UCV - genezen met compressietherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2014

Uitgangsvraag

Compressietherapie bij verschillende uitingen van veneuze pathologie

  • Genezen ulcus cruris venosum

Aanbeveling

Zodra een ulcus cruris venosum genezen is, dient een levenslange onderhoudsbehandeling met therapeutisch elastische kousen te worden gegeven ter voorkoming van een nieuw ulcus cruris venosum.

 

Een mogelijke strategie zou kunnen zijn om een kous met een drukklasse 3 voor te schrijven. In geval van een sterke oedeemneiging is ook een hoge stiffness wenselijk. Mochten deze kousen niet verdragen worden, dan kan uitgeweken worden naar een lagere drukklasse.

 

Start altijd met de meest optimale therapie en motiveer uw patiënt hiervoor. Het is belangrijk dat de ingezette behandeling gedurende de follow-up ook gecontroleerd wordt.

Overwegingen

Gezien het geringe bewijs voor de meerwaarde van hogere drukklassen bij varices, vormen functionele toepasbaarheid en draagcomfort (en daarmee compliance) belangrijke overwegingen bij het maken van een behandel keuze. Ook de drukgradient van de TEK van de enkel naar de boord vd kous speelt een belangrijke rol, zeker bij afwijkende beenvormen. Hiervoor zou een Pico-drukmetertje kunnen worden gebruikt

 

Uiteraard is druk niet de enige belangrijke karakteristiek van compressietherapie. Ook de stiffness is van belang voor de effectiviteit van compressietherapie. We zullen deze karakteristiek steeds vaker gaan tegenkomen in de literatuur over compressietherapie, echter in de hierboven gemelde artikelen wordt her nog niets over vermeld.

Conclusies

 

Niveau 2

Compressie met hogere druk lijkt effectiever in het verminderen van recidieven van veneuze ulcera dan geen compressie.

 

A1        Nelson 2012

 

 

Niveau 1

Er is enig bewijs dat compressie met TEK’s van een hogere drukklasse (klasse 3) effectiever zijn dan TEK’s van een lagere drukklasse (klasse 2) in het voorkómen van recidief ulcera op een termijn van drie jaar. Minder duidelijk is het effect op langere termijn (5 jaar). De compliance is lager bij patiënten die TEK’s van een hogere drukklasse krijgen voorgeschreven.

 

A1          Nelson 2012

 

 

Niveau 2

Er is onvoldoende bewijs om een onderscheid en keuze te maken voor een type kous dat de voorkeur heeft.

 

A1        Nelson 2012

Samenvatting literatuur

In een recente review van 4 onderzoeken werd het effect van CT op de preventie van recidief ulcera beschreven [7]. De voorgeschiedenis van deze patiënten, met name met betrekking tot eerdere (chirurgische) ingrepen en comorbiditeit was in deze studies slecht beschreven. Eén studie vergeleek de behandeling met en zonder compressie en vond een significante afname van het aantal recidief ulcera in de compressie groep. Twee onderzoeken vergeleken de mate van compressie waarbij het ene onderzoek geen verschil in beide groepen liet zien en het andere onderzoek een verschil ten voordele van de hoge compressie. Vergelijking van twee typen TEK’s uit eenzelfde drukklasse liet geen verschil in het aantal recidieven zien.

Referenties

  1. 1 - Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S.
  2. 2 - Partsch H, Creutzig A, Enzler M, Mahler F. Evidence based compression therapy. VASA. 2004; 34 suppl 63
  3. 3 - Schul MW, Eaton T, Erdman B, Schul MW, Eaton T, Erdman B. Compression versus sclerotherapy for patients with isolated refluxing reticular veins and telangiectasia: a randomized trial comparing quality-of-life outcomes. Phlebology 26[4], 148-156.1758-1125 2011.
  4. 4 - Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology 2009;24(suppl1):13-33.
  5. 5 - Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M, Shingler S, Robertson L, et al. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
  6. 6 - Amsler F, Blattler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:366-72.
  7. 7 - Nelson EA, Bell-Syer SEM. Compression for preventing recurrence of venous ulcers Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD002303.
  8. 8 - Fletcher A, Cullum N, Sheldon TA. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. Br Med J 1997;315:576-80.
  9. 9 - O'Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000265.

Evidence tabellen

Compressietherapie

Auteur,

jaartal

Mate van bewijs

Type

onderzoek

Setting

Populatie (classificatie; steekproefgrootte incl. aantal benen)

In- en

exclusiecriteria

Interventie groep (incl. duur)

Controle groep (incl. duur)

Outcome

(effectmaat)

Follow-

up

Resultaat

Opmerkingen / conclusie

Amsler,

2008

A2

Meta- analyse van RCT's

 

Totaal 1453 mensen (11 RCT's):

794 gezond, 552 patiënten met CVD of CVI1, 141 patiënten na varices operatie.

- inclusie: RCT's; studies met controlegroep met of geen

compressie of een placebokous en compressiekousen van > 20 mmHg; CEAP C1-C3; uitkomstmaten pijn, QoL2, kwantificatie oedeem; publicatie in Engels, Frans, Duits.

compressiekousen met een druk van 10-20 mmHg èn kousen met een druk van >20 mmHg.

- placebo of geen behandeling

Afname van oedeem en ervaren symptomen bij patiënten met CVD of CVI.

/

-  10-20 mmHg compressie had duidelijk effect op oedeem en ervaren symptomen i.v.m. <10 mmHg compressie, placebo of geen behandeling

(p<0.0001).

-  Er werden geen verschillen gevonden tussen kousen met 10-20 mmHg druk en >20 mmHg druk.

- totaal groot

aantal

patiënten

selectiecriteri a niet geheel duidelijk

Berliner,

2003

 

Systematic

Review

Zie tabel online (Bijbe­horende evidence tabel staat enkel online )

 

 

 

 

 

 

 

 

Fletcher , 1997

A1

Systematic

Review

 

Totaal 1577 mensen (24 RCT's)

- Inclusie: RCT's, gepubliceerd en ongepubliceerd: evaluatie van effect van compressie als behandeling voor veneuze ulcera; geen beperkingen m.b.t. taal of datum

1.  compressie (3 trials middels zwachtels en 3 trials middels andere vormen)

2.  elastische compressie middels hoge zwachtels (3 trials)

3.  hoge elastische

1.  geen compressie

2.  elastische compressie middels lage zwachtels

Snelheid van genezing ulcus

/

1.  Ulcusgenezing ging sneller en een groter aantal ulcera genas bij gebruik van compressie

2.  significante toename van genezing bij 3mnd bij hoge compressie.

- totaal groot

aantal

patiënten

 

 

 

 

 

 

compressie (3 trials)

4.  meerdere lagen compressie (4 trials)

5.  compressiekous (2 trials)

3.  niet-elastische compressie

4.  enkele laag compressie

5.  compressie zwachtel

 

 

3.  hogere genezing bij hoge elastische compressie en kortrekkousen .

4.  Meerdere lagen compressie gaf een hoger aantal compleet genezen ulcera.

5.  Zowel

compressiekous als -zwachtel geeft ulcus genezing. Bij een kous geneest mglk een hoger percentage (1 trial!).

 

Gloviczk i, 2011

 

Klinische

richtlijn

 

Hoofdstuk over compressie (pag. 17-19).

 

 

 

 

 

 

 

Huang,

2013

A2

Meta- analyse van RCT's

 

4 RCT's: totaal 686 patiënten.

- inclusie:

RCT's die de

uitkomsten van

verschillende

lengtes van

compressie

evalueerden;

duidelijk

gerapporteerde in- en exclusiecriteria voor

patiëntselectie; chirurgische technieken (strip en endoveneuze ablatie); type compressie; definitie en evaluatie postoperatieve uitkomstmaten.

Kortdurend compressie na behandeling (3-10 dagen).

Langdurig compressie na behandeling (3-6 weken).

Evaluatie verschillende lengtes van compressiether apie na varices chirurgie en hun uitkomsten ^ Pijn, beenvolume, complicaties en duur van afwezigheid op werk.

 

Geen significante verschillen tussen kort- en langdurige compressie ten aanzien van postoperatieve pijn, complicaties, veranderingen in beenvolume en afwezigheid van werk.

-  duidelijke beschrijving selectiecriteri a en

zoekstrategie

-  grote groep patiënten

 

 

 

 

 

- exclusie: sclerotherapie als behandeling; bij dubbele rapportage van patiëntcohorten.

 

 

 

 

 

 

Nelson,

2011

 

Systematic

Review

 

 

 

 

 

 

 

 

- Geen full tekst

verkrijgbaar

Nelson,

2012

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 15­18)

 

 

 

 

 

 

 

 

O'Mear a, 2012

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 38­107)

 

 

 

 

 

 

 

 

Palfrey

man,

2009

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 24­29)

 

 

 

 

 

 

 

 

Partsch,

2004

 

Narrative

Review

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schul,

2011

B

RCT

 

58 patiënten

- Inclusie: patiënten met een veneuze dysfunctie score (VDS) >4, geïsoleerd verwijde reticulaire venen en teleangiëctasiën zonder diepe, axiale of VSM reflux, met desondanks symptomen suggestief voor veneuze

Sclerotherapie

(n=29)

Dijhoge

compressiekousen 20-30 mmHg (n=29)

QoL, gemeten ahv

symptomen pijn, krampen en rusteloos gevoel.

12 mnd

Significante afname van pijn, krampen en een rusteloos gevoel bij zowel compressietherapie als na

sclerotherapie.

-  kleine studiegroep

-  lange follow-

up

 

 

 

 

 

hypertensie.

- Exclusie: <18 jaar oud; allergie voor Sotradecol; pijnsyndroom; geplande zwangerschap in de studieperiode.

 

 

 

 

 

 

Shingler , 2011

 

Review

Zie

tabellen in artikel (pag. 16­28)

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. CVD = chronic venous disorder; CVI = chronic venous insufficiency
  2. QoL = Quality of Life
  3. VSM = vena saphena magna; insufficiënte crosse ^ overgang VSM en v. femoralis

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Tevens zullen de hoofdstukken ‘Bekkenvarices’ en ‘Recidief varices na operatie’ in de nabije toekomst nog worden herzien, aangezien deze teksten nog dateren uit 2007. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek
  • Nederlands / Belgische Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek
  • Verpleegkundig Specialisten Vaatchirurgie Nederland
  • Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals
  • V&VN Wondconsulenten
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)
  • Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

 

De richtlijn is geautoriseerd door (beoogd):

  • Hart & Vaatgroep
  • ZN.

 

Innovatie

In het veld van veneuze pathologie is er sterke behoefte aan persisterende innovatie. Om innovatie te stimuleren en faciliteren is het voorstel (conform een reeds via Achmea lopende afspraak) nieuwe ontwikkelingen te bekostigen in trial verband conform de bestaande DOT’s, mits een METC dit onderzoek goedgekeurd heeft. Naast deze klinische kosten zijn er aanvullende kosten aan de desbetreffende trial gerelateerd, die dan via een unrestricted grant worden vergoed. Dit laatste om bias als gevolg van inmenging van de industrie te voorkomen. Op deze wijze bestaat er een goede mogelijkheid om onder gecontroleerde omstandigheden een nieuw product te testen. Mocht uit een dergelijke studie geconcludeerd worden dat het nieuwe product een aanvulling is op het bestaande therapeutische arsenaal, dan kan de therapie aansluitend in een herziening van de richtlijnen opgenomen worden en daarmee vergoed worden als standard care.

 

Advies voor onderzoek

Er is een gebrek aan goed uitgevoerde studies met lange (> 5 jaar) follow-up voor de behandeling van patiënten met veneuze problematiek. Het verrichten van dergelijke studies die gericht zijn op het aantonen van de effectiviteit van behandeling zijn aan te bevelen. Mogelijk gaan in de toekomst ook registratiesystemen uitkomst bieden om deze data te verkrijgen. De beroepsverenigingen zijn van plan op korte termijn registratiesystemen op dit gebied op te zetten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van de bij veneuze pathologie betrokken disciplines. De werkgroep is opgesplitst in twee werkroepen: werkgroep “vances en diepe veneuze ziekte” en de werkgroep ‘ulcus cruris venosum en compressietherapie’. Bij het samenstellen van de werkgroepen is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

dr.M. B. Maessen-Visch

voorzitter (ulcus cruris) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*

dr. K. van der Wegen­Franken

voorzitter (compressie therapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

prof.dr. H.A.M. Neumann

voorzitter (Compressietherapie) namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. A.B. Halk

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

drs. C. Eggen

ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. C. van Montfrans

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. P. van Neer

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)*

dr. K. Munte

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

dr. L. Huisman

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)*

dr. A. Krasznai

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV)

dr. P. Buis

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

drs. M.W.F. van Leen

Verenso Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde

Mw. E.J.M. Kuijper-Kuip

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH)

Mw. S. Amesz

Nederlandse Organisatie Voor Wondprofessionals (NOVW)

Mw. Y. Siebers

V&VN Wondconsulenten

Mw. T. Jongerius

Kenniscentrum WCS

Mw. I. Sissingh

Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (Orthobanda)

Mw. C. von Meijenfeldt

Vereniging voor Aanmeters van Therapeutische Elastische Kousen (VATEK)

Inbreng patiëntenperspectief

Aan de start van het richtlijntraject zijn de Hart&Vaatgroep en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie) uitgenodigd voor deelname aan de Invitational Conference, vertegenwoordigers van de Hart&Vaatgroep waren bij deze bijeenkomst aanwezig. De Hart&Vaatgroep is tevens uitgenodigd voor participatie in de werkgroepen. Zij heeft besloten van actieve deelname af te zien en gaf de voorkeur aan een schriftelijke te reactie in de commentaarfase. De Hart&Vaatgroep heeft haar fiat gegeven aan de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle bij varices betrokken beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht aan worden besteed. Daarnaast wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht via de betrokken patiëntenverenigingen.

Werkwijze

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met varices, diepe veneuze ziekte en ulcus cruris.

De financiering van deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden die de NVDV en de NVvH uit hun SKMS-programma’s hebben vrijgemaakt. De uitgangsvragen zijn daarmede vooral gericht op de effectiviteit van de verschillende interventies. Aan de samenwerking met de eerste lijn (verwijscriteria voor eerste naar tweede lijn en vice versa) en de organisatie van zorg (bv welke zorg hoort bij welke zorgverlener thuis) is in deze herziening geen extra aandacht geschonken. Dit zou bij een volgende herziening of in de vorm van een separaat project kunnen worden aangepakt.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, chirurgen, specialisten ouderengeneeskunde, vaatlaboranten, huisartsen, verpleegkundigen en bandagisten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.