Medicamenteuze behandeling van scleritis

Laatst beoordeeld: 01-04-2016

Uitgangsvraag

Wat is de meest effectieve (medicamenteuze) behandeling van scleritis?

Aanbeveling

De eerste keuze voor systemische therapie in de behandeling van scleritis bestaat uit NSAID’s (in combinatie met een maagbeschermer).

 

Doseringsadviezen:

  • Naproxen 250 tot 500 mg, 2dd;
  • Ibuprofen 300 tot 600 mg, 2 tot 3 dd;
  • Indometacine 25 tot 50 mg, 2 tot 3 dd.

 

Dit kan, al dan niet, gegeven worden in combinatie met topicale therapie met NSAID’sof corticosteroïden, waarbij de keuze afhankelijk is van de ernst en lokalisatie van de scleritis. Eventueel kan overwogen worden tacrolimus- of ciclosporine oogzalf als alternatief te overwegen voor topicale therapie.

 

Overweeg, indien dit onvoldoende verbetering geeft binnen 6 weken, over te schakelen naar orale corticosteroïden (dosering als bij algemeen niet-infectieuze uveitis, zie het Addendum, bijlage 3 onder aanverwant).

 

De eerste keuze voor corticosteroïd-sparende medicatie is methotrexaat (dosering 10 tot 25 mg/week oraal of subcutaan, in combinatie met foliumzuur 5 mg). Als alternatief kunnen ciclosporine of MMF gegeven worden.

 

Overweeg een subconjunctivale of sub-tenon triamcinolon acetonide injectie te plaatsen bij patiënten met niet-infectieuze, non-necrotiserende, anterieure scleritis, die niet reageren op of intolerant zijn voor topicale therapie dan wel systemische NSAID’s en die niet in aanmerking komen voor systemische steroïden of cortiocosteroïd-sparende therapie.

 

Overweeg, in samenspraak met internist-immunoloog of reumatoloog, rituximab of monoklonale TNF-a-remmers te geven bij patiënten met therapieresistente scleritis (i.e. onvoldoende verbetering van ziekte-activiteit bij combinatietherapie van orale prednison >10 mg/dag met tenminste een corticosteroïd-sparend middel) als alternatief voor alkylerende middelen als cyclofosfamide en chloorambucil.

Overwegingen

Er zijn voornamelijk retrospectieve cohortonderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de systemische behandeling van scleritis. De kwaliteit van deze studies is over het algemeen laag tot zeer laag (zie Samenvatting literatuur). Het is moeilijk om grote aantallen patiënten te includeren omdat scleritis weinig voorkomt.

 

Een Nederlandse retrospectief cohortonderzoek (Wieringa, 2013) met 104 patiënten met scleritis keek naar remissie bij verschillende therapieën. Remissie was gedefinieerd als inactieve ziekte langer dan drie maanden bij gebruik van minder dan 10 mg orale prednison (alleen of in combinatie met steroid-sparende medicatie). Bij de eenvoudige scleritiden werd gestart met NSAID’s alleen. Indien onvoldoende op NSAID’s werd gereageerd, werd overgegaan op andere therapieën. NSAID’s gaven het hoogste percentage remissie (85,7%) in gemiddeld de kortste tijd (48,8 weken). Azathioprine gaf het laagste percentage remissie (7,7%) in gemiddeld de langste tijd (192,8 weken). Voor MTX, TNF-α antagonisten, MMF en cyclofosfamide varieerde het percentage remissie tussen 45,5% en 50%. Uit multivariate regressie analyse bleek bilaterale ziekte de sterkste predictor van een slechte prognose te zijn.

 

Binnen de verschillende cohorten uit de SITE cohortstudie (zie voor referenties de module ‘Behandeling van niet-infectieuze uveitis’) werd remissie van actieve scleritis gezien na 12 maanden (met ≤10 mg /dag prednison, voor tenminste 28 dagen) in 58,3% van het MTX-cohort, in 52,8% van het ciclosporinecohort, in 49,4% van het MMF-cohort en in 35,2% van het azathioprinecohort.

