Test lokalisatie UWI bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat is de meest effectieve test om de lokalisatie van een UWI vast te stellen?
Aanbeveling
Symptomen en laboratoriumtests
Bij kinderen met bacteriurie en koorts (temperatuur ≥ 38 °C) dient men ervan uit te gaan dat er sprake is van acute pyelonefritis. Dit geldt evenzo voor kinderen die zich presenteren met een temperatuur < 38 °C met slagpijn in de flank en bacteriurie.
Bij alle kinderen die bacteriurie en klachten, maar geen systemische tekenen hebben, dient te worden aangenomen dat er sprake is van cystitis.
Beeldvormend onderzoek
Routinematig gebruik van beeldvormende technieken om een UWI te lokaliseren wordt niet aanbevolen.
In de zeldzame gevallen dat het klinisch van belang is acute pyelonefritis aan te tonen dan wel uit te sluiten, wordt een DMSA-scan aanbevolen.
Overwegingen
Bij een patiënt met een UWI met of zonder koorts die goed opknapt van de behandeling met antibiotica binnen 48 uur, raadt de werkgroep af om standaard aanvullend bloedonderzoek te verrichten. In alle andere gevallen dient de behandeld arts aanvullend bloedonderzoek in overweging te nemen, op grond van de voorgeschiedenis van de patiënt, de mate van ziek zijn en bevindingen uit aanvullend beeldvormend onderzoek.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is belangrijk om de lokalisatie van een UWI te weten want die bepaalt in belangrijke mate de behandeling. Als anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanknopingspunten opleveren zullen andere onderzoeksmethodes moeten worden aangewend om de lokalisatie van de UWI vast te stellen. Feitelijk gaat het niet zozeer om de lokalisatie als wel om de ernst van de infectie; is er sprake van alleen een cystitis of is er sprake van (bijkomende) nierweefselinvasie en betrokkenheid van de hoge urinewegen met systemische lichamelijke verschijnselen?
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
De in de onderzoeken bestudeerde klinische kenmerken waren tamelijk divers en kunnen niet gebruikt worden om veranderingen als gevolg van pyelonefritis op een acute DMSA te voorspellen. Koorts lijkt een belangrijke indicator voor het hebben van een pyelonefritis.
Bronnen: (Whiting, 2006) |
|
- GRADE |
Van de laboratoriumbepalingen kan procalcitonine vanwege de hoge sensitiviteit, worden gebruikt om infecties van de hogere urinewegen te onderscheiden van die van de lagere urinewegen. De overige laboratoriumbepalingen als CRP, leukocyten in bloed en urine en BSE, laten uiteenlopende diagnostische accuratesse zien met betrekking tot het lokaliseren van een UWI. Vanwege het hanteren van verschillende afkapwaarden en het geringe aantal studies zijn geen eenduidige conclusies te trekken ten aanzien van de mogelijkheden om infecties van de hogere urinewegen te onderscheiden van die van de lagere urinewegen.
Bronnen: (Leroy, 2007; Lin, 2000; Pecile, 2004; Whiting, 2006; Benador, 1998; Huang, 2007; Leroy, 2005) |
|
- GRADE |
Conventioneel echo onderzoek heeft een geringe diagnostische waarde ten aanzien van het lokaliseren van een UWI.
Bronnen: (Westwood, 2005; Whiting, 2006)
Mogelijk hebben Doppler echo’s meer diagnostische waarde.
Bronnen: (Bykov, 2003; Halevy, 2004) |
|
- GRADE |
Met betrekking tot de diagnostische waarde van van MRI/CT zijn geen conclusies te trekken vanwege het geringe aantal studies.
Bronnen: (Whiting, 2006) |
Samenvatting literatuur
Resultaten
Lokalisatie van een UWI op geleide van symptomen
De resultaten van een systematische review van vijf studies (Whitingl, 2006) zijn in bijgaande tabel 1 samengevat.
Tabel 1 Studieoverzicht (Whitingl, 2006)
|
Studie |
Test details |
Definitie van positief resultaat |
Referentietest; definitie van positief resultaat |
Sens (%) |
Spec (%) |
|
1. Biggi, 2001 |
Temperatuur |
≥ 39,1 C |
Scintigrafie (Tc-99m-DMSA); renale veranderingen die wijzen op acute pyelonefritis |
64,3 |
40,0 |
|
2. Buyan, 1993 |
Pijn in de zij; rillingen; misselijkheid; braken; koorts, gevoeligheid van costovertebrale hoek |
Aanwezigheid van symptomen |
Scintigrafie (Tc-99m-DMSA); renale veranderingen die wijzen op acute pyelonefritis |
57,1 |
100,0 |
|
3. Everaert, 1998 |
Niet vermeld |
Symptomen van acute pyelonefritis |
Scintigrafie (Tc-99m-DMSA); renale veranderingen die wijzen op acute pyelonefritis |
70,5 |
100,0 |
|
4. Fretzayas, 2000 |
Temperatuur |
≥ 38 C |
Scintigrafie (Tc-99m-DMSA); renale veranderingen die wijzen op acute pyelonefritis |
86,7 |
64,2 |
|
5. Landau, 1994 |
Lichamelijk onderzoek; leukocyten in het bloed; linksverschuiving of staafkernigen; urineanalyse; leukocyten in faeces in geval van diarree |
Aanwezigheid van symptomen |
Scintigrafie (Tc-99m-DMSA); renale veranderingen die wijzen op acute pyelonefritis |
98,0 |
32,9 |
|
Range |
|
|
|
57,1 – 98,0 |
32,9 – 100,0 |
Sens, sensitiviteit; spec, specificiteit
Lokalisatie van een UWI met behulp van laboratoriumtests
Het doel van de laboratoriumtests is om acute pyelonefritis te onderscheiden van cystitis.
In de systematische review van Whiting (2006) zijn drie studies opgenomen waarin de CRP-waarde van 20 mg/ml als afkapwaarde werd gekozen. Referentietest was een DMSA-scan. De sensitiviteit varieerde van 86 tot 100%, terwijl de specificiteit varieerde van 19 tot 60%. In 3 andere studies in deze review werden variabele afkapwaarden voor de CRP bepaling gehanteerd, van >20 mg/l tot >880 mg/l. De sensitiviteit varieerde van 64 tot 70%, terwijl de specificiteit varieerde van 19 tot 60%. In een in de review opgenomen studie met een extreem lage concentratie van 20 µg/l werd een sensitiviteit bereikt van 14% en een specificiteit van 100%.
In een Taiwanese studie (Lin, 2000) werd de bruikbaarheid bekeken van laboratoriumparameters om een UWI op te sporen bij kinderen met koorts (N=162; leeftijd < 8 weken) die zich presenteerden bij een spoedeisende hulp van een ziekenhuis. Er waren geen significante verschillen tussen de standaard urineanalyse, CRP of bezinking, maar wel voor het aantal leukocyten (in bloed of urine, P<0,05). De meest gevoelige indicator voor een UWI was leukocyturieurie (aantal leukocyten ≥ 10/μl): de sensitiviteit was 82% en de specificiteit 94%.
In een Italiaanse studie (Pecile, 2004) werd naar CRP en procalcitonine (PCT) gekeken. Bij afkapwaarden variërend van 0,5 tot 1,0 ng/ml PCT varieerde de sensitiviteit van 81 tot 91% en de specificiteit van 70 tot 94%. Bij een afkapwaarde van 20 en 50 mg/l CRP was de sensitiviteit respectievelijk 74 en 94% en de specificiteit 32 en 77%. Kinderen met matige tot ernstige acute pyelonefritis waren langer koortsig (p=0,002), hadden hogere PCT-waarden (4,48 ng/ml versus 0,44 ng/ml; p <0,0001), een hogere CRP-waarde (106,0 versus 36,4 mg/l; p<0,001) en meer erytrocyten in sediment (79,1 versus 33,0 mm/uur; p=0,03) dan kinderen met milde of geen acute pyelonefritis.
In een Zwitserse studie (Benador, 1998) werden PCT-waarden gemeten bij kinderen (gemiddelde leeftijd voor UWI 3 jaar; gemiddelde leeftijd voor acute pyelonefritis 42 maanden; range 1 maand tot 16 jaar) met klinische tekenen van een acute pyelonefritis en beoordeeld op voorspellend vermogen voor betrokkenheid van de nieren, zoals vastgesteld met een DMSA-scan. Tussen kinderen met cystitis en kinderen met acute pyelonefritis verschilden de waarden van enkele markers significant (zie onderstaande tabel 2).
Tabel 2 Markers cystitis en acute pyelonefritis (Benador, 1998)
|
|
Kinderen met cystitis /infectie onderste urinewegen |
Kinderen met acute pyelonefritis |
P-waarde met betrekking tot toets op verschil van markers |
|
Aantal leukocyten in bloed |
10,9 ± 0,8 x 10 9/l |
17,4 ± 0,9 10 9/l |
<0,001 |
|
Procalcitonine-waarde |
0,38 ± 0,19 mg/l |
5,37 ± 1,9 mg/l |
<0,001 |
|
CRP |
30, 3 ± 7,6 mg/l |
120,8 ± 8,9 mg/l |
<0,0001 |
Met betrekking tot het voorspellen van betrokkenheid van de nieren had CRP een sensitiviteit van 100%, maar een specificiteit van 26,1%; voor PCT zijn de waarden 70,3 % respectievelijk 82,6%.
Leroy (2005) analyseerde de relatie tussen PCT en VUR tijdens het optreden van een eerste UWI met koorts. Zij berekenden een OR van 4,9 (95% BI: 1,7 tot 14,0) na correctie voor potentiële confounders. In een secondaire analyse van prospectieve op ziekenhuizen gebaseerde cohortstudies van kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 4 jaar heeft Leroy (2007) de resultaten van onderzoek van 8 centra in 7 Europese landen naar de relatie tussen PCT en VUR gepoold. Nu werd een OR berekend van 2,5 (95% BI: 1,4 tot 4,4) na correctie voor potentiële confounders. De sensitiviteit van PCT was 75% (95% BI: 66 tot 83) voor alle graden van VUR terwijl de specificiteit 43% bedroeg (95% BI: 37 tot 48). In geval van VUR graad III-V was de sensitiviteit 89% (95% BI: 77 tot 95). Uit deze secundaire analyse werd niet duidelijk welke verschillen in sensitiviteit en specificiteit er werden gevonden tussen de participerende centra.
Huang (2007) evalueerde de voorspellende waarde van klinische variabelen voor het diagnosticeren van acute pyelonefritis wanneer Te-99m-DMSA-scan niet beschikbaar is. De sensitiviteit en specificiteit van een CRP-waarde van ≥ 66,4 mg/L bij patiënten met meer dan 2 dagen koorts waren respectievelijk 71,6% en 72,5% en de sensitiviteit en specificiteit van een CRP-waarde van > 27,3 mg/L bij patiënten met ≤ 2 dagen koorts waren respectievelijk 68,6% en 66,1%.
Lokalisatie van een UWI met behulp van beeldvormend onderzoek
In sommige gevallen kan het nuttig zijn om in de acute fase acute pyelonefritis te onderscheiden van een infectie van de onderste urinewegen (cystitis) met behulp van beeldvormend onderzoek zoals echo (met of zonder Doppler), DMSA-scan of een MRI. Een MCG wordt hier niet voor gebruikt.
1. Echo onderzoek versus DMSA-scan
In de systematische review van Whiting (2006) zijn 18 studies opgenomen waarbij conventioneel echo onderzoek werd vergeleken met nierscintigrafie; in 14 gevallen was dit een DMSA-scan. In 10 van de 18 studies was het spectrum van patiënten niet adequaat. In slechts 3 van de 18 studies was de sensitiviteit 60% of meer; in 14 van de 18 studies daarentegen was de specificiteit 80% of hoger. Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen studies waardoor eenduidige conclusies over de waarde van conventioneel echo-onderzoek lastig te trekken zijn.
In een Israëlische studie (Halevy, 2004) is de accuratesse van een Doppler echo onderzocht bij kinderen met een UWI (N=57; gemiddelde leeftijd 22 maanden). Voor het opsporen van een acute pyelonefritis liet de power Doppler echo een sensitiviteit zien van 87% en een specificiteit van 92%; met een Tc-99m-DMSA als referentietest. In een andere Israëlische studie (Bykov, 2003) werd eveneens met een Tc-99m-DMSA als referentietest de accuratesse van een power Doppler echo nagegaan met het oog op een acute pyelonefritis. Sensitiviteit en specificiteit bedroegen 74 respectievelijk 94%.
Uit een systematische review bleek dat een echo geringe diagnostische waarde heeft vergeleken met een DMSA scan (Westwood, 2005).
2. MRI/CT-scans versus DMSA-scan
In de systematische review van Whiting (2006) zijn 2 studies opgenomen waarin een MRI met gadolinium respectievelijk een CT werd vergeleken met een Tc-99m-DMSA om acute pyelonefritis op te sporen. De sensitiviteit/specificiteit waren 92/44% respectievelijk 56/100%. Een DMSA-scan wordt als de gouden standaard beschouwd om een infectie van het nierparenchym te lokaliseren.
Bewijskracht van de literatuur
Voor deze uitgangsvraag is de bewijskracht niet opnieuw beoordeeld en worden de conclusies van de oude richtlijn aangehouden (niet volgens GRADE-methodiek beoordeeld).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, maar wordt gebruik gemaakt van het verzamelde bewijs uit de oude richtlijn (2010).
Referenties
- Benador, N., Siegrist, C. A., Gendrel, D., Greder, C., Benador, D., Assicot, M., ... & Girardin, E. (1998). Procalcitonin is a marker of severity of renal lesions in pyelonephritis. Pediatrics, 102(6), 1422-1425.
- Bykov, S., Chervinsky, L., Smolkin, V., Halevi, R., & Garty, I. (2003). Power Doppler sonography versus Tc-99m DMSA scintigraphy for diagnosing acute pyelonephritis in children: are these two methods comparable?. Clinical nuclear medicine, 28(3), 198-203.
- Halevy, R., Smolkin, V., Bykov, S., Chervinsky, L., Sakran, W., & Koren, A. (2004). Power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis. Pediatric Nephrology, 19(9), 987-991.
- Huang, D. T., Huang, F., Tsai, T., Tsai, J., Chiu, N., & Lin, C. (2007). Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower urinary tract infection in children. JOURNAL OF MICROBIOLOGY IMMUNOLOGY AND INFECTION, 40(6), 513.
- Leroy, S., Romanello, C., Galetto-Lacour, A., Smolkin, V., Korczowski, B., Rodrigo, C., ... & Gervaix, A. (2007). Procalcitonin to reduce the number of unnecessary cystographies in children with a urinary tract infection: a European validation study. The Journal of pediatrics, 150(1), 89-95.
- Leroy, S., Adamsbaum, C., Marc, E., Moulin, F., Raymond, J., Gendrel, D., ... & Chalumeau, M. (2006). Procalcitonin as a Predictor of Vesicoureteral Reflux in Children With a First Febrile Urinary Tract Infection. The Journal of Urology, 175(2), 728-729.
- Lin, D. S., Huang, S. H., Lin, C. C., Tung, Y. C., Huang, T. T., Chiu, N. C., ... & Yang, D. I. (2000). Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age. Pediatrics, 105(2), e20-e20.
- Pecile, P., Miorin, E., Romanello, C., Falleti, E., Valent, F., Giacomuzzi, F., & Tenore, A. (2004). Procalcitonin: a marker of severity of acute pyelonephritis among children. Pediatrics, 114(2), e249-e254.
- Westwood, M. E., Whiting, P. F., Cooper, J., Watt, I. S., & Kleijnen, J. (2005). Further investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC pediatrics, 5(1), 2.
- Whiting, P., Westwood, M., Bojke, L., Palmer, S., Richardson, G., Cooper, J., ... & Kleijnen, J. (2006). Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. In NIHR Health Technology Assessment programme: Executive Summaries. NIHR Journals Library.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2019
Laatst geautoriseerd : 11-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.
- Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
- Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
- Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
- Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
- Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG
Meelezer
- E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bernards |
Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bongers |
Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brandts |
Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum, |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broeren |
Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoek |
Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Keuning |
Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse |
Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven |
Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische |
Geen actie |
|
Klinkhamer |
Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pajkrt |
Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Ropers |
Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Horst |
Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam |
Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.