Minimale vaatdiameters voor arterioveneuze fistel of graft

Beoordeeld: 24-02-2022

Uitgangsvraag

Wat zijn de minimale diameters van de bloedvaten in de arm voor het aanleggen van een arterioveneuze fistel of graft?

Aanbeveling

Leg geen arterioveneuze fistel aan bij een preoperatieve arteriële en/of veneuze diameter van minder dan 2 mm, tenzij de kwaliteit van de vaten na zorgvuldige evaluatie voldoende lijkt om een functionele vaattoegang te creëren.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de minimale diameters van de bloedvaten in de arm voor het aanleggen van een arterioveneuze fistel of graft. De KDOQI richtlijn vond geen gerandomiseerde of observationele studies waarin patiëntengroepen werden vergeleken bij wie verschillende minimale diameters werden aangehouden. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

Er zijn diverse observationele onderzoeken gepubliceerd waarin binnen een cohort patiënten met een nieuwe arterioveneuze fistel de preoperatieve diameter van de bloedvaten wordt gerelateerd aan de functie van de vaattoegang. Bij de interpretatie van deze onderzoeken is een aantal aspecten van belang:

De diameter van de vene dient gestuwd te worden gemeten en de diameter van de arterie dient van binnenzijde tot binnenzijde te worden gemeten (zie Bijlage 1 ‘Preoperatieve diagnostiek’).
De vaatdiameter kan op verschillende manieren worden gedefinieerd (de gemiddelde diameter, de kleinste diameter of de diameter ter plaatse van de anastomose).
Het acceptabele risico op een niet-functionele vaattoegang is afhankelijk van kenmerken van de patiënt (bij een jonge patiënt met weinig geschikte configuraties voor arterioveneuze fistels zal men een hoger risico op non-maturatie accepteren dan bij een oude patiënt met diverse mogelijkheden voor een vaattoegang).
Wanneer de keuze voor de configuratie van arterioveneuze fistels niet protocollair is vastgelegd maar door de operateur wordt bepaald, kan confounding ontstaan ten faveure van vaattoegangen met kleine diameters (de operateur kiest bewust voor een kleinere diameter dan afgesproken wanneer de kwaliteit van de bloedvaten als beter dan gemiddeld wordt ingeschat).
De kwaliteit van de bloedvaten wordt naast de diameter ook bepaald door de wanddikte, calcificaties, distensibiliteit en flow-afhankelijke vasodilatatie (Allon, 2016).

In drie observationele studies met grote cohorten werd de relatie tussen de preoperatieve diameter van de bloedvaten en het gebruik van de aangelegde arterioveneuze fistels beschreven. In deze studies werd een protocol voor de minimale diameter van de bloedvaten gebruikt en werden de veneuze diameters met een stuwband gemeten. In het eerste onderzoek werden de resultaten van 507 radiocephalica fistels (arterieel en veneus: minimale diameter 2 mm) en 237 brachiocephalica fistels (arterieel en veneus: minimale diameter 3 mm) in twee Engelse ziekenhuizen beschreven (Wilmink, 2018). Hierbij ontwikkelde 79% van de radiocephalica fistels en 82% van de brachiocephalica fistels zich tot een functionele vaattoegang. In een multivariabele regressieanalyse was er bij radiocephalica fistels geen relatie tussen de diameter van de bloedvaten en de functie van de vaattoegang. Bij 7% van de patiënten werd ondanks het protocol een arterie of vene met een diameter kleiner dan 2 mm werd gebruikt. Desondanks ontwikkelde 57% van deze fistels zich tot een functionele vaattoegang. In een multivariabele regressieanalyse was er bij brachiocephalica fistels geen relatie tussen de arteriële diameter en de functie van de vaattoegang, maar was er wel een significante relatie tussen een grotere veneuze diameter en een hogere kans op een functionele vaattoegang (OR 1,05; 95% CI 1,01 tot 1,10; per 0,1 mm toename in veneuze diameter). Bij 28% van de patiënten werd ondanks het protocol een arterie of vene met een diameter kleiner dan 3 mm gebruikt. Desondanks ontwikkelde 80% van deze fistels zich tot een functionele vaattoegang. De andere twee onderzoeken beschreven de resultaten van 622 arterioveneuze fistels uit verschillende periodes in hetzelfde Amerikaanse ziekenhuis, waarbij een minimale arteriële diameter van 2 mm en een minimale veneuze diameter van 2,5 mm werd aangehouden (Maya, 2009; Farrington, 2020). Hierbij ontwikkelde 63% van de 83 radiocephalica fistels en 63% van de 539 elleboogfistels zich tot een functionele vaattoegang. In beide onderzoeken bestond bij multivariabele regressieanalyse een significante relatie tussen een grotere arteriële en veneuze diameter en een hogere kans op een functionele vaattoegang (OR 1,36; 95% CI 1,10 tot 1,66; per 1 mm toename in vaatdiameter).

