Preventie van een vaginale kunstverlossing

Beoordeeld: 28-08-2025

Uitgangsvraag

Welke preventieve maatregelen kunnen genomen worden om de kans op een vaginale kunstverlossing te verlagen?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Bespreek met zwangeren dat continue begeleiding mogelijk een lagere kans geeft op een vaginale kunstverlossing.

Aanbeveling-2

Bespreek met barenden zonder EDA om tijdens de uitdrijvende fase een verticale positie of zijligging aan te nemen omdat dit mogelijk de kans op een vaginale kunstverlossing verkleint.

Aanbeveling-3

Bespreek met barenden met EDA dat er geen specifieke voorkeur in houding is om een vaginale kunstverlossing te voorkomen.

Aanbeveling-4

Bespreek met de barenden met EDA dat uitgesteld persen de kans op een kunstverlossing mogelijk vermindert en bepaal op basis van klinische inschatting en in samenspraak met de barende het juiste moment van actief persen.

Aanbeveling-5

Bespreek met de barende dat het staken van epidurale analgesie de kans op een kunstverlossing mogelijk verkleint maar dat het waarschijnlijk een toename in pijn geeft.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Continue ondersteuning

Naast de SR (26 trials, n=15.858) die meegenomen werd in de RCOG-richtlijn (Bohren, 2017) werd één RCT geanalyseerd (n=59) (Stjernholm et al., 2021). In deze RCT kreeg de interventiegroep continue ondersteuning vanaf de actieve fase van de ontsluiting, de controlegroep kreeg standaard zorg met intermitterende ondersteuning. Tijdens de uitdrijvingsfase kregen beide groepen continue ondersteuning. Primaire uitkomst was de duur van de baring. Secundaire uitkomsten waren partusmodus, noodzaak tot pijnbehandeling, maternale tevredenheid over de baring, bloedverlies, maternale cortisol waarde en neonatale morbiditeit.

De RCOG-richtlijn beschrijft dat continue ondersteuning de kans op een spontane baring vergroot (RR 1,08, 95% BI 1,04 tot 1,12) en de kans op een vaginale kunstverlossing verkleint (RR 0,90, 95% BI 0,85 tot 0,96). In de RCT van Stjernholm bevielen vrouwen in de interventiegroep vaker spontaan, dit verschil was klinisch relevant (RR 1,18, 95%BI 0,83 tot 1,69). Er waren in de interventiegroep minder kunstverlossingen, dit verschil was echter niet klinisch relevant en er is een grote mate van onzekerheid vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen (RR 0,97, 95% BI 0,39 tot 2,41).

Voor de overige uitkomsten die Stjernholm rapporteerde werden geen klinisch relevante verschillen gevonden.

Voor- en nadelen van continue ondersteuning

In de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) die onder andere de standaard voor begeleiding van de zwangerschap en bevalling beschrijft, wordt continue begeleiding genoemd: “De frequentie van de observaties wordt afgestemd op de behoefte van de zwangere. Continue begeleiding is daarbij de norm. Continue begeleiding van een vertrouwd persoon is, als de vrouw dat wil, een belangrijk onderdeel van goede zorg. Het heeft een gunstig effect op het verloop van de bevalling. Zo duurt de bevalling gemiddeld korter en vindt er minder vaak een vaginale kunstverlossingen of sectio caesarea plaats.” Recent werd een Nederlandse RCT verricht in de eerste lijn en tweede lijn (Chaibekava, 2023). Deze RCT onderzocht de voordelen van continue ondersteuning door kraamverzorgenden in de Nederlandse situatie (n=1076) en vond dat wanneer continue ondersteuning gewaarborgd kon worden, dit leidde tot meer spontane vaginale bevallingen (85,6% vs. 78,3%, P=0,032), minder gebruik van epidurale analgesie en overige pijnmedicatie (9,6% vs. 16,4%, P=0,023) en minder keizersnedes (6,3% vs. 11,9%, P=0,028). Het aantal vaginale kunstverlossingen was evenwel niet lager in de groep met continue ondersteuning (8,2% vs. 9,8%, P=0,518). Het betreft hier data uit de per-protocol analyse van deze studie. De intention-to-treat analyse liet echter geen verschil zien in aantal spontane vaginale bevallingen (79,2% vs. 81,6%, P=0,360) of kunstverlossingen (9,2% vs. 10,5%, P=0,506) Bij de auteurs van deze richtlijn zijn geen nadelen van continue ondersteuning bekend.

Kwaliteit van het bewijs

De RCOG-richtlijn is gebaseerd op meta-analyses, systematische reviews en RCT’s van hoge kwaliteit en een laag risico op bias. Het totale bewijs ten aanzien van de uitkomst spontane baring werd gewaardeerd als high GRADE.

Het bewijs ten aanzien van complicaties (fluxus post partum) en tevredenheid werd gewaardeerd als low GRADE.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Continue ondersteuning leidt tot meer spontane vaginale bevallingen, minder gebruik van epidurale analgesie en overige pijnmedicatie en minder keizersnedes. Al deze uitkomsten zijn gunstig voor de barende. Het is daarom belangrijk voor zwangeren om in een vroegtijdig stadium over continue begeleiding te worden geïnformeerd, zowel over de verschillende mogelijkheden als over de voor- en nadelen.

Kosten en duurzaamheid (middelenbeslag)

Chaibekava (2023) onderzocht de voordelen van continue ondersteuning door kraamverzorgenden in de Nederlandse situatie en vond geen verhoogde zorgkosten. Hoewel het streven moet zijn continue begeleiding door de verloskundig zorgverlener te laten uitvoeren, kan dit een praktische uitdaging zijn. Op lokaal niveau kan een analyse plaatsvinden welke winst het inhuren van een doula kan geven (reductie EDA, overige pijnbehandeling, sectio cesarea). Elke reductie in medische interventies biedt een voordeel ten aanzien van duurzaamheid. Elke interventie levert verbruik van medische materialen op. Ook opnameduur weegt mee, zeker bij een sectio caesarea zijn veel bijkomende kosten en ook voor de lange termijn heeft een sectio caesarea nadelen ten aanzien van een eventuele volgende zwangerschap en (repeat) sectio caesarea.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Ondanks dat continue begeleiding tijdens de baring de standaard is volgens de ZIG, is dit nog niet overal te realiseren. De geboortezorg staat onder druk en er is een groeiend capaciteitsprobleem. Ondanks deze problemen, zou het uitgangspunt van de verloskundig zorgverlener moeten zijn de barende zoveel mogelijk continue ondersteuning te bieden. Wanneer dit niet mogelijk is, is ondersteuning door bijvoorbeeld een doula, kraamverzorgende of niet- medisch geschoolde (bv. uit de persoonlijke omgeving van de barende) een goed alternatief.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Volgens de literatuur zijn er verschillende voordelen van continue ondersteuning. In de ZIG wordt continue ondersteuning bovendien als norm gedefinieerd. Continue ondersteuning verhoogt de kans op een spontane vaginale partus, vermindert gebruik van epidurale analgesie en overige pijnmedicatie en verlaagt het aantal keizersnedes. Het kent geen medische nadelen, wel praktische: er is niet altijd personeel om dit te waarborgen en er is geen financiële vergoeding voor.

Maternale positie

Naast de SR (26 trials, n=15.858) die meegenomen werd in de RCOG-richtlijn (Bohren, 2017) werden twee systematische reviews gevonden in de aanvullende search (Zang, 2020; Kibuka, 2021). Zang (2020) includeerde vooral studies die ook in de RCOG-richtlijn werden meegenomen. Kibuka (2021) gaf een overzicht van Cochrane reviews die gepubliceerd waren voor de RCOG-richtlijn. Om deze reden zijn voor deze interventie alleen de resultaten uit de RCOG-richtlijn meegenomen.

In de RCOG-richtlijn wordt voor het effect van maternale positie op vaginale kunstverlossing onderscheid gemaakt tussen vrouwen zonder en met epidurale analgesie (EDA). De analyse voor vrouwen zonder EDA betrof één SR (Gupta, 2017) waarin een verticale positie of zijligging vergeleken werd met een liggende of lithotomie positie tijdens de uitdrijving (21 trials, n=6.481). Voor de groep met een EDA werd één RCT geïncludeerd die vergeleek tussen een verticale of liggende houding, n=3.236 (Epidural and Position Trial Collaborative Group, 2017).

