Epidemiologie bij UWI

Laatst beoordeeld: 11-12-2019

Uitgangsvraag

Wat is de epidemiologie van urineweginfecties bij kinderen?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de (cumulatieve) incidentie van urineweginfecties bij kinderen?
  2. Welke factoren predisponeren voor het krijgen van urineweginfecties bij kinderen?
  3. Hoe vaak komen recidieven voor bij kinderen met een urineweginfectie?

Aanbeveling

Bij deze uitgangsvraag zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Incidentie urineweginfecties bij kinderen

Een UWI bij kinderen is een invasie van micro-organismen en vermenigvuldiging in het urogenitale stelsel met een ontstekingsreactie van het lichaam als gevolg. Het diagnosticeren van een UWI bij kinderen kan moeilijk zijn. (Jonge) kinderen kunnen zich met aspecifieke klachten presenteren zoals koorts, ondertemperatuur en spugen.

 

Het verzamelen van een betrouwbaar urinemonster bij niet-zindelijke kinderen is niet eenvoudig en kan het diagnosticeren van een UWI bij kinderen daarom bemoeilijken.

 

Verschillende maatstaven worden gebruikt om het vóórkomen van UWIs te beschrijven. Jaarlijkse incidentiecijfers kunnen informatie verschaffen over de ziektefrequentie en ziektelast. Incidentiecijfers worden vaak gepubliceerd voor specifieke cohorten zoals de populatie in de polikliniek, de huisartsenpraktijk, het ziekenhuis en op scholen. Cumulatieve incidentie-analyses kunnen beïnvloed worden door deze verschillende achtergrond populatiekarakteristieken.

 

De cumulatieve incidentie van UWI in de jeugd kan een bruikbare maatstaf zijn voor het bepalen van het risico op nierinsufficiëntie (een lange termijn complicatie van een UWI).

 

De prevalentie als maatstaf is meer geschikt voor chronische ziekten in vergelijking met een acute ziekte (zoals een UWI) en wordt daarom in deze context weinig gebruikt.

 

Bij de andere deelvragen zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Urineweginfecties (UWIs) zijn een van de meest voorkomende infecties bij kinderen. In de laatste decennia zijn er grote veranderingen opgetreden in de diagnostiek, behandeling en follow-up bij kinderen met een (verdenking) op een UWI. De meest effectieve diagnostische mogelijkheden en therapeutisch beleid zijn nog steeds onduidelijk. Hoewel de effectiviteit van antibiotische behandeling om UWI gerelateerde morbiditeit en mortaliteit te beperken boven iedere twijfel verheven is, worden toenemend bezwaren en mogelijk negatieve gevolgen van dit beleid bekend. Toenemende antibioticaresistentie en toenemende twijfels van ouders over het (langdurig) toedienen van antibiotica aan hun kind is er alle reden om het bestaande beleid te herzien. In tegenstelling tot veranderingen in de diagnostische en therapeutische mogelijkheden is de (cumulatieve) incidentie van UWIs bij kinderen aan weinig veranderingen onderhevig de laatste jaren. Wel heeft het prenatale echografische onderzoek van de nieren en urinewegen, geleid tot een daling in het aantal nieuwe anatomische nier-of urinewegafwijkingen kort na de geboorte. In deze module wordt de (cumulatieve) incidentie van UWIs bij kinderen in het kort besproken.

 

Het is al geruime tijd duidelijk dat anatomische-, functionele- en leefstijl factoren een oorzaak kunnen zijn van UWIs of kunnen leiden tot een verhoogde kans hierop. Besloten is deze paragraaf uit de richtlijn van 2010 onveranderd te handhaven exclusief de functionele oorzaken: voor mictiestoornissen/ blaas- en darmfunctie stoornis wordt verwezen naar de separate multidisciplinaire richtlijn hiervoor (link naar richtlijn urine-incontinentie bij kinderen).

Conclusies

1. Incidentie urineweginfecties bij kinderen

-

GRADE

Cystitis komt vaker bij meisjes voor dan bij jongens. Er is een incidentiepiek voor meisjes in leeftijdscategorie 5 tot 9 en 15 tot 19 jaar; voor jongens in de leeftijdsklasse 1 tot 4 jaar.

 

Bronnen: (NIVEL, 2015)

 

-

GRADE

Acute pyelonefritis komt bij meisjes vaker dan bij jongens voor.