Naast deze observationele studies met grote cohorten zijn er ook kleinere studies die specifieke informatie geven over de resultaten van arterioveneuze fistels met kleine vaatdiameters. In twee centra in Engeland en de Verenigde Staten werden radiocephalica fistels aangelegd ongeacht de preoperatieve diameter van de bloedvaten (Wong, 1996; Mendes, 2002). In de eerste serie van 60 patiënten ontwikkelde geen van de 9 fistels met een veneuze of arteriële diameter van 1,6 mm of kleiner zich tot een functionele vaattoegang. In de tweede serie van 44 patiënten ontwikkelde slechts 3 van de 19 fistels met een ongestuwde veneuze diameter van 2,0 mm of kleiner zich tot een functionele vaattoegang. Twee andere groepen uit Pakistan en China publiceerden de resultaten van arterioveneuze fistels met kleine preoperatieve veneuze diameters (Hussain, 2020; Zhang, 2020). In de eerste serie van 38 patiënten met een gestuwde veneuze diameter van 1,6 tot 2,2 mm ontwikkelde 82% van de arterioveneuze fistels zich tot een functionele vaattoegang. In de tweede serie van 72 patiënten met een radiocephalica fistel met een ongestuwde veneuze diameter < 2 mm ontwikkelde slechts 44% tot een functionele vaattoegang. Bij de subgroep van patiënten met meer dan 30% veneuze dilatatie bij stuwing ontwikkelde 55% van de radiocephalica fistels zich tot een functionele vaattoegang.

Ten aanzien van arterioveneuze grafts wordt in de ESVS richtlijn (Schmidli, 2018) een minimale veneuze diameter van 4 mm geadviseerd. Dit advies is echter niet gebaseerd op bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. Gezien het frequent voorkomen van stenoses op de graft-veneuze anastomose en de gebruikelijke diameter van 6 mm van de kunststof vaatprothese, lijkt het de werkgroep toch verstandig om een minimale veneuze diameter van 4 mm aan te houden bij het plaatsen van een arterioveneuze graft.

Bij 14% van de mensen is er een hoge bifurcatie van de a. brachialis boven de elleboogplooi (Kian, 2012). Ook in deze situatie kan met de dominante arterie een elleboogfistel worden gecreëerd, hoewel de functie van de vaattoegang mogelijk minder goed is dan bij een normale arteriële anatomie (Lioupis, 2010).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een goed functionerende vaattoegang is van groot belang voor dialysepatiënten en hun zorgverleners. Interventies aan de vaattoegang kunnen belastend zijn voor patiënten. Het is daarom wenselijk om met zo min mogelijk interventies een functionele vaattoegang te bereiken en behouden. De strategie om een functionele vaattoegang te creëren dient te passen binnen het overkoepelende beleid dat samen met de patiënt is opgesteld om een leven lang nierfunctievervangende behandeling te kunnen garanderen.

Kosten (middelenbeslag)

Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van verschillende minimale vaatdiameters voor het aanleggen van een arterioveneuze fistel of graft.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het acceptabele risico op een niet-functionele vaattoegang is afhankelijk van kenmerken van de patiënt. Zo is het voor een jonge patiënt met een lange levensverwachting belangrijk om zo veel mogelijk opties voor vaattoegangen te behouden. In deze situatie kan een hoger risico op non-maturatie en aanvullende interventies bij het gebruik van kleine vaatdiameters worden geaccepteerd vanwege de voordelen van een distale vaattoegang op de lange termijn.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In grote observationele studies is geen eenduidige relatie tussen de preoperatieve arteriële en veneuze diameter en de ontwikkeling van een functionele arterioveneuze fistel aangetoond. Er zijn bovendien geen gerandomiseerde of observationele studies waarin patiëntengroepen werden vergeleken bij wie verschillende minimale vaatdiameters werden aangehouden. Wel worden in diverse publicaties matige resultaten gerapporteerd van radiocephalica fistels met vaatdiameters kleiner dan 2 mm. Er is dus beperkt wetenschappelijk bewijs om minimale vaatdiameters voor het aanleggen van een arterioveneuze fistel of graft vast te stellen. Een algemene aanbeveling wordt verder bemoeilijkt omdat het acceptabele risico op een niet-functionele vaattoegang afhankelijk is van kenmerken van de patiënt. De KDOQI richtlijn stelt daarom dat er geen afkappunt is voor een minimale vaatdiameter, maar dat bij arteriële en veneuze diameters < 2 mm een zorgvuldige evaluatie nodig is om te bepalen of een functionele vaattoegang kan worden gecreëerd (KDOQI 2019 Update, recommendation 7.5). De ESVS richtlijn adviseert om bij een arteriële en veneuze diameter < 2 mm een andere vaattoegang dan een radiocephalica fistel te overwegen (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 19). De werkgroep sluit zich aan bij deze richtlijnen.

Onderbouwing

Conclusies

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence, due to the absence of studies comparing minimal vascular diameters.

Samenvatting literatuur

Description of studies

No relevant studies were found. The working group formulated recommendations based on consensus and expert opinion from clinical practice, supported by (indirect) literature where possible.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

P: patients receiving a new arteriovenous fistula or graft;

I/C: minimal diameter of artery and vein for:

Radiocephalic fistula.
Brachiocephalic fistula.
Brachiobasilic fistula.
Arteriovenous graft.

O: health-related quality of life, vascular access function (access-related intervention rate, proportion of functional arteriovenous fistulas or grafts, early vascular access thrombosis), patient satisfaction, mortality.

Relevant outcomes

The guideline development group considered health-related quality of life and vascular access function (i.e. access-related intervention rates and the proportion of functional arteriovenous fistulas or grafts) as critical outcomes for decision making; and early vascular access thrombosis, patient satisfaction, complications, and mortality as important outcomes for decision making.

The working group did not define the outcomes listed above a priori, but followed the definitions used in the studies.

As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 5% for mortality (risk ratio, RR), 25% for other RR, 0.8 interventions per patient per year for the access-related intervention rate, 10% of the maximum score for continuous outcomes (quality of life scales) and 0.5 for standardized mean differences.

Search and select (Methods)

During development of the guideline, the American National Kidney Foundation published the Kidney disease outcomes quality initiative (KDOQI) clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. This Clinical Practice Guideline for Vascular Access is a comprehensive document, developed according to the GRADE approach, intended to assist multidisciplinary practitioners care for chronic kidney disease patients and their vascular access. This guideline addressed the same research question. Therefore, the scientific evidence analysis of the KDOQI guideline was followed which included a search of literature published until October 2016. We refer to the guideline for the search strategy.

Results

No literature was found comparing minimal vascular diameters for creation of arteriovenous fistulas or grafts.

Referenties

Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, et al. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int. 2001;60(5):2013-2020.
Dageforde LA, Harms KA, Feurer ID, Shaffer D. Increased minimum vein diameter on preoperative mapping with duplex ultrasound is associated with arteriovenous fistula maturation and secondary patency. J Vasc Surg. 2015;61(1):170-176.
Fassiadis, N Morsy, M Siva, M Marsh, JE Makanjuola, AD Chemla, ES Does the surgeons experience impact on radiocephalic fistula patency rates? Semin Dial 2007:20(5): 455–457.
Kakkos SK, Kaplanis N, Papachristou EC, Papadoulas SI, Lampropoulos GC, Tsolakis IA, Goumenos DS. The significance of inflow artery and tourniquet derived cephalic vein diameters on predicting succesful use and patency of arteriovenous fistulas for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2017:53;870-878.
Lok CE, Huber TS, Lee T, et al; KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1S164.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis. 2002;39(6):1218-1225.
Misskey J, Hamidizadeh R, Faulds J, Chen J, Gagnon J, Hsiang Y. Influence of artery and vein daimeters on autogenous arteriovenous access patency. J Vasc Surg 2020:71;158-72.
Saran R, Elder SJ, Goodkin DA, Akiba T, Ethier J, Rayner HC, Saito A, Young EW, Gillespie BW, Merion RM, Pisoni RL. Enhanced training in vascular access creation predicts arteriovenous fistula placement and patency in hemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Ann Surg. 2008 May;247(5):885-91. doi: 10.1097/SLA.0b013e31816c4044. PMID: 18438128.
Schmidli J, Widmer M. Vascular Access: 2018 clinical practical guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:757-818.
Zhang F, Yunming L, Wang T, Tao J, Zhu J, Wei M, Mo L et al. Influence of cephalic vein dilation on arteriovenous fistula maturation in patients with small cephalic veins. Medicine 2020;99(1):e18576.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-02-2022

Laatst geautoriseerd : 24-02-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse hebben of krijgen.

Werkgroep

Dr. M.G.J. Snoeijs, vaatchirurg in Maastricht UMC+, NVvH (voorzitter)
Dr. R.D. Toorop, vaatchirurg in UMC Utrecht, NVvH
Dr. F. van Hoek, vaatchirurg in Radboudumc, NVvH
Dr. M.J. Molegraaf, vaatchirurg in Isala ziekenhuis, NVvH
Dr. M. Schouten, internist-nefroloog in Tergooi, NIV
Dr. J.I. Rotmans, internist-nefroloog in LUMC, NIV
Drs. R.J.B. Brans, radioloog in Maastricht UMC+, NVvR
M. ter Meer, praktijkbegeleider dialyse en dialyseverpleegkundige OLVG, V&VN
Drs. K. Prantl, Beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek, NVN
H.Th. Hubbers, ervaringsdeskundige, NVN

Met ondersteuning van

Dr. K.N.J. Burger, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2021)
Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Snoeijs	Vaatchirurg Maastricht UMC+	Geen	Leading the Change, OASIS Zorgevaluatie (Wat is de beste vaattoegang voor oudere dialysepatienten?), rol als projectleider. ZonMW, FLOW Zorgevaluatie (Is het detecteren en preventief behandelen van stenoses in de vaattoegang zinvol?), rol als projectleider. Nierstichting, Shunt Simulatie Studie (Helpen computer simulaties van de flow bij het aanleggen van arterioveneuze fistels?), geen rol als projectleider. Australasian Kidney Trials Network, VALID (Validatie van interventies aan de vaattoegang als care outcome measure), geen rol als projectleider. Ik ben verantwoordelijk voor het expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie in Maastricht UMC+.	Geen actie
Toorop	Vaat-en transplantatiechirurg UMC Utrecht	geen	geen	Geen actie
Van Hoek	Vaat- en transplantatiechirurg, Radboudumc	geen	geen	Geen actie
Molegraaf	vaatchirurg MSB Isala Ziekenhuis	geen	geen	Geen actie
Rotmans	Internist-nefroloog LUMC	geen	Uitvinder op meerdere patenten op het gebied van vaattoegang voor dialyse maar geen eigenaar (patenten zijn van LUMC). VIDI-grant ZonMW onderzoekssubsidie. Unrestricted research grant van Enceladus Pharmaceuticals (inmiddels afgerond) betrof een grant voor een investigator-initiated placebo-gecontroleerde klinische studie naar de effectiviteit van liposomaal prednisolon voor het verbeteren van shuntrijping (maturatie). Deze studie is afgerond maar nog niet gepubliceerd (is under review). De shunt maturatie bleek in beide groepen vergelijkbaar (dus geen gunstig effect van liposomaal prednison).	Geen moduleschrijver voor uitgangsvragen met betrekking tot maturatie
Schouten	internist-nefroloog Tergooi	Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (betaald)	geen	Geen actie
Brans	Interventieradioloog Maastricht UMC+	Secretaris commissie accreditatie NVvR (onbetaald)	geen	Geen actie
Ter Meer	Praktijk begeleider dialyse OLVG te Amsterdam en dialyseverpleegkundige locatie West	Gast docent Amstel Academie voor opleiding dialyseverpleegundige en dialyse assistent betaald (verzorgen van lessen over vaattoegang) Gast docent albeda college opleiding vaattoegang tot 2021 betaald (verzorgen van de les VSA) Presentatie voor firma Baxter 4 x betaald, presentatie over nieuwe ontwikkelingen op gebied van vaattoegangszorg voor verpleegkundigen.	geen	Geen actie
Prantl	beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek NVN	geen	Namens de NVN heb ik meegedacht met de ontwikkeling van de Vascoscope, een nieuw echoapparaat dat het aanprikken waarschijnlijk kan vereenvoudigen. Inmiddels geen betrokkenheid meer bij dit onderzoek.	Geen actie
Hubbers	Ervaringsdeskundige	Geen	Namens de NVN heb ik als vrijwilliger twee keer deelgenomen in de werkgroep Vascoscoop in het UMC Utrecht. Doel hiervan was te komen tot een handzaam echoapparaatje dat zowel een verpleegkundige als patiënt makkelijk zelf kan bedienen/gebruiken om misprikken bij vaattoegang voor hemodialyse te voorkomen. Nadien heb ik het doorontwikkelde apparaat twee keer gezien waarvan 1x getest in de praktijk.	Geen actie
Burger	Senior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie
Ruiter	Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie Nierpatiënten Vereniging Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module 1 Operatieve besluitvorming	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Perioperatieve zorg	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Gebruik en verzorging	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Monitoring en surveillance	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Flow disfunctie	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 Infectie van de vaattoegang	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 7 Ischemie	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 8 High-flow vaattoegang	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 9 Ongebruikte vaattoegang	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek. Daarnaast vond de werkgroep het wenselijk om aan de overwegingen een sectie toe te voegen die de uitgangsvraag in een bredere context plaatst. In dit onderdeel “inbedding in de zorg” zijn op basis van bestaande internationale richtlijnen aandachtpunten behandeld die van belang zijn in de dagelijkse praktijk. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Vaattoegang voor hemodialyse