Vaginale kunstverlossing

Initiatief: NVOG Aantal modules: 5

Vacuümextractie caput boven de interspinaallijn

Uitgangsvraag

Kan een vacuümextractie verricht worden bij een foetaal caput boven de interspinaallijn/Hodge 3?

Aanbeveling

Verricht in principe geen vaginale kunstverlossing wanneer het benige deel van de foetale schedel boven de interspinaallijn staat, tenzij voor specifieke indicaties zoals foetale nood, persverbod, of uitputting, waarbij de mogelijkheid tot het uitvoeren van een spoedsectio gewaarborgd dient te zijn.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen literatuur beschikbaar die deze vraag beantwoordt.

 

Het verrichten van een vacuümextractie waarbij het foetale caput boven de interspinaallijn staat is weliswaar mogelijk maar dient bij tekenen van mechanische baringsbelemmering als obsoleet beschouwd te worden (Treffers, 2001). In oude literatuur worden ernstige neonatale complicaties beschreven na hoge en langdurige vacuümextracties (Holtorff, 1963; Govaert, 1990).

 

Er zijn echter situaties waarbij de uitdrijvende kracht onvoldoende is op het moment dat de baring moet worden bespoedigd en een hoge vacuümextractie overwogen kan worden. Men kan hierbij denken aan foetale nood (zoals bij een tweede van een tweeling), onvermogen of contra-indicatie om krachtig te persen, of uitputting zonder tekenen van wanverhouding. In de meeste gevallen zal zo'n extractie binnen 15 minuten en 3 tracties tot een goed einde kunnen worden gebracht. Als, bij goede tractiekracht en -richting, een groter aantal tracties nodig is of de vacuümcup losschiet, dan wijst dat op (relatieve) wanverhouding en is het raadzaam de extractie als niet-geslaagd te beschouwen. In dat geval moet men in staat zijn alsnog een spoedsectio te verrichten. Bij overwegingen van een vacuümextractie boven de interspinaallijn dienen de foetale en maternale risico’s hiervan afgezet te worden tegen de risico’s van een secundaire sectio caesarea in deze fase van de baring, waarbij de gevolgen voor de foetus door het optreden van tijdsverlies in ogenschouw genomen moeten worden (Lotgering, 2001).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is onbekend wat de waarden en voorkeuren zijn van de patiënt.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit overige relevante stakeholders verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren die van invloed zijn op de besluitvorming.

Onderbouwing

Het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing (vacuümextractie) waarbij het caput boven de interspinaallijn  (het vlak Hodge 3 , H3) staat wordt doorgaans als riskant gekwalificeerd aangezien bij deze mate van indaling de grootste diameter van het caput nog niet de bekkeningang gepasseerd is.

 

Afhankelijk van de indicatie voor kunstverlossing (verdenking foetale nood of stagnatie uitdrijving), maternale uitdrijvende krachten en ervaring van de parteur kunnen er situaties zijn waarbij een vaginale kunstverlossing in dit geval overwogen wordt.

No studies were included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the preferred mode of birth with non-progressive labour or (suspected) foetal distress and foetal head station “0” (station of the head above maternal ischial spines/ above midpelvic station?).

 

P:        Women in labour (term delivery), indication for assisted delivery, foetal head station “0”.

I:         Vacuum extraction/ vacuum-assisted delivery;

C:        Caesarean delivery; 

O:       Maternal: successful procedure, need for additional procedures, replacement of the cup. Perineum trauma, breastfeeding, maternal bonding.

Neonatal: lesion caput, perinatal mortality, infection, Apgar score < 7 after 5 minutes, hospital / Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission, birthweight, CS complications.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered perinatal mortality and successful procedure as critical outcome measures for decision making; and replacement of the cup, Apgar score, infection, NICU admission, birthweight, perineum trauma, breastfeeding, and maternal bonding as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined the GRADE-default - a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (Schünemann, 2013) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 26th 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 329 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • the study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
  • intervention as defined in the PICO;
  • original research or systematic review.

Twenty one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.

  1. Treffers PE. High vacuum extractio: justifiably obsolete in view of the risks to the infant.Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Aug 18;145(33):1581-5.
  2. Holtorff et al. Ueber kindliche Spaetschaeden nach Vakuum-Extraktionen. Arch Gynaek 1963;198:559-66.
  3. Govaert et al. On the management of neonatal tentorial damage. Eight casereports and a review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 1990;106:52-64.
  4. Lotgering et al Comment on High vacuum extraction: justifiably obsolete in view of the risks to the infant. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Oct 20;145(42):2055. Dutch.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Muraca, 2018

Does not meet PICO criteria, midpelvic

Ducarme, 2017

Does not meet PICO criteria, midpelvic

Muraca, 2017

Does not meet PICO criteria, low pelvic versus midpelvic

Ducarme, 2016

Does not meet PICO criteria, low pelvic (+2 of +3) versus midpelvic (0 of +1)

Ahlberg, 2016

Does not meet PICO criteria, station: outlet or above outlet; failed VE versus successful VE

.

Ducarme, 2015

Does not meet PICO criteria, emergency cesarean section (ECS), forceps, or both forceps and ECS

Sentilhes, 2019

Does not meet PICO criteria, mid versus low/ outlet

Muraca, 2018a

Does not meet PICO criteria, vacuüm versus sectio, no data reported on station (outlet, low, mid)

Miller, 2018

Does not meet PICO criteria, midpelvic

Kasbaoui, 2017

Does not meet PICO criteria, physician/resident experience levels

Kahrs, 2017

Does not meet PICO criteria, not comparative research; caput perineum per 'extraction difficulty"

Ducarme, 2017

Does not meet PICO criteria, no comparison vacuum versus sectio

Bahl, 2013

Does not meet PICO criteria, comparison forceps and vacuum midpelvic

Ashwal, 2016

Does not meet PICO criteria, OP versus OA

Aiken, 2014

Does not meet PICO criteria, experience levels

Weerasekera, 2002

Does not meet PICO criteria, wrong popultaion; station of the head below the ischial spines.

Al-Kadri, 2003

Does not meet PICO criteria, wrong comparison

Hobson, 2019

Guideline

Demers, 2018

Does not meet PICO criteria

East, 2015

Does not meet PICO criteria, wrong outcome

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 23-01-2023

Laatst geautoriseerd  : 23-01-2023

Geplande herbeoordeling  :

Geldigheid en Onderhoud

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Vacuüm extractie

NVOG

2020

2025

Elke 5 jaar

NVOG

Nieuwe literatuur

 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Stichting Zelfbewustzwanger

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangeren.

 

Werkgroep

  • Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG, voorzitter stuurgroep
  • Dr. A.C.C. (Annemiek) Evers, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVOG, voorzitter stuurgroep tot 2019
  • Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep
  • Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep
  • Dr. M.T.M. (Maureen) Franssen, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVOG
  • Dr. I.P.M. (Ingrid) Gaugler-Senden, gynaecoloog, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVOG  
  • M.A. (Marleen) van Driel, gastdocent en gezondheidsvoorlichter, Stichting Zelfbewustzwanger
  • J.C. (Anne) Mooij, MSc, adviseur, Patientenfederatie Nederland
  • A.M. (Sandra) Oomen van Dun, MSc, Physician assistant/klinisch verloskunde, werkzaam in het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, KNOV
  • H. (Hannah) de Klerk, MSc, zelfstandig waarnemend verloskundige, KNOV
  • D.C. (Lianne) Zondag, MSc, beleidsmedewerker en eerstelijns verloskundige, KNOV

Meelezers

•          Leden van de Otterlo-werkgroep (2019-2021)

 

Met ondersteuning van

•          Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

•          Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenwerkzaamheden

Gemelde belangen

Actie

Bax  *

(voorzitter stuurgroep 2020)

Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC 0,8 fte

Allen niet betaald:

Seceretaris werkgroep Otterlo NVOG

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

Voorzitter stuurgroep 50 modules project geboortezorg NVOG

Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG

Lid kernteam NIPS consortium

 Vrijwillger hospice Xenia

Geen

Geen actie

Evers *

(voorzitter stuurgroep tot 2019)

Gynaecoloog, UMCU

"Lid van Ciekwal, voorzitter 50 geboortemodules NVOG

Werkgroep multidisciplinaire richtlijn extreme vroeggeboorte, NVOG"

Geen

Geen actie

Duvekot

(lid stuurgroep)

Gynaecoloog, Erasmus MC (full time)

Directeur 'medisch advies en expertise bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er

Geen

Geen actie

Koenen

 (lid stuurgroep)

gynaecoloog, ETZ , Tilburg

incidenteel juridische expertise (betaald)

Geen

Geen actie

Gaugler-Senden

Gynaecoloog, vrijgevestigd 0,8fte geen

Geen

Geen

Geen actie

Franssen

Gynaecoloog-Perinatoloog UMCG

Niet van toepassing

Geen

Geen actie

Van Driel

Gastdocent en gezondheidsvoorlichter, freelance

Voorlichting geven op middelbaar onderwijs en MBO betreffende seksualiteit, bloed/stamcel/orgaan donatie en beroepsgerichte verdieping op de MBO kraam opleiding.

Geen

Geen actie

De Klerk

Zelfstandig waarnemend verloskundige, 1fte

PhD-student Vumc afdeling Midwifery Science, onbetaald

Geen

Geen actie

Oomen-van Dun

Physician assistant/klinisch verloskunde Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, 0,83fte

Niet van toepassing

Geen

Geen actie.

Mooij

adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland

Niet van toepassing

Geen

Geen actie

Zondag

Beleidsmedewerker  KNOV - 0,5fte Eerstelijns verloskundige – medepraktijk eigenaar verloskundige praktijk De Toekomst Geldermalsen 0,8fte

Begeleider literatuurstudies en MSc thesis bij MSc Klinische Verloskunde aan de Hogeschool Rotterdam (betaald)

Bestuurslid Netwerk Rivierenland (onbetaald)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Zelfbewustzwanger af te vaardigen in de werkgroep.

Implementatie

Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:

< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijken voor acties

Overige opmerkingen

1e

< 1 jaar                                            

Geen

Tijdig publiceren op richtlijnendatabase

Geen, is conform het reeds geldende beleid

Publicatie in de richtlijnendatabase

NVOG

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de geboortezorg. Tevens zijn er knelpunten aangedragen middels een invitational conference in november 2018. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Echoscopie voorafgaand aan een vaginale kunstverlossing