Conclusies

Laag

(GRADE)

Er lijkt geen verschil in effectiviteit te zijn tussen selectieve en niet-selectieve cyclo-oxygenase inhibitors (COXI’s) wat betreft het onder controle krijgen van de ontsteking bij patiënten met niet-infectieuze en non-necrotiserende scleritis en episcleritis.

 

Bronnen: (Kolomeyer, 2012a)

 

Laag

(GRADE)

Methotrexaat en mycofenolaat mofetil lijken effectief wat betreft het verminderen van steroïdengebruik en het onder controle krijgen van de ontsteking bij patiënten met niet-infectieuze scleritis.

 

Vermoeidheid, leukopenie, maagdarmklachten en abnormale lever/nierfunctie komen voor als bijwerking.

 

Bronnen: (Jachens, 2008; Kolomeyer, 2012b)

 

Laag

(GRADE)

Triamcinolon acetonide injecties lijken effectief te zijn wat betreft het oplossen van symptomen bij patiënten met niet-infectieuze, non-necrotiserende scleritis anterior.

Oculaire hypertensie en subconjunctivale bloeding komen voor als bijwerking.

 

Bronnen: (Albini, 2005; Johnson, 2010; Sohn, 2011)

 

Zeer laag (GRADE)

Rituximab lijkt effectief wat betreft het verminderen van steroïdengebruik bij patiënten met niet-infectieuze scleritis.

 

Bronnen: (Suhler, 2014)

Samenvatting literatuur

Er werd één RCT en zes retrospectieve cohortonderzoeken gevonden.

 

Voor meer gedetailleerde informatie over de geselecteerde studies wordt verwezen naar de Evidence-tabellen.

 

De resultaten worden hieronder per therapie weergegeven.

 

Cyclo-oxygenase inhibitors

Er werd één retrospectief cohortonderzoek gevonden. Kolomeyer (2012a) onderzocht de werking van niet-selectieve (N=32) en selectieve (N=37) cyclo-oxygenase inhibitors (COXI’s) bij 69 patiënten met niet-infectieuze en non-necrotiserende scleritis en episcleritis. Na initiële therapie was de ontsteking bij 29 (78%) patiënten die selectieve COXI’s kregen onder controle versus 25 (78%) patiënten die niet-selectieve COXIs kregen (p=0,1). In de groep met selectieve COXI’s had 1/37 (2,7%) patiënten maagdarmklachten versus 3/32 (9,4%) patiënten in de niet-selectieve COXI’s groep (p=0,33).

 

Methotrexaat

Er werd één retrospectief cohortonderzoek gevonden. Jachens (2008) keken naar het effect van methotrexaat (MTX; gemiddelde duur behandeling 19 maanden, meest gebruikelijke onderhoudsdosering 20 mg per week) bij 18 patiënten met scleritis. Naast MTX kregen alle patiënten dagelijks 1 of 2 mg foliumzuur. Na gemiddeld 19 maanden behandeling was de ontsteking bij 11/18 (61%) patiënten onder controle. In 14/27 ogen (52%) verbeterde de visus. Bij 10/11 (91%) patiënten die steroïden gebruikten was er een reductie in het gebruik hiervan. Bijwerkingen werden door 8/18 (44%) patiënten gerapporteerd (meest voorkomend vermoeidheid).

 

Mycofenolaat mofetil (MMF)

Er werd één retrospectief cohortonderzoek gevonden. Kolomeyer (2012b) keken naar het effect van mycofenolaat mofetil (MMF; gemiddelde duur behandeling 19 maanden, gemiddelde dagelijkse onderhoudsdosering 2 g) bij 22 patiënten met niet-infectieuze, non-necrotiserende scleritis. Naast MMF kregen patiënten onder andere steroïden (die tijdens behandeling werden afgebouwd). Na zes maanden was de ontsteking bij 20/22 (91%) patiënten onder controle. In 24/32 (75%) ogen verbeterde visus of bleef stabiel. Bij alle patiënten (n=17) die corticosteroïden gebruikten was er een reductie in het gebruik hiervan. Bijwerkingen werden door 14/22 (%) patiënten gerapporteerd (waaronder leukopenie, maagdarmklachten, abnormale lever- of nierfunctie).