Voor vrouwen zonder EDA werd een reductie in vaginale kunstverlossingen gevonden bij het aannemen van een verticale positie of zijligging (RR 0,75, 95% BI 0,66 tot 0,86). Voor vrouwen met EDA werd een toename in vaginale kunstverlossingen gevonden bij het aannemen van een verticale positie ten opzichte van liggen (aRR 0,86, 95% BI 0,78 tot 0,94).

Overige uitkomsten (fluxus post partum, tevredenheid, PTSS, borstvoeding, moeder-kind binding, neonatale morbiditeit en overige complicaties) werden niet gerapporteerd.

In 2018 werd een Cochrane review ge-update over de effecten van het aannemen van een verticale positie (n=2194) versus een liggende positie (n=2122) bij vrouwen tijdens de uitdrijving, met epidurale analgesie (Walker, 2018). Deze review werd niet meegenomen in de RCOG-richtlijn. Echter wordt door Walker (2018) een RR van 0.90 (95% BI 0.72 tot 1.12) gerapporteerd voor de vergelijking verticale positie versus liggende positie, in het voordeel van het aannemen van een verticale positie. In de berekening van deze RR worden, naast de trial die hierboven genoemd wordt en waarop de RCOG-richtlijn gebaseerd is, nog 7 andere RCTs meegenomen. De bewijskracht van de gevonden literatuur is zeer laag (very low GRADE), vanwege het doorkruisen van de grenzen van klinische relevantie aan beide zijden, heterogene studieresultaten in de geïncludeerde studies een een hoog risico op bias. Op basis van deze review zou gesteld kunnen worden dat een verticale of horizontale baringspositie weinig tot geen verschil geeft in het voorkomen van een vaginale kunstverlossing.

Voor- en nadelen van het aannemen van een verticale positie of zijligging:

Een van de mogelijke voordelen van het aannemen van een andere houding dan rugligging, of het wisselen van houdingen is een gevoel van autonomie voor de barende. Klinische ervaring leert dat het wisselen van houdingen kan helpen de baring, en met name de indaling, te bevorderen. Het actief voorstellen van een andere houding voor de barende is met name bij niet of matige vordering van de baring van groter belang. Een andere houding dan rugligging kan een uitdaging zijn voor de verloskundig zorgverleners die de barende begeleiden, dit zou echter geen rol mogen spelen in het wisselen van houding door de barende. Verder kan, zeker bij EDA, het wisselen van houdingen lastiger zijn vanwege de bijkomende zaken bij een EDA, zoals een infuus, evt. blaaskatheter, tensie- en saturatiemeter. Voor de barende zijn er geen duidelijke nadelen aan het aannemen van een andere dan liggende houding.

Kwaliteit van het bewijs:

Het gevonden bewijs uit de RCOG-richtlijn is van hoge kwaliteit met een laag risico op bias. Voor zowel de groep zonder EDA als met EDA werd één niveau afgewaardeerd tot moderate GRADE omdat de bovengrens van het 95%BI het niveau van klinische relevantie doorkruist.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor zwangeren is het belangrijk om voorafgaand aan de bevalling te worden geïnformeerd over welke houdingen mogelijk zijn en dat het afhangt van haar persoonlijke voorkeur en de omstandigheden op dat moment (zoals wel of geen pijnstilling, progressie van de baring) welke houding het meest optimaal lijkt. Daarnaast moet worden gesproken over de beschikbaarheid van hulpmiddelen in het ziekenhuis zoals yogaballen. Zwangeren moeten tijdig (voor de bevalling) worden geïnformeerd of dergelijke hulpmiddelen beschikbaar zijn.

De uiteindelijke voorkeuren van de zwangeren kunnen worden genoteerd in het geboorteplan. Er kan een medisch advies zijn om een andere houding aan te nemen bijvoorbeeld op basis van het CardioTocoGram of vanuit de visie de baring/foetale indaling te bevorderen. Daarbij is het dan wel belangrijk dat de zorgverlener aandacht heeft voor het geboorteplan en dat aan de barende wordt uitgelegd waarom een bepaald advies wordt gegeven.

Kosten en duurzaamheid (middelenbeslag)

Het aannemen van wisselende houdingen levert niet of nauwelijks kosten op. Er zijn eenmalige kosten gemoeid met het aanschaffen van draadloze CTG’s, bevalbaden, yogaballen of baarkrukken. Ook hier levert elke reductie in interventies (vaginale kunstverlossing, sectio caesarea) een reductie in opnameduur en verbruikte medische materialen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het wisselen van houdingen moet geen doel op zich zijn. Afhankelijk van de voorkeur van de barende en haar gevoel van autonomie en comfort kunnen verschillende houdingen aangenomen worden. Het voorstel om van houding te veranderen door de verloskundig zorgverlener speelt vooral een rol wanneer de baring niet vordert. De klinische inschatting speelt hierin dus een rol. Wel is het belangrijk dat ziekenhuizen mogelijkheden en/of hulpmiddelen bieden voor en faciliteren in het aannemen van een verticale positie.

Het geboorteplan is bij uitstek een middel voor de zwangere om na te denken over hoe zij de bevalling voor zich ziet en welke manieren haar zouden kunnen helpen omgaan met de weeën. Ook kan het een gesprekstool zijn om verwachtingen vooraf duidelijk te krijgen. Van de obstetrisch zorgverlener mag worden verwacht actief mee te denken met de barende over het aannemen van verschillende houdingen. Er zijn veel verschillende factoren die meespelen in het advies of de mogelijkheden per moment. In veel ziekenhuizen zijn steeds meer middelen beschikbaar; de hele baring liggend op de rug doorbrengen is allang niet meer gangbaar. Iedere barende mag zelf aangeven wat haar voorkeur is ten aanzien van houding (en wisselen) en elke zorgverlener zou de barende hierin moeten faciliteren en stimuleren, gebruikmakend van de beschikbare voorzieningen.

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Voor barenden zonder EDA werd een reductie in vaginale kunstverlossingen gevonden bij het aannemen van een verticale positie of zijligging.

Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventieVoor barenden met EDA werd in de literatuursamenvatting een toename in vaginale kunstverlossingen gevonden bij het aannemen van een verticale positie ten opzichte van liggen. Echter wordt in de overwegingen een review aangehaald waarin een onzeker effect gerapporteerd wordt van het aannemen van een verticale positie op het voorkomen van een vaginale kunstverlossing.

Uitgesteld actief persen

Naast de SR uit de RCOG-richtlijn (Bohren, 2017) werd één aanvullende SR (Szu, 2020) gevonden. Alle studies uit de RCOG-richtlijn werden ook door Szu meegenomen, bovendien includeerde laatstgenoemde meer recente onderzoeken. Om deze reden zijn voor deze interventie alleen de resultaten van Szu meegenomen. Uitgesteld persen varieerde van 60-180 minuten na het vaststellen van volledige ontsluiting. In de paper wordt beschreven dat het meerendeel van de deelnemende vrouwen epidurale analgesie kregen tegen de pijn. In de groep die bij volledige ontsluiting wachtte met persen waren minder vaginale kunstverlossingen (RR 0,84, 95% BI 0,73 tot 0,96). Dit verschil was klinisch relevant. Er konden geen conclusies worden getrokken over fluxus post partum. Overige uitkomsten zoals patiënt tevredenheid, PTSS, borstvoeding, moeder-kind binding, neonatale morbiditeit en overige complicaties werden niet gerapporteerd.

Voor- en nadelen van de interventie

Het in de dagelijkse praktijk vaak veronderstelde voordeel van uitgesteld persen is het vergroten van de kans op een spontane vaginale baring en het verkorten van de actieve uitdrijvingsduur. Het nadeel is dat de barende mogelijk langer pijn heeft dan bij direct persen. Ook kan het eventueel verwarrend zijn het advies te krijgen nog niet te persen terwijl het lichaam andere signalen geeft. Ook is uitgesteld persen alleen te verantwoorden bij een normaal CardioTocoGram (CTG)/ een veronderstelde goede foetale conditie. Hoe langer iemand op de verloskamer verblijft, hoe langer de kamer bezet blijft. Dit kan meespelen in de huidige tijd met capaciteitsproblematiek. In de overweging om te wachten met persen of direct te starten bij volledige ontsluiting speelt ook de klinische inschatting van de zorgverlener een rol: wanneer de barende volledig comfortabel is met een EDA is afwachten te verantwoorden. Bij reflectoire persdrang, veel pijn en geen EDA is dit echter niet het geval.

