absolute effecten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With four-layer bandage (4LB)	With two layer hosiery (HH)	Relatief effect (95% CI)	Risico met four-layer bandage (4LB)	Risico verschil met two layer hosiery (HH)
Recidief kans
343 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	41/176 (23.3%)	24/167 (14.4%)	HR 0.56 (0.33 tot 0.94)	233 per 1.000	95 minder per 1.000 (from 149 minder tot 12 minder)

CI: Confidence interval; HR: Hazard Ratio

Uitleg

a. Er waren weinig beperkingen in studieopzet. Proefpersonen werden niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Attrition bias was wel aanwezig gezien de grote uitval (HH n=90 en 4LB n=70).

b. Sample size was berekend op 489 patiënten. Totaal 475 patiënten geïncludeerd in de studie. Kijkend naar de recurrence uitkomst zijn er maar 343 patiënten geïncludeerd.

Hosiery class 2 UK (Medi) versus hosiery class 2 UK (scholl) voor patients with healed UCV Literatuur: Franks 1995
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Relatief effect (95% CI)	Absolute effecten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With hosiery class 2 UK (scholl)	With hosiery class 2 UK (Medi)	Relatief effect (95% CI)	Risico met hosiery class 2 UK (scholl)	Risico verschil met hosiery class 2 UK (Medi)
Recurrence rate
166 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	24/74 (32.4%)	22/92 (23.9%)	RR 1.16 (0.65 tot 2.04)	324 per 1.000	52 meer per 1.000 (from 114 minder tot 337 meer)

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

Uitleg

a. Er waren meerdere beperkingen in studieopzet, zoals een open randomisatie en onduidelijkheid over het blinderen van beoordelaars. Proefpersonen werden ook niet geblindeerd, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Daarnaast is attrition bias onduidelijk (data is alleen weergeven in percentages) en is er een hoog risico op bias met betrekking tot de patiëntkarakteristieken (the median duration of an ulcer before the study was almost 3 times longer in the Medi group and it is unclear why there were 20% fewer patients in the Scholl group).

b. Te kleine steekproef volgens powerberekening.

Moderate compression therapy versus high compression therapy voor patients with healed UCV Literatuur: Nelson (2006), Kapp (2013)
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	Aantal events (%)		Relatief effect (95% CI)	Absolute effecten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence	With high compression therapy	With moderate compression therapy	Relatief effect (95% CI)	Risico met high compression therapy	Risico verschil met moderate compression therapy
Time to recurrence
393 (2 RCTs)	zeer ernstig^a	ernstig^b	ernstig^c	niet ernstig	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	54/193 (28.0%)	66/200 (33.0%)	Niet te berekenen	280 per 1.000

CI: Confidence interval

Uitleg

a. Er waren ernstige beperkingen in de studieopzet van Nelson 2006, zoals onduidelijkheid over allocatie en het niet blinderen van beoordelaars. Proefpersonen werden ook niet geblindeerd in deze studie, echter zal dit waarschijnlijk geen invloed hebben op de huidige uitkomstmaat. Daarnaast is 1/3 van de deelnemers uitgevallen.

b. In de studie van Nelson 2006 werd in de moderate compression groep een druk van 18-24 mmHg toegepast en in de high compression groep een druk van 23-32 mmHg. Terwijl in de studie van Kapp 2013 in de moderate compression groep de druk 25-35 mmHg was en in de high compression groep 34-46 mmHg.

c. Zeer korte follow-up van 6 maanden.

Randomized controlled trial (RCT)

Beoordeling risk of bias door middel van Cochrane collaboration tool.

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Random sequence generation (selection bias)

(high/unclear/low risk)

Allocation concealment (selection bias)

(high/unclear/low risk)

Blinding of participants and personnel (performance bias)

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Blinding of outcome assessor (detection bias)

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Incomplete outcome data (attrition bias)

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Selective reporting (reporting bias)

(high/unclear/low risk)

Other bias

(high/unclear/low risk)

Total risk of bias

Franks, 1995

Computer-generated (personal communication, Franks)

Low risk

High risk,

Open randomisation list used

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given (no blinding possible due to intervention)

Unclear risk,

It was unclear who conducted the outcome assessment or if they were blinded to the allocation group

Unclear risk,

Data were reported as percentages. It is unclear if the total number enrolled was included in the analysis

Low risk,

Expected outcomes were reported

High risk,

Baseline imbalance: the median duration of an ulcer before the study was almost 3 times longer in the Medi group

It is unclear why there were 20% fewer patients in the Scholl group

High risk

Van Dongen, 2000

Randomisation was by a closed envelope system

Unclear risk,

No description of sequence generation

Unclear risk,

‘Envelopes were only opened after all inclusion criteria had been met’; The security of this method is not clear from the reporting. Low risk if envelopes were sequentially numbered and a log kept; high risk if not

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given (no blinding possible due to intervention)

High risk,

Process of outcome assessment (for re-ulceration) not described. Blinding of outcome assessors not mentioned but unlikely

High risk,

‘Patients were withdrawn from the study if they were non-compliant with the treatment’

Re-ulceration outcomes are not known for withdrawn patients. A much greater proportions of patients withdrew from the stocking arm (n=16 vs. n=3 in non stockings arm) and their re-ulceration rates are likely to be high but are not known

Low risk,

Expected outcomes were reported

Unclear risk,

Participants in this trial were participating at an RCT of longer follow-up, assessing the role of elastic compression stockings in preventing recurrent venous ulceration; only those with healed ulcers who consented were randomised for this study

High risk

Nelson, 2006

Computer-generated (personal communication, Nelson)

Low risk

Unclear risk,

Telephone allocation was used but it is unclear how often allocation concealment was not maintained

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given (no blinding possible due to intervention)

High risk,

The outcome assessor was not blinded to the allocation group

Low risk,

ITT analysis was used, dropouts were mentioned with reasons provided.