 

Triamcinolon acetonide injectie

Er werden drie retrospectieve cohortonderzoeken gevonden. Sohn (2011) en Albini (2005) keken naar het effect van subconjunctivale triamcinolon acetonide injecties (STI) bij respectievelijk 53 en 35 patiënten met niet-infectieuze, non-necrotiserende scleritis anterior. Johnson (2010) keken naar het effect van sub-tenon triamcinolon acetonide injecties bij 13 patiënten met non-necrotiserende scleritis. Voorafgaand aan de behandeling met injecties hadden patiënten topicale of systemische behandeling gehad.

 

Recidief

Sohn (2011) vond dat 24 maanden na de eerste injectie 22/68 (32%) ogen een recidief hadden en 34/68 (50%) ogen bij 48 maanden. De mediane tijd tot recidief was zes maanden.

 

Albini (2005) vond dat gedurende de follow-up (mediane follow-up 29 maanden) 9/38 (24%) ogen een recidief hadden. De mediane tijd tot recidief was 11 maanden.

 

Johnson (2010) vond dat gedurende de follow-up (duur onbekend) 8/11 (73%) patiënten een recidief hadden. De gemiddelde tijd tot recidief was 18 weken.

 

Verbetering symptomen

Sohn (2011) vond bij 61/68 (90%) ogen volledige herstel van symptomen na één injectie.

 

Albini (2005) vond bij 36/38 (94%) ogen volledige herstel van symptomen na één injectie.

 

Johnson (2010) vond bij 10/11 (90%) patiënten een verbetering in de ontsteking.

 

Bijwerkingen

Sohn (2011) vonden bij 18/68 (26%) ogen verhoogde oogdruk, waarvan twee ogen glaucoom hadden. Bij 7/68 (10%) ogen was er een subconjunctivale bloeding.

 

Albini (2005) vonden bij 4/38 (10,5%) ogen voorbijgaande verhoogde oogdruk, bij 2/38 (5,3%) ogen cataract en bij 2/38 (5,3%) ogen glaucoom. Bij 5/38 (13%) ogen was er een subconjunctivale bloeding.

 

Johnson (2010) vonden bij 2/11 (18%) patiënten verhoogde oogdruk en bij 1/11 (9,1%) patiënten een subconjunctivale bloeding.

 

Rituximab

Er werd één RCT gevonden. Suhler (2014) vergeleek rituximab (500 mg infuus op dag 1 en 15) (N=6) versus rituximab (1000 mg infuus op dag 1 en 15) (N=6) bij patiënten met niet-infectieuze scleritis waarbij therapie met prednison en één of meerdere immunosuppressiva faalde. Elk infuus werd voorafgegaan door een profylactische dosis acetaminofen, diphenhydramine hydrochloride of een equivalent en intraveneuze methylprednisolon. Na 24 weken follow-up werd bij 1/6 (17%) patiënten in de 500 mg rituximab groep en bij 4/6 (67%) patiënten in de 1000 mg rituximab groep een ≥ 50% reductie in steroïden gebruik gezien. In beide groepen waren er 5/6 (83%) patiënten met een verminderde ontstekingsactviteit. Bij 50% van de patiënten in de 500 mg groep was er sprake van pijnreductie versus 67% van de patiënten in de 1000 mg groep. Of de verschillen statistisch significant waren, wordt niet vermeld. Er waren geen bijwerkingen die noodzaakten tot het staken van de studie.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er werden één kleine RCT en zes retrospectieve cohortonderzoeken gevonden. De bewijskracht van deze onderzoeken is over het algemeen laag tot zeer laag omdat de onderzoeken beperkingen in de studie-opzet hadden (geen of onduidelijkheid over randomisatie en blindering) en het aantal geïncludeerde patiënten klein was (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is een systematische literatuursearch verricht. In de databases Medline, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2006 naar RCT’s en systematische reviews en zowel vergelijkend als niet-vergelijkend observationeel onderzoek (cohortstudies en case series) waarin de effectiviteit van systemische behandeling van scleritis wordt onderzocht. De zoekstrategie is weergegeven in de Zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 206 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:

  • origineel vergelijkend gecontroleerd onderzoek (RCT) naar systemische behandeling van scleritis;
  • interventie: 1) prednison, 2) niet-steroïde immunosuppressiva, 3) rituximab;
  • controle: placebo, geen behandeling of NSAID;
  • rapportage van ten minste één van de volgende uitkomstmaten: 1. pijn; 2. roodheid; 3. aantal recidieven; 4. bijwerkingen;
  • studie bij patiënten (geen dierexperimenteel onderzoek of in vitro studies);
  • ten minste tien patiënten geïncludeerd.

