Voorspellende waarde anamnese bij varicella

Beoordeeld: 25-06-2020

Uitgangsvraag

Wat is de voorspellende waarde van anamnestisch al dan niet doorgemaakte waterpokken voor VZV-seropositiviteit?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat is de positief voorspellende waarde (PVW) van anamnestisch doorgemaakte waterpokken voor VZV-seropositiviteit?
Wat is de negatief voorspellende waarde (NVW) van anamnestisch niet of onbekend doormaken van waterpokken voor VZV seronegativiteit?

Aanbeveling

Beschouw een immuuncompetent persoon afkomstig uit een land met een gematigd klimaat met een positieve anamnese voor waterpokken als immuun voor VZV.

Beschouw ouders/verzorgers van kinderen die waterpokken hebben doorgemaakt als immuun voor VZV, op voorwaarde dat er in die periode reële blootstelling is geweest.

Laat een VZV-IgG-bepaling uitvoeren voor het vaststellen van VZV-immuniteit in het geval van twijfel over de betrouwbaarheid van de anamnese, bijvoorbeeld vanwege het opgroeien in een (sub)tropisch gebied, een land met een hoge VZV-vaccinatiegraad of vanwege taalbarrière indien dit consequenties heeft voor het te voeren post-expositie beleid.

Laat een VZV-IgG-bepaling uitvoeren voor het vaststellen van VZV-immuniteit bij een negatieve anamnese voor waterpokken of bij twijfel of er waterpokken is doorgemaakt indien dit consequenties heeft voor het te voeren post-expositie beleid.

Overwegingen

Vanwege het duidelijk herkenbare klinische beeld, het frequent voorkomen (hoge prevalentie) en de hoge positief voorspellende waarde zoals beschreven in de beoordeelde literatuur, kan men bij personen uit landen met een gematigd klimaat vertrouwen op een positieve anamnese. Indien er sprake is van personen die zijn opgegroeid in een (sub)tropisch gebied, wordt de positief voorspellende waarde van de anamnese iets lager, onder andere vanwege het minder frequent voorkomen en het minder bekend zijn met het klinisch beeld. Ditzelfde kan optreden bij personen uit landen met universele VZV-vaccinatie. Daarnaast kan er sprake zijn van een taalbarrière. Indien om bovengenoemde redenen wordt getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de anamnese, dient het uitvoeren van een VZV-IgG-bepaling te worden overwogen omdat in dat geval de serostatus van belang is voor het te volgen beleid omtrent profylaxe dan wel infectiepreventie.

Naast de hoge positief voorspellende waarde van de persoonlijke anamnese, blijkt het doormaken van waterpokken bij kinderen binnen het gezin, ook voorspellend voor seropositiviteit van ouders (Linder, 2001). In de studie van Linder (2001) is onderzocht wat de positief en negatief voorspellende waarde van expositie aan waterpokken is voor het aantonen van VZV antistoffen. Van 327 vrouwen, opgenomen wegens een bevalling, is bloed afgenomen voor VZV antistoffen en een vragenlijst betreffende zelf doorgemaakte waterpokken of doorgemaakte waterpokken bij hun kinderen. Van deze vrouwen hadden 181 vrouwen één of meer oudere kinderen thuis. De seroprevalentie voor VZV IgG in de totale groep was 95,5 %. Bij een positieve anamnese voor waterpokken van de vrouw zelf en/of van haar kinderen, was bij 213/229 (95,8 %) VZV IgG aantoonbaar. Bij een negatieve of twijfelachtige anamnese voor waterpokken bij moeder en kind waren 6/88 vrouwen seronegatief, resulterend in een negatief voorspellende waarde van 6,8 %. Honderd procent van de 87 moeders, die zeker waren van waterpokken bij hun kind, was seropositief; dit was inclusief 16 moeders met een negatieve anamnese voor zelf-doorgemaakte waterpokken.

