Vaattoegang voor hemodialyse

Initiatief: NVVH Aantal modules: 16

Perioperatieve zorg bij vaattoegang voor hemodialyse

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van pre- en postoperatieve armoefeningen bij het creëren van een arterioveneuze fistel?

Aanbeveling

Adviseer patiënten niet actief om armoefeningen te doen in voorbereiding op het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse.

 

Overweeg patiënten te adviseren om armoefeningen te doen nadat een arterioveneuze fistel is aangelegd.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het is tot op heden onduidelijk in hoeverre pre- en postoperatieve armoefeningen de aanleg en maturatie van een arterioveneuze fistel kunnen verbeteren. Er is systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar armoefeningen voorafgaand aan het creëren van een arterioveneuze fistel. Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die patiëntrelevante uitkomstmaten beschreven. Voor postoperatieve armoefeningen is de KDOQI richtlijn (Lok, 2020) gevolgd. De KDOQI richtlijn beschrijft een gerandomiseerde studie (Fontsere, 2016) die armoefeningen vergelijkt met standaardzorg, maar geen van de vooraf gedefinieerde patiëntrelevante uitkomstmaten rapporteert. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen voor pre- en postoperatieve armoefeningen zullen daarom gebaseerd worden op expert opinion.

 

Preoperatieve oefeningen

Voor het succesvol creëren van een arterioveneuze fistel is de diameter van de afvoerende vene een belangrijke factor. Het effect van armoefeningen op de diameter van de bloedvaten in de arm werd in een gerandomiseerd onderzoek bij 34 patiënten met chronische nierziekte bestudeerd (Kumar, 2019). De diameter van v. cephalica bij de pols was bij alle deelnemers < 2,5 mm. De deelnemers werden gerandomiseerd tussen een interventiegroep die dagelijks 30 minuten in een balletje moest knijpen en een controlegroep die geen oefeningen deed. Na vier weken was de gestuwde diameter van v. cephalica bij de pols toegenomen van 2,0 naar 2,4 mm in de interventiegroep, terwijl de veneuze diameter in de controlegroep gelijk was gebleven. Dit effect is vergelijkbaar met observationele onderzoeken naar het effect van armoefeningen op de diameter van de armvenen (Rus, 2003; Leaf, 2003; Kumar, 2010; Uy, 2013; Barbosa, 2018).

 

Het effect van preoperatieve armoefeningen op de ontwikkeling van arterioveneuze fistels werd bestudeerd in een gerandomiseerd onderzoek bij 138 patiënten met eindstadium nierfalen (Aragoncillo, 2021). De publicatie van dit onderzoek verscheen na het doorzoeken van de literatuur voor deze module in de richtlijn. De deelnemers werden gerandomiseerd tussen een interventiegroep die tweemaal per dag armoefeningen met een elastische band en een knijpapparaat moest doen en een controlegroep die geen oefeningen deed. Na 8 weken werd een arterioveneuze fistel aangelegd die 3 maanden later met duplexonderzoek werd geëvalueerd. Er was geen significant verschil tussen het percentage patiënten dat voldeed aan de duplex criteria voor maturatie (veneuze diameter > 5 mm en flow > 500 mL/min; 93% in de interventiegroep versus 86% in de controlegroep). Wel waren er in een per protocol analyse significant meer radiocephalica fistels aangelegd in de interventiegroep dan in de controlegroep (75% versus 51%). Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd niet beschreven.

 

Hoewel deze onderzoeken aantonen dat armoefeningen de veneuze diameter vergroten bij patiënten met eindstadium nierfalen, is er geen bewijs dat dit effect leidt tot een groter percentage (distale) functionele arterioveneuze fistels. Op dit moment worden diverse gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd om het effect van preoperatieve armoefeningen op de ontwikkeling van arterioveneuze fistels te bestuderen (PINCH; Wilschut, 2018; NCT 03988270; NCT 03886116).