 

Er werden op basis van bovengenoemde criteria zeven artikelen geselecteerd.

Referenties

  1. Albini TA, Zamir E, Read RW, et al. Evaluation of subconjunctival triamcinolone for nonnecrotizing anterior scleritis. Ophthalmology 2005;112(10):1814-20.
  2. Jachens AW, Chu DS. Retrospective review of methotrexate therapy in the treatment of chronic, noninfectious, nonnecrotizing scleritis. Am J Ophthalmol 2008;145(3):487-92.
  3. Johnson KS, Chu DS. Evaluation of sub-Tenon triamcinolone acetonide injections in the treatment of scleritis. Am J Ophthalmol 2010;149(1):77-81.
  4. Kolomeyer AM, Ragam A, Shah K, et al. Cyclo-oxygenase inhibitors in the treatment of chronic non-infectious, non-necrotizing scleritis and episcleritis. Ocular Immunology & Inflammation 2012a;20(4):293-9.
  5. Kolomeyer AM, Ragam A, Shah K, et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of chronic non-infectious, non-necrotizing scleritis. Ocular Immunology & Inflammation 2012b;20(2):113-8.
  6. Sobrin L, Christen W, Foster CS. Mycophenolate Mofetil after Methotrexate Failure or Intolerance in the Treatment of Scleritis and Uveitis. Ophthalmology 2008;115(8):1416-21.
  7. Sohn EH, Wang R, Read R, et al. Long-term, multicenter evaluation of subconjunctival injection of triamcinolone for non-necrotizing, noninfectious anterior scleritis. Ophthalmology 2011;118(10):1932-7.
  8. Suhler EB, Lim LL, Beardsley RM, et al. Rituximab therapy for refractory scleritis: results of a phase I/II dose-ranging, randomized, clinical trial. Ophthalmology 2014;121(10):1885-91.
  9. Wieringa WG, Wieringa JE, ten Dam-van Loon NH, et al. Visual outcome, treatment results, and prognostic factors in patients with scleritis. Ophthalmology 2013;120(2):379-86.

Evidence tabellen

Research question: What is the effect of systemic therapy in the management of scleritis?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

RITUXIMAB

Suhler, 2014

Type of study:

RCT

 

Country:

USA

 

Competing interests:

Three authors are paid consultants for diverse pharmaceutical companies. Study was in part supported by Genentech, but it had no role in design or conduct of the research

Inclusion criteria

Patients with noninfectious scleritis who had failed therapy with prednisone and ≥1 other systemic immunosuppressive drug or were intolerant to such therapy; ≥18 years of age; on stable dosage of prednisone and at least 1 steroid sparing agent 30 days prior to enrollment; active disease; selected patients on biologicals acceptable; concomitant autoimmune diseases sufficiently stable; no evidence of malignancy, infection or fibrosis; adequate renal function; men and women of reproductive potential must agree to use acceptable method of birth control

 

Exclusion criteria

Untreated thyroid disease; organ threatening disease, respiratory failure, seizures or psychosis, progressive neuropathy; positive hepatitis B or C; history of positive HIV; previous treatment with rituximab; known active infection; history of drug, alcohol abuse; pregnancy; concomitant or previous malignancies; significant cardiac or pulmonary disease; any other disease or condition that contraindicates use of investigational drug, may affect interpretation of results or render patient at high risk of complications

Group 1 (N=6)

500 mg infusions of rituximab at days 1 and 15

 

Treatment regimen:

See below

 

Group 2 (N=6)

1000 mg infusions of rituximab at days 1 and 15

 

 

Treatment regimen:

Each infusion was preceded by a prophylactic dose of oral acetaminophen (1 g), oral diphenhydramine hydrochloride (HCl) (50 mg) or equivalent dose of a similar agent, and intravenous methylprednisolone (100 mg). Patients returned to the clinic every 4 weeks for measurement of safety and efficacy endpoints. Patients who demonstrated an initial positive clinical response to rituximab, but relapsed at ≥24 weeks, were eligible for retreatment with 2 infusions of 1000 mg rituximab separated by 2 weeks.

Length of follow-up

24 weeks

 

Lost to follow-up

Group 1: 1/6=17% due to severe flare

Group 2: 1/6=17% due to exacerbations

 

Another patient was taken from study due to exacerbations but unclear to which group allocated.

Outcome measures

  • reduction in the dose of systemic corticosteroid or immunosuppressive therapy by ≥50% by 24 weeks
  • reduction in scleral inflammation ascertained by improvement in scleritis grading scale disease activity score of ≥ 2 and/or an overall score of ≤ 4 as measured by the previously described modified 25-point McCluskey/Wakefield grading system at 24 weeks.
  • Pain decrease

 

 

Results

≥ 50% steroid decrease

Group 1: 1/6=17%

Group 2: 4/6=67%

P= not reported

 

Improvement in scleritis grade

Group 1: 5/6=83%

Group 2: 5/6=83%

P= not reported

 

Pain decrease

Group 1: 3/6=50%

Group 2: 4/6=67%

P= not reported

 

Adverse events

There were no significant adverse events that required study discontinuation.

Randomisation method and concealment of allocation not described.

 

Study was double-blind, but does not report who were blinded and how.

 

Very small sample size (imprecision)

 

Co-medication (indirectness of effect).

 

GRADE: very low quality of evidence

METHOTREXATE

Jachens, 2008

Type of study:

Retrospective chart review

 

Country:

USA

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients with diagnosis of scleritis

 

Exclusion criteria

Not reported

Intervention (N=18 patients with 27 affected eyes)

methotrexate

 

Treatment regimen:

The most common starting dose of methotrexate was 10 mg weekly, with a range of 7.5 to 12.5 mg, estimated by the patient’s weight following the 0.15 mg/kg weekly dosing schedule. The most common maintenance dose was 20 mg

weekly, with a range of 10 to 30 mg weekly. The maximum dose delivered was 35 mg. Folic acid supplements were given to all patients, with a varying dose of 1 to 2 mg daily.

Length of follow-up

The mean duration of methotrexate therapy was 19 months (SD, 11 months

 

 

Lost to follow-up

None

Outcome measures

  • Inflammation control, defined as resolution of inflammation in the affected eyes for three months or longer
  • Corticosteroid-sparing success, defined as either any decrease in dose, a final dosage of 10 mg or less, or the lack of corticosteroid use during methotrexate treatment and inflammation control
  • Visual acuity (improvement not defined)
  • Adverse effects

 

Results

Inflammation control

11/18 (61%) patients

 

Corticosteroid-sparing success

10/11 (91%) patients

 

Visual acuity

14/27 (52%) eyes improved

 

Adverse effects

8/18 (44%) patients reported AE.

Most common: fatigue: 6 patients (one patient discontinued treatment due to unbearable fatigue).

Other adverse effects included muscle aches and weakness, nausea, alopecia, and epi-

staxis

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Selection bias may be considered because our practice is

a tertiary referral center and the patients included in the

study already were diagnosed, worked up, and treated by

other ophthalmologists by conventional means.

 

GRADE: low quality of evidence

MYCOFENOLAAT MOFETIL

Kolomeyer, 2012

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

USA

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients with non-infectious, non-necrotizing scleritis who were treated with MMF ≥ 6 months. All patients had active, recurrent scleritis at initiation of MMF therapy, and all other medication, except for tapering CS, remained stable during course of treatment.

 

Exclusion criteria

Mean time span between appointments > 3 months

Intervention (N=22 patients with 32 affected eyes)

Mycophenolate mofetil (MMF)

 

Treatment regimen:

Mean duration of MMF therapy was 19.1 months (range 6-54 months). Mean ± SD starting dose of MMF was 1.25±0.5 g, while mean maintenance dose was 2.0±0.75 g. maximum dose delivered was 2 g twice daily.