 

Bronnen: (Hellstrom, 1991)

 

-

GRADE

Bacteriemie als gevolg van een UWI komt zelden voor.

 

Bronnen: (Honkinen, 2000)

 

2. Predisponerende factoren UWIs

-

GRADE

Voor jongens die niet besneden zijn is het risico op een UWI een factor 9 groter dan voor degenen die besneden zijn.

 

Bronnen: (Craig, 1996; Herzog, 1989; Schoen, 2000; Singh-Grewal, 2005; Wiswell, 1989; Wiswell, 1985; To, 1998)

 

-

GRADE

Er werd geen bewijs of te weinig bewijs van voldoende kwaliteit gevonden om een uitspraak te doen met betrekking tot de vraag in hoeverre etniciteit, bloedgroepen, type luiers, familiale vatbaarheid, phimosis of nierstenen risicofactoren zijn voor een UWI. Hetzelfde geldt voor persoonlijke hygiëne of sociale factoren.

 

Bronnen: (Hansen, 1997; Hoi, 2000; Nuutinen, 1996, Esfahani, 2004; Jerkins, 1982)

 

-

GRADE

Borstvoeding beschermt tegen een UWI; bij meisjes is dit meer uitgesproken dan bij jongens. Naarmate de borstvoeding langer wordt gegeven is het beschermend effect sterker.

 

Bronnen: (Marild, 2004)

 

3. Epidemiologie van een recidiverende UWI

-

GRADE

Bij meisjes komen recidieven van UWI vaker voor.

 

Bronnen: (Jodal, 1987; Mingin, 2004)

 

-

GRADE

Met het ouder worden hebben meisjes na een eerste UWI, in tegenstelling tot jongens, meer kans op een recidief.

 

Bronnen: (Clarke, 1996)

Samenvatting literatuur

1. Incidentie urineweginfecties bij kinderen

Internationale cijfers tonen dat op zevenjarige leeftijd minimaal 8% van de meisjes en ruim 1% van de jongens tenminste één UWI heeft doorgemaakt. Bij de meesten is de infectie eenmalig en geneest restloos. Brits onderzoek rapporteert dat 11,3% van de meisjes en 3,6% van de jongens een UWI hebben doorgemaakt voordat ze de leeftijd van 16 jaar hebben bereikt (Coulthard, 1997). Uit Zweeds dwarsdoorsnedeonderzoek kwam naar voren dat 2,7% van de meisjes en 1% van de jongens een acute pyelonefritis had doorgemaakt bij het bereiken van de leeftijd van 7 jaar met een cumulatieve incidentie van het aantal kinderen met een geschiedenis van UWI van 32 respectievelijk 59% (Hellstrom, 1991). De situatie in de Nederlandse huisartsenpraktijk is weergegeven in onderstaande tabel (NIVEL, 2015).

 

Tabel 1 Aantal UWIs (cystitis en pyelitis) per leeftijdsgroep per 10.000 patiënten in de huisartsenpraktijk in 2014 en 2015

(Bron NIVEL: https://www.nivel.nl/sites/default/files/hoofdstukje_urineweginfecties_jaarrapport_2015.pdf)

 2014 2015

Leeftijd (jr)

M

V

M

V

<1

91

109

28

88

1 tot 4

165

640

160

881

5 tot 9

140

805

109

948

10 tot 14

67

408

75

516

15 tot 19

27

1471

28

1506

 

Met bacteriemie gepaarde gaande UWIs komen zelden voor. In een Finse studie werd een cijfer berekend van 1,5 per 100.000 kinderen per jaar; 66% was jonger dan 3 maanden en 88% jonger dan 1 jaar. Jongens overkwam dit tweemaal zo vaak als meisjes, al nam dit met de leeftijd af (Honkinen, 2000).

 

2. Predisponerende factoren UWIs

Sekse en leeftijd

In twee in de Verenigde Staten uitgevoerde studies kwamen met koorts gepaard gaande UWIs vaker voor bij meisjes, niet-besneden jongens en degenen met een geschiedenis van UWIs. Bij kinderen van Afro-Amerikaanse komaf werden minder UWIs waargenomen (Shaw, 1998; Hoberman, 1997). Jakobsson (1999) merkte op dat UWIs zich vooral in de maand juni manifesteren en in de maand december het minst. Voor acute pyelonefritis werd Zuid-Korea een piek in de zomer waargenomen.