Kwaliteit van het bewijs

Het gevonden bewijs ten aanzien van spontane vaginale baring werd afgewaardeerd tot low GRADE, vanwege beperkingen van de studie/ risico op bias en omdat de bovengrens van het 95%BI het niveau van klinische relevantie doorkruist.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Gezien de aanwijzingen dat wachten met actief persen in vergelijking met direct persen bij volledige ontsluiting volgens de literatuur minder vaginale kunstverlossingen geeft, is het belangrijk om met barenden te bespreken wat de mogelijkheden zijn en wat de voor- en nadelen zijn van uitgesteld of direct actief persen. Sommige barenden kunnen het als onprettig en onwenselijk ervaren om te wachten met actief persen omdat zij pijn ervaren. Voor anderen kan uitgesteld persen juist de voorkeur hebben, bijvoorbeeld als dit succesvol was bij een eerdere bevalling. Het is dan ook belangrijk om naar de wensen en intuïtie van de barende te luisteren. Voor sommige barenden kan het prettig zijn om de klinische beoordeling van de zorgverlener te horen over wat volgens zijn/haar expertise het beste moment van persen is. Daarbij is het voor barenden belangrijk dat zij begrijpen dat verschillende factoren meewegen in het advies om wel of niet actief te gaan persen, waaronder: gebruik van EDA, gevoel van persdrang, foetale conditie, beloop baring tot dat moment en pariteit.

Kosten en duurzaamheid (middelenbeslag)

Bij uitgesteld persen is de opnameduur op de verloskamer verlengd. De nadelen en extra kosten hiervan lijken echter minimaal, zeker wanneer een kunstverlossing hiermee voorkomen wordt. Er is weinig verschil in duurzaamheid, mogelijk worden alleen meer medische materialen verbruikt (celstofmatten, nieuwe pijnmedicatie (EDA)) gedurende de periode waarin gewacht wordt met actief persen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het wel of niet meteen actief persen bij het vaststellen van volledige ontsluiting hangt af van vele factoren, waaronder de foetale en maternale conditie (CTG, wel/ geen EDA, pijn, persdrang). Er is, voor zover bekend bij de auteurs, geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid of haalbaarheid van deze interventie. In de overwegingen speelt ook de logistiek op de afdeling mee: zijn er bijvoorbeeld meer barenden die de aandacht behoeven van de verloskundig zorgverlener? Kan deze barende nog even wachten? Een voorwaarde om te wachten met persen is dat de foetale en maternale conditie dit toelaten. Ook is het van groot belang de barende uitleg te geven over de overwegingen en haar mee te laten beslissen in de vervolgstappen. Het is belangrijk de barende te ondersteunen in het begrip van de signalen die haar lichaam aangeeft en deze signalen te combineren met de klinische inschatting van het beloop van de bevalling, om zo de meest optimale situatie voor moeder en kind te creëren.

Rationale van aanbeveling-4: weging van argumenten voor en tegen de interventie

In de groep die bij volledige ontsluiting wachtte met persen waren minder vaginale kunstverlossingen. Dit verschil was klinisch relevant. In het onderzoek werden voornamelijk vrouwen met EDA geïncludeerd.

Staken epidurale analgesie

Naast de SR uit de RCOG-richtlijn (Bohren, 2017) werd geen aanvullende literatuur gevonden. De RCOG-richtlijn beschrijft één SR naar het staken van epidurale analgesie (zes studies, n=462) (Torvaldsen, 2004). Het staken van de EDA lijkt het risico op een vaginale kunstverlossing te verlagen, maar er is een mate van onzekerheid vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen (RR 0,84, 95% BI 0,61 tot 1,15). Tevredenheid werd niet expliciet beschreven in de RCOG-richtlijn, maar wel de uitkomstmaat ‘pijn’. Het staken van de EDA geeft een toename in pijn die beschreven wordt (RR 3,68, 95% BI 1,99 tot 6,80). Overige uitkomsten zoals fluxus post partum, PTSS, borstvoeding, moeder-kind binding, neonatale morbiditeit en overige complicaties werden niet gerapporteerd.

Voor- en nadelen van de interventie

Het staken van EDA lijkt een klinisch relevant voordeel te hebben ten opzichte van continueren van EDA in het voorkomen van een vaginale kunstverlossing. Hier zit een mate van onzekerheid in, vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen. Een belangrijk nadeel is dat hogere pijnscores gerapporteerd worden.

Kwaliteit van het bewijs

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Om tot de keuze voor een EDA te komen moet de barende goed geïnformeerd worden en inspraak hebben. Als de keuze voor EDA is gemaakt, moet dit een weloverwogen beslissing van de barende en zorgverlener zijn geweest. Aangezien het stoppen met de EDA een grotere kans oplevert op een spontane vaginale baring, kan het zo zijn dat barenden met de EDA willen stoppen, ondanks dat de pijn zal toenemen. Indien wordt overwogen om te stoppen met EDA moet met barenden de voordelen en nadelen worden besproken, zoals het feit dat het staken met EDA door barenden over het algemeen als onprettig en zeer pijnlijk wordt ervaren.

Kosten en duurzaamheid (middelenbeslag)

Er zijn geen of nauwelijks kostenverschillen of verschillen in duurzaamheid bij het staken van de EDA.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen problemen te voorzien in de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van het staken van de EDA.

Rationale van aanbeveling-5: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Het staken van de EDA lijkt het risico op een vaginale kunstverlossing te verlagen, maar er is een mate van onzekerheid over de richting van het effect. Het staken van de EDA geeft een toename in pijn.

Onderbouwing

Achtergrond

An assisted vaginal delivery may have maternal and fetal disadvantages. It is therefore important to prevent an assisted vaginal delivery if possible. Many strategies to prevent an assisted vaginal delivery exist and there is a lot of variation in strategies used in clinical practice based on individual experiences and expert opinion. In this module, we aim to provide evidence for effective strategies to reduce the chance of an assisted vaginal delivery.

Conclusies / Summary of Findings

1. Continuous support

Moderate GRADE

Continuous support likely reduces the chance of an assisted vaginal delivery when compared to no continuous support in women in labour (term delivery).

Source: RCOG-guideline, 2020

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of continuous labour support versus usual care on maternal bloodloss in women in labour (term delivery).

Source: Stjernholm, 2021

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of continuous labour support versus usual care on satisfaction in women in labour (term delivery).

Source: Stjernholm, 2021

No GRADE

No evidence was found about the effect of continuous labour support versus usual care on neonatal morbidity in women in labour (term delivery).

No GRADE

The outcome measures post-traumatic stress syndrome, breastfeeding and maternal bonding were not reported in the included studies.

2. Maternal position

High GRADE

Adopting a maternal upright or lateral position in the second stage of labour (term delivery) reduces the chance of assisted birth when compared to supine or lithotomy positions in women without epidural analgesia.

Source: RCOG guideline, 2020

Moderate GRADE

Adopting a maternal lying position in the second stage of labour (term delivery) likely reduces the chance of an assisted birth compared to supine or lithotomy positions in women with low-dose epidural.

Source: RCOG guideline, 2020

No GRADE

No evidence was found about the effect of maternal position on maternal complications, satisfaction, post-traumatic stress syndrome, breast feeding, bonding and neonatal morbidity in women in labour (term delivery).

3. Delayed pushing

Low GRADE

Delayed pushing may reduce the chance of an assisted vaginal delivery when compared to immediate pushing in women in labour (term delivery).

Source: Szu, 2020

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of delayed pushing on maternal complications, satisfaction, post-traumatic stress syndrome, breast feeding, maternal bonding and neonatal morbidity in women in labour (term delivery).

4. Discontinuing epidural analgesia

Low GRADE

Discontinuing epidural analgesia may reduce the chance of an assisted vaginal delivery compared to continuing epidural analgesia in women in labour (term delivery).

Source: RCOG-guideline, 2020

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of discontinuing epidural analgesia on maternal complications, satisfaction, post-traumatic stress syndrome, breast feeding, maternal bonding and neonatal morbidity in women in labour (term delivery).

Samenvatting literatuur

1. Continuous support

Next to the RCOG-guideline Chapter 4.1 (p.11), one RCT (Stjernholm et al., 2021) was added to the analysis of the literature. Important study characteristics and results of this RCT are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.

Description of the RCOG-guideline

The RCOG-guideline on the effect of continuous support versus usual care was based on one SR (Bohren, 2017) that included 26 trials, evaluating 15.858 women during labour.