Low risk,

Expected outcomes were reported

Low risk

High risk

Milic, 2007

RCT with computer-generated randomisation. Some details of sample size calculation provided (80%

power, significance level 5%), but unclear what intended clinical difference was expected to be detected.

High risk

Unclear risk,

No information about allocation concealment

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given (no blinding possible due to intervention)

Unclear risk,

No information about blinding of outcome assessment was given

High risk,

Withdrawals: Group 1: 3 patients (2 lost to follow-up, 1 had a stroke); Group 2: 9 patients (1 died in road-traffic accident, 8 requested to change treatment

groups)

High risk,

Some of the outcomes for the adverse events in group 2 were not given.

Unclear risk,

Limited details of study methodology

High risk

Milic, 2010

No information about sequence generation

Unclear risk

Unclear risk,

No information about allocation concealment

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given (no blinding possible due to intervention)

High risk

The outcome assessor was not blinded to the allocation group

Low risk,

11 patients did not comply with their randomized compression

class, 8 (4.6%) in class 3 and 3 (1.8%) in class 2 and were excluded from the analysis

Unclear risk,

Limited details of study methodology although expected outcomes are reported

Unclear risk,

Limited details of study methodology

High risk

Kapp, 2013

Participants were randomly assigned to 1 of the 2 treatment groups.

Randomization lists (stratified by geographical site) had been generated using the random number function in Microsoft Excel and randomization was conducted remotely by researchers

Low risk

Low risk,

All identifying product information was removed from the tags of the stockings and the butt of the tag was marked with red and blue markers as appropriate. Stockings were placed in Ziplock bags with care information provided on an unbranded card.

Low risk,

Nursing staff

and study participants were blinded to the interventions,

unaware of the stocking brand or the level of compression

delivered by each of the stocking treatments

Low risk

The outcome assessor was blinded to the allocation group

Researchers not involved in recruitment or data collection

Were responsible for blinding and dispensing the stocking

treatments. The 2 interventions were assigned to either

“red” or “blue” categories

Low risk,

4 patients were loss to follow up. 2 in each group with reasons described.

A Cox regression model was conducted to analyze

time to study wound recurrence, other wound recurrence

and new wound occurrence

Low risk,

Expected outcomes were reported

Low risk

Ashby, 2014

Randomisation was carried out using an independent, remote telephone randomisation service

(freephone telephone number), based at the York Trials Unit, or via an online randomisation

service (URL: www.yorkrand.com/).

Low risk,

Randomisation was stratified by ulcer duration

(≤ 6 months or > 6 months) and ulcer area (≤ 5 cm2 and > 5 cm2) using permuted blocks (block sizes four

and six), as these variables are known predictors of healing. The computerised randomisation system was

checked periodically during the trial following standard operating procedures

Low risk,

Randomisation was conducted using a prevalidated computer

program to ensure complete allocation concealment.

Participants received their allocated treatment until the leg with the largest eligible VLU (the reference ulcer) healed and treatment was no longer required, they changed

treatment, or they died or were lost to follow-up.

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given (no blinding possible due to intervention)

Low risk, assessment of the primary outcome was undertaken using blinded assessment of photographs.

The secondary outcome measures were evaluated unblinded

High risk,

LTFU described

HH group n=90 and 4LB group n=70 discontinued intervention (moved to non trial treatment). All reasons stated.

A Cox proportional hazards model was used to adjust for baseline ulcer area, ulcer duration and participant mobility, and with centre includes as random effect

The distribution of time to recurrence from healing was described using Kaplan–Meier survival curves by treatment group

Low risk,

Expected outcomes were reported

Low risk

Clarke-Moloney, 2014

A computer-generated randomised

list was used for randomisation; the results were entered

sequentially into numbered, sealed envelopes, which were

assigned to consecutive patients once consented.

Low risk

Low risk,

Sealed envelopes were used to ensure allocation concealment

High risk,

Patients and personnel were aware of the treatment given

High risk

The outcome assessor was not blinded to the allocation group

Low risk,

Only 1 LTFU, with reason stated.

Intention-to-treat analysis was conducted

Low risk,

Expected outcomes were reported

High risk,

Inclusion and exclusion criteria are not stated in the article. No information regarding funding.

High risk

Milic, 2018

Randomization was computer generated, and patients were randomized into two groups

Unclear risk, insufficient detail about randomization method was provided

Unclear risk,

No information about allocation concealment

Unclear risk,

No information regarding blinding and therefore is assumed that patients and personell were not blinded

Unclear risk,

No information regarding blinding and therefore is assumed that outcome assessors were not blinded

High risk,

25 LTFU (>10%), with reason stated.

Low risk,

Expected outcomes were reported

High risk,

Patient numbers seem to be incorrect

High risk

Tabellen karakteristieken geselecteerde studies

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Franks, 1995	Type of study: RCT Setting: The trial was conducted within a community leg ulcer service Country: UK Source of funding: Not stated	Inclusion criteria: patients with newly healed VLUs and who could apply a compression sock. People with "mild" arterial disease. Exclusion criteria: arterial disease N total at baseline: 166 Internvention: 92 pt Comparison: 74 pt Sex: 86.9% F 13.1% M Mean age: 72±12 years Groups were NOT comparable at baseline; the median duration of an ulcer before the study was almost 3 times longer in the Medi group	1. Below knee (Medi) UK class 2	2. Below knee (Scholl) UK class 2	Length of follow-up: minimum of 18 months Loss-to-follow-up: Data were reported as percentages. It is unclear if the total number enrolled was included in the analysis Incomplete outcome data: Outcome data complete	1. Ulcer recurrence; 2. compliance (patient reported); 3. adverse reactions.	1. at 18 months: I 22/92 (24%) C 24/74 (32%) RR 1.16 (95% 0.65-2.04), p=0.613 Number of patients is calculated, because it was not provided in the article itself. 2.- Could not apply hosiery: 1. 12/92 (13%), 2. 13/74 (18%) - Could not remove hosiery: 1. 11/92 (12%), 2. 11/74 (15%) 3. All types of skin irritation: 1. 23/92 (25%), 2. 26/74 (35%) (no significant difference)
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Van Dongen, 2000	Type of study: RCT Country: Australia Source of funding: National health and medical research counsil of Australia and Trimed Australia	Inclusion criteria: healed ulcer (2 weeks) of venous etiology Exclusion criteria: arterial disease, other potential causes of impaired healing, inability to manage the application of stockings,, history of non-compliance with compression therapy Objective: To compare the effect of MCS with no MCS on reducing the area of lipodermatosclerosis and recurrence of VLU N total at baseline: 153 Intervention: 72 Control: 81 Sex: n=36 M n=42 F Mean age: 67 years (range 37-85) Groups are comparable at baseline	1. Compression stockings	2. No compression stockings	Length of follow-up: 6 and 12 months Loss-to-follow-up: Intervention: N=16 (%) Reasons: refusal to wear stockings; their outcomes are not known but re-ulceration rates likely to be high - cannot assume they did not reulcerate, 1 LTFU, 1 deceased Control: N=3 Reasons: withdrawal to be able to wear compression stockings, 1 LTFU Incomplete outcome data: 12 month data are incomplete and subject to heavy attrition bias	1. Incidence of ulcer recurrence at 6 months and 12 months	1. 6 months: 15/72 (21%) with compression versus 37/81 (46%) with no compression RR recurrence (95% CI): 0.43 (0.27–0.69) P = .001 12 month follow up data not analysed due to attrition bias
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Nelson, 2006	Type of study: RCT Country: U.K. Source of funding: compression hosiery from Medi UK, no funding for data analysis and manuscript	Inclusion criteria: Newly healed venous leg ulcers, people suited for compression hosiery Exclusion criteria: DM, arterial disease (ABP <0.8), seropositive RA Objective: To compare the effect of two European classes of MCS on recurrence of VLU and patient adherence N total at baseline: 300 Class 2: 151 Class 3: 149 age ± SD: Class 2: 65.1 (12.9) Class 3: 63.6 (11.4) Sex F/M : 18-24mmHg: 92/59 25-35mmHg: 83/66 Groups are comparable at baseline	1. Class 2 (moderate compression; 18-24 mm Hg at the ankle) graduated compression hosiery (knee or thigh length Each patient was measured for hosiery by an orthotist. Patients had a checkup and resupply of hosiery every 4 months. Telephone hot-line to leg ulcer clinic in case of problems	2.Class 3 (high compression: 25-35 mm Hg at the ankle) graduated compression hosiery (knee or thigh length	Length of follow-up: 5 years (60 months) Loss-to-follow-up: N=50 (death 36, moving elsewhere 9, refusal 2, LTFU 2)	1. Time to ulceration (recurrence): ulceration defined as a skin break in the same leg that failed to heal after 6 weeks’ treatment with high-compression bandaging and simple low-adherent dressings. 2. Skin breaks that resolved within 6 weeks were also recorded, and a secondary analysis examined the relationship between the level of compression and the outcome “all skin breaks.” 3. Compliance (adherence rate): defined as those who wore the allocated class of hosiery throughout the study, otherwise classed as "non-compliant"	1. Incidence of major recurrence (defined as a skin break for a minimum of 6 weeks) at 60 months 1. 59/151 (39%) 2. 48/149 (32%) RR recurrence: (95% CI) 0.82 (0.61–1.12) P = .23 106 patients did not comply with their randomized compression class, 63 (42%) in class 3 and 43 (28%) in class 2. Adherence rate: 2. 25–35 mmhg: stopped wearing MCS: 2%, Switched to other group: 40% 1. 18-24 mmhg: Stopped wearing MCS: 2%, Switched to other group: 25%
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Milic, 2007	Type of study: RCT Country: Servia Source of funding: not clearly stated but authors received funding.	Inclusion criteria: patient age ≥18 years; venous leg ulceration diagnosed using ABPI assessment and colour duplex ultrasonography; baseline ulcer surface area > 20 cm2; baseline ulcer duration > 6 months. Exclusion criteria: ABPI < 0.8; causes of ulceration other than venous; heart failure (ejection fraction < 35); pregnancy; cancer; diabetes. Objective: N total at baseline: 150, Group 1: n=75 Group 2: n=75 Age, range: Class 2: 55 (33-80) Class 3: 57 (34-81) Sex: Group 1=39:36 M/F Group 2=34:41 M/F Mean of 3 values (range) interface pressure in mm Hg, measured using Trickovic sensor placed 8 cm above medial malleolus with patient in supine position: Group 1: 50 (46-56); Group 2: 44 (37-49) Median (range) baseline ulcer surface area (cm2): Group 1: 72 (24-210) Group 2: 64 (20-195) Groups are comparable at baseline	cotton gauze without tension (50% overlap) plus cotton crepe bandage plus knee-length tubular compression device (Tubulcus) providing 35-40 mm Hg at ankle plus medium-stretch elastic compression bandage (Niva). After healing, patients continued to wear Tubulcus	cotton gauze without tension (50% overlap) plus cotton crepe bandage plus 2 medium stretch elastic compression bandages (Niva). After healing, patients wore class II compression stockings providing 20-25 mm Hg (Rudo)	Length of follow-up: 500 days, for ulcer recurrence 12 months Loss-to-follow-up: Withdrawals: Group 1: 3 patients (lost to follow-up 2, stroke 1); Group 2: 9 patients (died in road-traffic accident 1, requested to change treatment groups 8). Patients reviewed every 2 months during the 1-year follow-up period.	1. Healing rate and time to healing 2. recurrence rate during 12 months FU 3. Adverse events	1. Kaplan-Meier estimate of cumulative proportion of patients with complete healing of study limb at 500 days: Group 1: 93%; Group 2: 51%, P < 0.01. Kaplan-Meier estimate of median (range) days to healing: Group 1. 133 (28-464); Group 2: 211 (61-438). 2. Recurrence rate during 1-year follow-up: Group 1: 16/67 (24%); Group 2: 18/34 (53%), P < 0.05. Number (%) patients healed following recurrence, after additional compression therapy using the same regimen: Group 1: 16/16 (100%); Group 2: 16/18 (89%). 3. Number (%) with adverse events: Skin excoriation on front of ankle or just below knee: Group 1: 12/72 (17%); Group 2: not reported. Slippage of device at knee, causing pressure/pain: Group 1: 34/72 (47%); Group 2: not reported. Patients complaining of pain at start of treatment: Group 1: 8/72 (11%); Group 2: 19/66 (29%).
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Milic, 2010	Type of study: RCT Country: Servia Source of funding: none	Inclusion criteria: Patients aged at least 18 years with recently healed leg ulceration of venous etiology Exclusion criteria: ABPI <0.8, patients with heart insufficiency with ejection fraction <35%, pregnancy, cancer disease, rheumatoid arthritis, and diabetes, patients with a restricted range of ankle motion (defined as motion of <60 degrees) Objective: to establish the efficacy of two different strengths of knee-high compression hosiery (class 2 and class 3) in the prevention of VLU recurrences. N total at baseline: 361, completed 308 Class 2: n=160 Class 3: n=176 Age, range: Class 2: 59 (36-81) Class 3: 58 (36-81) Sex: N=170 M N=138 F Groups are comparable at baseline	Class 2 compression hosiery	Heelless, open toed Class 3 compression hosiery	Length of follow-up: 3 years Loss-to-follow-up: 25 patients were lost during the study (5 patients died, 3 moved away to live in a different area, and 17 patients stopped coming to the clinic for regular checkups).	1. Ulcer recurrence at 3 years. Ulcer recurrence defined as a skin break on the reference limb 2. Compliance with treatment	Ulcer recurrence at 3 years: 1. 59/162 (36.4%) with class 2 versus 34/165 (20.6%) with class 3
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Kapp, 2013	Type of study: RCT Setting: prospective, double blind, parallel-group design Country: Australia Source of funding: Department of Health, Victoria and the Angior Family Foundation provided funding for the compression stockings and stocking applicators provided to participants of this study. Home and Community Care services provided by the organization are jointly funded by the Victorian and Australian governments.	Inclusion criteria: 1. Patient is within 1 week of being completely healed of all lower leg ulcers. 2. The last healed wound (on the study leg) was a medically diagnosed VLU (study ulcer). 3. ABPI of the study leg was between 0.8 and 1.2. 4. Patient agreed to wear 4-layer bandaging (4LB; Profore, Smith & Nephew, Hull, UK) for 2 weeks posthealing. 5. The patients nursing care was subsidized via government or private funding programs. Exclusion criteria: 1. Fragile skin assessed as being at high risk of tearing. 2. Peripheral vascular arterial disease (of the study leg) based on previous diagnosis or signs of distal critical ischemia such as dead toes and or clear symptoms of intermittent claudication such as calf pain from exercise. 3. Peripheral neuropathy (of the study leg) according to a 10-g monofilament test. 4. The primary cause of the last healed wound was lymphedema. 5. The last healed wound was malignant. 6. Ankle circumference (of the study leg) was <19 cm and/or calf circumference >47 cm. 7. Client was considered to be in a terminal stage of illness Objective: To compare the effect of moderate pressure with high pressure on recurrence of VLU and patient adherence. N total at baseline: 93 Moderate: 49 High: 44 age ± SD: 23-32 mmHg: 79.04 ±10.40 34-46 mmHg: 78.27 ±10.56 Sex F/M : 68/25 Groups are comparable at baseline	23–32 mmHg, Venosan 5000 range, Salzmann, MEDICO, St Gallen, Switzerland Below knee length Participants were provided with two stockings for wear on the study leg only	34–46 mmHg	Length of follow-up: 6 months Loss-to-follow-up: 93% completed follow-up. There was no statistically significant difference in the number of participants followed up within each treatment group, χ2(1) = 0.000, P = 1.000. Incomplete outcome data: All outcomes reported	1. Recurrence rate 2. Time to recurrence 3. Adherence rate 4. Adverse effects	6 months leg location 23–32 mm Hg: 7/49 (14.3%) 34–46 mm Hg: 6/44 (13.6%) p = 1.00 6 months study ulcera 23–32 mm Hg: 7/49 (14.3%) 34–46 mm Hg: 4/44 (9.1%) p = 0.65 RR recurrence (95% CI) 0.73 (0.23–2.3) P = .59 Adherence rate 23–32 mm Hg 38.6% vs. 34–46 mm Hg 71.4% p=0.003
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Ashby, 2014	Type of study: RCT Setting: Multicentrer (n=34) two arm parallel open RCT Country: England and Northern Ireland Source of funding:	Inclusion criteria: - At least one VLU. (1) been present for > 6 weeks or (2) occurred in a person with a history of venous leg ulceration. The ulcer was required to be venous in appearance (i.e. moist, shallow, of an irregular shape) and was to lie wholly or partially within the gaiter region of the leg. - ABPI of ≥ 0.8, taken within the previous 3 months. - Able and willing to tolerate high compression. - Aged ≥ 18 years Exclusion criteria: - An ABPI of > 1.20 (taken with the previous 3 months) and, in the treating nurses’ clinical judgement and/or according to local guidelines, the potential participant should not receive highcompression. - A leg ulcer of non-venous aetiology (i.e. arterial). - Wound exudate levels too high for the use of HH - Unwilling to give informed consent to participate within this trial. - Unable to give informed consent to participate within this trial. - Currently in another study evaluating leg ulcer therapies. - A known allergy to any trial product. - Gross leg oedema. - Previously been recruited into this trial. Objective: Part I To compare the clinical effectiveness and cost-effectiveness of HH and 4LB in terms of time to complete healing of venous leg ulcers. Part II To synthesise the relative effectiveness evidence (for ulcer healing) of high-compression treatments for venous leg ulcers using a mixed-treatment comparison (MTC). Part III To construct a decision-analytic model to assess the cost-effectiveness of high-compression treatments for venous leg ulcers. N total at baseline: 475 HH group: 230 4LB group: 227 age ± SD: I: 68.3 (15.1) C: 68.9 (13.8) Sex: I: 50.4 % M C: 50.9 % M Mean ulcer size ± SD: I: 9.4 (15.4) cm2 C: 9.3 (21.2) cm2 Groups are comparable at baseline	HH, which consisted of an understocking and overstocking, applied according to manufacturer’s instructions. 40mmHg compression at ankle	4LB, which was applied according to standard practice. 40mmHg compression at ankle	Length of follow-up: 12 months. However, when it became necessary to extend the trial recruitment phase the participants who were recruited during the final 12 months of recruitment (from 30 June 2012) were followed up for between 4 and 12 months Loss-to-follow-up: Only one participant (4LB) provided no follow-up beyond baseline. HH group n=90 and 4LB group n=70 discontinued intervention (moved to non trial treatment). All reasons stated. Incomplete outcome data: All outcomes reported	1. Time to ulcer recurrence and recurrence ratio 2. Adverse events 3. Kosten-effectiviteit 4. (primary outcome) time to ulcer healing	1. Time to ulcer recurrence was significantly shorter in the 4LB group. participants in the HH group demonstrated fewer ulcer recurrences than those in the 4LB group (14.4% vs. 23.3%; p = 0.035). A CPH model adjusted for baseline ulcer duration, ulcer area and participant mobility, both with and without shared centre frailty effects, also showed that time ulcer recurrence was significantly shorter in the 4LB group (HR = 0.56, 95% CI 0.33 to 0.94; p = 0.026). More participants in the HH group (39.3%) changed from their allocated trial treatment than in the 4LB group (27.8%; p = 0.01). Increasing age and previous reporting of a non-serious adverse event (NSAE) were also significant predictors of treatment change. 2. There was no statistically significant difference in the number of adverse events between groups but significantly more participants in the HH group reported one or more NSAEs during the trial (70.0% vs. 58.0%; p = 0.050). 3. In terms of cost-effectiveness, using QALYs as the measure of benefit, HH had a > 95% probability of being the most cost-effective treatment based on the within-trial analysis. there was no evidence of a difference between HH and the 4LB in terms of time to ulcer healing [hazard ratio (HR) 0.99, 95% confidence interval (CI) 0.79 to 1.25; p = 0.96]. Conclusion: HH may reduce ulcer recurrence rates compared with the 4LB and be a cost-effective treatment
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Clarke-Moloney, 2014	Type of study: RCT Setting: Pilot study, parallel group design Country: Ireland Source of funding: No information	Inclusion criteria: Not stated Exclusion criteria: Not stated Objective: To compare the effect of two European classes of MCS on recurrence of VLU and patient Adherence N total at baseline: 100 18–21 mmHg: 50 23–32 mmHg: 50 age ± SD: total 69.3 ± 11.0 18–21 mmHg: 69.7 23–32 mmHg: 68.9 P=0.71 Groups are comparable at baseline	Class 2: 18–21 mmHg Mediven elegance (closed toe) or Mediven plus (open toe)	Class 3: 23–32 mmHg	Length of follow-up: 12 months Loss-to-follow-up: One patient randomised to class 1 was lost to follow-up and withdrawn from the study analysis Incomplete outcome data: All outcome data reported	1. Recurrence rate 2. Adherence rate	12 months 18–21 mm Hg: 10/50 (20%) vs 23–32 mm Hg: 6/50 (12%) p=0.29 RR recurrence: (95% CI): 0.60 (0.23–1.52) P = .28 For those adhered to MCS: 9/85 (10.6%) 18–21 mm Hg: 6/43 (14%) vs 23–32 mm Hg: 3/45 (7%) p=0.31 For those not adhered to MCS: 7/11 (63.6%) Risk ratio: 6.2 (95% CI, 2.9–13.5; P < .001) Adherence rate 18–21 mm Hg: 90% vs 23–32 mm 86% p=0.76
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Outcomes
Milic, 2018	Type of study: RCT Setting: Open prospective single-center study Country: Serbia Source of funding: “Not applicable’’ was stated in the article	Inclusion criteria: Patients aged at least 18 years with recently healed leg ulceration of venous etiology Exclusion criteria: patients with ABPI <0.8, heart insufficiency with ejection fraction <35%, pregnancy, cancer disease, rheumatoid arthritis, and diabetes. Patients with a restricted range of ankle motion (defined as motion of <60 degrees) Objective: to establish the efficacy of two different strengths of knee-high compression hosiery (class 2 and class 3) in the prevention of VLU recurrences N total at baseline: 308 Class 2: 160 Class 3: 176 Mean age 59 years Sex F/M: 138/170 Groups are comparable at baseline	Class 2: 18 to 24 mm Hg compression stockings that exert graduated pressure with the highest compression (18-24 mm Hg) at the ankle, diminishing up the calf, which corresponds to class 2 compression stockings. Size was determined for each patient according to the circumferences of the leg measured at the ankle and the largest part of the calf	Class 3 25 to 35 mm Hg ready-made tubular compression device (Tubulcus) that exerts graduated pressure with the highest compression (30-40 mm Hg) at the ankle, diminishing up the calf, which corresponds to class 3 compression stockings. It is open toed and has no heel.	Length of follow-up: 5 years (60 months) Loss-to-follow-up: Twenty-five patients were lost during the study (5 patients died, 3 moved away to live in a different area, and 17 patients stopped coming to the clinic for regular checkups). Incomplete outcome data: All outcome data reported	1. recurrence rate defined as a skin break on the reference limb (the limb with the recently healed ulcer at recruitment) anywhere between the malleoli and the knee 2. Adherence rate those who wore the allocated class of hosiery throughout the study for >80% of the time during the first and second years and for >50% of the time during the third, fourth, and fifth years; the remainder were classed as non-compliant. Patients who were without compression for >7 days in a row were also considered noncompliant.	1.There were 147 ulcers that recurred: 51 (28.98%) in the class 3 group and 96 (60%) in the class 2 group (P < .001, log-rank test). The Kaplan-Meier curve of time to reulceration. Patients in the compression class 3 group experienced significantly longer absolute (46 vs 40 months; P < .001, Mann-Whitney U test) and proportional (77% vs 67%; P < .001, MannWhitney U test) ulcer-free time during the 5 years than those in the compression class 2 group did. All patients who developed ulcer recurrences were allocated to higher compression (a multilayer compression system). 2. During the 5-year follow-up, 28 patients did not comply with the compression treatment. Rates of noncompliance at 5 years were 10.23% (18 patients) for the compression class 3 group and 6.25% (10 patients) for the compression class 2 group (P= .188, c2 test)

Exclusies na full tekst screening.

Artikel	Reden van exclusie
Adderly, 2014	Geen data recidief UCV
Dahm, 2019	SR, waarvan inclusies overeen komen met de eigen inclusies
De Carvalho, 2018	SR zonder recidief UCV data
Dolihog, 2014	SR zonder recidief UCV data
Gillet, 2019	Geen full text beschikbaar
Harlander, L, Jimenez, 2012	Geen gerandomiseerd onderzoek en geen vergelijkende studie
Harlander, L, Alktaifi, 2012	Geen gerandomiseerd onderzoek en geen vergelijkende studie
(Health Quality) Ontario, 2019	SR, waarvan inclusies overeen komen met de eigen inclusies
Lawrence, 2017	Conference abstract
Lazareth, 2012	Geen data recidief UCV
Lim, 2014	Narratieve review
Liu, 2019	Geen relevante vergelijking; wel/geen EVLA-FS
Mauck, 2014	SR zonder recidief UCV data
Milic, 2019	Conference abstract
Milic, 2015	Conference abstract
Morrel, 1998	Therapie in controlegroep onduidelijk.
NCT (compliance of CT in healed VU), 2012	Studie protocol
Nelson, 2014	Geen originele studie (meta-analyse van verzamelde studies)
Parker, 2017	Risk development tool voor ulcer recurrence
Santos, 2016	Conference abstract
So, 2014	Geen data recidief UCV
Tawfick, 2019	Conference abstract
Van der Zwaan, 2019	Narratieve review
Van Gent, 2015	Geen relevante vergelijking; conservatief vs chirurgische behandeling UCV
Weller 2012	Conference abstract
Alvarez, 2020	IPC voor UCV; opgenomen bij module ulcus cruris
Weller, 2012	Recurrence betreft slechts een secundaire uitkomstmaat, waarbij in totaal 7 recidieven werden beoordeeld
Weller, 2016	CR over therapietrouw

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-10-2023

Laatst geautoriseerd : 13-10-2023

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Veneuze Pathologie en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Harteraad
Huid Nederland
Nederlandse Associatie Physician Assistants
Nederlands Vereniging Compressie Zorg

Algemene gegevens

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie werd de richtlijn Veneuze pathologie uit 2014 modulair herzien in 2023. De laatste jaren zijn er meer gegevens bekend omtrent de resultaten van de nieuwere behandelingsmogelijkheden die maken dat de Overkoepelde richtlijn veneuze pathologie uit 2014 aan herziening toe is. Zodoende heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) wederom gelden vrijgemaakt op hun begroting en besloten de richtlijn te herzien, dit in samenwerking met veldpartijen.

Voor patiënten is goede uitleg over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen van belang. Relevante te bespreken onderwerpen zijn onder meer: voor- en nadelen of risico’s van de verschillende behandelopties, waaronder impact van de ingreep, pijn, herstelperiode, gevolgen voor functioneren en andere voor de patiënt van belang zijn de aspecten. In het kader van samen beslissen stelt de behandelaar in samenspraak met de patiënt vast aan welke informatie hij/zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.

Afbakening onderwerp

In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van diagnostiek en behandeling van veneuze pathologie en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met varices en veneuze ulcera.

Definities

Oedeemtherapeut

Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland mogen twee beroepsgroepen de titel oedeemtherapeut dragen na het volbrengen van een erkende cursus: de huid- en oedeemtherapeut en de fysiotherapeut.

Compressietherapie

Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).

Aanmeter

De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met veneuze pathologie.

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle betrokken beroepsgroepen. Voor huisartsen geldt primair de NHG-standaard Ulcus cruris venosum en de NHG-standaard Varices. Als de huisarts bij patiënten met veneuze pathologie niet meer met de NHG-standaard uitkomt, kan de huisarts gebruikmaken van deze richtlijn. Voor patiënten zijn afgeleide producten gemaakt, zoals te vinden op de websites van de betrokken patiëntenvereniging(en) en Thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de bijlage ‘’overzicht wegroepen en betrokken partijen’’.

Werkgroepleden Richtlijn Veneuze pathologie – versie 2023	Vereniging
Dr. K.P. de Roos, dermatoloog, voorzitter	NVDV
Dr. M.B. Visch, dermatoloog	NVDV
Dr. C van Montfrans, dermatoloog	NVDV
Drs. E.D. Ponfoort, vaatchirurg	NVVH
Drs. C.W.K.P. Arnoldussen, interventieradioloog	NVVR
Prof. Dr. M. W. de Haan, radioloog	NVVR
Drs. L. Havekes, huisarts	NHG
Drs. J.C. de Schepper, compressie-expert	NVCZ
Mw. M. Tol, physician assistant Dermatologie	NAPA
Mw. M. Magielse-van Diessen, wondconsulent	V&VN
Dhr. J.C. Koenen, verpleegkundigspecialist	V&VN
Mw. M. Orsini, verpleegkundigspecialist	V&VN
Mw. S. Amesz, verpleegkundigspecialist	NOvW (inactief)
Mw. Y.A.P. Roumen, oncologie-, oedeem- en huidtherapeut	NVH
Dhr. N. Berndsen, patiëntvertegenwoordiger*	Huid NL, NvWSWs
Ondersteuning werkgroep Richtlijn Veneuze pathologie
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog	NVDV
Dr. A. van Enst, klinisch epidemioloog	NVDV
Drs. L. Vos, arts-onderzoeker, mei 2020 t/m juli 2021	NVDV
Drs. Esther van Veen, arts-onderzoeker, sep 2021 t/m mei 2022	NVDV
Drs. Y. Chao Weng, arts-onderzoeker, feb 2022 t/m dec 2022	NVDV
Drs. A.C. de Waal, arts-onderzoeker, okt 2022 t/m dec 2022	NVDV
Drs. C. Smit, arts-onderzoeker, dec 2022 t/m okt 2023	NVDV
Drs. D.S. Adamse, arts-onderzoeker, jan 2023 t/m okt 2023	NVDV

*Huid Nederland (Nils Berndsen) is betrokken geweest bij de gehele ontwikkeling van de richtlijn. Harteraad heeft niet deelgenomen aan de werkgroepvergaderingen, maar is wel betrokken geweest bij het initieel ophalen en inbrengen van het patiëntenperspectief (Anne-Marie Auwerda) en bij de pressure cooker (Sanne Ruigrok).

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage ‘’belangenverklaringen’’.

