Vacuümextractie na MBO

Beoordeeld: 23-01-2023

Uitgangsvraag

Kan een vacuümextractie verricht worden na recent microbloedonderzoek (MBO) zonder toename van bloedingscomplicaties bij de neonaat?

Aanbeveling

Zie niet af van een MBO bij de foetus tijdens de uitdrijving.

Zie niet af van een vacuümextractie na recent MBO.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen literatuur beschikbaar die deze vraag beantwoordt.

De ervaring met MBO’s als toegevoegd instrument om zich naast CTG-registratie te vergewissen van de foetale conditie berust veelal op lokale gebruiken. Recent onderzoek (Al Wattar, 2019) toont een hoge specificiteit, echter lage sensitiviteit van suboptimale MBO uitslag (pH<7,25) in de voorspelling van foetale acidose (pH <7,05), Apgar score < 7 na 1 en 5 minuten of NICU opname. Deze studie onderschrijft de eerdere bevindingen dat het verrichten van MBO bij afwijkende CTG patronen het aantal kunstverlossingen reduceert (Jørgensen, 2014). Uit de Danish Birth Registry kan opgemaakt worden dat afname van MBO tot een standaard medische handeling in Denemarken behoort en ook tijdens de uitdrijving niet ongebruikelijk is (Jørgensen, 2014). Uit dit review kan niet opgemaakt worden of er een minimaal tijdsinterval tussen afname MBO en uitvoeren van een vacuümextractie aanbevolen wordt.

Liljestrom (2011) beschrijft in zijn cohort vacuümextracties na MBO wegens foetale nood, echter ook in deze studie wordt geen melding van het tijdsinterval gemaakt of het belang hiervan gesuggereerd (Liljestrom, 2011). Foetale complicaties zoals bloedingen, hematoom of abces als gevolg van het verrichten van MBO is exceptioneel en is beperkt tot case-reports (Jørgensen, 2014).

Het verrichten van MBO is binnen veel verloskunde afdelingen in Nederland onderdeel van standaard verloskundig handelen, zowel tijdens de ontsluitingsfase als tijdens de uitdrijving. Lokale gebruiken ten aanzien van het al dan niet uitvoeren van een vacuümextractie na recent MBO kunnen verschillen en berusten op opinie gebaseerde ervaringen.

Om een veilig tijdsinterval tussen afname MBO en vacuümextractie te kunnen bepalen is onderzoek noodzakelijk. Hierbij dient echter de kanttekening gemaakt worden dat afname van MBO gevolgd door vacuümextractie bij verdenking foetale nood met name in Scandinavië tot standaard medisch handelen behoort en gezien het slechts incidenteel optreden van foetale complicaties de twijfel omtrent de veiligheid van vacuümextractie na recent MBO doet relativeren.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is onbekend wat de waarden en voorkeuren zijn van de patiënt.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden geen noemenswaardige bezwaren van overige stakeholders verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

Haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat afname van een MBO bij de foetus tijdens de uitdrijving bij verdenking foetale nood gepaard gaat met verhoogde risico’s op foetale of neonatale complicaties.

Onderbouwing

Achtergrond

Tijdens de uitdrijving van de baring kan er een indicatie ontstaan tot het verrichten van een MBO. Wanneer de uitslag aanleiding geeft tot termineren van de baring kan een vaginale kunstverlossing geïndiceerd zijn.

Er bestaat praktijkvariatie in de indicatiestelling voor MBO tijdens de uitdrijving. Wanneer er verdenking foetale nood bestaat en een vaginale kunstverlossing tot de mogelijkheden behoort wordt bewust afgezien van het MBO, waarmee een kunstverlossing voorkomen kan worden, in de veronderstelling dat nadien geen vacuüm extractie verricht kan worden op basis van verhoogde risico's voor de foetus.

Het is onduidelijk of een recent MBO tot meer foetale/neonatale complicaties leidt in de zin van bloeding uit de afnameplaats van het MBO.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Does foetal scalp blood sampling prior to vacuum extraction increase the risk for haemorrhage in neonates?

P: patients women in labour (term delivery), indication for assisted vaginal birth after foetal blood sampling procedure;

I: intervention foetal blood sampling procedure and assisted vaginal birth (vacuum extraction);

C: control foetal blood sampling procedure;

O: outcome measure Neonatal: bleeding complications (skin lacerations, cephalohematoma, subgaleal haemorrhage, intracranial haemorrhages), neonatal anaemia, perinatal mortality, infection, Apgar-score < 7 after 5 minutes, hospital/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) admission.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered perinatal mortality and neonatal bleeding complications as a critical outcome measure for decision making; and Apgar score, NICU admission as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE-default- a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (Schünemann, 2013) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 26th 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted 329 hits. Studies were selected based on the following criteria:

the study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
intervention as defined in the PICO;
original research or systematic review.

Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.