Description of the study published after the RCOG-guideline

Stjernholm (2021) performed a RCT to evaluate the effect of continuous labour support in comparison with usual care in healthy, primiparous women with uncomplicated singleton pregnancies and spontaneous labour onset at term gestational age (37-41 wks). Exclusion criteria for study participation were women aged <18 years, multiple pregnancy, induced delivery, intercurrent diseases, pregnancy complications or signs of fetal distress according to fetal heart monitoring. Women who were randomized to the continuous support-group (n=30) received continuous support by a midwife or nurse during the first stage of active labour. In the usual care-group (n=29), women received intermittent support (i.e. in periods of 5-15 minutes) by a midwife or nurse during the first stage of active labour. During the second stage of labour, all women in both groups received continuous support. The primary study outcome was the duration of active labour. Secondary outcomes were delivery mode, women’s need of labour analgesia, women’s satisfaction with delivery, blood loss, maternal cortisol levels, and neonatal morbidity.

There were some concerns about the risk of bias for this study due to a lack of blinding and concerns about allocation sequence generation and concealment.

Results

1. (spontaneous) vaginal delivery

The RCOG-guideline describes that continuous support for women during childbirth has been shown to increase the likelihood of spontaneous vaginal birth (RR 1.08, 95% CI 1.04 to 1.12) and reduce the likelihood of assisted vaginal birth (RR 0.90, 95% CI 0.85 to 0.96), particularly when the carer is not a member of staff. Absolute numbers and percentages were not reported in the RCOG guideline, but data are based on 15.858 women included from 26 trials.

Stjernholm (2021) reported on the outcome measure (spontaneous) vaginal delivery, which was defined as delivery mode.

Of the women who received continuous support during labour, 22/30 (73%) women delivered spontaneously whereas 18/29 (62%) women in the usual care group delivered spontaneously (RR 1.18, 95% CI 0.83 to 1.69). There was a clinically relevant difference in the rate of spontaneous delivery in favour of continuous support.

In the continuous support group, 7/30 (23%) had an instrumental delivery, whereas 7/29 (24%) of the women in the usual care group had an instrumental delivery (RR 0.97, 95% CI 0.39 to 2.41). There was no clinically relevant difference in the rate of instrumental delivery between the group who received continuous support versus usual care.

2. Maternal complications

Stjernholm (2021) reported on the amount of blood loss (in ml). For the women who received continuous support during labour, mean blood loss was 449±310 ml, whereas mean blood loss was 426±215 for the women who received usual care (MD 23.00, 95% CI -112.75 to 158.75). This difference in blood loss was considered not to be clinically relevant.

3. Satisfaction

Stjernholm (2021) reported on the outcome measure satisfaction which was measured on a 0 (worst experience) to 10 (best experience) VAS-scale. The women who received continuous support during labour rated their satisfaction as 7.7±2.0, whereas women who received usual care rated their satisfaction as 7.8±2.1 (MD -0.10, 95% CI-1.15 to 0.95). The difference in satisfaction was considered not clinically relevant.

4. Post-traumatic stress syndrome

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

5. Breast feeding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

6. Maternal bonding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

7. Neonatal morbidity

Stjernholm (2021) reported on the outcome measure Apgar score <7 at 5 minutes, but no cases of an Apgar score <7 were reported in both groups.

Stjernholm (2021) reported on the outcome measure NICU admission, but no cases of NICU admission were reported in both groups.

Total body of evidence

The evidence regarding the outcome (spontaneous) vaginal delivery as reported in the RCOG guideline is based on high-quality meta-analyses, systematic reviews of randomised controlled trials or randomised controlled trials with a very low risk of bias (1++). The total body of evidence regarding the outcome measure (spontaneous) vaginal delivery was downgraded with one level to moderate GRADE because of the limits of the confidence interval crossing one margin of clinical relevance (-1; imprecision).

The level of evidence regarding the outcome measure complications (postpartum hemorrhage) was downgraded by four levels to a very low GRADE, because of study limitations (-1; risk of bias due to a lack of blinding); applicability (-1; bias due to indirectness in outcome reporting); and a very low number of included patients (-2; imprecision).

The level of evidence regarding the outcome measure satisfaction was downgraded by four levels to a very low GRADE, because of study limitations (-1; risk of bias due to a lack of blinding), applicability (-1; bias due to indirectness in outcome reporting); and a very low number of included patients (-2; imprecision).

No evidence was found regarding the outcome measures Apgar score <7 and NICU admission.

2. Maternal position

Next to the RCOG-guideline Chapter 4.1 (p.12), two SRs were identified from the literature search (Zang, 2020; Kibuka, 2021). However, Zang (2020) included mostly studies that are already included in the RCOG guideline, while Kibuka (2021) performed an overview of Cochrane reviews that were published before the RCOG guideline. Therefore, we based the conclusions regarding the effect of maternal position on the RCOG guideline.

Description of the RCOG-guideline

The RCOG-guideline on the effect of position on assisted vaginal delivery distinguished between women without epidural analgesia during labour and women with a low-dose epidural during labour.

For women without epidural analgesia, the guideline was based on one SR (Gupta, 2017) that compared any upright or lateral position to supine or lithotomy positions in the second stage of labour (21 trials, 6481 women). For women with a low-dose epidural, the guideline included one RCT with 3236 nulliparous women (Epidural and Position Trial Collaborative Group, 2017) comparing upright to lying postitions in the second stage of labour.

Results

1. (spontaneous) vaginal delivery

The RCOG-guideline describes that the use of any upright or lateral position in the second stage of labour, compared to supine or lithotomy positions, is associated with a reduction in assisted births in women not using epidural analgesia (RR 0.75, 95% CI 0.66 to 0.86). This difference was considered clinically relevant in favour of upright or lateral positions. Absolute numbers and percentages were not reported in the RCOG guideline.

For women who had a low-dose epidural, 548/1556 (35.2%) women who assumed any upright position during the second stage of labour delivered spontaneously, in contrast to 632/1537 (41.1%) women in the lying postition group (adjusted RR 0.86, 95% CI 0.78 to 0.94). This difference was considered clinically relevant in favour of a lying down.

2. Maternal complications

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

3. Satisfaction

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

4. Post-traumatic stress syndrome

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

5. Breast feeding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

6. Maternal bonding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

7. Neonatal morbidity

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

Total body of evidence

The evidence regarding the outcome (spontaneous) vaginal delivery as reported in the RCOG guideline is based on well-conducted meta-analyses, systematic reviews of randomised controlled trials or randomised controlled trials with a low risk of bias (1+). For both women without epidural analgesia and women with low-dose epidural analgesia during labour, the total body of evidence regarding the outcome measure (spontaneous) vaginal delivery was downgraded with one level to a moderate GRADE, because of the upper limit of the 95% confidence intervals crosses the margin of clinical relevance (-1; imprecision).

3. Delayed pushing

Our search included one SR (Szu, 2020) comprising of the literature of the RCOG-guideline Chapter 4.1 (p12) and more recent studies. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of risk of bias is summarized en the risk of bias tables.

Szu (2020) performed a systematic review and meta-analysis of RCTs and included trials studying healthy pregnant women (gestational age >36 weeks, vertex presentation, spontaneous delivery) who were randomized to either delayed or immediate pushing in the second stage of vaginal delivery. Outcome measures included cesarean section (eleven trials, involving 5728 women), instrument-assisted vaginal delivery (thirteen trials, involving 4636 women), blood loss (in ml) (three trials, involving 2824 women) and Apgar scores at 5 minutes (absolute score) (six trials, involving 860 women). Most participants in the included trials were women with a singleton pregnancy using neuraxial analgesia for labour pain. In the included trials, the delayed pushing time varied from 60 to 180 minutes, while immediate pushing implies starting to push immediately at full cervical dilation. From all included studies, five studies had a low risk of bias, while the other ten studies had some concerns with regard to the risk of bias, mostly due to inappropriate randomization and allocation concealment.

Results

1. (spontaneous) vaginal delivery

Szu (2020) reported the number of instrument-assisted vaginal deliveries.

In the delayed-pushing group, 614/2396 (25,6%) had an instrumental delivery, whereas 664/2240 (29,6%) of the women in immediate-pushing group had an instrumental delivery (RR 0.84, 95% CI 0.73 to 0.96, Figure 1). The difference in instrumental delivery was considered clinically relevant in favour of the delayed-pushing group.

Figure 1. The effect of delayed pushing versus immediate pushing on instrument-assisted vaginal delivery

_{Source: Szu (2020). CI: Confidence Interval}

2. Maternal complications

Postpartum hemorrhage was not reported by Szu (2020), but absolute volumes of blood loss (in ml) were reported (Figure 2). Hence, no conclusions on complications or postpartum hemorrhage can be formulated.

Figure 2. The effect of delayed pushing versus immediate pushing on blood loss (in ml)

_{Source: Szu (2020). SD: Standard Deviation, CI: Confidence Interval}

3. Satisfaction

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

4. Post-traumatic stress syndrome

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

5. Breast feeding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

6. Maternal bonding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

7. Neonatal morbidity

The Apgar score at 5 minutes was reported in Szu (2020) as absolute scores, rather than as dichotomous values indicating how many neonates scored below 7 (Figure 3). Hence, no conclusions on neonatal morbidity can be drawn.

Figure 3. The effect of delayed pushing versus immediate pushing on Apgar score at 5 minutes

_{Source: Szu (2020). SD: Standard Deviation, CI: Confidence Interval}

Total body of evidence

The level of evidence regarding the outcome measure (spontaneous) vaginal delivery was downgraded by 2 levels to a low GRADE, because of study limitations (-1; risk of bias) and because of the lower limit of the 95% confidence intervals crosses the margin of clinical relevance (-1; imprecision).

4. Discontinuing epidural analgesia

Additional to the RCOG-guideline Chapter 4.1 (p.12), no studies were identified from the update. Hence, no studies were included in the literature analysis and no evidence tables or risk of bias tables were constructed.

Description of the RCOG-guideline

The RCOG-guideline on the effect of discontinuing epidural analgesia on assisted vaginal delivery was based on one systematic review (Torvaldsen, 2004) that studied the impact of discontinuing epidural analgesia late in labour on the rate of instrumental deliveries. Six studies were included in this review, involving 462 women during labour.

Results

1. (spontaneous) vaginal delivery

The RCOG-guideline describes that discontinuing epidural analgesia late in labour (23% assisted vaginal birth) reduces the incidence of assisted vaginal birth in comparison with continuing epidural analgesia late in labour (28% assisted vaginal birth; RR 0.84, 95% CI 0.61–1.15). This difference is considered clinically relevant in favour of discontinuing epidural analgesia.

2. Maternal complications

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

3. Satisfaction

Satisfaction was not explicitly reported in the RCOG-guideline, but pain was described. Discontinuing epidural analgesia late in labour increases the woman’s pain compared to continuing epidural analgesia late in labour (RR 3.68, 95% CI 1.99–6.80).

4. Post-traumatic stress syndrome

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

5. Breast feeding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

6. Maternal bonding

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

7. Neonatal morbidity

Not reported in the RCOG guideline or in studies identified from the additional search.

Total body of evidence

The evidence regarding the outcome spontaneous vaginal delivery as reported in the RCOG guideline is based on high-quality meta-analyses, systematic reviews of randomised controlled trials or randomised controlled trials with a very low risk of bias (1++). The total body of evidence regarding the outcome measure (spontaneous) vaginal delivery was downgraded with two levels to a low GRADE, because of the limits of the confidence interval crossing both margins of clinical relevance (-2; imprecision).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of strategies to reduce the chance of an assisted vaginal delivery?

P (Patients):	Women in labour (term delivery) second stage
I (Intervention):	1. Continuous support 2. Maternal position in second stage 3. Delayed pushing (as defined in the studies) 4. Discontinuing epidural analgesia
C (Control):	No intervention/usual care
O (Outcome measure):	Maternal: (spontaneous) vaginal delivery, C-section complications (postpartum hemorrhage), satisfaction, post-traumatic stress syndrome (PTSS), breast feeding, maternal bonding Neonatal: neonatal morbidity (Apgar score <7 after 5 minutes, sepsis, Neonatal Intensive Care Unit (NICU)-admission, skin leasions, cephalohematoma)

Relevant outcome measures

The guideline development group considered the rate of (spontaneous) vaginal delivery and neonatal morbidity as critical outcome measures for decision making; and complications, satisfaction, post-traumatic stress syndrome, breast-feeding, bonding and neonatal complications as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined a 10% difference for (spontaneous) vaginal delivery and neonatal morbidity (RR < 0.9 or ≥ 1.1) as a minimal clinically (patient) important difference. For the other outcomes, a 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)

The results of the summary of literature were adapted from the international guideline of the Royal College of Obstetricians Gynaecologists (RCOG) on Assisted Vaginal Birth (Murphy, 2020), Chapter 4.1: Can assisted vaginal birth be avoided? (p. 9-12). This RCOG guideline is a valued guideline for (Dutch) clinicians. For the RCOG-guideline, The Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE and Trip were searched for relevant papers until May 2019. More details about the methodology of the RCOG guideline on assisted vaginal birth (2020) can be found in the guideline (p. 9).

To formulate considerations and recommendations that apply to Dutch clinical practice, the summary of literature of the RCOG-guideline was adapted and complemented with more recent literature. We searched the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) with relevant search terms from 2019 until November 10^th 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 974 hits. Studies were selected based on the following criteria:

Study protocols included original randomized controlled trials (RCTs), comparative studies or systematic reviews (SRs) in which a minimum of two databases were searched and in which a detailed search strategy, in- and exclusion criteria, exclusion table, evidence table and risk of bias assessment are included.
Studies that examined women in labour (term delivery).
Comparing interventions to prevent an assisted delivery with no interventions performed.
Assessing one or more of the predefined outcomes.

Forty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, thirty-six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). Four studies were included (one RCT studied the effect of labour support, two SRs studied the effect of maternal position, and one SR studied the effect of delayed versus immediate pushing).

Referenties

Chaibekava KV, Scheenen AJC, Lettink A, Smits LJM, Langenveld J, Laar RV, Peeters B, Joosten S, Verstappen ML, Dirksen CD, Nieuwenhuijze MJ, Scheepers HCJ. Continuous care during labor by maternity care assistants in the Netherlands vs care-as-usual: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023 Nov;5(11):101168.
Howle R, Ragbourne S, Zolger D, Owolabi A, Onwochei D, Desai N. Influence of different volumes and frequency of programmed intermittent epidural bolus in labor on maternal and neonatal outcomes: A systematic review and network meta-analysis. J Clin Anesth. 2024 May;93:111364.
Kibuka M, Price A, Onakpoya I, Tierney S, Clarke M. Evaluating the effects of maternal positions in childbirth: An overview of Cochrane Systematic Reviews. Eur J Midwifery. 2021 Dec 21;5:57.
Murphy DJ, Strachan BK, Bahl R, on behalf of the Royal College of Obstetricians Gynaecologists.Assisted Vaginal Birth. BJOG 2020;127:e70–e112.
Stjernholm YV, Charvalho PDS, Bergdahl O, Vladic T, Petersson M. Continuous Support Promotes Obstetric Labor Progress and Vaginal Delivery in Primiparous Women - A Randomized Controlled Study. Front Psychol. 2021 Feb 12;12:582823.
Szu LT, Chou PY, Lin PH, Chen C, Lin WL, Chen KH. Comparison of maternal and fetal outcomes between delayed and immediate pushing in the second stage of vaginal delivery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gynecol Obstet. 2021 Feb;303(2):481-499.
Walker KF, Kibuka M, Thornton JG, Jones NW. Maternal position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 9;11(11):CD008070.
Wydall S, Zolger D, Owolabi A, Nzekwu B, Onwochei D, Desai N. Comparison of different delivery modalities of epidural analgesia and intravenous analgesia in labour: a systematic review and network meta-analysis. Can J Anaesth. 2023 Mar;70(3):406-442.
Zang Y, Lu H, Zhao Y, Huang J, Ren L, Li X. Effects of flexible sacrum positions during the second stage of labour on maternal and neonatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Nurs. 2020 Sep;29(17-18):3154-3169.
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, versie 1.1. 28 juni 2016. Vindbaar via: https://www.nvog.nl/themas/overige-beleidsthemas/integrale-geboortezorg/

Evidence tabellen

Evidence table for RCTs

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Stjernholm 2021

Type of study: RCT

Setting and country: Obstetric Unit, Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska University Hospital Solna, Stockholm, Sweden

Funding and conflicts of interest: Funding not reported, no conflict of interest.

Inclusion criteria:

Healthy, primiparous women with uncomplicated singleton pregnancy and spontaneous labor onset at a normal gestational length between 37 and 41 weeks.

Exclusion criteria:

Age <18 years, multiple pregnancy, induced delivery, intercurrent diseases, pregnancy complications, intrauterine growth restriction, fetal anomalies, or signs of fetal distress according to fetal heart monitoring with cardiotocography (CTG) or ultrasonography.

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 29

Important prognostic factors²:

Gest age, weeks ± days (mean)

I: 40 ± 3

C: 40 ± 1

Groups comparable at baseline?

Yes

Continuous labor support: continuous support by a midwife or nurse in the delivery room during the first stage of active labor (i.e. the duration between cervical dilatation of 4 cm and complete cervical dilatation). The midwives and nurses did not receive any special training before the study.

All women in both groups received continuous support by a midwife and nurse during the second stage (i.e. from complete cervical dilatation and childbirth) according to standard clinical routines. The woman was seen by a physician in case of prolonged labor, non-reassuring fetal heart monitoring or need of labor analgesia, according to standard clinical routines.

Standard care: intermittent support by a midwife or nurse during the first stage of active labor (i.e. the duration between cervical dilatation of 4 cm and complete cervical dilatation) in periods of 5– 15min according to standard clinical routines.

Length of follow-up:

5 minutes after childbirth

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

Incomplete outcome data:

No incomplete data

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

1. (spontaneous) vaginal delivery

Reported in the RCT as delivery mode (Spontaneous/

Instrumental/

Cesarean)

I: 22 (73) / 7 (23) / 1 (3)

C: 18 (62) / 7 (24) / 4 (14)

p-value: 0,19

2. Complications (postpartum hemorrhage)

Reported in RCT as blood loss (in ml)

I: 449 ± 310

C: 426 ± 215

p-value: 0,66

3. Patient satisfaction

Measured with a 0 (worst experience) to 100 (best experience) VAS-score.

I: 7.7 ± 2.0
C: 7.8 ± 2.1

p-value: 0.61

4. Post-traumatic stress syndrome

Not reported

5. Breast feeding

Not reported

6. Bonding

Not reported

7. Neonatal morbidity

Not reported

8. Complications (early-onset neonatal sepsis)

Not reported

9. Apgar score <7 at 5 minutes

I: 0

C: 0

p-value not applicable

10. NICU admission

I: 0

C: 0

p-value not applicable

Evidence table for SRs

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Szu (2020)

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs.

Literature search up to July 31th, 2019

Included studies:

A: Buxton1988

B: Cahill 2018

C: Fitzpatrick 2002

D: Fraser 2000

E: Gillesby 2010

F: Goodfellow 1979

G: Hansen 2002

H: Kelly 2010

I: Li 2016

J: Maresh 1983

K: Mayberry 1999

L: Plunkett 2003

M: Shao 2017

N: Simpson 2005

O: Vause 1998

Study design:

All studies are RCTs

Country:

A: UK

B: USA

C: Ireland

D: Canada

E: USA

F: UK

G: USA

H: USA

I: China

J: UK

K: USA

L: USA

M: China

N: USA

O: UK

Source of funding and conflicts of interest:

Not reported in the SR

Inclusion criteria SR:

- RCTs in English or Chinese

- Healthy women (gestational age ≥36 wks, vertex presentation) in the active phase of spontaneous delivery at term

- Delayed pushing (DP) vs. immediate pushing (IP) in the second stage of vaginal delivery

- Maternal outcomes included the length of the second stage of labor, length of pushing, cesarean section, instrument-assisted vaginal delivery, blood loss, fatigue score, and any adverse events

- Neonatal outcomes included Apgar scores at 1 min and 5 min and any adverse events

Exclusion criteria SR:

Studies that were not relevant or unable to obtain complete information.

15 studies included

Important patient characteristics at baseline:

Most participants included in these studies were 20 ~ 30-year-old singletons with fetal vertex presentation at gestational ages of 39.4–40.9 weeks and with neuraxial analgesia for labor pain. Thirteen studies (86.7%) included only healthy nul- liparous women and two studies specifically targeted both nulliparous and multiparous women.

Groups comparable at baseline? Yes

A: DP for up to 3 h or until the vertex became visible (n = 22)

B: DP for 1 h or until feeling a strong urge to push (n = 1204)

C: DP up to 1 h (n = 88)

D: DP for ≥ 2 h unless the patient felt irresistible urge to push or the fetal head was seen during inspection of perineum (n = 936)

E: DP until feeling a strong urge to push or up to 2 hours (n=38)

F: DP for up to 1h (n=21)

G: DP up to 2h in nulliparous and 1h in multiparous or until the head was seen at introitus (n=130)

H: DP until feeling a strong urge to push or up to 1.5 h (n=26)

I: DP for 1 h or until the vertex became visible (n = 200)

J: DP for up to 2 hours or until desire to bear down and the head was visible (n=36)

K: DP either after 1 h or in the presence of involuntary pressure/urge to bear down (n = 81)

L: DP until feeling a strong urge to push or up to 1.5 h (n = 117)

M: DP either after 1 h, in the presence of involuntary pressure/urge to bear down or until the vertex became visible (n=100)

N: DP until feeling a strong urge to push or up to 2 h (n=23)

O: DP for up to 3 h or until the vertex became visible (n=68)

A: IP after full cervical dilatation (n = 19)

B: IP after full cervical dilatation (n = 1200)

C: IP after full cervical dilatation (n = 90)

D: IP after full cervical dilatation (n = 926)

E: IP within 15 min after full cervical dilatation (n=39)

F: IP after full cervical dilatation (n = 16)

G: IP after full cervical dilatation (n=122)

H: IP after full cervical dilatation (n=33)

I: IP after full cervical dilatation (n=200)

J: IP after full cervical dilatation (n=40)

K: IP after full cervical dilatation (n=72)

L: IP after full cervical dilatation (n = 85)

M: IP after full cervical dilatation (n=100)

N: IP after full cervical dilatation (n=22)

O: Pushing within 1 h, whether the vertex was visible of not (n=67)

End-point of follow-up:

Apgar score at 5 minutes is maximal follow-up

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported in the SR, but risk of bias for incomplete data reporting was considered low for all studies.

Outcome measure-1: (spontaneous) vaginal delivery (defined as instrument-assisted vaginal delivery)

Effect measure: RR [95% CI]:

A: 1.14 [0.68 to 1.91]

B: 0.93 [0.68 to 1.27]

C: 1.11 [0.79 to 1.01]

D: 0.77 [0.71 to 0.83]

E: 0.50 [0.21 to 1.19]

F: 0.57 [ 0.32 to 1.01]

G: 0.76 [0.42 to 1.38]

H: -

I: 0.88 [0.48 to 1.61]

J: 0.73 [0.48 to 1.13]

K: -

L: 1.26 [0.75 to 2.11]

M: 0.34 [0.62 to 1.06]

N: -

O: 0.89 [0.60 to 1.34]

Pooled effect (random effects model):

0.84 [95% CI 0,73 to 0,96] favoring delayed pushing.

Heterogeneity (I²): 34%

Outcome measure 2: complications (postpartum hemorrhage) (defined as blood loss in ml)

Mean difference (95% CI):

B: 5.40 [-17.80 to 28.60]

Pooled effect (random effects model):

5.40 [95% CI:-17.80 to 28.60]

favoring delayed pushing.

Heterogeneity (I²): 92%

Outcome measure 3: patient satisfaction

Not reported

Outcome measure 4: post-traumatic stress syndrome

Not reported

Outcome measure 5: breast feeding

Not reported

Outcome measure 6: bonding

Not reported

Outcome measure 7: neonatal morbidity

Not reported

Outcome measure 8: complications (early-onset neonatal sepsis)

Not reported

Outcome measure 9: Apgar score <7 at 5 minutes

A: -

B: -

C: -

D: -

E: 0.10 [-0.06 to 0.26]

F: -

G: 0.05 [-0.17 to 0.27]

H: 0.20 [0.15 to 0.25]

I: -

J: -

K: -0.02 [-0.14 to 0.10]

L: -

M: -

N: -0.20 [-0.70 to 0.30]

O: -

Pooled effect (random effects model):

0.08 [95% CI:-0.05 to 0.20]

favoring delayed pushing.

Heterogeneity (I²): 73%

Outcome measure 10: NICU admission

Not reported

Risk of bias (high, some concerns or low):

Tool used by authors: Cochrane collaboration tool

A: some concerns

B: Low

C: Low

D: Some concerns

E: Some concerns

F: Some concerns

G: Some concerns

H: Some conerns

I: Some concerns

J: Some concerns

K: Low

L: Low

M: Some concerns

N: Some concerns

O: Low

Facultative:

‘Most of the trials (12/15, 80%) used proper methods of randomization, such as a computer-generated randomization sequence, one study allocated participants according to the last digit of their hospital number, while the other two studies provided no information on randomization. Five studies described appropriate allocation concealment, such as assignments being kept in opaque envelopes until after patient consent was obtained, and the other ten studies provided no information. The blinding of participants and personnel was not possible. However, lack of blinding did not affect the outcomes. Three studies collected the fatigue level, and the risk remained high because the fatigue score was subjectively assessed. One study did not report missing data or excluded data appropriately.’

Brief description of author’s conclusion

‘The results of this analysis were consistent with most current studies: in the DP group, the length of the second stage was extended, while the duration of pushing was reduced, with decreases in the use of instrumental delivery and fatigue scores. No significant differences were found in outcomes of CS rates, blood loss, or Apgar scores. Shared decision making is recommended in clinical practice. Larger definitive randomized controlled trials are needed to clarify the ben- efits and harm, especially the fatigue score after a delivery with early or delay pushing during the second stage of labor. ‘

Risk of Bias for intervention studies

Study reference (first author, publication year)	Was the allocation sequence adequately generated? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no	Was the allocation adequately concealed? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no	Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no	Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no	Are reports of the study free of selective outcome reporting? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no	Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no	Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure LOW Some concerns HIGH
Stjernholm 2021	Probably yes; Reason: a computerized randomization system with closed envelopes.	Probably no; Reason: No information provided.	Probably no; Reason: The group allocation was blinded to the participants but not to the obstetric team.	Definitely yes; Reason: No loss to follow-up.	Probably yes; Reason: All relevant outcomes were reported. No study protocol was published.	Definitely yes; Reason: No other problems noted	Some concerns, due to a lack of blinding and some concerns about allocation sequence generation and concealment.
Buxton, 1988 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Some concerns	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Some concerns	Some concerns, due to unclear reporting of allocation concealment and probably other bias.
Cahill, 2018 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Low
Fitzpatrick, 2002 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Low
Fraser, 2000 Information retrieved from Szu (2020)	Probably no	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Some concerns, due to unclear description of allocation concealment and sequence generation.
Gillesby, 2010 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably no	Definitely no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	High, due to a lack of blinding and some concerns for sequence allocation
Goodfellow, 1979 Information retrieved from Szu (2020)	Probably no	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely no	Definitely yes	High, due to unclear reporting of sequence generation and allocation concealment and selective reporting.
Hansen, 2002 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Some concerns due to unclear description of allocation concealment.
Kelly, 2010 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Some concerns due to unclear description of allocation concealment.
Li, 2016 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably no	Definitely no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	High due to unclear description of allocation concealment and a lack of blinding.
Maresh, 1983 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely no	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	High, due to lack of random sequence generation and unclear description of allocation concealment.
Mayberry, 1999 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Low
Plunkett, 2003 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Low
Shao, 2017 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Some concerns due to unclear description of allocation concealment
Simpson, 2005 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Probably no	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Some concerns due to unclear description of allocation concealment
Vause, 1998 Information retrieved from Szu (2020)	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Definitely yes	Low

Table of excluded studies

Barrowclough JA, Lin L, Kool B, Hofmeyr GJ, Crowther CA. Maternal postures for fetal malposition in labour for improving the health of mothers and their infants. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Aug 31;8(8):CD014615.	Wrong P
Bellussi F, Di Mascio D, Salsi G, Ghi T, Dall'Asta A, Zullo F, Pilu G, Barros JG, Ayres-de-Campos D, Berghella V. Sonographic knowledge of occiput position to decrease failed operative vaginal delivery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2022 Apr;226(4):499-509.	Wrong I and C. The P in the paper is unclear.
Bertholdt C, Morel O, Zuily S, Ambroise-Grandjean G. Manual rotation of occiput posterior or transverse positions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2022 Jun;226(6):781-793.	Wrong aim, wrong intervention
Bertholdt C, Piffer A, Pol H, Morel O, Guerby P. Management of persistent occiput posterior position: The added value of manual rotation. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Jun;157(3):613-617.	Wrong P
Blanc J, Castel P, Mauviel F, Baumstarck K, Bretelle F, D'Ercole C, Haumonte JB. Prophylactic manual rotation of occiput posterior and transverse positions to decrease operative delivery: the PROPOP randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):444.e1-444.e8.	Wrong P
Boulmedais M, Monperrus M, Corbel E, Blanc-Petitjean P, Lassel L, Béranger R, Timoh KN, Enderle I, Le Lous M. Predictive value of head-perineum distance measured at the initiation of the active second stage of labor on the mode of delivery: A prospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023 Jan;280:132-137.	No comparative study
Broberg JC, Caughey AB. A randomized controlled trial of prophylactic early manual rotation of the occiput posterior fetus at the beginning of the second stage vs expectant management. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021 Mar;3(2):100327.	Wrong P
Burd J, Gomez J, Berghella V, Bellussi F, de Vries B, Phipps H, Blanc J, Broberg J, Caughey AB, Verhaeghe C, Quist-Nelson J. Prophylactic rotation for malposition in the second stage of labor: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol MFM. 2022 Mar;4(2):100554.	Wrong P
Callahan EC, Lee W, Aleshi P, George RB. Modern labor epidural analgesia: implications for labor outcomes and maternal-fetal health. Am J Obstet Gynecol. 2023 May;228(5S):S1260-S1269.	Wrong design: narrative review
Dall'Asta A, Angeli L, Masturzo B, Volpe N, Schera GBL, Di Pasquo E, Girlando F, Attini R, Menato G, Frusca T, Ghi T. Prediction of spontaneous vaginal delivery in nulliparous women with a prolonged second stage of labor: the value of intrapartum ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 2019 Dec;221(6):642.e1-642.e13.	No comparative study
de Vries B, Phipps H, Kuah S, Pardey J, Matthews G, Ludlow J, Narayan R, Santiagu S, Earl R, Wilkinson C, Carseldine W, Tooher J, McGeechan K, Hyett JA. Transverse position. Using rotation to aid normal birth-OUTcomes following manual rotation (the TURN-OUT trial): a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol MFM. 2022 Jan;4(1):100488.	Wrong P
Finnegan CL, Burke N, Breathnach F, Burke G, McAuliffe F, Morrison JJ, Turner MJ, Dornan S, Higgins JR, Cotter A, Geary M, McParland P, Daly S, Cody F, Dicker P, Smyth S, Tully E, Malone FD. Defining the upper limit of the second stage of labor in nulliparous patients. Am J Obstet Gynecol MFM. 2019 Aug;1(3):100029.	No comparative study
Froeliger A, Deneux-Tharaux C, Madar H, Bouchghoul H, Le Ray C, Sentilhes L; TRAAP study group. Closed- or open-glottis pushing for vaginal delivery: a planned secondary analysis of the TRAnexamic Acid for Preventing postpartum hemorrhage after vaginal delivery study. Am J Obstet Gynecol. 2024 Mar;230(3S):S879-S889.e4.	No comparative study
Gimovsky AC, Berghella V. Evidence-based labor management: second stage of labor (part 4). Am J Obstet Gynecol MFM. 2022 Mar;4(2):100548.	Wrong design: narrative review
Hobson S, Cassell K, Windrim R, Cargill Y. No. 381-Assisted Vaginal Birth. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Jun;41(6):870-882.	Wrong design: narrative review
Kahrs BH, Usman S, Ghi T, Youssef A, Torkildsen EA, Lindtjørn E, Østborg TB, Benediktsdottir S, Brooks L, Harmsen L, Salvesen KÅ, Lees CC, Eggebø TM. Descent of fetal head during active pushing: secondary analysis of prospective cohort study investigating ultrasound examination before operative vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Oct;54(4):524-529.	Wrong P
Lang Ben Nun E, Sela HY, Ioscovich A, Rotem R, Grisaru-Granovsky S, Rottenstreich M. Epidural analgesia and vacuum-assisted delivery in primiparous women: maternal and neonatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Dec;35(25):6906-6913.	Wrong P
Le Ray C, Garabedian C, Chantry AA. Alternative to intensive management of the active phase of the second stage of labor: a multicenter randomized trial (Phase Active du Second STade trial) among nulliparous women with an epidural: a reply. Am J Obstet Gynecol. 2023 Aug;229(2):182.	Wrong P: women in labour with epidural analgesia
Lettink A, Chaibekava K, Smits L, Langenveld J, van de Laar R, Peeters B, Verstappen ML, Dirksen C, Nieuwenhuijze M, Scheepers H. CCT: continuous care trial - a randomized controlled trial of the provision of continuous care during labor by maternity care assistants in the Netherlands. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 Nov 25;20(1):725.	Wrong design: study protocol
Mappa I, Tartaglia S, Maqina P, Makatsariya A, Ghi T, Rizzo G, D'Antonio F. Ultrasound vs routine care before instrumental vaginal delivery: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Nov;100(11):1941-1948.	Wrong I and C
Marguier Blanchard I, Metz JP, Eckman Lacroix A, Ramanah R, Riethmuller D, Mottet N. Rotation manuelle des variétés postérieures : état des lieux de la littérature en 2019 [Manual rotation in occiput posterior position: A systematic review in 2019]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019 Sep;47(9):672-679. French.	Language: French
Mędrzycka-Dabrowska W, Czyż-Szypenbejl K, Pietrzak J. A review of randomized trials comparisons of epidural with parenteral forms of pain relief during labour and its impact on operative and cesarean delivery rate. Ginekol Pol. 2018;89(8):460-467.	Wrong I and C -> epidural vs. Parenteral
O'Brien S, Jordan S, Siassakos D. The role of manual rotation in avoiding and managing OVD. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019 Apr;56:69-80.	Wrong design: narrative review
Pereira IB, Silva R, Ayres-de-Campos D, Clode N. Physical exercise at term for enhancing the spontaneous onset of labor: a randomized clinical trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Feb;35(4):775-779.	Wrong I and C -> no intervention during labour
Phipps H, de Vries B, Hyett J, Osborn DA. Prophylactic manual rotation for fetal malposition to reduce operative delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 22;2014(12):CD009298.	Wrong P, I and C
Phipps H, Hyett JA, Kuah S, Pardey J, Matthews G, Ludlow J, Narayan R, Santiagu S, Earl R, Wilkinson C, Bisits A, Carseldine W, Tooher J, McGeechan K, de Vries B. Persistent occiput posterior position outcomes following manual rotation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021 Mar;3(2):100306.	Wrong P
Puri S, Sunil I, Jaggi R. Programmed Labour: A Comparative Study. JK Science. 2019;21(3): 130-133.	Wrong I (a 'protocol for programmed labour', including several interventions instead of just one intervention)
Rinaldi L, Ghirardini AM, Troglio R, Bellini V, Donno L, Biondini S, Biagioni E, Baciarello M, Bignami E, Girardis M. Pain management during labor: use of intermittent drug delivery devices for improvement of obstetric and neonatal outcome and reduction of healthcare burden: A large non-inferiority randomized clinical trial. J Anesth Analg Crit Care. 2021 Sep 1;1(1):2. doi: 10.1186/s44158-021-00003-w. Erratum in: J Anesth Analg Crit Care. 2021 Oct 25;1(1):9.	Wrong C
Saad H, Maged AM, Meshaal H, Hassan SM, Kamel A, Salah E. Delayed versus early pushing during the second stage of labour in primigravidas under epidural anaesthesia with occipitoposterior malposition: a randomised controlled study. J Obstet Gynaecol. 2022 Jan;42(1):23-27.	Retracted paper
Simonet T, Gakuba C, Desmeulles I, Corouge J, Beucher G, Morello R, Gérard JL, Ducloy-Bouthors AS, Dreyfus M, Hanouz JL. Effect of Oral Carbohydrate Intake During Labor on the Rate of Instrumental Vaginal Delivery: A Multicenter, Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2020 Jun;130(6):1670-1677.	Wrong I
Smith CA, Collins CT, Levett KM, Armour M, Dahlen HG, Tan AL, Mesgarpour B. Acupuncture or acupressure for pain management during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 7;2(2):CD009232.	Wrong I and C
Sobhgol SS, Smith CA, Dahlen HG. The effect of antenatal pelvic floor muscle exercises on labour and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2020 Nov;31(11):2189-2203.	Wrong P and I
Suraci N, Carr C, Peck J, Hoyos J, Rosen G. Improving labour progression among women with epidural anesthesia following use of a birthing ball: a review of recent literature. J Obstet Gynaecol. 2020 May;40(4):491-494.	Wrong design: narrative review
Tan HS, Zeng Y, Qi Y, Sultana R, Tan CW, Sia AT, Sng BL, Siddiqui FJ. Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 5;6(6):CD011344.	Wrong P
Verhaeghe C, Corroenne R, Spiers A, Descamps P, Gascoin G, Bouet PE, Parot-Schinkel E, Legendre G. Delivery Mode After Manual Rotation of Occiput Posterior Fetal Positions: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):999-1006.	Wrong P
Zhang L, Hu Y, Wu X, J Paglia M, Zhang X. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Labor Epidural Analgesia Using Moderately High Concentrations of Plain Local Anesthetics versus Low Concentrations of Local Anesthetics with Opioids. J Pain Res. 2021 May 21;14:1303-1313.	Wrong comparison: concentration of anesthetics.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-08-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Sttichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom een vaginale kunstverlossing.

Werkgroep

Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVOG (voorzittter)
Dr. A.B.C. (Audrey) Coumans, gynaeoloog, Maastricht UMC te Maastricht, NVOG
Dr. I.P.M. (Ingrid) Gaugler-Senden, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
Dr. E. (Etelka) Moll, gynaecoloog, OLVG te Amsterdam, NVOG
Dr. H.P. (Hedwig) van de Nieuwenhof, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
Dr. I. (Inge) de Milliano, gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
Drs. M. (Marjolein) Lansbergen-Mensink, physician assistant klinisch verloskundige, Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, KNOV
Drs. I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht, PFN

Klankbordgroep

A.A. (Arend Adriaan) van der Wilt, Anesthesioloog, OLVG te Amsterdam, NVA
R. (Rene) Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Erasmus MC – Sophia Ziekenhuis te Rotterdam, NVK

Met ondersteuning van

dr. J.M. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Duvekot	Erasmus MC, gynaecoloog-perinatoloog	Directeur Medisch Advies- en Expertise Bureau Duvekot	Geen	Geen
Gaugler – Senden	Hoofdfunctie: Gynaecoloog-perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis	Nevenfunctie: lid Werkgroep Otterlo	Geen	Geen
de Milliano	Gynaecoloog in opleiding Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen
Lansbergen – Mensink	Vertegenwoordiger KNOV Verloskundige/ Physician Assistant, Reinier de Graaf Gasthuis Delft, 29 uur/week	tekstredactie richtlijnen KNOV medisch redacteur website deverloskundige.nl Tekstschrijver Baby op Komst (incidenteel, betaald) Werkgroeplid NVOG Auditcommissie Maternale Sterfte en Morbiditeit (AMSM) (onbetaald)	Geen	Geen
van Ee	Patiëntenfederatie Nederland fulltime betaald, adviseur patiënten belang	Ervaringsdeskundige patiënt vertegenwoordiger Psoriasis patiënten Nederland onbetaald Coördinator patienten participatie Psoriasispatiënten Nederland onbetaald - Lid centrale redactie Eupatie-fellow - mentor - Eupatie NL Onbetaald	Geen	Geen
Coumans	Gynaecoloog-perinatoloog, MUMC	Geen	Geen	Geen
Moll	Gynaecoloog OLVG	SAVER cursus docent, onbetaald MOET cursus docent, onbetaald Commissie gynaecoloog en recht, schrijven van expertise rapporten, betaald	Geen	Geen
van de Nieuwenhof	Gynaecoloog-perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis	Secretaris WPMZ en pijler FMG	Geen	Geen
*Klankbordgroep*
van der Wilt	Anesthesioloog, OLVG 0,9 fte betaald.	Promotieonderzoek MUMC, afdeling chirurgie, onbetaald	Geen	Geen
Kornelisse	kinderarts-neonatoloog Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis	Bestuurslid Perined Expertgroep Eenheid van Taal	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een schriftelijke knelpuntenanalyse en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopjes “Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)” per module). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Preventie van een vaginale kunstverlossing	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die in aanmerking komen voor een vaginale kunstverlossing. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Verniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen (NVK), NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) en PFNL (Patiëntenfederatie Nederland) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Vaginale kunstverlossing

Vaginale kunstverlossing

Preventie van een vaginale kunstverlossing

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Module

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen