Verwijzing naar derde lijn bij uveitis

Beoordeeld: 01-04-2016

Uveïtis

Uitgangsvraag

Hoofduitgangsvraag:

Hoe kan uveitis vastgesteld worden?

Deelvraag:

Bij welke uitkomsten is verwijzing nodig naar de derde lijn (oogarts in een UMC) of een andere specialist?

Aanbeveling

Verwijs patiënten met zeer ernstige en/of visusbedreigende uveitis zo snel mogelijk (bij voorkeur dezelfde dag nog) door naar een tertiair centrum.

Verwijs patiënten door naar een tertiair centrum voor diagnostiek indien de mogelijkheden tot adequate diagnostiek in het eigen centrum ontbreken (met name bij verdenking van infectieuze uveitis en bij verdenking van een maskeradesyndroom).

Verwijs een immuungecompromitteerde patiënt met uveitis door naar een tertiair centrum voor diagnostiek en behandeling van uveitis.

Verwijs patiënten door naar een immunoloog, internist of reumatoloog voor medebehandeling indien langdurige systemische immunosuppressieve therapie nodig is.

Verwijs kinderen met uveitis met onbekende oorzaak door naar een (bij voorkeur tertiair centrum met een) multidisciplinair team van oogarts, kinderarts en/of immunoloog, internist of reumatoloog met expertise op het gebied van immunologische aandoeningen voor nadere analyse van systemische oorzaken en, indien relevant, voor medebehandeling (zie de module ‘Behandeling uveitis bij kinderen’).

Voor alle verwijzingen geldt: vermeld de differentiële diagnose gebaseerd op het klinisch beeld en alle uitslagen van het screeningonderzoek.

Overwegingen

De visusbedreigende uveitis is een ontstekingsproces waardoor de delen van het oog, die cruciaal zijn voor het zien, blijvend kunnen beschadigen. Onder ernstige en/of visusbedreigende uveitis vallen onder andere patiënten met maculabedreigende uveitis en functionele monoculi met uveitis aan het goede oog. Dit zijn redenen om de patiënt zo snel mogelijk bij voorkeur dezelfde dag nog naar een tertiair centrum door te verwijzen.

Doorverwijzen is ook geïndiceerd bij verdenking van een “maskerade” (een maligniteit die zich als uveitis presenteert), een snel progressieve uveitis, uveitis die ondanks medicatie verslechtert of onvoldoende verbetert en uveitis bij immuun-gecompromitteerde patiënten.

In een gespecialiseerd centrum kan snel diagnostiek plaats vinden, onder andere via een intra-oculaire vloeistoffenanalyse, en vanuit een multidisciplinaire aanpak (Oahalou, 2014; Teoh, 2013). Een reden voor doorverwijzing naar een tertiair centrum kan ook liggen in de ontoereikende diagnostische mogelijkheden in het eigen centrum. Diagnose van sommige infecties en maskeradesyndromen kan slechts op basis van VOK-puncties of glasvochtbiopten geschieden, en een gespecialiseerd centrum biedt daarbij voor de patiënt de meest complete diagnostiek.

Uveitis bij een immuungecompromitteerde patiënt kan zich atypisch manifesteren. Bovendien treden opportunistische of zeldzame infecties vaker op bij immuungecompromitteerd patiënten, net als multipele infecties (Amaratunge, 2010; Babu, 2006; Butler, 2012; Fardeau, 2002; Hasselbach, 2008; Rose-Nussbaumer, 2014; Takakura, 2014; Tucker, 2011; Westeneng, 2007). Bij deze populatie patiënten is het van belang om snel de infectieuze oorzaken na te gaan, met onder andere behulp van intra-oculaire vloeistofanalyse (Harper, 2009; Rothova, 2008; Westeneng, 2009).

Bij normale uitslagen van de uveitisscreening in combinatie met de symptomen van een ernstige of chronische uveitis kan de oogarts de patiënt doorverwijzen naar een andere specialist om verder te zoeken naar de onderliggende oorzaak; dit moet gebeuren op geleide van de anamnese, het klinisch beeld en de differentiële diagnose (Van Laar, 2013). Bij abnormale uitslagen hoort doorverwijzing naar het betrokken specialisme voor een nadere analyse en, indien nodig, medebehandeling.

Systemische immunosuppressieve therapie is geïndiceerd bij patiënten met ernstige niet-infectieuze uveitis. Gezien de snelle ontwikkeling in de immunosuppressieve therapie en introductie van vele nieuwe middelen heeft een perifeer werkende oogarts vaak onvoldoende kennis en ervaring om deze middelen toe te passen. Dat geldt ook voor menig academisch oogarts. De behandeling van een uveitispatiënt met systemische immunotherapie hoort daarom bij een expert (immunoloog, internist, reumatoloog) op dit gebied, of in nauw protocollair overleg met een expert plaats te vinden.

Zorg voor kinderen met uveitis is tijdrovend gezien het feit dat er volledig oogheelkundig onderzoek nodig is, waaronder een oogdrukmeting en fundoscopie. Geregeld blijkt systemische therapie noodzakelijk. Alle kinderen met uveitis horen daarom te worden doorverwezen naar een kinderarts die bekend is met uveitisproblematiek voor nadere analyse. De zorg voor kinderen met ernstige of langdurige uveitis hoort altijd in (samenwerking met) een tertiair centrum (zie de module ‘Behandeling uveitis bij kinderen’).

Onderbouwing

Achtergrond

Uveitis is een relatief zeldzame aandoening met een ruime reeks van oorzaken. Een perifere oogarts heeft in de regel beperkt ervaring met de diagnostische mogelijkheden om uveitis vast te stellen en met de diverse vormen van therapieën, waaronder bijvoorbeeld de systemische immunosuppressieve therapie. Het afnemen en analyseren van VOK-puncties en diagnostische vitrectomiemonsters is in een perifeer centrum niet altijd mogelijk. Als het al kan, is het vaak lastig om met dit materiaal een complete diagnostiek te verrichten.

Een multidisciplinaire behandeling door ervaren experts is bij sommige vormen van uveitis noodzakelijk (Barisani-Asenbauer, 2012; Van Laar, 2013). De behandeling van immuungecompromitteerde patiënten of kinderen met uveitis vereist eveneens samenwerking van diverse specialisten, bij voorkeur gespecialiseerd in uveitisproblematiek (Heiligenhaus, 2012; Hettinga, 2014; Maca, 2013; Vitale, 2013).

Zoeken en selecteren

Er is voor deze deelvraag geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de overwegingen is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Abad S, Sève P, Dhote R, et al.Guidelines for the management of uveitis in internal medicine. RevMed Interne 2009;30:492-500.
Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis: a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38:68-74.
Babu RB, Sudharshan S, Kumarasamy N, et al. Ocular tuberculosis in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 2006;142:413-8.
Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Mejdoubi L, et al. Uveitis- a rare disease often associated with systemic diseases and infections- a systematic review of 2619 patients. Orphanet J Rare Dis 2012;29:57.
Butler NJ, Thorne JE. Current status of HIV infection and ocular disease. CurrOpinOphthalmol 2012;23:517-22.
Fardeau C, Romand S, Rao NA, et al. Diagnosis of toxoplasmicretinochoroiditis with atypical clinical features. Am J Ophthalmol 2002;134:196-203.
Hasselbach HC, Fickenscher H, Nölle B, et al. Atypical ocular toxoplasmosis with concomitant ocular reactivation of varicella-zoster virus and cytomegalovirus in an immunocompromised host. KlinMonblAugenheilkd 2008;225:236-9.
Harper TW, Miller D, Schiffman JC, et al. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2009;147:140-147.
Heiligenhaus A, Foeldvari I, Edelsten C, et al. Proposed outcome measures for prospective clinical trials in juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: a consensus effort from the multinational interdisciplinary working group for uveitis in childhood. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1365-72.
Maca SM, Amirian A, Prause C, et al. Understanding the impact of uveitis on health-related quality of life in adolescents. Acta Ophthalmol 2013;91:219-24.
Oahalou A, Schellekens PA, de Groot-Mijnes JD, et al. Diagnostic pars planavitrectomy and aqueous analyses in patients with uveitis of unknown cause. Retina 2014;34:108-14.
Peretz A, Guillaume MP, Casper-Velu L. Uveitis management: a multidisciplinaryapproach to assess systemic involvement and side effects of treatments. ActaClinBelg 2002;57:142-7.
Rose-Nussbaumer J, Goldstein DA, Thorne JE, et al. Uveitis in human immunodeficiency virus-infected persons with CD4+ T-lymphocyte count over 200 cells/mL.Clin Experiment Ophthalmol 2014;42:118-25.
Rothova A, de Boer JH, Ten Dam-van Loon NH, et al. Usefulness of aqueous humor analysis for the diagnosis of posterior uveitis. Ophthalmology 2008;115:306-11.
Talabani H, Asseraf M, Yera H, et al. Contributions of immunoblotting, real-time PCR, and the Goldmann-Witmer coefficient to diagnosis of atypical toxoplasmicretinochoroiditis. J ClinMicrobiol 2009;47:2131-5.
Takakura A, Tessler HH, Goldstein DA, et al. Viral retinitis following intraocular or periocular corticosteroid administration: a case series and comprehensive review of the literature. OculImmunolInflamm 2014;22:175-82.
Teoh SC, Dick AD. Diagnostic techniques for inflammatory eye disease: past, present and future: a review. BMC Ophthalmol 2013;8;13:41.
Tucker JD, Li JZ, Robbins GK, et al. Ocular syphilis among HIV-infected patients: a systematic analysis of the literature. SexTransm Infect 2011;87:4-8.
Van Laar JA, van Velthoven ME, Missotten T, et al. Diagnosis and treatment of uveitis; notrestrictedto the ophthalmologist. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157.
Vitale AT, Graham E, de Boer JH. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: clinical features and complications, risk factors for severe course, and visual outcome. Ocul Immunol Inflamm 2013;21:478-85.
Westeneng AC, Rothova A, de Boer JH, et al. Infectious uveitis in immunocompromised patients and the diagnostic value of polymerase chain reaction and Goldmann-Witmer coefficient in aqueous analysis. Am J Ophthalmol 2007;144:781-5.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

Werkgroep

Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Klankbordgroep

Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Met ondersteuning van:

N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*W. Armbrust*	kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG	vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*S.H.D. Blankenberg-Sprenkels*	oogarts, Rijnstate ziekenhuis		geen	geen	lid uveitis werkgroep	geen	geen	geen
*J.H. de Boer*	oogarts, UMC Utrecht	geen	Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis. Geen aandelen of opties	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS	geen	geen
*R.J. Erckens*	oogarts, MUMC		geen	geen	geen	geen	geen	geen
*P.M. van Hagen*	internist-immunoloog, Erasmus MC		geen	geen	geen	CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)	geen	Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International
*L.I. Los*	oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*C. Meenken*	oogarts Vumc 0,6 fte oogarts OMC Zaandam 0,2 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*A. Rothova*	oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling	geen	advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	geen	geen	geen
*M.E.J. van Velthoven*	oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam	Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald. Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.	geen	geen	Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v. Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.	Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International. Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR	geen	voorzover bekend, nvt
*N.M. Wulffraat*	kinderarts, UMC Utrecht	Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald) Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald) Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)	geen	geen	geen	Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW. Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU) FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.