Profylactische toediening antibiotica
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van toediening van profylactische antibiotica tijdens een vaginale kunstverlossing?
Aanbeveling
Geef niet standaard preventieve antibiotica tijdens een vacuüm verlossing.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In deze literatuur samenvatting werd de waarde van profylactische toediening van antibiotica bij een vaginale kunstverlossing ten opzichte van het niet toedienen van antibiotica onderzocht. Er werden geen vergelijkende studies gevonden die deze vraag kunnen beantwoorden. Hoewel in de studies die verricht zijn naar dit onderwerp geen onderscheid gemaakt werd tussen de forceps of vacuüm als methode voor de vaginale kunstverlossing, werd er één subgroepanalyse uitgevoerd waarin werd gekeken wat het effect is van het toedienen van profylactische antibiotica op het voorkomen van maternale infecties na een kunstverlossing met forceps of vacuüm. Uit de subgroup analyse blijkt dat het profylactisch toedienen van antibiotica na een vacüum de kans op een maternale infectie verlaagt.
Ter overweging: het gaat om infecties die meestal in een vroeg stadium ontdekt worden. Indien dit optreedt, kan op dat moment alsnog gestart worden met (therapeutische) antibiotica.
In deze search is niet gezocht naar de vergelijking van de behandelstrategieen profylactisch versus therapeutisch. Over de effectiviteit, bijwerkingen, allergische reacties, resistentie, overdracht naar de baby via borstvoeding, kosten en belasting voor/van zowel vrouwen, het zorgsysteem en het milieu, in de vergelijking van deze twee strategieën, is daarom op dit moment geen uitspraak te doen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij de profylactische toediening van antibiotica is het voor barenden belangrijk dat de toediening van antibiotica het risico op het ontstaan van infectie kan voorkomen. Aan de andere kant kan toediening van antibiotica bijwerkingen en allergische reacties met zich meebrengen. Daarnaast zal de kans op antibioticaresistentie met de extra toediening van antibiotica vergroot worden.
Kosten (middelenbeslag)
Het gebruik van antibiotica brengt kosten met zich mee die er niet zijn als het niet gebruikt wordt. Het gebruiken van antibiotica heeft een negatieve impact op het milieu. Denk hierbij aan productie van chemische middelen, vervoer van medicatie, afbraakproducten van medicijnen in het oppervlaktewater, afvalverwerking van medicijnen en verpakkingen van medicijnen.
Onderbouwing
Achtergrond
After vacuum or forceps assisted vaginal delivery, the risk of postpartum infection or hospital readmission may be increased compared to a normal spontaneous vaginal birth. Prophylactic antibiotics may be used to prevent postpartum infection.
In current clinical practice in the Netherlands, it is not advised to give antibiotics before or after a vacuum delivery. However, the RCOG-guideline (Murphy, 2020) recommends prophylactic antibiotics based on one RCT showing a reduction in perineal wound infections. In the UK a substantial amount of assisted vaginal deliveries are comprised of forceps deliveries, which is associated with increased risk of vaginal and perineal trauma compared to vacuum deliveries. In contrast, in the Netherlands assisted vaginal deliveries are almost exclusively performed by vacuum; forceps are hardly ever used. The effect of prophylactic antibiotics on reducing postpartum infections after vacuum delivery is uncertain.
Conclusies / Summary of Findings
|
Low GRADE |
Prophylactic antibiotics may reduce the chance of a maternal infection when compared to placebo in women after a vacuum delivery.
Source: Knight (2019) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Knight (2019) described in their paper a double blind multicenter randomized controlled trial on prophylactic antibiotics for the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE-trial) at 27 hospital obstetric units in the UK. Between March 13, 2016 and June 13, 2018, 3426 women (aged 16 years and older, >36 weeks gestation, all types of operative vaginal delivery) were randomized into either the intervention group, receiving a single dose of intravenous amoxicillin and clavulanic acid as soon as possible and no more than 6 h after giving birth (n=1719), or control group, receiving intravenous sterile saline within the same timeframe (n=1705). The primary outcome was confirmed or suspected maternal infection within 6 weeks of delivery. A subgroup analysis was performed to examine the effect of prophylactic antibiotics on the primary outcome separately for the type of operative vaginal delivery (see supplementary table 7 in Knight, 2019). Since a forceps is rarely used in the Netherlands, this subgroup analysis was considered of interest for the current guideline, while the combined results of all types of operative delivery do not translate to Dutch practice and were therefore not included in the literature analysis. Because no stratification for type of operative delivery was performed prior to randomization, we interpret the results of the subgroup analysis as an observational study.
Results
Maternal outcomes
1. Maternal infection
Knight (2019) reported that after a vacuum delivery, a confirmed or suspected maternal infection occurred in 45/591 (8%) of women who received prophylactic antibiotics, as compared to 72/531 (14%) of the women who received placebo (RR 0.56, 95% CI 0.39 to 0.80). This difference is considered clinically relevant.
2. Wound infection
Not reported
3. Satisfaction
Not reported
4. Breastfeeding
Not reported
5. Length of hospital admission
Not reported
Level of evidence of the literature
According to GRADE, observational studies start at a low level of evidence.
The level of evidence regadering the outcome maternal infection was not further downgraded and was thus graded with a low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measures wound infection, satisfaction, breastfeeding, and length of hospital admission could not be assessed with GRADE since these outcomes were not reported in the included study.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of administering prophylactic antibiotics compared to not administering antibiotics during assisted vaginal birth?
| P (Patients): | Women during a vacuum assisted vaginal delivery |
| I (Intervention): | Antibiotics |
| C (Control): | No antibiotics |
| O (Outcome measure): | Maternal infection, wound infection, satisfaction, breastfeeding, length of hospital admission |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered maternal (wound) infection as crucial outcome measure for decision making; and satisfaction, breastfeeding and hospital stay as important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 10% difference for successful assisted vaginal birth and neonatal morbidity (RR < 0.9 or > 1.1) as a minimal clinically (patient) important difference. For the other outcomes, a 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1989 until 13-11-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 195 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO
- The intervention had to meet the criteria as defined in the PICO
- Research type: systematic review, randomized-controlled trials and observational studies about antibiotics during assisted vaginal delivery
- Articles written in English or Dutch
Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one study was included.
Results
One multicenter RCT (Knight, 2019) was included in this analysis of the literature. Important study characteristics and results are described below and summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Knight M, Chiocchia V, Partlett C, Rivero-Arias O, Hua X, Hinshaw K, Tuffnell D, Linsell L, Juszczak E; ANODE collaborative group. Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 Jun 15;393(10189):2395-2403.
- Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 26;3(3):CD004455.
- Murphy DJ, Strachan BK, Bahl R, on behalf of the Royal College of Obstetricians Gynaecologists. Assisted Vaginal Birth. BJOG 2020;127:e70–e112.
Evidence tabellen
Research question: What are the effects of administering prophylactic antibiotics compared to not administering antibiotics during assisted vaginal birth?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Knight, 2019 |
Type of study: RCT (with subgroup analysis for type of operative delivery)
Setting and country: 27 hospital obstetric units in the UK
Funding: NIHR Health Technology Assessment programme
Conflicts of interest: three authors report receipt of funding from NIHR, outside the submitted work. All other authors have no competing interests to declare. The views expressed are those of the authors and not necessarily those of the NHS, the NIHR, or the Department of Health and Social Care.
|
Inclusion criteria: - 16 years or older - Willing and able to give informed consent - Had undergone operative vaginal birth at 36 weeks or greater gestation - All types of operative vaginal birth, irrespective of the instrument used, whether rotation was undertaken, or the station of the fetal head at the time of instrument application.
Exclusion criteria: - Any clinical indication for antibiotic administration after delivery - Receipt of antenatal or intrapartum antibiotics, such as for prolonged rupture of membranes, was not a reason for exclusion if women had no indication for ongoing antibiotic - Women who had a known allergy to penicillin or any of the components of amoxicillin and clavulanic acid, or who had a history of anaphylaxis to another β-lactam agent.
N total at baseline: Intervention: 1719 Control: 1708 |
Women in the intervention group received a single dose of intravenous amoxicillin and clavulanic acid (1 g amoxicillin and 200 mg clavulanic acid) as soon as possible and no more than 6 h after giving birth.
|
Women in the placebo group received 20 mL of intravenous sterile 0·9% saline within the same timeframe.
|
Length of follow-up: 6 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: 4 withdrew consent
Control: 3 withdrew consent
Incomplete outcome data: Intervention: 1678 received treatment (37 did not, due to cannula issues, unwell/declined, staff misunderstandings, >6h after delivery, withdrew consent, clinical reasons)
Control: 1668 received treatment (37 did not, due to cannula issues, unwell/declined, staff misunderstandings, >6h after delivery, withdrew consent, clinical reasons)
|
Primary outcome was confirmed or suspected maternal infection within 6 weeks of delivery.
Primary outcome for women after a vacuum extraction Intervention: 45/591 Control: 72/531 RR (99% CI): 0.56 (0.39 to 0.80)
|
A subgroup analysis was performed to analyse the effect for vacuum delivery and forceps delivery separately. This analysis was interpreted as an observational result.
|
Risk of Bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Knight, 2019 |
Definitely yes |
Definitely yes |
Definitely yes |
Definitively yes |
Definitely yes
Trial protocol has been published previously. |
Definitely yes |
LOW |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Berhan Y, Kirba S, Gebre A. Still No Substantial Evidence to Use Prophylactic Antibiotic at Operative Vaginal Delivery: Systematic Review and Meta-Analysis. Obstet Gynecol Int. 2020 May 19;2020:1582653. doi: 10.1155/2020/1582653. PMID: 32934656; PMCID: PMC7479451. |
Does not match PICO |
|
Giouleka S, Boureka E, Tsakiridis I, Lallas K, Papazisis G, Mamopoulos A, Kalogiannidis I, Athanasiadis A, Dagklis T. Sepsis in Pregnancy and the Puerperium: A Comparative Review of Major Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2023 Apr;78(4):237-248. doi: 10.1097/OGX.0000000000001108. PMID: 37043300. |
Wrong study design, narrative review of guidelines |
|
Heitmann JA, Benrubi GI. Efficacy of prophylactic antibiotics for the prevention of endomyometritis after forceps delivery. South Med J. 1989 Aug;82(8):960-2. doi: 10.1097/00007611-198908000-00007. PMID: 2669154. |
Results do not distinguish between vacuum and forceps delivery. Trial included in SR Liabsuetrakul (2020) |
|
Humphreys ABC, Linsell L, Knight M. Factors associated with infection after operative vaginal birth-a secondary analysis of a randomized controlled trial of prophylactic antibiotics for the prevention of infection following operative vaginal birth. Am J Obstet Gynecol. 2023 Mar;228(3):328.e1-328.e11. doi: 10.1016/j.ajog.2022.08.037. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36027955. |
Secondary analysis of ANODE trail by Knight (2019) included in SR Liabsuetrakul (2020) |
|
Knight, M. (2020). Antibiotic prophylaxis after operative vaginal birth: the ANODE randomized controlled trial. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, 30(10), 326-327. |
Wrong study design (short communication/summary of results of the ANODE trial) |
|
Knight M, Chiocchia V, Partlett C, Rivero-Arias O, Hua X, Bowler U, Gray J, Gray S, Hinshaw K, Khunda A, Moore P, Mottram L, Owino N, Pasupathy D, Sanders J, Sultan AH, Thakar R, Tuffnell D, Linsell L, Juszczak E. Intravenous co-amoxiclav to prevent infection after operative vaginal delivery: the ANODE RCT. Health Technol Assess. 2019 Oct;23(54):1-54. doi: 10.3310/hta23540. PMID: 31590702; PMCID: PMC6801364.