Referenties

Al Wattar et al (2019). Evaluating the value of intrapartum fetal scalp blood sampling to predict adverse neonatal outcomes: A UK multicentre observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 240:62-67. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.06.012. Epub 2019 Jun 15.
Jørgensen JS, Weber T. (2014). Fetal scalp blood sampling in labor--a review. Acta Obstet Gynecol Scand. 93(6):548-55. doi: 10.1111/aogs.12421. Review.
Liljeström L, Wikström AK, Hanson U, Akerud H, Jonsson M. (2011). Evaluation of the discrepancy between pH and lactate in combined fetal scalp blood sampling. Acta Obstet Gynecol Scand. 90(10):1088-93. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01228.x. Epub 2011 Jul 27.

Evidence tabellen

Author and year	Reason for exclusion
Carbonne, 2016	Does not meet the PICO criteria, not comparative research
Liljestrom, 2011	Does not meet the PICO criteria, not comparative research
Wiberg-Itzel. 2008	Does not meet the PICO criteria, not comparative research
Stein, 2006	Does not meet the PICO criteria, not comparative research

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-01-2023

Laatst geautoriseerd : 23-01-2023

Geplande herbeoordeling :

Geldigheid en Onderhoud

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Vacuüm extractie	NVOG	2020	2025	Elke 5 jaar	NVOG	Nieuwe literatuur

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Stichting Zelfbewustzwanger

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangeren.

Werkgroep

Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG, voorzitter stuurgroep
Dr. A.C.C. (Annemiek) Evers, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVOG, voorzitter stuurgroep tot 2019
Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep
Dr. M.T.M. (Maureen) Franssen, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVOG
Dr. I.P.M. (Ingrid) Gaugler-Senden, gynaecoloog, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVOG
M.A. (Marleen) van Driel, gastdocent en gezondheidsvoorlichter, Stichting Zelfbewustzwanger
J.C. (Anne) Mooij, MSc, adviseur, Patientenfederatie Nederland
A.M. (Sandra) Oomen van Dun, MSc, Physician assistant/klinisch verloskunde, werkzaam in het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, KNOV
H. (Hannah) de Klerk, MSc, zelfstandig waarnemend verloskundige, KNOV
D.C. (Lianne) Zondag, MSc, beleidsmedewerker en eerstelijns verloskundige, KNOV

Meelezers

• Leden van de Otterlo-werkgroep (2019-2021)

Met ondersteuning van

• Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

• Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenwerkzaamheden	Gemelde belangen	Actie
Bax * (voorzitter stuurgroep 2020)	Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC 0,8 fte	Allen niet betaald: Seceretaris werkgroep Otterlo NVOG Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG Voorzitter stuurgroep 50 modules project geboortezorg NVOG Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG Lid kernteam NIPS consortium Vrijwillger hospice Xenia	Geen	Geen actie
Evers * (voorzitter stuurgroep tot 2019)	Gynaecoloog, UMCU	"Lid van Ciekwal, voorzitter 50 geboortemodules NVOG Werkgroep multidisciplinaire richtlijn extreme vroeggeboorte, NVOG"	Geen	Geen actie
Duvekot (lid stuurgroep)	Gynaecoloog, Erasmus MC (full time)	Directeur 'medisch advies en expertise bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er	Geen	Geen actie
Koenen (lid stuurgroep)	gynaecoloog, ETZ , Tilburg	incidenteel juridische expertise (betaald)	Geen	Geen actie
Gaugler-Senden	Gynaecoloog, vrijgevestigd 0,8fte geen	Geen	Geen	Geen actie
Franssen	Gynaecoloog-Perinatoloog UMCG	Niet van toepassing	Geen	Geen actie
Van Driel	Gastdocent en gezondheidsvoorlichter, freelance	Voorlichting geven op middelbaar onderwijs en MBO betreffende seksualiteit, bloed/stamcel/orgaan donatie en beroepsgerichte verdieping op de MBO kraam opleiding.	Geen	Geen actie
De Klerk	Zelfstandig waarnemend verloskundige, 1fte	PhD-student Vumc afdeling Midwifery Science, onbetaald	Geen	Geen actie
Oomen-van Dun	Physician assistant/klinisch verloskunde Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, 0,83fte	Niet van toepassing	Geen	Geen actie.
Mooij	adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland	Niet van toepassing	Geen	Geen actie
Zondag	Beleidsmedewerker KNOV - 0,5fte Eerstelijns verloskundige – medepraktijk eigenaar verloskundige praktijk De Toekomst Geldermalsen 0,8fte	Begeleider literatuurstudies en MSc thesis bij MSc Klinische Verloskunde aan de Hogeschool Rotterdam (betaald) Bestuurslid Netwerk Rivierenland (onbetaald)	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Zelfbewustzwanger af te vaardigen in de werkgroep.

Implementatie

Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:

< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijken voor acties

Overige opmerkingen

1^e en 2^e

< 1 jaar

Geen

Tijdig publiceren op richtlijnendatabase

Geen, is conform het reeds geldende beleid

Publicatie in de richtlijnendatabase

NVOG

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de geboortezorg. Tevens zijn er knelpunten aangedragen middels een invitational conference in november 2018. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Vaginale kunstverlossing