 

Postoperatieve oefeningen

Een functionele arterioveneuze fistel heeft meestal een veneuze diameter van > 5 mm en een flow van > 500 mL/min. Op basis van deze parameters die bij duplexonderzoek worden gemeten kan de maturatie van een arterioveneuze fistel worden beoordeeld. Daarnaast kan de maturatie van een arterioveneuze fistel met lichamelijk onderzoek worden beoordeeld (zie ook Bijlage 2 ‘Maturatie’). Vanuit het perspectief van de patiënt is het daadwerkelijk gebruik van een arterioveneuze fistel echter een meer relevante uitkomst.

 

Het effect van postoperatieve armoefeningen op de veneuze diameter en flow werd in vier gerandomiseerde onderzoeken bij 262 patiënten met een pas aangelegde arterioveneuze fistel bestudeerd. Deze onderzoeken zijn samengevat in een meta-analyse die werd gepubliceerd nadat de KDOQI werkgroep de literatuur had doorzocht (Nantakool, 2020). Patiënten die na het aanleggen van een arterioveneuze fistel armoefeningen uitvoerden voldeden significant vaker aan de duplex criteria voor maturatie dan patiënten die geen armoefeningen deden (82% versus 63%). De arterioveneuze fistel werd bij patiënten die armoefeningen deden ook significant vaker als gematureerd beoordeeld bij lichamelijk onderzoek (82% versus 50%). Er was sprake van significante heterogeniteit tussen de gerandomiseerde onderzoeken, waarbij isometrische armoefeningen mogelijk meer effect hadden dan isotonische armoefeningen. Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd in geen van de onderzoeken beschreven. Hoewel deze meta-analyse laat zien dat postoperatieve armoefeningen een gunstig effect lijken te hebben op de maturatie van arterioveneuze fistels, is er geen bewijs dat deze behandeling leidt tot een groter percentage functionele arterioveneuze fistels.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een functionele vaattoegang is van groot belang voor dialysepatiënten en hun zorgverleners. In dit kader is het wenselijk dat een arterioveneuze fistel zich spontaan ontwikkelt tot een bruikbare vaattoegang. De extra belasting van dagelijkse armoefeningen (30 minuten) voor een periode van 4 weken lijkt dan ook acceptabel als deze interventie effectief is. Wanneer de armoefeningen gesuperviseerd moeten worden en resulteren in extra bezoeken aan zorgverleners wordt de belasting voor patiënten groter. Deze patiënten maken vaak een turbulente levensfase door bij het starten met nierfunctievervangende behandeling en het is niet duidelijk of zij deze extra zorgmomenten zullen accepteren.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van pre- en postoperatieve armoefeningen bij patiënten met een arterioveneuze fistel. De kosten voor de benodigde materialen zullen gering zijn, maar groter worden wanneer patiënten supervisie nodig hebben om de oefeningen uit te kunnen voeren.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Om de implementatie van pre- en postoperatieve armoefeningen te bevorderen is het wenselijk om een gestandaardiseerd oefenprogramma te ontwikkelen met instructies en materialen dat landelijk kan worden ingezet.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De kans op het aanleggen van een functionele arterioveneuze fistel neemt toe met de preoperatieve diameter van de afvoerende vene. Hoewel is aangetoond dat preoperatieve armoefeningen de diameter van de armvenen vergroten bij patiënten met eindstadium nierfalen, is er geen bewijs dat dit leidt tot een groter percentage (distale) functionele arterioveneuze fistels. In afwachting van de resultaten van de lopende gerandomiseerde onderzoeken adviseert de werkgroep daarom niet om preoperatieve armoefeningen aan te bevelen.

 

Een functionele arterioveneuze fistel heeft meestal een veneuze diameter van minimaal 5 mm en een flow van minimaal 500 mL/min bij duplexonderzoek. Hoewel postoperatieve armoefeningen een gunstig effect lijken te hebben op de maturatie van arterioveneuze fistels zoals beoordeeld door lichamelijk onderzoek en duplex metingen, is er geen bewijs dat deze behandeling leidt tot een groter percentage functionele arterioveneuze fistels.