 

Drie patiëntenseries en één dwarsdoorsnedeonderzoek leverden de volgende uitkomsten op:

  • In de eerste drie maanden na de geboorte betreffen 75% van de gevallen van UWIs jongens (Ginsburg, 1982).
  • Bij neonaten van gemiddeld 18 dagen oud betreffen UWIs gedurende de eerste vier weken na de geboorte in 76% van de gevallen jongens (Biyikli, 2004).
  • Bij 59% van de jongens met een UWI werd een eerste symptomatische UWI vóór de leeftijd van 1 jaar vastgesteld; bij meisjes bedraagt dit 19% (Jodal, 1987).
  • In de leeftijdsgroep van 6 tot 15 jaar werden geen jongens gevonden met een eerste UWI in deze leeftijdsklasse, terwijl dit voor de meisjes 1,8% bedroeg (Kunin, 1960).

In twee dwarsdoorsnedeonderzoeken werd bij a terme neonaten en jonger dan twee maanden de associatie tussen klinische en demografische factoren en een UWI nagegaan en werden de volgende uitkomsten verkregen:

  • Tussen degenen met een klinische verdenking op een UWI én een negatieve kweek (groep I) en degenen met een via een SPA urine kweek aangetoonde UWI (groep 2) waren de volgende factoren significant: meer dan 10% gewichtsverlies (ten opzichte van het geboortegewicht; groep I versus groep II: 48 versus 16%) en aspecifieke symptomen (groeistoornis, hypoactief, geïrriteerd, weigert voeding; groep I versus groep II: 9,5 versus 53%) (Falcao, 2000).

In een patiëntenserie werd gerapporteerd over mogelijk onderliggende pathologie in relatie tot UWIs:

  • 10% van de kinderen met onverklaarde en/of excessieve geelzucht hadden een UWI. Geen van de onderzochte demografische of klinische karakteristieken, behalve de bilirubinewaarden, waren significant verschillend tussen degenen met en degenen zonder een UWI (Go, 2005).

 

Nierziekte in de familie

In twee patiëntenseries werd onderzocht of een VUR vaker voorkwam bij broertjes of zusjes van kinderen met een VUR, van wie de meesten niet bekend waren met een UWI. De bevindingen waren:

  • Bijna 33% van de broertjes en zusjes van kinderen met VUR had een VUR, los van het feit of ze bekend waren met UWIs (Jerkins, 1982).
  • In de andere studie werd een percentage van 43% gerapporteerd (Ataei l, 2004).

 

Circumcisie en fimosis

In een meta-analyse, bestaande uit 1 RCT, 4 cohortstudies en 7 patiënt-controle studies, waarin het effect van circumcisie op het risico van een UWI bij jongens werd geëvalueerd, werd een gecombineerde OR gevonden van 0,13 (95% BI 0,08 tot 0,20). Binnen hetzelfde studietype was er echter sprake van aanzienlijke heterogeniteit (Singh-Grewal, 2005).

In vier cohortstudies werden de volgende uitkomsten verkregen:

  • Jongens die besneden waren hadden aanzienlijk minder kans op een eerste UWI in het eerste levensjaar (OR=9,1; 95% BI: 5,2 tot 15,7) (Schoen, 2000).
  • Jongens die niet besneden waren ontwikkelden significant vaker een UWI in de eerste maand na de geboorte (Wiswell, 1989).
  • Jongens die niet besneden waren, hadden in hun eerste levensjaar een UWI-incidentie van 4%, degenen die wel besneden waren van 0,2% (Wiswell, 1985).
  • Voor onbesneden jongens is het relatieve risico op de leeftijd van 1 en 3 jaar 3,7 (95% BI: 2,8 tot 4,9) respectievelijk 3,0 (95% BI: 2,4 tot 3,8). Het ‘number needed to treat’ (NNT) is 195 (om één ziekenhuisopname te voorkomen dienen 195 jongens te worden besneden) voor een UWI tijdens het eerste levensjaar (To, 1998).
  • Op grond van een multivariate analyse gaven het niet-besneden zijn van jongens en de hoogte van de koorts een verhoogd risico op een UWI (ORadj=11,6; 95% BI: 5,0 tot 26,6 respectievelijk ORadj=2,5; 95% BI: 1,6 tot 4,0) (Zorc, 2005).
  • Jongens jonger dan 7 maanden met een vernauwde voorhuid (phimosis) hadden een bijna acht keer zo grote kans (OR=7,8; 95% BI: 3,99 tot 15,31) op een met koorts gepaard gaande UWI (Hiraoka, 2002).

De patiënt-controle studies gaven de volgende uitkomsten:

  • Van de jongens jonger dan 5 jaar met een UWI was 1,4% besneden tegen 6,3% in de controlegroep (p=0,02) (Craig, 1996)
  • Van de jongens jonger dan één jaar met een eerste UWI was 0% besneden tegen 68% in de controlegroep (p<0,0001) (Herzog, 1989).

 

Leefstijlfactoren

Borstvoeding

In een patiënt-controle onderzoek onder de leeftijdsgroep van 0 tot-6 jaar is nagegaan of borstvoeding de kans op een eerste, met koorts gepaard gaande UWI, beperkt. Bij kinderen die geen borstvoeding hebben gehad was er een groter risico op een UWI (hazard ratio=2,3; 95% BI: 1,56 tot 3,39). Naarmate jongens langer borstvoeding krijgen neemt het beschermend effect toe (hazard ratio=1,63); voor meisjes is het effect echter sterker (hazard ratio=3,78) (NB: auteurs gaven geen betrouwbaarheidsinterval) (Marild, 2004).

 

Gebruik van luiers

In een patiënt-controle onderzoek werden geen significante verschillen gevonden tussen wegwerpluiers, superabsorberende luiers en wasbare katoenen luiers wat het risico op het oplopen van een UWI betreft (Nuutinen, 1996).

 

Hygiëne

In een patiënt-controle onderzoek onder de leeftijdsgroep van 6 tot 12 jaar is onderzocht of er een samenhang was tussen het optreden van een UWI en urineren (frequentie, plas ophouden, al of niet toestemming van onderwijzer om te mogen plassen), defecatie, wassen (met zeep) na urineren of defecatie, en badgewoonten (Hoi, 2000). Geen van de onafhankelijke variabelen bleek significant geassocieerd met een UWI.

 

Plasgewoonten

In een dwarsdoorsnedeonderzoek werden kinderen in de leeftijd van 6 tot 9 jaar via hun ouders middels een enquête gevraagd naar hun plasgewoonten. Bij meisjes (er waren te weinig jongens met een UWI in de steekproef) kwamen moeilijkheden met plassen – zoals in bed plassen, overdag in de broek plassen, te laat naar het toilet gaan, lang plassen, zwakke straal, staccato plassen, kort na elkaar plassen, handmatig samendrukken van de buik en encopresis – significant vaker voor bij degenen die een UWI hebben gehad dan bij degenen die nooit een UWI hebben gehad (Hansen, 1997).

 

3. Epidemiologie van een recidiverende UWI

In een Australische studie (Panaretto, 1999) werd bij circa 12% van de kinderen tijdens een 12 maanden durende follow-up een recidief gevonden. Een Zweedse studie (Jodal, 1987) liet zien dat meisjes en jongens in de leeftijdsklasse 0 tot 10 jaar een recidief hadden, waarbij een recidief vaker bij meisjes voorkwam (8% bij meisjes tegen 1% bij jongens). Ook in een kleine Amerikaanse studie (Mingin, 2004) werd gevonden dat recidieven bij meisjes vaker voorkomen.

 

In een Zweedse studie onder neonaten werd bij 26% van de kinderen een recidief geconstateerd (bij jongens en meisjes) (Winberg, 1974).

 

In een Britse studie heeft 41% van de kinderen jonger dan 1 jaar een recidief gehad; bij kinderen ouder dan 5 jaar was dit 73%. Bij meisjes neemt dit percentage toe met het ouder worden (Clarke, 1996). In een andere Britse studie had 78% van de meisjes en 71% van de jongens, in de leeftijdsklasse 0 tot 1 jaar, een recidief; vanaf de leeftijd van 1 jaar zijn deze percentages 45% respectievelijk 39% (Merrick, 1995a; Merrick, 1995b).

Recentere studies tonen een lagere kans op recidieven. Keren (2015) vond dat de kans op recidief in het eerste jaar na een eerste UWI (leeftijd 2-71 mnd), 17% is bij kinderen zonder VUR en 25% bij kinderen met VUR (Keren, 2015). Dit is vergelijkbaar met het recidiefrisico van 18% bij een mediane followup van 24 maanden (leeftijd bij eerste UWI 2-36 mnd) beschreven door Alberici (2019) en 14% na 2jaar follow up in een groep kinderen (leeftijd bij eerste UWI 2-71 mnd) waarvan 2/3 VUR I-V had (Shaikh, 2019).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, maar wordt gebruik gemaakt van het verzamelde bewijs uit de oude richtlijn (2010), aangevuld met recentere cijfers over de incidentie van een UWI.

Referenties

  1. Alberici, I., La Manna, A., Pennesi, M., Starc, M., Scozzola, F., Nicolini, G., ... & Maringhini, S. (2019). First urinary tract infections in children: the role of the risk factors proposed by the Italian recommendations. Acta Paediatrica, 108(3), 544-550.
  2. Ataei, N., Madani, A., Esfahani, S. T., Kejbafzadeh, A., Ghaderi, O., Jalili, S., & Sharafi, B. (2004). Screening for vesicoureteral reflux and renal scars in siblings of children with known reflux. Pediatric Nephrology, 19(10), 1127-1131.
  3. Biyikli, N. K., Alpay, H., Ozek, E., Akman, I., & Bilgen, H. (2004). Neonatal urinary tract infections: analysis of the patients and recurrences. Pediatrics international, 46(1), 21-25.
  4. Clarke, S. E., Smellie, J. M., Prescod, N., Gurney, S., & West, D. J. (1996). Technetium-99m-DMSA studies in pediatric urinary tract infection. Journal of Nuclear Medicine, 37(5), 823-828.
  5. Craig, J. C., Knight, J. F., Sureshkumar, P., Mantz, E., & Roy, L. P. (1996). Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. The Journal of pediatrics, 128(1), 23-27.
  6. Falcao, M. C., Leone, C. R., DAndrea, R. A (2000). Urinary tract infection in full-term newborn infants: risk factor analysis. Revista do Hospital das Clinicas, 55(1), 9-16.
  7. Ginsburg, C. M., & McCracken, G. H. (1982). Urinary tract infections in young infants. Pediatrics, 69(4), 409-412.
  8. Go, J. M. R., Cocjin, A., & DEE-CHAN, R. (2005). Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infants less than 8 weeks of age. Santo Tomas journal of medicine, 52(4), 131-139.
  9. Herzog, L. W. (1989). Urinary tract infections and circumcision: a case-control study. American Journal of diseases of children, 143(3), 348-350.
  10. Hansen, A., Hansen, B., & Dahm, T. L. (1997). Urinary tract infection, day wetting and other voiding symptoms in seven‐to eight‐year‐old Danish children. Acta Paediatrica, 86(12), 1345-1349.
  11. Hansson, S., Martinell, J., Stokland, E., & Jodal, U. (1997). The natural history of bacteriuria in childhood. Infectious disease clinics of North America, 11(3), 499-512.
  12. Hellström, A., Hanson, E., Hansson, S., Hjälmås, K., & Jodal, U. (1991). Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Archives of disease in childhood, 66(2), 232-234.
  13. Hiraoka, M., Tsukahara, H., Ohshima, Y., & Mayumi, M. (2002). Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatrics international, 44(6), 658-662.
  14. Hoberman, A., & Wald, E. R. (1997). Urinary tract infections in young febrile children. The Pediatric infectious disease journal, 16(1), 11-17.
  15. Hoi, L. V., Sarol, J. N. Jr, & Uriarte, R. D (2000). Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 31(Suppl 1),162-6.
  16. Honkinen, O., Jahnukainen, T., Mertsola, J., Eskola, J., & Ruuskanen, O. (2000). Bacteremic urinary tract infection in children. The Pediatric infectious disease journal, 19(7), 630-634.
  17. Jakobsson, B., Esbjörner, E., Hansson, S., & Swedish Pediatric Nephrology Association. (1999). Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection. Pediatrics, 104(2), 222-226.
  18. Jerkins, G. R., & Noe, H. N. (1982). Familial vesicoureteral reflux: a prospective study. The Journal of urology, 128(4), 774-777.
  19. Keren, R., Shaikh, N., Pohl, H., Gravens-Mueller, L., Ivanova, A., Zaoutis, L., ... & Pope, M. (2015). Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics, 136(1), e13-e21.
  20. Kunin, C. M., Southall, I., & Paquin, A. J. (1960). Epidemiology of urinary-tract infections: A pilot study of 3057 school children. New England Journal of Medicine, 263(17), 817-823.
  21. Mårild, S., Hansson, S., Jodal, U., Oden, A., & Svedberg, K. (2004). Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatrica, 93(2), 164-167.
  22. Merrick, M. V., Notghi, A., Chalmers, N., Wilkinson, A. G., & Uttley, W. S. (1995). Long-term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections. Part 2: Scarring. Archives of disease in childhood, 72(5), 393-396.
  23. Merrick, M. V., Notghi, A., Chalmers, N., Wilkinson, A. G., & Uttley, W. S. (1995). Long-term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections. Part 2: Scarring. Archives of disease in childhood, 72(5), 393-396.
  24. Mingin, G. C., Hinds, A., Nguyen, H. T., & Baskin, L. S. (2004). Children with a febrile urinary tract infection and a negative radiologic workup: factors predictive of recurrence. Urology, 63(3), 562-565.Nuutinen, M., Huttunen, N. P., & Uhari, M. (1996). Type of nappy and nursing habits in acquiring acute urinary tract infection. Acta Paediatrica, 85(9), 1039-1041.
  25. Panaretto, K. S., Craig, J. C., Knight, J. F., Howman‐Giles, R., Sureshkumar, P., & Roy, L. P. (1999). Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children. Journal of paediatrics and child health, 35(5), 454-459.
  26. Schoen, E. J., Colby, C. J., & Ray, G. T. (2000). Newborn circumcision decreases incidence and costs of urinary tract infections during the first year of life. Pediatrics, 105(4), 789-793.
  27. Shaikh, N., Haralam, M. A., Kurs-Lasky, M., & Hoberman, A. (2019). Association of renal scarring with number of febrile urinary tract infections in children. JAMA pediatrics.
  28. Singh-Grewal, D., Macdessi, J., & Craig, J. (2005). Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Archives of Disease in Childhood, 90(8), 853-858.
  29. Shaw, K. N., Gorelick, M., McGowan, K. L., Yakscoe, N. M., & Schwartz, J. S. (1998). Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 102(2), e16-e16.
  30. To, T., Agha, M., Dick, P. T., & Feldman, W. (1998). Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. The Lancet, 352(9143), 1813-1816.
  31. Winberg, J., Andersen, H. J., & Bergstrom, T (1974). Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatrica Scandinavica, 252, 1-20.
  32. Wiswell, T. E., & Geschke, D. W. (1989). Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics, 83(6), 1011-1015.
  33. Zorc, J. J., Levine, D. A., Platt, S. L., Dayan, P. S., Macias, C. G., Krief, W., ... & Kuppermann, N. (2005). Clinical and demographic factors associated with urinary tract infection in young febrile infants. Pediatrics, 116(3), 644-648. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-12-2019