Professioneel perspectief

Het afnemen van een anamnese voor waterpokken kan een snelle en goedkope manier zijn voor het vaststellen van immuniteit tegen VZV. Het is van belang om de positieve anamnese zorgvuldig vast te leggen. Het uitvoeren van een serologische bepaling vraagt om een venapunctie, maar de bepaling is niet duur en kan binnen enkele uren na aankomst op het laboratorium worden uitgevoerd, indien gewenst. De registratie van de VZV-serostatus zal in het algemeen eenvoudiger zijn dan van de anamnese, omdat het laboratoriumresultaat wordt vastgelegd in het (elektronische) patiëntendossier.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij bepaalde risicogroepen is het van belang op de hoogte te zijn van de immuunstatus voor varicella, om een ernstig beloop van ziekte bij henzelf maar ook verspreiding binnen bijvoorbeeld een gezondheidsinstelling te voorkomen. Om te beslissen of er een indicatie is voor het verrichten van serologie, moet er allereerst een inschatting gemaakt kunnen worden van de voorspellende waarde van anamnestisch al dan niet doorgemaakte waterpokken.

Conclusies

Een positieve anamnese voor een doorgemaakte waterpokken lijkt in Nederland in hoge mate voorspellend voor de aanwezigheid van VZV-specifieke antistoffen. Een negatieve anamnese heeft echter een lage negatief voorspellende waarde en is daarom onbetrouwbaar om de afwezigheid van VZV-immuniteit te voorspellen.

In de recente literatuur wordt ook een hoge positief voorspellende waarde (> 90%) gevonden onder gezonde volwassenen uit mediterrane gebieden, Midden-Oosten en Azië. Er is een zeer lage tot lage negatief voorspellende waarde van de anamnese voor waterpokken. Ook bij overige niet-Westerse immigranten wordt nog een redelijke positief voorspellende waarde (± 90 %) gevonden.

GRADE

De positief voorspellende waarde van anamnestisch doorgemaakte waterpokken voor immuniteit tegen VZV is erg hoog in Nederland.

Bronnen: (van Lier, ongepubliceerde PIENTER 2 data, 2018)

GRADE

Niet of onbekendheid van doormaken van waterpokken heeft een zeer lage voorspellende waarde voor VZV-seronegativiteit.

Bronnen: (van Lier, ongepubliceerde PIENTER 2 data, 2018)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De literatuurzoekactie leverde 15 recente studies op, waarin de positief en/of de negatief voorspellende waarde van de anamnese voor het doormaken van waterpokken zijn onderzocht. Er zijn geen recente gepubliceerde data die van toepassing zijn op de algehele Nederlandse bevolking. De 15 gevonden recente artikelen in de literatuuranalyse worden weergegeven in tabel 1. Samengevat werden er met name studies naar seroprevalentie en voorspellende waarde van anamnese onder specifieke groepen en op uiteenlopende geografische locaties gevonden.

Nederlandse bevolking

Onder de Nederlandse bevolking is de seroprevalentie van VZV hoog: 94,6% (95% BI 93,2 tot 96,0%) (van Lier, 2013). Uit een ongepubliceerde analyse van deze data, verzameld in het kader van PIENTER 2 ter evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma, bleek een positieve anamnese voor het doormaken van waterpokken een voorspellende waarde te hebben van 98,6%, een negatieve anamnese had een voorspellende waarde van 43%. Voor zowel anamnestisch niet als onbekend doormaken van waterpokken gold een voorspellende waarde van 20,7% (van Lier, ongepubliceerd).