 

Inbedding in de zorg

Behalve deze geprioriteerde uitgangsvraag zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Medicamenteuze behandeling om maturatie van arterioveneuze fistels te bevorderen

In de KDOQI 2019 update (Guideline 8 en 10) en in de ERBP richtlijn (Chapter 1) wordt aandacht besteed aan het bevorderen van maturatie van arterioveneuze fistels met behulp van medicijnen.

 

Beide richtlijnen behandelen het effect van plaatjesremmers op de maturatie van arterioveneuze fistels. In twee gerandomiseerde onderzoeken bij 959 patiënten die een nieuwe arterioveneuze fistel kregen werd het effect bestudeerd van toediening van clopidogrel gedurende 6 weken na de operatie. Deze behandeling leidde tot een klinisch relevante maar statistisch niet significante afname in vroege trombose van de vaattoegang (11% met clopidogrel versus 20% met placebo). Er was echter geen effect op het percentage functionele arterioveneuze fistels na 6 maanden (38% versus 40%). In de onderzoeken werd echter nauwelijks gebruik gemaakt van invasieve interventies om maturatie van de arterioveneuze fistels te bevorderen. In twee andere gerandomiseerde onderzoeken werd het effect bestudeerd van toediening van acetylsalicylzuur gedurende 4 tot 12 weken na de operatie bij 498 patiënten die een nieuwe arterioveneuze fistel kregen. Deze behandeling leidde niet tot een verschil in trombose van de vaattoegang (16% met acetylsalicylzuur versus 18% met placebo). Er was geen effect op het percentage functionele arterioveneuze fistels na 12 maanden (55% versus 57%). Op basis van deze onderzoeken wordt het niet aanbevolen om plaatjesremmers voor te schrijven om de maturatie van arterioveneuze fistels tot een functionele vaattoegang te bevorderen.

 

Voor andere medicamenteuze behandelingen om de maturatie van arterioveneuze fistels te bevorderen was onvoldoende bewijs om een advies te geven.

 

Optimalisatie van de hemodynamiek rondom het creëren van een vaattoegang

Voor het uitvoeren van vaattoegangschirurgie zijn verschillende vormen van anesthesie mogelijk: lokale verdoving, locoregionale blokkade en narcose. Lokale verdoving is alleen een goede keuze voor operaties met een beperkt wondgebied, zoals het creëren van een radiocephalica of brachiocephalica fistel. Locoregionale blokkade vereist specifieke expertise van de anesthesioloog en een adequate logistiek op het operatiecomplex om vertraging door het inwerken van de blokkade te voorkomen. Narcose kan voor kwetsbare patiënten een hoog anesthesiologisch risico vormen. Locoregionale blokkade en narcose zorgen voor verwijding van de oppervlakkige venen in de arm door verminderde activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Deze vasodilatatie zou een gunstig effect kunnen hebben op de resultaten van vaattoegangschirurgie. Zes gerandomiseerde onderzoeken bij 444 patiënten hebben locoregionale blokkade en lokale verdoving voor het aanleggen van radiocephalica en brachiocephalica fistels met elkaar vergeleken. In een meta-analyse van deze onderzoeken hadden patiënten die onder locoregionale blokkade werden geopereerd significant minder arterioveneuze fistels met vroege trombose of primair falen dan patiënten die onder lokale verdoving werden geopereerd (11% versus 26%). Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd in geen van de onderzoeken beschreven. Overweeg daarom om een radiocephalica of brachiocephalica niet onder lokale verdoving maar onder locoregionale blokkade uit te voeren (ERBP Clinical Practice Guidelines, chapter 2).