Laatst geautoriseerd : 11-12-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.

 

  • Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
  • Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
  • Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
  • Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
  • Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
  • Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
  • Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
  • Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
  • Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG

 

Meelezer

  • E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bernards

Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen actie

Bongers

Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Brandts

Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum,
Prof. Krestin, afdelingshoofd Radiologie

Geen

Geen

Geen actie

Broeren

Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus)
- Maxima Medisch Centrum Veldhoven/Eindhoven

Geen

Geen

Geen actie

Hoek

Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

Keuning

Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse
van evidence, schrijven van aanbevelingen.

Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven
wetenschappelijk artikel - onbetaald.

Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische
loopbaan.

Geen actie

Klinkhamer

Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht)

Geen

Geen

Geen actie

Pajkrt

Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC

Geen

Geen

Geen actie.

Ropers

Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum

Geen

Geen

Geen actie

Van der Horst

Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam

Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018)
Docent geneeskundeopleiding bachelor en masterfase Vumc (onbetaald)
Lid deelexamencie. geneeskunde Vumc (onbetaald)
Docent opleiding Ok assistent, anesthesie assistent Amstel academie (betaald)
Docent bijscholing urologieverpleegkundigen Amstel Academie (betaald)
Docent Coloplast academie Amersfoort (betaald)
* opbrengsten uit betaalde functies worden gestort in een stichting ten behoeve van ontwikkeling en onderzoek van de afdeling urologie van het Vumc

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.