(Zwangere) vrouwen

Twee studies uit Iran beschrijven de relatie tussen anamnese voor waterpokken en VZV-seropositiviteit bij zwangere vrouwen respectievelijk verloofde vrouwen. Talebi-Taher vond bij 400 zwangeren een seroprevalentie van 90,3%; anamnestisch doorgemaakte waterpokken had een PVW van 94,4%, terwijl het niet of onbekend doormaken van waterpokken een NVW had van 13,9%. De seroprevalentie nam toe met leeftijd: van de vrouwen tussen 21 en 25 jaar was 86,3% seropositief, terwijl dat onder vrouwen ouder dan 31 jaar 94,7% was. In een brief beschrijft Hosseininasab onder 723 verloofde vrouwen in de vruchtbare leeftijd een VZV-seroprevalentie van 89,4%; de PVW van doorgemaakte waterpokken was 94% en het niet of onbekend doormaken van waterpokken had een NVW van 15% (Hosseininasab, 2013).

Gezondheidsmedewerkers

Meerdere studies onderzochten de voorspellende waarde van de waterpokkenanamnese onder gezondheidsmedewerkers en rapporteren variërende cijfers. Seropositiviteit was hoog in Catalonië, Korea en Turkije: 94,9 tot 98%. Het anamnestisch doormaken van waterpokken had een PVW voor seropositiviteit van 96 tot 98%, terwijl de NVW van een negatieve of onzekere anamnese 2 tot 7,3% was (Urbiztondo, 2014; Kang, 2014; Alp, 2012).

Studies uit Jordanië en Iran rapporteren een lagere seroprevalentie: respectievelijk 92,3% en 71,4% (Bakri, 2016; Talebi-Taher, 2010). De positief voorspellende waarden in deze studies laten een grote spreiding zien van 84,9% tot 95%, met een negatief voorspellende waarde tussen 13,5 en 43,5%. Ook de drie laatstgenoemde studies beschouwen zowel een onzekere anamnese als een negatieve als negatief.

Migranten

Een aantal studies beschrijven patiëntenpopulaties waarvan het merendeel bestaat uit Afrikaanse migranten, waarbij lagere seroprevalenties en PVW’s opvallen. Allen beschouwden een onzekere anamnese tevens als negatief. Vairo beschrijft de aanpak tijdens en na een uitbraak van waterpokken in een asielzoekerscentrum in Italië. Onder 336 bewoners was de seroprevalentie 80,1%, de PVW van anamnestisch doorgemaakte waterpokken was 88,3% en de NVW 25,6%. Het grootste deel van de vluchtelingen kwam uit Oost- en West-Afrika (89,8%). Onder 400 illegale migranten in een detentiecentrum in Californië uit met name Midden- en Zuid-Amerika (71% van de studiepopulatie) of de sub-Sahara (14% van de studiepopulatie), was de seroprevalentie 88% en gaf de anamnese een PVW van 95% en NVW van 19% (Varan, 2018). In een Zwitserse gevangenis, waar onderzoek plaatsvond naar aanleiding van een waterpokkencasus, werd een seroprevalentie van 87,3% gevonden, anamnese had een PVW van 90% en een NVW van 13,3%. Het merendeel van de 110 gedetineerden waren migranten uit Afrika (55% van de studiepopulatie) of Oost-Europa (34% van de studiepopulatie) (Getaz, 2010).

Gezonde volwassenen

Diverse studies hebben de relatie tussen anamnese voor waterpokken en seropositiviteit onder gezonde volwassenen onderzocht. Studies onder studenten in Libanon, Thailand en Amerikaans-Samoa lieten seroprevalenties zien van tussen 92 en 97%, positief voorspellende waarden van 95 tot 99,3% en negatief voorspellende waardes van 3 tot 12,9% (Chamat, 2011; Suwanpakdee, 2012; Mahamud, 2014). Korutoglu onderzocht 600 volwassenen en kinderen in verschillende steden en op het platteland van Izmir, een Turkse provincie. Onder de 167 volwassenen werd een seroprevalentie van 91,6% gemeten. Waterpokken in de anamnese had een PVW van 91,6% en een NVW van 8,3% (Koruroglu, 2011). Onder 226 Spaanse militaire rekruten van gemiddeld 20,2 jaar werd een VZV- seroprevalentie van 81,9% gevonden. Anamnese voor waterpokken had een PVW van 86,2% en een NVW van 25%. (Arteaga, 2010).