 

Episodes van dehydratie en hypotensie kunnen leiden tot trombose van een arterioveneuze fistel of graft. Het is daarom wenselijk om rondom operaties aan de vaattoegang te streven naar een adequate vullingstoestand en een normale bloeddruk (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 14). Ultrafiltratie tijdens dialyse en preoperatief vasten kunnen echter leiden tot dehydratie en narcose en sedatie kunnen hypotensie veroorzaken. Hier kan het behandelteam rekening mee houden door bij de laatste dialyse minder ultrafiltratie toe te passen en door aanpassingen te doen aan de antihypertensiva op de dag van de operatie. Daarnaast kunnen patiënten - ondanks een eventuele vochtbeperking - tijdens de operatie worden gerehydreerd tot boven hun streefgewicht.

 

Een andere manier om trombose te voorkomen is door het systemisch toedienen van heparine. In vier gerandomiseerde onderzoeken bij 411 patiënten bij wie een arterioveneuze fistel of graft werd aangelegd was er geen significant verschil in primair falen van de vaattoegang (13% met heparine versus 19% zonder heparine), maar waren er wel significant meer bloedingen wanneer tijdens de operatie heparine werd toegediend (12% versus 1%). Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd in geen van de onderzoeken beschreven. Het systemisch toedienen van heparine wordt bij vaattoegangschirurgie dan ook niet aanbevolen (ERBP Clinical Practice Guidelines, chapter 1; KDOQI 2019 update, recommendation 10.4).

 

Toediening van antibiotica bij het creëren van een vaattoegang

Om wondinfecties te voorkomen kan eenmalig antibiotica worden toegediend voor het plaatsen van een arterioveneuze graft of voor het uitvoeren van uitgebreide vaattoegangschirurgie (dat wil zeggen een andere operatie dan het aanleggen van een radiocephalica of brachiocephalica fistel; ERBP Clinical Practice Guideline, chapter 5).

 

In een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies bij 360 oncologische patiënten werd geen voordeel gevonden van het geven van antibiotica voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter. Op basis van deze studies wordt het niet aanbevolen om antibiotica toe te dienen voor het inbrengen van een dialysekatheter.

Onderbouwing

De kans op het aanleggen van een functionele arterioveneuze fistel neemt toe met de preoperatieve diameter van de afvoerende vene. Het verrichten van armoefeningen voor de operatie zou de diameter van de venen in de arm kunnen vergroten. Dit zou kunnen leiden tot een groter percentage functionele arterioveneuze fistels en tot een groter percentage distale radiocephalica fistels.

 

Na het aanleggen van een arterioveneuze fistel is non-maturatie een belangrijk probleem dat voorkomt bij ongeveer 40% van de patiënten, met name wanneer een radiocephalica fistel werd aangelegd. Het verrichten van armoefeningen na de operatie zou de flow en diameter van de afvoerende vene kunnen vergroten. Een veneuze diameter van minimaal 5 mm en een flow van minimaal 500 mL/min voorspellen succesvol gebruik van de arterioveneuze fistel (Beathard, 2018). Een grotere flow en veneuze diameter kunnen dus leiden tot een groter percentage functionele arterioveneuze fistels.

 

In deze module wordt de waarde van pre- en postoperatieve armoefeningen bij het aanleggen van een arterioveneuze fistel behandeld. Daarnaast komen in de paragraaf ‘Inbedding in de zorg’ de volgende onderwerpen aan bod:

  • Medicamenteuze behandeling om maturatie van arterioveneuze fistels te bevorderen.
  • Optimalisatie van de hemodynamiek rondom het creëren van een vaattoegang.
  • Toediening van antibiotica bij het creëren van een vaattoegang.

De beoordeling van maturatie en de behandeling van non-maturatie van arterioveneuze fistels wordt behandeld in Bijlage 2 ‘Maturatie’.

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence, due to the absence of studies comparing preoperative upper extremity/ hand exercise with usual care in patients requiring a vascular access for hemodialysis.

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence, due to the absence of data on the predefined clinical outcomes in the comparison between postoperative upper extremity/ hand exercise and usual care in patients with an arteriovenous fistula.

Description of studies

No relevant studies were found for preoperative exercise. The working group formulated recommendations based on expert opinion from clinical practice, supported by (indirect) literature where possible. For postoperative exercise, the KDOQI guideline 2019 (Lok, 2020) reported the study by Fontsere (2016). The primary outcome was maturation assessed by physical examination and duplex ultrasound. The clinical outcomes (including the proportion of functional arteriovenous fistulas) defined in the PICO were not assessed.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the predefined outcomes for both research questions could not be determined due to the absence of data.

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

1. Preoperative extremity/ hand exercises

P: patients receiving an arteriovenous fistula for hemodialysis;

I: preoperative upper extremity / hand exercises;

C: usual care;

O: health-related quality of life, vascular access function (access-related intervention rate, proportion of functional arteriovenous fistulas), early vascular access thrombosis, patient satisfaction, complications (stenosis, thrombosis, infection, cardiovascular events), mortality.

 

2. Postoperative upper extremity / hand exercises

P: patients receiving an arteriovenous fistula for hemodialysis;

I: postoperative upper extremity / hand exercises;

C: usual care;

O: health-related quality of life, vascular access function (access-related intervention rate, proportion of functional arteriovenous fistulas), early vascular access thrombosis, patient satisfaction, complications (stenosis, thrombosis, infection, cardiovascular events), mortality.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered vascular access function (i.e. access-related intervention rates and the proportion of functional arteriovenous fistulas or grafts) as a critical outcome for decision making; and early vascular access thrombosis, health-related quality of life, patient satisfaction, complications, and mortality as important outcomes for decision making.

 

The working group did not define the outcomes listed above a priori, but followed the definitions used in the studies.

 

As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 5% for mortality (risk ratio, RR) 25% for other RR, 10% of the maximum score for VAS and quality of life scales and 0.5 for standardized mean differences.

 

Search and select (Methods)

For the first question, the databases (Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)) were searched with relevant search terms for question 1 until January 29, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 112 hits. Studies were selected based on the following criteria: clinical studies in which preoperative upper extremity exercise was compared with usual care for patients receiving an arteriovenous fistula. Based on title and abstract screening, no studies fulfilled the criteria.

 

During development of the guideline, the American National Kidney Foundation published the Kidney disease outcomes quality initiative (KDOQI) clinical practice guideline for vascular access: 2019 update (Lok, 2020). This Clinical Practice Guideline for Vascular Access is a comprehensive document, developed according to the GRADE approach, intended to assist multidisciplinary practitioners care for chronic kidney disease patients and their vascular access. This guideline addressed the second research question. Therefore, the scientific evidence analysis of the KDOQI guideline was followed which included a search of literature published until October 2016. We refer to the guideline for the search strategy.

 

Results

For the first question (preoperative exercise), no comparative studies were found. For the second question (postoperative exercise), the working group refers to the systematic literature analysis performed for the KDOQI guideline 2019 (Lok, 2020), in which one randomized study was included, comparing isometric exercises along the whole arm with usual postoperative care in 72 patients (Fontsere, 2016).

  1. Aragoncillo Sauco I, Hevia C, Manzano Grossi S, Amezquita Y, Macias N, Caldes S, Ramirez Senent B, Hernandez Y, Goicoechea M; Physicalfav Working Group. Effect of preoperative exercise on vascular caliber and maturation of arteriovenous fistula: the physicalfav trial, a randomized controlled study. J Nephrol 2021;34:763-771.
  2. Barbosa JB, Maia TO, Alves PS, Bezerra SD, Moura EC, Medeiros AIC, Fuzari HK, Rocha LG, Marinho PE. Does blood flow restriction training increase the diameter of forearm vessels in chronic kidney disease patients? A randomized clinical trial. J Vasc Access 2018;19:626-633.
  3. Beathard GA, Lok CE, Glickman MH, Al-Jaishi AA, Bednarski D, Cull DL, et al. Definitions and end points for interventional studies for arteriovenous dialysis access. Clin J Am Soc Nephrol 2018;13:501-512.
  4. Gilmore J. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations--2006 updates. Nephrol Nurs J. 2006 Sep-Oct;33(5):487-8. PubMed PMID: 17044433.
  5. Kumar S, Seward J, Wilcox A, Torella F. Influence of muscle training on resting blood flow and forearm vessel diameter in patients with chronic renal failure. Br J Surg. 2010 Jun;97(6):835-8. doi: 10.1002/bjs.7004. PubMed PMID: 20309951.
  6. Kumar A/L S Katheraveloo K, Suryani Safri L, Guo Hou L, Hafiz Maliki A, Md Idris MA, Harunarashid H. Effect of isometric handgrip exercise on the size of cephalic veins in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease: A randomized controlled trial. J Vasc Access. 2020 May;21(3):372-378. doi: 10.1177/1129729819879314. Epub 2019 Oct 4. PMID: 31581898.
  7. Leaf DA, MacRae HS, Grant E, Kraut J. Isometric exercise increases the size of forearm veins in patients with chronic renal failure. Am J Med Sci. 2003 Mar;325(3):115-9. PubMed PMID: 12640286.
  8. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al; KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1-S164.
  9. Nantakool S, Rerkasem K, Reanpang T, Worraphan S, Prasannarong M. A systematic review with meta-analysis of the effects of arm exercise training programs on arteriovenous fistula maturation among people with chronic kidney disease. Hemodial Int 2020;24:439-453.
  10. Rus RR, Ponikvar R, Kenda RB, Buturović-Ponikvar J. Effect of local physical training on the forearm arteries and veins in patients with end-stage renal disease. Blood Purif. 2003;21(6):389-94. PubMed PMID: 14586181.
  11. Uy AL, Jindal RM, Herndon TW, Yuan CM, Abbott KC, Hurst FP. Impact of isometric handgrip exercises on cephalic vein diameter in non-AVF candidates, a pilot study. J Vasc Access 2013;14:157-63.
  12. Wilschut ED, Rotmans JI, Bos EJ, van Zoest D, Eefting D, Hamming JF, van der Bogt KEA. Supervised preoperative forearm exercise to increase blood vessel diameter in patients requiring an arteriovenous access for hemodialysis: rationale and design of the PINCH trial. J Vasc Access. 2018 Jan;19(1):84-88. doi: 10.5301/jva.5000826. PubMed PMID: 29148008.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

-

Based on screening of title and abstract, no studies were selected.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 24-02-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse hebben of krijgen.

 

Werkgroep

  • Dr. M.G.J. Snoeijs, vaatchirurg in Maastricht UMC+, NVvH (voorzitter)
  • Dr. R.D. Toorop, vaatchirurg in UMC Utrecht, NVvH
  • Dr. F. van Hoek, vaatchirurg in Radboudumc, NVvH
  • Dr. M.J. Molegraaf, vaatchirurg in Isala ziekenhuis, NVvH
  • Dr. M. Schouten, internist-nefroloog in Tergooi, NIV
  • Dr. J.I. Rotmans, internist-nefroloog in LUMC, NIV
  • Drs. R.J.B. Brans, radioloog in Maastricht UMC+, NVvR
  • M. ter Meer, praktijkbegeleider dialyse en dialyseverpleegkundige OLVG, V&VN
  • Drs. K. Prantl, Beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek, NVN
  • H.Th. Hubbers, ervaringsdeskundige, NVN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2021)
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Snoeijs

Vaatchirurg Maastricht UMC+

Geen

Leading the Change, OASIS Zorgevaluatie (Wat is de beste vaattoegang voor oudere dialysepatienten?), rol als projectleider.

 

ZonMW, FLOW Zorgevaluatie (Is het detecteren en preventief behandelen van stenoses in de vaattoegang zinvol?), rol als projectleider.