 

Length of follow-up

24 months

 

 

Lost to follow-up

Not described

Outcome measures

  • Inflammation control, defined as total resolution of both signs and symptoms of scleral inflammation in the affected eye(s) for ≥ 2 months
  • Corticosteroid-sparing success
  • Visual acuity. Improvement not defined.
  • Side effects

 

Results

Inflammation control

20/22=91% patients had inflammation control at 6 months. Mean time to control was 2.8 months (range 2-8 months).

 

Corticosteroid-sparing success

CS sparing was achieved in 100% of patients at all follow-up time points (17/17 (100%) patients at 6 months and 4/4 (100%) patients at 24 months). Mean starting CS dose of 30.8 mg was reduced by 91% to a mean final dose of 5.8 mg (p<0.05).

 

Visual acuity

Vison improved or remained the same in 24/32 (75%) eyes.

 

Side effects

14/22 (64%) patients reported side effects including leucopenia (n=7), gastrointestinal upset (n=4), abnormal liver function tests (n=3) and abnormal renal function tests (n=2).

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

GRADE: low quality of evidence

NSAID’S

Kolomeyer,2012

Retrospective study

 

Country:

USA

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients with non-infectious, non-necrotizing scleritis and episcleritis who were treated with selective or non-selective COXI ≥ 2 months. All patients had active, recurrent scleritis at initiation of MMF therapy, and all other medication, except for tapering CS, remained stable during course of treatment.

 

Exclusion criteria

Not stated

Intervention (N=69)

Selective COXI: N=37

Non-selective COXI: N=32

 

Treatment regimen:

Selective COXI:

Mean ± SD duration was 12.1 ± 12.3 months.

Mean starting dose and maintenance dose: 400 mg/day and 373.2 mg/day (celecoxib, n=28)

16 patients on CS concurrently.

 

Non-selective COXI:

Mean ± SD duration was 9.0 ±13.4 months.

Mean starting dose and maintenance dose: 148.1 mg/day and 150 mg/day (voltaren, n=27)

10 patients on CS concurrently.

Length of follow-up

Selective: 31.1 ± 31.4 months

Non-selective: 16 ± 15.4 months

 

 

Lost to follow-up

 

Outcome measures

  • Control of inflammation. Defined as resolution of signs and symptoms of scleral inflammation in the affected eye(s) for ≥ 2 months
  • Gastrointestinal side effects

 

Results

Control of inflammation

Overall, 29 (78%) patients on selective COXIs and 25 (78%) patients on non-selective COXIs achieved inflammation control after initial therapy regimen (p=1.0).

 

GI side effects

The overall rate of GI side effects was 1/37 (2.7%) for selective COXIs and 3/32 (9.4%) for non-selective COXIs (p=0.33) (one discontinued medication).

 

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

GRADE: low quality of evidence

TRIAMCINOLONE ACETONIDE INJECTION

Sohn, 2011

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

USA, Australia, Singapore

 

Competing interests:

Three authors are consultant for diverse pharmaceutical companies

Inclusion criteria

All patients who were treated with subconjunctival triamcinolone acetonide injection (STI) for non-necrotizing, noninfectious anterior scleritis (diffuse or nodular) at 1 of the participating hospitals; had diffuse or nodular anterior scleritis who were already receiving

topical drops (prednisolone, NSAID’s) for scleritis or systemic medication for scleritis and associated sys-

temic condition.

 

Exclusion criteria

Patients who had follow-up of less than 6 months after STI, ocular hypertension (defined as IOP > 21 mmHg), history of glaucoma or steroid response, necrotizing features (de-

fined as scleral thinning or destruction of the sclera, evidence of vascular closure on red-free examination, or uveal show), and associated infections.

Intervention (N=81 patients with 69 eyes)

subconjunctival triamcinolone acetonide injection (STI).

 

Treatment regimen:

Eyes were anesthetized with topical 0.5% proparacaine drops and cotton-

tipped applicators soaked with proparacaine. For nodular scleritis,

0.05 to 0.1 ml of triamcinolone acetonide (Kenalog 40 mg/ml;

Bristol-Myers Squibb Co., New York, NY) was injected with a 25- or 27-gauge needle under the conjunctiva immediately adjacent to the nodule. Those with diffuse scleritis received up to 0.2 ml per inflamed quadrant.

Median 1 injection per eye; average 1.6 injections per eye.

 

Length of follow-up

Median follow-up was 28 months (range, 6-100 months)

 

Lost to follow-up

24 eyes in 24 patients were excluded because follow-up was less than 6 months, 2 eyes were excluded for pre-existing necrotizing disease, and 2 eyes were excluded for infectious cause.

 

Thus, 68 eyes of 53 patients were enrolled in the study.

Outcome measures

  • Recurrence
  • Resolution of signs and symptoms (not defined)
  • Adverse effects

 

Results

Recurrence

24 months after one injection, 22/68 (32%) of eyes had recurrence, whereas at 48 months, 34/68 (50%) of eyes had recurrence. Median time to recurrence was 6 months.

 

Resolution of symptoms

61/68 (90%) of eyes had complete resolution of signs and symptoms after one injection

 

Adverse effects

7/68 eyes (10.3%) had subconjunctival hemorrhage that resolved spontaneously. 14/68 eyes (20.6%) had ocular hypertension not requiring intraocular pressure lowering therapy. Two eyes (2.9%) were treated with topical IOP-lowering agents alone, and 2 eyes

required surgical intervention for glaucoma. None developed scleral necrosis or melt.

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Patient selection was limited to those with non-necrotizing, noninfectious scleritis with no history of steroid response, ocular hypertension, or glaucoma.

 

GRADE: low quality of evidence

Albini, 2005

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

USA, Israel

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients with active non-necrotizing, noninfectious anterior scleritis despite systemic or local anti-inflammatory therapy

 

Exclusion criteria

Patients with ocular hypertension (defined as IOP > 22 mmHg), history of glaucoma or steroid response, with necrotizing scleritis or necrotizing keratitis

 

Intervention (N=35 patients with 38 eyes)

subconjunctival triamcinolone acetonide injection (STI).

 

Treatment regimen:

The affected eyes were anesthetized with topical 0.5% proparicaine. A 25-gauge needle was used to inject triamcinolone acetonide. In eyes with nodular scleritis, 0.05 to 0.1 ml

was injected immediately adjacent to the nodule; areas of diffuse scleritis received 0.2 ml per inflamed quadrant

Length of follow-up

Median follow-up was 29 months (range, 1-48 months)

 

Lost to follow-up

None

Outcome measures

  • Recurrence
  • Resolution of symptoms (defined as lack of any pain, episcleral injection, or scleral edema)
  • Adverse effects

 

Results

Recurrence

9/38 (23.7%) eyes had recurrence during follow-up. Median time to recurrence was 11 months.

 

Resolution of symptoms

36/38 (94%) eyes had complete resolution of symptoms after a single treatment by the 6-week follow-up

 

Adverse effects

Adverse events included subconjunctival

hemorrhages (5 eyes); transient ocular hypertension without evidence of glaucoma (4 eyes); cataract (2 eyes); and glaucoma (2

eyes) requiring medical management in one case and surgical management in the other.

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

GRADE: low quality of evidence

Johnson, 2010

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

USA

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients with nonnecrotizing scleritis who underwent sub-Tenon corticosteroid injections and initial follow-up data within 5 weeks after injection

 

Exclusion criteria

 

Intervention (N=13 )

sub-Tenon triamcinolone acetonide (TA) injections

 

 

Treatment regimen:

All patients were receiving systemic medications before the time of

injection. Five patients were receiving NSAID’s, one of whom was concurrently being treated with methotrexate. Six patients were being treated with prednisone. Of these,

one was concomitantly receiving methotrexate and another simultaneously was taking mycophenolate mofetil.

Length of follow-up

Unclear

 

 

Lost to follow-up

2/13=15% (lost to FU)

Outcome measures

  • Recurrence
  • Improvement in inflammation (not defined)
  • Adverse effects

 

Results

 

 

Recurrences

8/11 (73%) had recurrences. The mean time to recurrence was 18 weeks (range, 4 to 21 weeks); median time was 16 weeks. The rate of recurrence was 3.3 cases per person-year.

 

Improvement in inflammation

10/11 (90%) patients had improvement

 

Adverse effects

3/11 (27%) patients had adverse effects (2 with ocular hypertension, 1 with subconjunctival haemorrhage)

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Very small sample size (N=11) (imprecision)

 

GRADE: very low quality of evidence

DIVERS

Wieringa, 2013

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

Netherlands

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients diagnosed with scleritis and follow-up > 3 months

 

Exclusion criteria

Not described

Intervention (N=104)

NSAID’s: N=42 (N=33 also treated with topical steroids)

Oral corticosteroids: N=64 (usually

in combination with local steroids and sometimes with NSAID’s).

On average, patients used more than 7.5 mg daily oral corticosteroids for a mean ± SD of 65 ± 72.4 weeks (median, 42 weeks).

 

Methotrexate: N=36

The mean dose of MTX was 19 mg weekly (median, 20 mg; range,10–30 mg), with 1 patient using 30 mg weekly. All patients received folic acid supplementation 24 to 48 hours after their weekly dose of MTX.

 

Azathioprine: N=13

In addition to immunosuppressive regimen.

 

TNF-α antagonist: N=11

Most patients were treated with 1 or 2 other immunosuppressives in addition to a TNF- α antagonist.

 

Mycophenolate mofetil: N=10

Used as steroidsparing immunosuppressive treatment.

 

Cyclophosphamide: N=8

Often in combination with other immunosuppressives.

 

Treatment regimen:

At presentation, 31 patients were

treated with combinations of different drugs. In 23 patients, NSAID’s were combined with topical steroids, and MTX was combined with NSAID’s at presentation in 6 patients. Mycophenolate mofetil was combined with MTX in 1 patient, and another

patient was treated with topical steroids, topical NSAID’s, and

antibiotic eyedrops at presentation. None of the patients was taking oral corticosteroids at presentation, and 49 patients were not treated at presentation.

Length of follow-up

Mean follow-up was 38.2 months (range, 3–154 months).

 

 

Lost to follow-up

None

Outcome measures

Remission. Defined as a subjective and an observable inactive disease for longer than 3 months using less than 10 mg daily oral prednisone alone or in combination with corticosteroid sparing drugs.

 

Results

Remission (mean time to remission in weeks)

NSAID’s: 36/42=85.7% (48.8)

Oral corticosteroids: 19/64=29.7% (83.9)

Methotrexate: 17/36=47.2% (103.7)

Azathioprine: 1/13=7.7% (192.8)

TNF-α antagonist: 5/11=45.5% (32.6)

Mycophenolate mofetil: 5/10=50% (65.3)

Cyclophosphamide: 4/8=50% (68)

 

By multivariate regression analysis, bilateral disease was the strongest predictor of worse prognosis.

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

 

The results of the current study are limited by the fact that the study was retrospective, the numbers of patients were small in some subgroups, there was a large

variability in follow-up, and the inclusion period was relatively long.

 

GRADE: low quality of evidence

 

Type of study:

 

 

Country:

 

 

Competing interests:

Inclusion criteria

 

 

Exclusion criteria

 

Intervention (N=)

 

 

Treatment regimen:

 

 

Length of follow-up

 

 

 

Lost to follow-up

 

Outcome measures

  •  

 

Results

 

 

 

 

GRADE: very low quality of evidence

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

 

Werkgroep

  • Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
  • Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
  • Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
  • Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
  • Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
  • Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

W. Armbrust

kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG

vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

S.H.D. Blankenberg-Sprenkels

oogarts, Rijnstate ziekenhuis

 

geen

geen

lid uveitis werkgroep

geen

geen

geen

J.H. de Boer

oogarts, UMC Utrecht

geen

Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis.
Geen aandelen of opties

geen

Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis

Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS

geen

geen

R.J. Erckens

oogarts, MUMC

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

P.M. van Hagen

internist-immunoloog, Erasmus MC

 

geen

geen

geen

CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)

geen

Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International

L.I. Los

oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

C. Meenken

oogarts Vumc 0,6 fte
oogarts OMC Zaandam 0,2 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

A. Rothova

oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling

geen

advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.

geen

Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis

geen

geen

geen

M.E.J. van Velthoven

oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam

Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald.
Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.

geen

geen

Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v.
Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.

Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International.
Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR

geen

voorzover bekend, nvt

N.M. Wulffraat

kinderarts, UMC Utrecht

Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald)
Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald)
Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)

geen

geen

geen

Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW.
Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU)
FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

 

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

 

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

 

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.