|
Wrong study design: Extensive report on ANODE trial |
|
Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 5;8(8):CD004455. doi: 10.1002/14651858.CD004455.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 26;3:CD004455. PMID: 28779515; PMCID: PMC6483281. |
Update Cochrane SR available |
|
Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 26;3(3):CD004455. doi: 10.1002/14651858.CD004455.pub5. PMID: 32215906; PMCID: PMC7096725. |
Results do not distinguish between vacuum and forceps delivery. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Sttichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom een vaginale kunstverlossing.
Werkgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVOG (voorzittter)
- Dr. A.B.C. (Audrey) Coumans, gynaeoloog, Maastricht UMC te Maastricht, NVOG
- Dr. I.P.M. (Ingrid) Gaugler-Senden, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
- Dr. E. (Etelka) Moll, gynaecoloog, OLVG te Amsterdam, NVOG
- Dr. H.P. (Hedwig) van de Nieuwenhof, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
- Dr. I. (Inge) de Milliano, gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Drs. M. (Marjolein) Lansbergen-Mensink, physician assistant klinisch verloskundige, Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, KNOV
- Drs. I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht, PFN
Klankbordgroep
- A.A. (Arend Adriaan) van der Wilt, Anesthesioloog, OLVG te Amsterdam, NVA
- R. (Rene) Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Erasmus MC – Sophia Ziekenhuis te Rotterdam, NVK
Met ondersteuning van
- dr. J.M. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
- dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Duvekot |
Erasmus MC, gynaecoloog-perinatoloog
|
Directeur Medisch Advies- en Expertise Bureau Duvekot |
Geen |
Geen |
|
Gaugler – Senden |
Hoofdfunctie: Gynaecoloog-perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Nevenfunctie: lid Werkgroep Otterlo |
Geen |
Geen |
|
de Milliano |
Gynaecoloog in opleiding Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lansbergen – Mensink |
Vertegenwoordiger KNOV Verloskundige/ Physician Assistant, Reinier de Graaf Gasthuis Delft, 29 uur/week |
tekstredactie richtlijnen KNOV medisch redacteur website deverloskundige.nl Tekstschrijver Baby op Komst (incidenteel, betaald) Werkgroeplid NVOG Auditcommissie Maternale Sterfte en Morbiditeit (AMSM) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
van Ee |
Patiëntenfederatie Nederland fulltime betaald, adviseur patiënten belang |
Ervaringsdeskundige patiënt vertegenwoordiger Psoriasis patiënten Nederland onbetaald Coördinator patienten participatie Psoriasispatiënten Nederland onbetaald - Lid centrale redactie Eupatie-fellow - mentor - Eupatie NL Onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Coumans |
Gynaecoloog-perinatoloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Moll |
Gynaecoloog OLVG |
SAVER cursus docent, onbetaald MOET cursus docent, onbetaald Commissie gynaecoloog en recht, schrijven van expertise rapporten, betaald |
Geen |
Geen |
|
van de Nieuwenhof |
Gynaecoloog-perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Secretaris WPMZ en pijler FMG |
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep |
||||
|
van der Wilt |
Anesthesioloog, OLVG 0,9 fte betaald. |
Promotieonderzoek MUMC, afdeling chirurgie, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Kornelisse |
kinderarts-neonatoloog |
Bestuurslid Perined |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een schriftelijke knelpuntenanalyse en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopjes “Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)” per module). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Profylactische toediening antibiotica
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die in aanmerking komen voor een vaginale kunstverlossing. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Verniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen (NVK), NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) en PFNL (Patiëntenfederatie Nederland) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.