 

Nierstichting, Shunt Simulatie Studie (Helpen computer simulaties van de flow bij het aanleggen van arterioveneuze fistels?), geen rol als projectleider.

 

Australasian Kidney Trials Network, VALID (Validatie van interventies aan de vaattoegang als care outcome measure), geen rol als projectleider.

 

Ik ben verantwoordelijk voor het expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie in Maastricht UMC+.

Geen actie

Toorop

Vaat-en transplantatiechirurg UMC Utrecht

geen

geen

Geen actie

Van Hoek

Vaat- en transplantatiechirurg, Radboudumc

geen

geen

Geen actie

Molegraaf

vaatchirurg MSB Isala Ziekenhuis

geen

geen

Geen actie

Rotmans

Internist-nefroloog LUMC

geen

Uitvinder op meerdere patenten op het gebied van vaattoegang voor dialyse maar geen eigenaar (patenten zijn van LUMC).

VIDI-grant ZonMW onderzoekssubsidie. Unrestricted research grant van Enceladus Pharmaceuticals (inmiddels afgerond) betrof een grant voor een investigator-initiated placebo-gecontroleerde klinische studie naar de effectiviteit van liposomaal prednisolon voor het verbeteren van shuntrijping (maturatie). Deze studie is afgerond maar nog niet gepubliceerd (is under review). De shunt maturatie bleek in beide groepen vergelijkbaar (dus geen gunstig effect van liposomaal prednison).

Geen moduleschrijver voor uitgangsvragen met betrekking tot maturatie

Schouten

internist-nefroloog Tergooi

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (betaald)

geen

Geen actie

Brans

Interventieradioloog Maastricht UMC+

Secretaris commissie accreditatie NVvR (onbetaald)

geen

Geen actie

Ter Meer

Praktijk begeleider dialyse OLVG te Amsterdam en
dialyseverpleegkundige locatie West

Gast docent Amstel Academie voor opleiding dialyseverpleegundige en dialyse assistent betaald (verzorgen van lessen over vaattoegang)

Gast docent albeda college opleiding vaattoegang tot 2021 betaald (verzorgen van de les VSA)

Presentatie voor firma Baxter 4 x betaald, presentatie over nieuwe ontwikkelingen op gebied van vaattoegangszorg voor verpleegkundigen.

geen

Geen actie

Prantl

beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek NVN

geen

Namens de NVN heb ik meegedacht met de ontwikkeling van de Vascoscope, een nieuw echoapparaat dat het aanprikken waarschijnlijk kan vereenvoudigen. Inmiddels geen betrokkenheid meer bij dit onderzoek.

Geen actie

Hubbers

Ervaringsdeskundige

Geen

Namens de NVN heb ik als vrijwilliger twee keer deelgenomen in de werkgroep Vascoscoop in het UMC Utrecht. Doel hiervan was te komen tot een handzaam echoapparaatje dat zowel een verpleegkundige als patiënt makkelijk zelf kan bedienen/gebruiken om misprikken bij vaattoegang voor hemodialyse te voorkomen.

Nadien heb ik het doorontwikkelde apparaat twee keer gezien waarvan 1x getest in de praktijk.

Geen actie

Burger

Senior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie Nierpatiënten Vereniging Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module 1 Operatieve besluitvorming

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2 Perioperatieve zorg

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 3 Gebruik en verzorging

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 4 Monitoring en surveillance

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 5 Flow disfunctie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 6 Infectie van de vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 7 Ischemie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 8 High-flow vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 9 Ongebruikte vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek. Daarnaast vond de werkgroep het wenselijk om aan de overwegingen een sectie toe te voegen die de uitgangsvraag in een bredere context plaatst. In dit onderdeel “inbedding in de zorg” zijn op basis van bestaande internationale richtlijnen aandachtpunten behandeld die van belang zijn in de dagelijkse praktijk. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Gebruik en verzorging