Werk-groeplid	Hoofdfunctie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
Dr. K.P. (Kees-Peter) de Roos; voorzitter wg	Dermatoloog, DermaPark Uden	* Lid European Board of Phlebology UEMS, onbezoldigd * Lid Raad van Comissarissen Dermahaven Rotterdam, bezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	3-6-2020
Dr. M.B. (Birgitte) Visch	Dermatoloog, Rijnstate Ziekenhuis en Centrum Huid en Arbeid	* Bestuurslid Penningmeester NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Penningmeester Stichting Beheer Tijdschriften NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Stichting Fonds Onderzoek, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	2-6-2020
Dr. C (Bibi) van Montfrans	Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC	Voorzitter Patient Working Group EADV. Lid scientific programming committee EADV co-opted. Lid EADV school comité. Lid domeingroep Vaten NVDV *Lid COCOM commissie NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	25-07-2020
Drs. E.D. (Erik) Ponfoort	Vaatchirurg ZGV Ede	* Lid diverse ziekenhuis commissies, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	17-6-2020
Drs. C.W.K.P. (Carsten) Arnoldussen	Cardiothoracaal, vasculair en interventieradioloog, MUMC en Viecuri Medisch Centrum	Geen relevante voor deze werkgroep	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	17-6-2020
Prof. Dr. M.W. (Michiel) de Haan	Interventieradioloog MUMC	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	9-6-2020
Drs. L. (Lydia) Havekes	Waarnemend huisarts, ZZP	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	9-6-2020
Mw. M. (Marlies) Tol	Physician Assistant Dermatologie, Mauritskliniek Nijmegen	Voorzitter vakgroep Dermatologie NAPA, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-6-2020
Drs. J.C. (Joost) de Schepper	Directeur eMJe bv.	* Bestuurslid NVCZ, onbezoldigd * Docent Dutch HealthTec Academy (DHTA), bezoldigd * Lid Expertisegroep Educatie Compressiezorg Nova Mundo, onbezoldigd	* Dienstverband bij eMJe bv.; als compressietherapeut bij het bedrijf adviseer en meet ik therapeutische elastische kousen en andere compressiehulpmiddelen aan. Dit gaat echter altijd op verwijzing van een arts, er is geen directe toegang tot deze hulpmiddelen * Docent DHTA is betaald * verder geen financiële belangen in de branche	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	8-6-2020
Mw. M. Magielse-van Diessen	Wondconsulent St. Anna Ziekenhuis Geldrop	* Lid bestuur V&VN wondexpertise, onbezoldigd * Lid bestuur WCS decubituscommissie, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	25-6-2020
Mw. M. (Mariella) Orsini	Verpleegkundig Specialist intensieve zorg, RDGG afdeling vaatchirurgie	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	13-7-2020
Dhr. J.C. (Joost) Koenen	Verpleegkundig Specialist binnen vaatchirurgie, ZGT Almelo/Hengelo	* ZZP, Koenen verpleegkundig specialist werkzaam bij DermaTwente kliniek te Oldenzaal	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-6-2020
Mw. S. (Stella) Amesz	Verpleegkundig specialist Zorgbrug House of Wounds	* Bestuurslid NOVW	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	5-6-2020
Mw. Y.A.P. (Yvette) Roumen	Mede praktijkeigenaar/huide-oedeemtherapeut Huid&Vitaal	* Bestuurslid NVH, vacatiegeld	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	17-6-2020
Dhr. N. (Nils) Berndsen	* Adviseur control, gemeente Rotterdam *Eigenaar Promenutes (dienstverlening, financieel, informatiemanagement)	Penningmeester Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom, onbezoldigd Voorzitter Volkstuinvereniging Tuinderslust, onbezoldigd * Secretaris Stichting Schoolschaak Rotterdam, onbezoldigd * Secretaris (f.t.) Squashvereniging Victoria, onbezoldigd	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	24-6-2020
Dr. J.J.E. (Jannes) van Everdingen	Directeur NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	2-6-2020

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt van patiëntenvereniging Huid Nederland in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betreffende patiëntenvereniging.

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Stamvarices	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Aanvullende diagnostiek bij UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Invasieve behandeling bij UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Lokale wondbehandeling bij UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Compressietherapie ter preventie van recidief UCV	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Organisatie van zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

De GRADE-criteria
In de tabel hieronder zijn de vijf GRADE-criteria nader toelicht.

Criterium	Toelichting
Risk of bias	Het risico op bias wordt beoordeeld per studie. Bij de gradering wordt beoordeeld of het bewijs is verkregen uit studies met een laag dan wel hoog risico op bias en welk aandeel deze studies hadden in de conclusie (power).
Inconsistentie	Naarmate resultaten consistent met elkaar zijn, is het vertrouwen in het bewijs groter. Het vertrouwen in het bewijs neemt af als er sprake is van (onverklaarbare heterogeniteit). Er wordt gekeken naar de volgende vormen van heterogeniteit: - Klinische heterogeniteit - Methodologische heterogeniteit - Statistische heterogeniteit
Indirect bewijs	De uitgangspunten van het bewijs moeten zoveel mogelijk overeenkomen met de vraagstelling. Wanneer dit niet het geval is, is er sprake van indirect bewijs en is het vertrouwen in het bewijs kleiner. Dit geldt ook wanneer er geen directe vergelijking tussen de interventie en controle interventie is, maar dit op indirecte wijzen moet worden afgeleid.
Onnauwkeurigheid	Wanneer de uitkomsten van de onderzoeksvraag zijn gebaseerd op een groot aantal studiedeelnemers en de variantie rondom het gemiddelde effect klein is, is er meer vertrouwen in het resultaat. Er wordt gekeken naar de volgende punten: - Steekproefgrootte middels Optimal Information Size (OIS) – berekend per vraag - Betrouwbaarheidsinterval (BI): Het betrouwbaarheidsinterval dient de grenzen van klinische relevantie niet te overschrijden. Er wordt afgewaardeerd in de volgende gevallen: - Wanneer de OIS niet gehaald wordt - Wanneer de OIS gehaald wordt maar geen klinisch relevant effect is aangetoond Er wordt niet afgewaardeerd wanneer de OIS gehaald wordt en het 95%-BI voor de grenzen van een klinisch relevant effect ligt
Publicatiebias	Wanneer er aanwijzingen zijn dat er systematisch bewijs ontbreekt, wordt het vertrouwen in het gevonden effect verlaagd.

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

Kwaliteit	Interventie	Diagnostisch accuratesse-onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlands Vereniging Compressie Zorg (NVCZ), Huid Nederland, Harteraad en de Patiëntenfederatie Nederland op 13-10-2023.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Veneuze pathologie / Compressietherapie

Veneuze pathologie / Compressietherapie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

AGREE

Knelpuntenanalyse

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Samenvatten van de literatuur

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

Formuleren van de conclusies

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Formuleren van aanbevelingen

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Indicatorontwikkeling

Kennislacunes

Juridische betekenis van richtlijnen

Commentaar- en autorisatiefase

Autorisatie

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies