Mentale/psychische nazorg na een vaginale kunstverlossing (organisatie van zorg)
Uitgangsvraag
Welke mentale/psychische nazorg wordt aanbevolen na een vaginale kunstverlossing?
Aanbeveling
Bespreek met vrouwen hun ervaring rondom de kunstverlossing, zowel tijdens opname als bij de nacontrole. Bespreek met vrouwen een passende vorm (digitaal versus fysiek) van nacontrole.
Overwegingen
Voor- en nadelen
Na gecompliceerde bevallingen wordt een fysieke nacontrole binnen zes weken geadviseerd. Goede nazorg na een gecompliceerde bevalling dient te bestaan uit een gesprek met, bij voorkeur, de zorgverlener betrokken bij de bevalling. Dit vindt bij voorkeur plaats nog voor het ontslag van de vrouw. Bij een dergelijk gesprek kunnen zowel de indicatie voor en het verloop van de kunstverlossing, als de door de vrouw ervaren zorg besproken worden.
De werkgroep adviseert een fysieke nacontrole binnen zes weken na een gecompliceerd verlopen of gecompliceerd ervaren vaginale kunstverlossing. Bij deze nacontrole dient de herhalingskans op de complicatie bij een volgende bevalling te worden besproken, ook als de vrouw aangeeft geen volgende zwangerschap meer na te streven.
In hoeverre goede nazorg PTSS en postpartum depressie kunnen voorkomen is uit de literatuur niet duidelijk (Bastos, 2015). Er is beperkt bewijs dat meerdere sessies dit wel bewerkstelligen (Roberts, 2019). Zie hiervoor ook de richtlijn ‘Bevallingsgerelateerde PTSS en PTSS-klachten’.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Adequate nazorg na een vaginale kunstverlossing begint bij het gesprek tussen de cliënt en de zorgverlener. Een vaginale kunstverlossing kan als ingrijpend worden ervaren. Bij een nagesprek is het dan ook belangrijk dat er aandacht is voor hoe de cliënt de bevalling heeft ervaren. Ook hoe het samen beslissen hierbij is ervaren.
In de nazorg is er aandacht nodig voor vragen en stappen op de korte en lange termijn.
Op de lange termijn kunnen er klachten blijven of ontstaan (bijv. bekkenbodemklachten).
Het is belangrijk dat de cliënt weet wie haar (vaste) aanspreekpunt is en waar ze terecht kan met vragen.
Onderbouwing
Empirisch onderzoek toont aan dat 4-6% van alle vrouwen na een bevalling een post-traumatische stress syndroom (PTSS) krijgen en ongeveer 10-15% een postpartum depressie. Met name geldt dit voor vrouwen die per spoedkeizersnede bevielen of een vaginale kunstverlossing meemaakten (Beck, 2024). In hoeverre goede nazorg dit kan verbeteren, is de vraag maar lijkt aannemelijk.
In deze module zal worden ingegaan op organisatorische aspecten voor adequate nazorg voor vrouwen na een vaginale kunstverlossing. Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en deze daardoor nauwelijks onderzoekbaar is. In deze module worden overwegingen gegeven over hoe de nazorg na een vaginale kunstverlossing eruit zou moeten zien, waarbij rekening wordt gehouden met beschikbaarheid (van de nodige financiën, mensen en middelen), werkbaarheid en wenselijkheid. De overwegingen zijn opgesteld op basis van expert opinion en in consensus.
- Beck-Hiestermann FML, Hartung LK, Richert N, Miethe S, Wiegand-Grefe S. Are 6 more accurate than 4? The influence of different modes of delivery on postpartum depression and PTSD. BMC Pregnancy Childbirth 2024;24:118
- Bastos MH, Furuta M, Small R, McKenzie-McHarg K, Bick D. Debriefing interventions for the prevention of psychological trauma in women following childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2015;(4):CD007194.
- Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Robertson L, Lewis C, Bisson JI. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2019;8(8):CD006869.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 28-08-2025
Beoordeeld op geldigheid : 28-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Sttichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom een vaginale kunstverlossing.
Werkgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVOG (voorzittter)
- Dr. A.B.C. (Audrey) Coumans, gynaeoloog, Maastricht UMC te Maastricht, NVOG
- Dr. I.P.M. (Ingrid) Gaugler-Senden, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
- Dr. E. (Etelka) Moll, gynaecoloog, OLVG te Amsterdam, NVOG
- Dr. H.P. (Hedwig) van de Nieuwenhof, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
- Dr. I. (Inge) de Milliano, gynaecoloog in opleiding, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
- Drs. M. (Marjolein) Lansbergen-Mensink, physician assistant klinisch verloskundige, Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, KNOV
- Drs. I. (Ilse) van Ee, adviseur patiëntenbelangen, Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht, PFN
Klankbordgroep
- A.A. (Arend Adriaan) van der Wilt, Anesthesioloog, OLVG te Amsterdam, NVA
- R. (Rene) Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Erasmus MC – Sophia Ziekenhuis te Rotterdam, NVK
Met ondersteuning van
- dr. J.M. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
- dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medsich Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Duvekot |
Erasmus MC, gynaecoloog-perinatoloog
|
Directeur Medisch Advies- en Expertise Bureau Duvekot |
Geen |
Geen |
|
Gaugler – Senden |
Hoofdfunctie: Gynaecoloog-perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Nevenfunctie: lid Werkgroep Otterlo |
Geen |
Geen |
|
de Milliano |
Gynaecoloog in opleiding Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lansbergen – Mensink |
Vertegenwoordiger KNOV Verloskundige/ Physician Assistant, Reinier de Graaf Gasthuis Delft, 29 uur/week |
tekstredactie richtlijnen KNOV medisch redacteur website deverloskundige.nl Tekstschrijver Baby op Komst (incidenteel, betaald) Werkgroeplid NVOG Auditcommissie Maternale Sterfte en Morbiditeit (AMSM) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
van Ee |
Patiëntenfederatie Nederland fulltime betaald, adviseur patiënten belang |
Ervaringsdeskundige patiënt vertegenwoordiger Psoriasis patiënten Nederland onbetaald Coördinator patienten participatie Psoriasispatiënten Nederland onbetaald - Lid centrale redactie Eupatie-fellow - mentor - Eupatie NL Onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Coumans |
Gynaecoloog-perinatoloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Moll |
Gynaecoloog OLVG |
SAVER cursus docent, onbetaald MOET cursus docent, onbetaald Commissie gynaecoloog en recht, schrijven van expertise rapporten, betaald |
Geen |
Geen |
|
van de Nieuwenhof |
Gynaecoloog-perinatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
Secretaris WPMZ en pijler FMG |
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep |
||||
|
van der Wilt |
Anesthesioloog, OLVG 0,9 fte betaald. |
Promotieonderzoek MUMC, afdeling chirurgie, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Kornelisse |
kinderarts-neonatoloog |
Bestuurslid Perined |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een schriftelijke knelpuntenanalyse en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopjes “Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)” per module). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Mentale/psychische nazorg na een vaginale kunstverlossing (organisatie van zorg)
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die in aanmerking komen voor een vaginale kunstverlossing. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Verniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen (NVK), NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) en PFNL (Patiëntenfederatie Nederland) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.