Veneuze pathologie / Compressietherapie

Initiatief: NVDV / NVVH Aantal modules: 9

Compressietherapie - ulcus cruris venosum

Uitgangsvraag

Compressietherapie bij verschillende uitingen van veneuze pathologie

  • Ulcus cruris venosum

Aanbeveling

Bij een ongecompliceerd ulcus cruris venosum vormt compressietherapie de basis van de behandeling. Het is belangrijk dat de ingezette behandeling gedurende de follow-up ook gecontroleerd wordt.

Overwegingen

Bij het toepassen van compressietherapie bij de behandeling van een ulcus cruris venosum dient bij de keuze voor een bepaald type compressie onder andere rekening gehouden te worden met de vorm van het been, mobiliteit en leeftijd van de patiënt. Met de komst van ulcuskousen en niet-elastische klittenband verbanden, is de behandeling minder belastend geworden.

 

De effectiviteit van compressietherapie met verbanden is mede afhankelijk van de manier waarop het verband is aangelegd. Personeel dient hierin geschoold te zijn en op de hoogte te zijn van de verschillende typen compressietherapie.

 

Als lokale drukverhoging gewenst is, bijvoorbeeld bij een ulcus retro-malleolair, dan is gebruik van een pelotte zinvol.

Onderbouwing

 

Niveau 1

Compressietherapie is een effectieve behandeling bij ongecompliceerde veneuze ulcera.

 

A1          Gloviczki 2011, O’Meara 2012

 

 

Niveau 1

Er is geen eenduidigheid over welke vorm van compressietherapie de voorkeur heeft.

 

A1         Gloviczki 2011, O’Meara 2012

 

 

Niveau 1

Compressie met een hoge druk is effectiever dan compressie met een lage druk.

 

A1          Gloviczki 2011, O’Meara 2012

 

 

Niveau 1

Compressie met meer componenten is effectiever dan compressie met één component.

 

A1          O’Meara 2012

 

 

Niveau 1

Toepassing van een elastische zwachtel bleek effectiever dan het gebruik van uitsluitend niet-elastische componenten.

 

A1 O'Meara 2012

 

 

Niveau 1

Er werd geen verschil aangetoond in het effect van een vier laagse compressie in vergelijking met andere hoge druk verbanden.

 

A1 O'Meara 2012

Er zijn verschillende systematische reviews waarin verschillende soorten compressie in de behandeling van veneuze ulcera met elkaar worden vergeleken. In deze reviews zijn regelmatig dezelfde artikelen geïncludeerd [1].

 

In een systematische review van 24 RCT’s over compressietherapie in de behandeling van het ulcus cruris venosum wordt geconcludeerd dat genezing met behulp van compressie sneller verloopt dan zonder en dat compressie met hoge druk effectiever is dan met lage druk [8]. In vergelijking met lange- rek zwachtels wordt met behulp van korte-rek zwachtels een grotere reductie van de falende veneuze afvloed verkregen. Fletcher et al vonden geen bewijs dat één bepaald type compressietherapie beter is dan het andere.

 

In de literatuur is momenteel geen eenduidigheid over welk type compressietherapie de voorkeur heeft. In een meta-analyse met 8 RCT’s bleken TEK’s een snellere genezing dan zwachtels te geven [6]. Een recente Cochrane review [9] evalueerde twee uitgangsvragen. Ten eerste beoordeelden ze of compressietherapie effect heeft op de wondgenezing bii veneuze ulcera. Ten tweede evalueerden ze welk type compressie (diverse soorten zwachtels en therapeutisch elastische kousen) klinisch het meest effectief was. Primaire uitkomstmaten waren wondgenezing, percentage wondgenezing binnen de studieperiode, afname in grootte en de snelheid van afname. Als secundaire uitkomsten evalueerden ze het aantal recidieven, kosten, kwaliteit van leven, pijn, bijwerkingen en therapietrouw van de verschillende systemen. Samenvattend bleek er redelijk bewijs (uit 7 RCT’s) dat veneuze ulcera sneller genazen met compressietherapie dan zonder. Daarbij bleken compressiesystemen met meerdere componenten effectiever te zijn dan compressiesystemen bestaande uit één component (6 RCT’s). Compressiesystemen met 2 componenten (3 RCT’s) en drie componenten (4 RCT’s) gaven betere uitkomsten als een van de componenten van elastisch materiaal was. Verschillende compressiesystemen met vier componenten (gebaseerd op het “Charing Cross Four-layer bandage system”) gaven vergelijkbare resultaten. (3 RCT’s). Compressie met vier componenten (varianten op het “Charing Cross Four-layer bandage system”) bleek effectiever dan multi-componenten compressietherapie waarbij een korte rek verband wordt toegepast (6 RCT’s). Het was moeilijk om de relatieve effectiviteit vast te stellen van vier-lagen systemen ten opzichte van kleefpleisterverbanden vanwege de diversiteit van de kleefpleisterverbanden die werden gebruikt (5 RCT’s). Er was geen verschil in effectiviteit tussen een aanpasbare compressielaars en zwachtels (2 RCT’s) of tussen enkel laags kousen en lijmverbanden (2 RCT’s). Twee laags kousen bleken effectiever dan de korte rek zwachtel (2 RCT’s). De relatieve effectiviteit van tubulaire compressie ten opzichte van zwachtels werd niet duidelijk uit het huidige bewijs (2 RCT’s).

  1. 1 - Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S.
  2. 2 - Partsch H, Creutzig A, Enzler M, Mahler F. Evidence based compression therapy. VASA. 2004; 34 suppl 63
  3. 3 - Schul MW, Eaton T, Erdman B, Schul MW, Eaton T, Erdman B. Compression versus sclerotherapy for patients with isolated refluxing reticular veins and telangiectasia: a randomized trial comparing quality-of-life outcomes. Phlebology 26[4], 148-156.1758-1125 2011.
  4. 4 - Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology 2009;24(suppl1):13-33.
  5. 5 - Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M, Shingler S, Robertson L, et al. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
  6. 6 - Amsler F, Blattler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:366-72.
  7. 7 - Nelson EA, Bell-Syer SEM. Compression for preventing recurrence of venous ulcers Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD002303.
  8. 8 - Fletcher A, Cullum N, Sheldon TA. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. Br Med J 1997;315:576-80.
  9. 9 - O'Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000265.

Compressietherapie

Auteur,

jaartal

Mate van bewijs

Type

onderzoek

Setting

Populatie (classificatie; steekproefgrootte incl. aantal benen)

In- en

exclusiecriteria

Interventie groep (incl. duur)

Controle groep (incl. duur)

Outcome

(effectmaat)

Follow-

up

Resultaat

Opmerkingen / conclusie

Amsler,

2008

A2

Meta- analyse van RCT's

 

Totaal 1453 mensen (11 RCT's):

794 gezond, 552 patiënten met CVD of CVI1, 141 patiënten na varices operatie.

- inclusie: RCT's; studies met controlegroep met of geen

compressie of een placebokous en compressiekousen van > 20 mmHg; CEAP C1-C3; uitkomstmaten pijn, QoL2, kwantificatie oedeem; publicatie in Engels, Frans, Duits.

compressiekousen met een druk van 10-20 mmHg èn kousen met een druk van >20 mmHg.

- placebo of geen behandeling

Afname van oedeem en ervaren symptomen bij patiënten met CVD of CVI.

/

-  10-20 mmHg compressie had duidelijk effect op oedeem en ervaren symptomen i.v.m. <10 mmHg compressie, placebo of geen behandeling

(p<0.0001).

-  Er werden geen verschillen gevonden tussen kousen met 10-20 mmHg druk en >20 mmHg druk.

- totaal groot

aantal

patiënten

selectiecriteri a niet geheel duidelijk

Berliner,

2003

 

Systematic

Review

Zie tabel online (Bijbe­horende evidence tabel staat enkel online )

 

 

 

 

 

 

 

 

Fletcher , 1997

A1

Systematic

Review

 

Totaal 1577 mensen (24 RCT's)

- Inclusie: RCT's, gepubliceerd en ongepubliceerd: evaluatie van effect van compressie als behandeling voor veneuze ulcera; geen beperkingen m.b.t. taal of datum

1.  compressie (3 trials middels zwachtels en 3 trials middels andere vormen)

2.  elastische compressie middels hoge zwachtels (3 trials)

3.  hoge elastische

1.  geen compressie

2.  elastische compressie middels lage zwachtels

Snelheid van genezing ulcus

/

1.  Ulcusgenezing ging sneller en een groter aantal ulcera genas bij gebruik van compressie

2.  significante toename van genezing bij 3mnd bij hoge compressie.

- totaal groot

aantal

patiënten

 

 

 

 

 

 

compressie (3 trials)

4.  meerdere lagen compressie (4 trials)

5.  compressiekous (2 trials)

3.  niet-elastische compressie

4.  enkele laag compressie

5.  compressie zwachtel

 

 

3.  hogere genezing bij hoge elastische compressie en kortrekkousen .

4.  Meerdere lagen compressie gaf een hoger aantal compleet genezen ulcera.

5.  Zowel

compressiekous als -zwachtel geeft ulcus genezing. Bij een kous geneest mglk een hoger percentage (1 trial!).

 

Gloviczk i, 2011

 

Klinische

richtlijn

 

Hoofdstuk over compressie (pag. 17-19).

 

 

 

 

 

 

 

Huang,

2013

A2

Meta- analyse van RCT's

 

4 RCT's: totaal 686 patiënten.

- inclusie:

RCT's die de

uitkomsten van

verschillende

lengtes van

compressie

evalueerden;

duidelijk

gerapporteerde in- en exclusiecriteria voor

patiëntselectie; chirurgische technieken (strip en endoveneuze ablatie); type compressie; definitie en evaluatie postoperatieve uitkomstmaten.

Kortdurend compressie na behandeling (3-10 dagen).

Langdurig compressie na behandeling (3-6 weken).

Evaluatie verschillende lengtes van compressiether apie na varices chirurgie en hun uitkomsten ^ Pijn, beenvolume, complicaties en duur van afwezigheid op werk.

 

Geen significante verschillen tussen kort- en langdurige compressie ten aanzien van postoperatieve pijn, complicaties, veranderingen in beenvolume en afwezigheid van werk.

-  duidelijke beschrijving selectiecriteri a en

zoekstrategie

-  grote groep patiënten

 

 

 

 

 

- exclusie: sclerotherapie als behandeling; bij dubbele rapportage van patiëntcohorten.

 

 

 

 

 

 

Nelson,

2011

 

Systematic

Review

 

 

 

 

 

 

 

 

- Geen full tekst

verkrijgbaar

Nelson,

2012

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 15­18)

 

 

 

 

 

 

 

 

O'Mear a, 2012

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 38­107)

 

 

 

 

 

 

 

 

Palfrey

man,

2009

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 24­29)

 

 

 

 

 

 

 

 

Partsch,

2004

 

Narrative

Review

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schul,

2011

B

RCT

 

58 patiënten

- Inclusie: patiënten met een veneuze dysfunctie score (VDS) >4, geïsoleerd verwijde reticulaire venen en teleangiëctasiën zonder diepe, axiale of VSM reflux, met desondanks symptomen suggestief voor veneuze

Sclerotherapie

(n=29)

Dijhoge

compressiekousen 20-30 mmHg (n=29)

QoL, gemeten ahv

symptomen pijn, krampen en rusteloos gevoel.

12 mnd

Significante afname van pijn, krampen en een rusteloos gevoel bij zowel compressietherapie als na

sclerotherapie.

-  kleine studiegroep

-  lange follow-

up

 

 

 

 

 

hypertensie.

- Exclusie: <18 jaar oud; allergie voor Sotradecol; pijnsyndroom; geplande zwangerschap in de studieperiode.

 

 

 

 

 

 

Shingler , 2011

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 16­28)

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. CVD = chronic venous disorder; CVI = chronic venous insufficiency
  2. QoL = Quality of Life
  3. VSM = vena saphena magna; insufficiënte crosse ^ overgang VSM en v. femoralis

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Geplande herbeoordeling  :

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie(NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

dr.M. B. Maessen-Visch

voorzitter (ulcus cruris) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*

dr. K. van der Wegen­Franken

voorzitter (compressie therapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

prof.dr. H.A.M. Neumann

voorzitter (Compressietherapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. A.B. Halk

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. C. Eggen

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. C. van Montfrans

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. P. van Neer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*

dr. K. Munte

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. L. Huisman

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)*

dr. A. Krasznai

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

dr. P. Buis

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

drs. M.W.F. van Leen

Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde

Mw. E.J.M. Kuijper-Kuip

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH)

Mw. S. Amesz

Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW)

Mw. Y. Siebers

V&VN Wondconsulenten

Mw. T. Jongerius

Kenniscentrum WCS

Mw. I. Sissingh

Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)

Mw. C. von Meijenfeldt

Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Deze overkoepelende richtlijn bestaat uit 4 onderdelen, te weten: varices, diep veneuze ziekte, ulcus cruris venosum en compressietherapie.

  • De richtlijn ‘Varices’ 2013 betreft een herziening van de CBO-richtlijn ‘Varices’ uit 2007. In deze herziening zijn de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ nu niet meegenomen. De tekst in deze hoofdstukken bestaat aldus nog uit oude richtlijntekst.
  • De richtlijn ‘Diep veneuze ziekte’ is een geheel nieuwe richtlijn.
  • De richtlijn ulcus cruris venosum is een update van de CBO-richtlijn uit 2005,
  • De richtlijn compressietherapie is een geheel nieuwe richtlijn en richt zich op de indicaties voor compressietherapie bij veneuze pathologie. In de loop van 2015 zal nog een overkoepelende richtlijn compressietherapie verschijnen met daarin ook andere indicaties voor compressietherapie en meer praktische aspecten van deze behandeling.

 

Aan de start van het richtlijntraject heeft een Invitational Conference plaatsgevonden (dd 11.07.2012), waarbij de aanwezige stakeholderspartijen zijn gehoord over ervaren knelpunten en aandachtspunten voor de te ontwikkelen richtlijn. Na deze bijeenkomst zijn de uitgangsvragen voor de richtlijn vastgesteld, afgestemd op het beschikbare budget vrijgemaakt uit gelden van de NVDV en NVvH.

Voor de Invitational Conference waren tevens de koepels van de industrie, de verzekeraars en de patiënten uitgenodigd. Zij zijn in de commentaarfase aan het einde van het traject wederom geconsulteerd.

 

De werkgroep heeft gedurende een jaar aan een concept-richtlijntekst gewerkt. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO-zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij het CBO. Deze literatuur is ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV en promovendi uit het MUMC hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidencetabellen uit de literatuur, zijn tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep is de tekst verder afgestemd.

 

De uiteindelijke tekst werd in april 2013 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de betrokken verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties tot november 2012 in de Cochrane Library, Pubmed en bij een selectie van zoekvragen ook in EMBASE. Er is niet beperkt op tijdschrift, wel werd er een limiet gesteld aan de publicatiedatum. Deze limiet is verschillend voor de verscheidene uitgangsvragen (voor varices herziening van uitgangsvragen vanaf 2000, nieuwe uitgangsvragen vanaf 1990, behandeling stamvarices vanaf 2005; voor diep veneuze ziekte search vanaf 1985; voor ulcus cruris search vanaf 2002 en voor literatuur vóór 2002 werd gebruikgemaakt van de reeds eerder opgezochte literatuur).

 

Algemeen werden de volgende selectiecriteria opgesteld (soms afhankelijk van uitgangsvraag):

taal

Engels, Nederlands, Frans, Duits

populatie

alle leeftijden, beide geslachten; C1-C6

veneuze etiologie (exclusie van andere etiologie, arterieel vaatlijden (enkel/arm index <0,7), diabetespatiënten

level of evidence

literatuurselectie volgens piramide van bewijs (EBRO-methode). Vanwege het veelal ontbreken van randomized clinical trials is er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie

grootte van de studies

bij vergelijkend onderzoek min 15 patiënten per onderzoeksarm, bij observationeel onderzoek minimaal 30 patiënten (als er betere studies zijn; als alleen kleine studies zijn gedaan mogen ze wel worden meegenomen)

uitkomstmaten

venous closure rates, recurrent varicose veins, symptomen (VCSS), bijwerkingen / complicaties, pijn, kwaliteit van leven, genezing ulcus (tijd tot genezing, reductie wondoppervlak)

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd: Patiënt - Interventie - Controle - Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO zijn geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekacties zijn weergegeven in bijlage 1.

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en / of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen is vervolgens verder geselecteerd en zijn artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen zijn full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud.

Voor de richtlijn compressietherapie is als leidraad voor de literatuursearch gebruikgemaakt van een gezamenlijk richtlijndocument van de Amerikaanse ‘Society for Vascular Surgery (SVS)’ en ‘the American Venous Forum (AVF)’ [Gloviczki 2011], aangevuld met recente literatuur.

 

Methode van literatuurbeoordeling

De kwaliteit van de artikelen is hierbij gegradeerd waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (EBRO- methode). Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld, volgens van tevoren opgesteld format (zie evidence tabellen in de modules ).

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2 gerandomiseerd, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 1 (vervolg): Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde, goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de goudstandaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies

een systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Compressietherapie na flebologische ingrepen