Tabel 1 Seroprevalentie en de voorspellende waarde van anamnese voor waterpokken per patiëntenpopulatie in studies vanaf 2010

Studie, jaar	Land	Populatie	n	Seroprevalentie %	PVW %	NVW %
Algemene bevolking
Van Lier, 2013 (PVW en NVW ongepubliceerd)	Nederland	0-80 jaar	6184	94,6	98,6	43,0 20,7*
(Zwangere) vrouwen
Talebi-Taher, 2014	Iran	zwangeren	400	90,3	94,4	13,8*
Hosseininasab, 2013	Iran	verloofde vrouwen	723	89,4	94	15*
Gezondheidszorgmedewerkers
Urbiztondo, 2014	Spanje	HCW	644	94,9	96	7*
Kang, 2014	Korea	HCW	550	96	96	5*
Alp, 2012	Turkije	HCW	1255	98	98	2*
Bakri, 2016	Jordanië	HCW	493	92,3	95	13,5*
Talebi-Taher, 2010	Iran	HCW	405	71,4	84,9	43,5*
Migranten
Vairo, 2017	Italië	asielzoekers	336	80,1%	88,3	25,6*
Getaz, 2010	Zwitserland	gevangenen	110	87,3	90	13,3*
Varan, 2018	VS	illegale migranten	400	88	95	19*
Overige gezonde volwassenen
Chamat, 2011	Libanon	studenten	502	93,4	95	9
Suwanpakdee, 20120	Thailand	medische studenten	383	92	99,3	12,9
Mahamud, 2014	Samoa (VS)	studenten	208	97	97,6	3
Koturoglu, 2011	Turkije	volwassenen	167	91,6	91,6	8,3
Arteaga, 2010	Spanje	militairen	226	81,9	86,2	25

*Negatieve anamnese = niet of onbekend doormaken van waterpokken

Afkortingen: HCW: gezondheidsmedewerkers, PVW: positief voorspellende waarde, NVW: negatief voorspellende waarde

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een literatuuranalyse verricht. Onderstaande PICO werd geformuleerd:

P: ongevaccineerde, immuuncompetente volwassenen, op dit moment geen expositie of waterpokken doormakend;

I: anamnestisch al of niet doormaken van waterpokken;

C: serologie (IgG immunoassay, fluorescent-antibody-to-membrane-antigen-test (FAMA));

O: positief voorspellende waarde en/of negatief voorspellende waarde van anamnese, voor serostatus VZV.

Zoeken en selecteren (Methode)

Ter aanvulling op beschreven studies in de vorige richtlijn is in de database PubMed via MEDLINE op 9 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar alle relevante en beschikbare literatuur over de uitgangsvraag. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 382 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies vanaf 2010, studiepopulatie en interventie komen overeen met PICO, primair vergelijkingsonderzoek, observationele studies of systematische reviews geschreven in de Engelse taal. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd en 16 studies definitief geselecteerd. Omdat dit geen vergelijkend onderzoek omvat, beschrijven we alleen de resultaten en is er geen GRADE-beoordeling gedaan. Daarnaast waren ongepubliceerde data over de Nederlandse situatie beschikbaar via een richtlijnauteur die betrokken was bij de PIENTER 2 dataverwerking (https://www.rivm.nl/publicaties/pienter-2-project-second-research-project-on-protection-against-infectious-diseases).

Referenties

Alp E., Cevahir F., Gökahmetoglu S., Demiraslan H. & Doganay M. (2012). Prevaccination screening of health-care workers for immunity to measles, rubella, mumps, and varicella in a developing country: What do we save? J Infect Public Health. Apr;5(2):127-32.
Bakri F.G., Abdelrahim Z.M., Alkalbani A.S., Khrais G.M., Shamroukh D.S., Hayajneh F.A. & Mahafza A. (2016). Seroprevalence of measles, mumps, rubella, and varicella amongphysicians and nurses in Jordan. Turk J Med Sci. Apr 19;46(3):614-9.
Chamat S., Salameh P., Haddad N., Berry A., Chedid P. & Bouharoun-Tayoun H. (2011). Protection of medical and paramedical university students in Lebanon against measles, mumps, rubella and varicella: active measures are needed. J Infect Public Health. Aug;4(3):125-34.
Gétaz L., Siegrist C.A., Stoll B., Humair J.P., Scherrer Y., Franziskakis C., Sudre P., Gaspoz J.M. & Wolff H. (2010). Chickenpox in a Swiss prison: susceptibility, post-exposure vaccination and control measures. Scand J Infect Dis. Dec;42(11-12):936-40.
Hosseininasab A., Arabzadeh A.M., Haghdoost A.A. & Helmi Z. (2013). Immunity against varicella zoster virus based on history of previous chickenpox: a study in premarital Iranian women. Int J Infect Dis. Jul;17(7):e568-9.
Kang J.H., Park Y.S., Park S.Y., Kim S.B., Ko K.P. & Seo Y.H. (2014). Varicella seroprevalence among health care workers in Korea: validity of self-reported history and cost-effectiveness of prevaccination screening. Am J Infect Control. Aug;42(8):885-7.
Koturoglu G., Kurugol Z. & Turkoglu E. (2011). Seroepidemiology of varicella-zoster virus and reliability of varicella history in Turkish children, adolescents and adults. Paediatr Perinat Epidemiol. Jul;25(4):388-93.
Linder, N., Ferber, A., Kopilov, U., Smetana, Z., Barzilai, A., Mendelson, E., & Sirota, L. (2001). Reported exposure to chickenpox: a predictor of positive anti-varicella-zoster antibodies in parturient women. Fetal diagnosis and therapy, 16(6), 423-426.
Mahamud A., Leung J., Masunu-Faleafaga Y., Teshale E., Williams R., Dulski T., Thieme M., Garcia P., Schmid D.S. & Bialek S.R. (2014). Varicella zoster virus in American Samoa: seroprevalence and predictive value of varicella disease history in elementary and college students. Epidemiol Infect. May;142(5):1002-7.
Suwanpakdee D., Laohapand C., Moolasart V., Lomtong P., Krairojananan N., Srisawat P. & Watanaveeradej V. (2012). Serosurveillance of varicella and hepatitis B infection after reported cases in medical students and the relationship between past varicella disease history and immunity status. J Med Assoc Thai. May;95 Suppl 5:S80-5.
Talebi-Taher M., Noori M., Shamshiri A.R. & Barati M. (2010). Varicella Zoster antibodies among health care workers in a university hospital, Teheran, Iran. Int J Occup Med Environ Health.;23(1):27-32.
Talebi-Taher M., Kashanian M. & Khalili K. (2014). Seroprevalence of varicella-zoster virus among pregnant women in two teaching hospitals, Tehran, Iran. Iran J Microbiol. Feb;6(1):37-40.
Urbiztondo L., Bayas J.M., Broner S., Costa J., Esteve M., Campins M., Borrás E., Domínguez A. (2014) Varicella-zoster virus immunity among health care workers in Catalonia. Vaccine. Oct 14;32(45):5945-8.
Vairo F., Di Bari V., Panella V.,Quintavalle G., Torchia S., Serra M.C., Sinopoli M.T., Lopalco M., Ceccarelli G., Ferraro F., Valle S., Bordi L., Capobianchi M.R., Puro V., Scognamiglio P. & Ippolito G (2017). An outbreak of chickenpox in an asylum seeker centre in Italy: outbreak investigation and validity of reported chickenpox history, December 2015-May 2016. Euro Surveill. Nov;22(46).
van Lier, A., Smits, G., Mollema, L., Waaijenborg, S., Berbers, G., van der Klis, F., ... & de Melker, H. (2013). Varicella zoster virus infection occurs at a relatively young age in The Netherlands. Vaccine, 31(44), 5127-5133.
Varan A.K., Lederman E.R., Stous S.S., Elson D., Freiman J.L., Marin M., Lopez A.S., Stauffer W.M., Joseph R.H. & Waterman S.H. (2018). Serological Susceptibility to Varicella Among U.S. Immigration and Customs Enforcement Detainees. J Correct Health Care. Jan;24(1):84-95
Wu M.F., Yang Y.W., Lin W.Y., Chang C.Y., Soon M.S. & Liu C.E. (2012). Varicella zoster virus infection among healthcare workers in Taiwan: seroprevalence and predictive value of history of varicella infection. J Hosp Infect. Feb;80(2):162-7.

Evidence tabellen

Exclusietabel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Duncan 2016	Geen seroprevalentie berekend van gehele groep.
Freuler 2016	Geen positief voorspellende waarde berekend.
Anugulruengkitt 2017	Alleen de onduidelijke anamneses werden getest, niet de positieve ook. Dus geen PPV, geen seroprevalentie.
Majidy 2016	Matige kwaliteit; foute berekening NPV en fout in tekst.
Andrew 2016	Zowel gevaccineerden als ongevaccineerden samen genomen, geen NPV en PPV voor ongevaccineerden alleen beschreven.
Troiani 2015	Matige kwaliteit: verkeerde conclusie (zeggen 96% seroprevalentie echter onder resultaten beschreven dat 96% van de history pos test pos is).
Kanamori 2014	Nemen 'disease' en vaccinatie samen in PPV.
Allami 2014	Matige kwaliteit; fout in tekst, 2x verschillende NPVs genoemd zonder 2x2 tabel.
Kumakura 2014	Matige kwaliteit; fout in tekst, inconsistent gebruik NPV cijfer.
Bayani 2013	Exclusie obv kwaliteit: fouten bij berekening en in de tekst.
Field 2014	Patienten: kinderen.
Park 2013	Vaccinatie en doorgemaakte ziekte bij elkaar genomen.
Sheek-Hussein 2012	Niet relevant; niet naar anamnese gekeken, alleen seroprevalentie.
Wu 2012	Patientenpopulatie is deels gevaccineerd.
Guido 2012	Matige kwaliteit; NPV uit figuur te halen maar niet in tekst beschreven: resultaten zéér summier, zekerheidshalve niet meenemen zonder bevestiging uit tekst.
Fung 2011	Survey en serologie zwangere vrouwen. Geen specificatie serologische test, geen NPV en PPV berekend.
Singru 2011	Matige kwaliteit; fouten in de tekst en kleine sample size.
Pourahmad 2010	Interviews en serologie ongetrouwde vrouwen. Geen specificatie serologische test.
Kurukulasooriya 2010	Alleen negatieve anamnese getest, dus geen PPV.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-06-2020

Laatst geautoriseerd : 25-06-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarbij herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Stichting Kind en Ziekenhuis
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel was algemene herziening van de richtlijn Varicella met name de adviezen over toediening van PEP en het opnemen van een nieuwe module over behandeling van VZV-infecties.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken, zoals, maar niet beperkt tot: alle medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen, verloskundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistant of andere zorgverleners en patiënten die te maken hebben met patiënten die een VZV-infectie hebben of blootgesteld zijn aan waterpokken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met waterpokken.

Werkgroep

Dr. J.J.A. (Jeroen) van Kampen, arts-microbioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM (voorzitter)
Dr. A.C.T.M. (Ann) Vossen, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
Dr. E. (Esther) Heikens, arts-microbioloog, werkzaam in het Haaglanden MC te Den Haag, NVMM
D.J.C. (Daniëlle) Komen, dermatoloog, werkzaam in het Westfriesgasthuis te Hoorn, NVDV
Dr. W. (Wim) Opstelten, huisarts, werkzaam te Amersfoort, NHG
Dr. C.L (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC – Sophia te Rotterdam, NVK
F. (Freke) van Voorthuijsen, Stichting Kind & Ziekenhuis
Dr. A.H.W. (Anke) Bruns, internist-infectioloog/hematoloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NIV
Dr. E. (Liesbeth) van Leeuwen, gynaecoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC te Amsterdam, NVOG
Dr. J.M. (Joke) Koelewijn, docent en onderzoeker, werkzaam bij Verloskunde Academie Amsterdam en Sanquin Research/Diagnostiek Amsterdam, KNOV
Ir. E.A. (Alies) van Lier, epidemioloog, werkzaam bij het RIVM-EPI
Dr. W.L.M. (Helma) Ruijs, arts maatschappij en gezondheid, werkzaam bij het RIVM-LCI
Drs. P.K. (Kiki) Chung, AIOS medische microbiologie, werkzaam in het LUMC te Leiden

Met ondersteuning van

Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Bruns*	Internist-infectieoloog/hematoloog UMC Utrecht	-	Geen	Geen actie
*Chung*	Arts-assistent in opleiding tot arts-microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Leids Universitair Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen actie
*Heikens*	Arts-microbioloog, Haaglanden Medisch Centrum	Vakdeskundige RVA (betaald) Hoofdredactie NTMM (niet betaald)	Geen	Geen actie
*Koelewijn*	Docent Verloskunde Academie Amsterdam, 44% fte Onderzoeker Sanquin Research/Diagnostiek Amsterdam, 22% fte	Medewerker Tijdschrift voor Verloskundigen (schrijven referaten);betaald - Beoordelaar DES-fonds; betaald - Lid Werkgroep Deskundigheidsbevordering Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenantistoffen (PSIE), Centrum voor Bevolkingsonderzoek, RIVM; onbetaald.	Geen	Geen actie
*Komen*	Dermatoloog, Westfriesgasthuis	Lid domeingroep Huidinfecties NVDV, onbetaald Lid redactie NTvDV NVDV, onbetaald adviesraad (emza/biologic) UCB, betaald	Geen	Geen actie
*Opstelten*	Huisarts te Amersfoort eigen praktijk, 0,5 dag per week	Adjunct-hoofdredacteur, NTVG Amsterdam 0,5 dag per week	Geen	Geen actie
*Ruijs*	Arts voor Maatschappij en Gezondheid / Infectieziektebestrijding RIVM Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Bilthoven 0,8 FTE Arts voor Maatschappij en Gezondheid / Infectieziektebestrijding GGD Gelderland Zuid, Nijmegen 0,2 FTE	geen	Geen	Geen actie
*Van Kampen (voorzitter)*	Arts-microbioloog, afdeling Viroscience, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie.
*van Leeuwen*	Gynaecoloog, perinatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam	Bestuurder stichting prenatale screening Amsterdam en omstreken (1 dag per week)	Partner is gynaecoloog, ook geen financiële belangen	Geen actie
*van Lier*	Functie: epidemioloog Rijksvaccinatieprogramma Werkgever: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)	Geen nevenwerkzaamheden	Geen	Geen actie
*Vermont*	Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie
*Voorthuijsen*	Kwaliteitsmedewerker Kind en ziekenhuis	-	Geen	Geen actie
*Vossen*	Arts-microbioloog, afd. Medische Microbiologie, LUMC	Voorzitter NVMM bestuur, portefeuille kwaliteit, onbetaald Stichting CMV, secretaris, Stichting ter ondersteuning van ouders met kinderen met congenitale CMV infectie, onbetaald	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een werkgroeplid af te vaardigen namens Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVMM, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, KNOV, ZiNL, RIVM, NIV, NVMDL, NVDV, NVR, Kind en Ziekenhuis en Lareb via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming omtrent aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk-of-Bias(RoB)- tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en ook deze worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Referenties

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.