Behandeling van toxoplasmose chorioretinitis

Laatst beoordeeld: 01-04-2016

Uitgangsvraag

Wat is de meest effectieve (medicamenteuze) behandeling van toxoplasmose chorioretinitis?

Aanbeveling

Behandel actieve toxoplasmose chorioretinitis bij niet-zwangere patienten, niet-immungecompromitteerde patienten en patienten die niet sikkelcel positief zijn, indien er sprake is van:

  • lesies binnen of op de vaatboog;
  • juxtapapillaire lesies; (visueel storende) vitritis.

 

Houd bij behandeling van actieve toxoplasmose chorioretinitis het volgende doseringsadvies aan.

 

Doseringsadvies antimicrobiële combinaties, vier weken te continueren:

  1. Pyrimethamine eerste dag 100 mg, dan 50 mg/dag (bij patiënten onder 70 kg kan overwogen worden de dosering te halveren); Azithromycine 250 mg/dag; Folinezuur 15 mg/dag (bescherming tegen leuko- en thrombocytopenie als gevolg van pyrimethamine)
  2. Trimethoprim / Sulfamethoxazol 800/160mg 1dd: Als monotherapie of in combinatie met pyrimethamine/folinezuur (zie punt 1)
  3. Clindamycine 600mg 3dd: Als monotherapie of in combinatie met pyrimethamine/folinezuur (zie punt 1)
  4. Bij overgevoeligheid voor azithromycine: Pyrimethamine eerste dag 100 mg, dan 50 mg/dag; Sulfadiazine eerste 2 dagen 2g/dag, dan 500mg/6dd of 1g 4dd; Folinezuur 15 mg/dag

 

Start, bij matige tot ernstige vitritis, na 48 uur met prednison 40 mg/dag en bouw dit geleidelijk af vanaf dag 10 (liefst in vier weken tot 0).

 

Overweeg intravitreale behandeling met clindamycine (1,5 mg in 0,1 ml) in combinatie met dexamethason (400 microgram in 0,1 ml) als alternatief wanneer systemische medicatie niet verdragen wordt.

 

Overweeg profylactische behandeling met de combinatie trimethoprim/ sulfamethoxazol (800/160 mg per twee dagen) indien er binnen vijf jaar ≥2 recidieven optreden of bij monoculi met centrale toxoplasmoselittekens in het goede oog.

Overwegingen

Er zijn verschillende RCT’s gedaan naar de effectiviteit van systemische behandeling van toxoplasmose chorioretinitis, maar de kwaliteit van de studies is over het algemeen laag (zie Samenvatting literatuur). Het is moeilijk om grote aantallen patiënten te includeren omdat toxoplasmose chorioretinitis relatief weinig voorkomt.

 

Uit zowel de studie van Silviera (2002) als Felix (2014) blijkt dat profylaxe met trimethoprim/sulfamethoxazol het risico op reactivatie van uveitis duidelijk verlaagt. Ook een recente review van De la Torre (2011) laat zien dat er weinig goed uitgevoerde studies zijn, ondanks het feit dat toxoplasmose chorioretinitis wereldwijd de belangrijkste infectieuze uveitis is. Er worden veel verschillende antibicoticaregimes gebruikt, zoals ook clindamycine monotherapie of verschillende combinaties van onder andere spiromycine, minocycline en clarithromycine.

Inleiding

Voor de systemische behandeling van uveitis dient onderscheid gemaakt te worden tussen infectieuze en auto-inflammatoire dan wel auto-immuungerelateerde uveitis. De belangrijkste, meest voorkomende en meest visusbedreigende infectieuze uveitiden zijn toxoplasmose chorioretinitis en acute retinale necrose (ARN) met een virale etiologie. In het eerste deel van deze module zal in gegaan worden op de meest effectieve behandeling van deze twee infecties. In het addendum (onder aanverwant) worden bij deze module een aantal opmerkingen gemaakt met betrekking tot tuberculose en lues. Behandeling van immuungecomprommitteerde patiënten vindt plaats in een multidisciplinair team van specialisten met expertise op dit gebied.

 

Niet-infectieuze uveitis of scleritis kan een onderdeel zijn van een systeemziekte, maar kan echter ook beperkt zijn tot het oog zoals bij ‘birdshot’-uveitis. De kern van de behandeling van niet-infectieuze uveitis is immuunsuppressie. Meestal worden corticosteroïden als eerste systemische medicatie gegeven. In het tweede deel van deze module wordt verder ingegaan op de vraag welke corticosteroïdsparende behandeling het meest effectief is voor niet-infectieuze uveitis en scleritis. In het addendum bij deze module wordt een aantal opmerkingen met betrekking tot biologicals gemaakt. Voor meer informatie met betrekking tot biologicals wordt verwezen naar het Addendum TNF-alfa remmers bij de richtlijn uveitis uit 2012.

 

Hoofduitgangsvraag:

Hoe kan uveitis systemisch behandeld worden?

 

Deelvragen:

  1. Hoe kan infectieuze uveitis systemisch behandeld worden?
  2. Hoe kan niet-infectieuze uveitis systemisch behandeld worden?

Conclusies

Laag (GRADE)

Er lijkt geen verschil in effectiviteit te zijn tussen pyrimethamine / azithromycine versus pyrimethamine / sulfadiazine wat betreft visus en aantal recidieven bij patiënten met actieve toxoplasmose chorioretinitis.

 

Bijwerkingen lijken vaker voor te komen bij gebruik van pyrimethamine / sulfadiazine dan bij gebruik van pyrimethamine / azithromycine.

 

Bronnen: (Bosch-Driessen, 2002)

 

Laag (GRADE)

Er lijkt geen verschil in effectiviteit te zijn tussen trimethoprim / sulfamethoxazol versus pyrimethamine / sulfadiazine wat betreft visus, aantal recidieven en bijwerkingen bij patiënten met actieve toxoplasmose chorioretinitis.

 

Bronnen: (Soheilian, 2005)

 

Laag (GRADE)

Intravitreale clindamycine in combinatie met dexamethason lijkt niet effectiever dan pyrimethamine / sulfadiazine / prednisolon wat betreft visus, aantal recidieven en bijwerkingen bij patiënten met actieve toxoplasmose chorioretinitis.

 

Bronnen: (Baharavand, 2013; Soheilian, 2011)

 

Laag (GRADE)

Trimethoprim / sulfamethoxazol lijkt effectiever te zijn dan geen behandeling in het voorkomen van recidieven bij patiënten met inactieve chorioretinale littekens die de afgelopen vijf jaar ≥2 recidieven hadden gehad.

 

Bronnen: (Silveira, 2002)

 

Laag (GRADE)

Trimethoprim / sulfamethoxazol lijkt effectiever te zijn dan placebo behandeling wat betreft het voorkomen van recidieven als patiënten gedurende een jaar worden doorbehandeld na een actieve toxoplasmose chorioretinitis.

 

Bronnen: (Felix, 2014)

Samenvatting literatuur

Op basis van de selectiecriteria werden een systematische (Cochrane-)review met drie RCT’s geselecteerd, en vijf RCT’s die niet in de review zijn opgenomen (totaal acht RCT’s). Omdat de Cochranereview de RCT’s alleen beschrijft (geen meta-analyse) worden ze hieronder apart beschreven. Er konden geen RCT’s gepoold worden door verschillen in vergelijkingen, uitkomstmaten en follow-up..

 

De resultaten worden hieronder per vergelijking weergegeven.

 

Therapeutisch effect

Pyrimethamine versus placebo

Er werden twee RCT’s gevonden. Perkins (1956) vergeleek pyrimethamine (25 mg per dag) (N=17) versus placebo (N=12) gedurende vier weken bij patiënten met uveitis posterior en een positieve serologische toxoplasmose test. Na vier weken follow-up werd bij 88% van de patiënten in de pyrimethamine groep en bij 50% van patiënten in de placebogroep een verbetering in intra-oculaire ontsteking gevonden (RR=1,76; 95% BI 0,98-3,19).

Acers (1964) vergeleek pyrimethamine (startend met 200 mg en afgebouwd naar 25 mg na twee weken) (N=10) versus placebo (N=10) gedurende acht weken bij patiënten met toxoplasmose chorioretinitis. Daarnaast kregen alle patiënten prednison. Gedurende twee jaar follow-up had in beide groepen één patiënt recidiverende lesies.

 

Pyrimethamine / azithromycine versus pyrimethamine / sulfadiazine

Er werd één RCT gevonden. Bosch-Driessen (2002) vergeleek pyrimethamine in combinatie met azithromycine (PA) (N=24) versus pyrimethamine in combinatie met sulfadiazine (PS) (N=22) gedurende ten minste vier weken bij patiënten met een actieve toxoplasmose chorioretinale lesie. Daarnaast kregen alle patiënten folinezuur en prednison. Na drie maanden follow-up was de visus verbeterd bij 5/24 (21%) patiënten in de PA groep versus 5/21 (24%) patiënten in de PS groep (p=0,81). Verbetering was gedefinieerd als van ≥0,5 logMAR stijging t.o.v. baseline. Bij 5/15 (33%) patiënten in de PA groep en bij 7/12 (58%) patiënten in de PS groep kwamen er recidieven voor (p=0,10). Bijwerkingen (onder andere malaise, thrombopenie) kwamen vaker voor in de PS-groep (64%) dan in de PA-groep (33%) (p<0,04).

 

Trimethoprim / sulfamethoxazol (TS) versus pyrimethamine / sulfadiazine (PS)

Er werd één RCT gevonden. Soheilian (2005) vergeleek trimethoprim (160 mg om de 12 uur) in combinatie met sulfamethoxazol (400 mg om de 12 uur) (N=36) versus pyrimethamine (eerste twee dagen 100 mg, gevolgd door 25 mg dagelijks) in combinatie met sulfadiazine (eerste twee dagen 2 g, gevolgd door 500 mg om de zes uur) (N=35) gedurende zes weken bij patiënten met actieve toxoplasmose chorioretinitis. Daarnaast kregen alle patiënten prednison. Zes weken na behandeling werd in beide groepen een verbetering in de visus gevonden, dit verschil was niet statistisch significant (p=0,75). Gedurende 24 maanden follow-up hadden 3/29 (10,3%) patiënten in de TS-groep en 3/30 (10%) patiënten in de PS-groep recidieven. In beide groepen had één patiënt last van bijwerkingen door de medicatie.

 

Intravitreale clindamycine versus pyrimethamine / sulfadiazine

Er werden twee RCT’s gevonden. Soheilian (2011) vergeleek intravitreaal clindamycine met dexamethason (N=40) versus pyrimethamine / sulfadiazine in combinatie met folinezuur en prednison (N=41) gedurende zes weken bij patiënten met toxoplasmose chorioretinitis. Zes weken na behandeling werd in beide groepen een verbetering in de visus gevonden, of dit verschil statistisch significant was werd niet vermeld. Gedurende 24 maanden follow-up hadden 2/34 (5,9%) patiënten in de interventiegroep en 2/34 (5,9%) patiënten in de controlegroep recidieven. In de interventiegroep hadden twee patiënten last van bijwerkingen door de medicatie en in de controlegroep vier patiënten.

 

Baharivand (2013) vergeleek intravitreaal clindamycine met dexamethason (N=32) versus pyrimethamine / sulfadiazine in combinatie met folinezuur en prednison (N=34) gedurende zes weken bij patiënten met toxoplasmose chorioretinitis. De behandeling was vrijwel hetzelfde als in de RCT van Soheilian (2011), behalve dat de dosering van sulfadiazine hoger was. Na zes maanden follow-up werd in beide groepen een verbetering in de visus gevonden, dit verschil was niet statistisch significant (p=0,31). Gedurende 24 maanden follow-up hadden 4/32 (12,5%) patiënten in de interventiegroep en 5/34 (14,7%) patiënten in de controlegroep recidieven (p=0,54). In de interventiegroep hadden geen patiënten last van bijwerkingen door de medicatie en in de controlegroep één patiënt.

 

Profylactisch effect

Trimethoprim / sulfamethoxazol versus geen behandeling

Er werd één RCT gevonden. Silveira (2002) vergeleek trimethoprim (160 mg om de drie dagen) in combinatie met sulfamethoxazol (800 mg om de drie dagen) (N=61) versus geen behandeling (N=63) gedurende 20 maanden bij patiënten met inactieve chorioretinale littekens en die de afgelopen vijf jaar ≥2 recidieven hadden gehad. Gedurende de 20 maanden follow-up hadden 4/61 (6,6%) patiënten in de interventiegroep een recidief versus 15/63 (23,8%) patiënten in de controlegroep (p=0,01). Vier patiënten (6,6%) in de interventiegroep hadden bijwerkingen door de medicatie.

 

Trimethoprim / sulfamethoxazol versus placebo

Er werd één RCT gevonden. Felix (2014) vergeleek trimethoprim in combinatie met sulfamethoxazol (TS) (N=47) versus placebo (N=48) bij patiënten met actieve recidiverende toxoplasmose chorioretinitis. Voor randomisatie werden alle patiënten behandeld met trimethoprim / sulfamethoxazol (800 mg / 160 mg) tweemaal daags gedurende 45 dagen en na deze behandeling waren alle lesies inactief. Hierna werd de interventiegroep doorbehandeld met trimetroprim / sulfamethoxazol (1x / 2 dagen) gedurende één jaar. Na 12 maanden follow-up werd in beide groepen een verbetering in de visus gevonden, dit verschil was niet statistisch significant (p=0,90). Er waren geen recidieven in de interventiegroep, in de controlegroep waren er bij 6/47 (13%) patiënten recidieven (p=0,03). Er werden geen bijwerkingen gemeld waarvoor patiënten de behandeling moesten staken.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er werden acht RCT’s gevonden. De bewijskracht van deze onderzoeken is over het algemeen laag omdat de onderzoeken beperkingen in de studie-opzet hadden (onduidelijkheid over blindering van de randomisatie, geen blindering van patiënten en/of uitkomstbeoordelaars, onduidelijkheid over uitval en/of geen intention-to-treat analyse), het aantal geïncludeerde patiënten klein was (imprecisie) en door het gebruik van co-medicatie (indirectheid). Verder hadden de meeste onderzoeken geen klinisch relevant verschil van uitkomstmaten gedefinieerd. De studies zijn niet of moeilijk te vergelijken doordat ze verschillende interventies met elkaar vergelijken, verschillende uitkomstmaten gebruiken of een verschillende follow-upduur hebben. Daarnaast kwamen twee van de onderzoeken uit Brazilië en drie van de onderzoeken uit Iran, wat de vraag oproept of deze populaties vergelijkbaar zijn met de Nederlandse populatie.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is een systematische literatuursearch verricht. In de databases Medline, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2006 naar RCT’s en systematische reviews en zowel vergelijkend als niet-vergelijkend observationeel onderzoek (cohortstudies en case series) waarin de effectiviteit van systemische behandeling van toxoplasmose chorioretinitis wordt onderzocht. De zoekstrategie is weergegeven in de Zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 341 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:

  • origineel vergelijkend gecontroleerd onderzoek (RCT) naar systemische behandeling van toxoplasmose chorioretinitis;
  • interventie: lokale of intravitreale antibiotica therapie;
  • controle: placebo, geen behandeling of orale antibiotica therapie;
  • rapportage van ten minste een van de volgende uitkomstmaten: 1. visus; 2. aantal recidieven; 3. bijwerkingen;
  • studie bij patiënten (geen dierexperimenteel onderzoek of in vitro studies);
  • ten minste tien patiënten geïncludeerd.

 

Er werden op basis van bovengenoemde criteria zes artikelen geselecteerd.

Referenties

  1. Acers TE. Toxoplasmic retinochoroiditis: A double blind therapeutic study. Arch Ophthalmol 1964;71:58-62.
  2. Baharivand N, Mahdavifard A, Fouladi RF. Intravitreal clindamycin plus dexamethasone versus classic oral therapy in toxoplasmic retinochoroiditis: a prospective randomized clinical trial. Int Ophthalmol 2013;33(1):39-46.
  3. Bosch-Driessen LH, Verbraak FD, Suttorp-Schulten MS, et al. A prospective, randomized trial of pyrimethamine and azithromycin vs pyrimethamine and sulfadiazine for the treatment of ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 2002;134(1):34-40.
  4. De La Torre A, Stanford M, Curi A, et al. Therapy for Ocular Toxoplasmosis. Ocul Immunn Inflamm 2011;19:314-20.
  5. Felix JP, Lira RP, Zacchia RS, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus placebo to reduce the risk of recurrences of Toxoplasma gondii retinochoroiditis: randomized controlled clinical trial. Am J Ophthalmol 2014;157(4):762-6.
  6. Perkins ES, Smith CH, Schofield PB. Treatment of uveitis with pyrimethamine (Daraprim). Br J Ophthalmol 1956;40:577-86.
  7. Silveira C, Belfort R, Jr., Muccioli C, et al. The effect of long-term intermittent trimethoprim/sulfamethoxazole treatment on recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2002;134(1):41-6.
  8. Soheilian M, Sadoughi MM, Ghajarnia M, et al. Prospective randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine and sulfadiazine in the treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2005;112(11):1876-82.
  9. Soheilian M, Ramezani A, Azimzadeh A, et al. Randomized trial of intravitreal clindamycin and dexamethasone versus pyrimethamine, sulfadiazine, and prednisolone in treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2011;118(1):134-41.

Evidence tabellen

Research question: What is the effect of antibiotic therapy in the management of toxoplasmosis?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

PYRIMETHAMINE VERSUS PLACEBO

Acers, 1964

Type of study:

RCT

 

Country:

USA

 

Competing interests:

Not reported, but drugs used in study were supplied by pharmaceutical companies

Inclusion criteria

Patients with toxoplasmic retinochoroiditis with following criteria: (1) an active retinitis, usually with overlying posterior vitreous opacities, (2) a positive intradermal toxoplasmin skin test, (3) a positive Sabin méthylène blue dye test, and (4) lack of significant clinical or laboratory evidence for any other etiology for the granulomatous focal type of retinochoroiditis.

 

Exclusion criteria

one-eyed persons with a lesion in the posterior segment which endangered the macular area. Also excluded were those patients who lived outside of the Baltimore area and could not be followed at regular intervals.

Intervention (N=10)

Pyrimethamine

 

Treatment regimen:

Pyrimethamine: 200 mg the first day, 100 mg the second day, 50 mg on days 3 through 15, and 25 mg from 16 through 56. Also trisulfapyrimidines (Neotrizine), 2 gm daily throughout the course, and prednisone (Deltasone), 40 mg daily for seven days and then 20 mg a day for the next seven weeks.

 

Control (N=10)

Lactose capsules and prednisolone

 

Treatment regimen:

Placebo lactose capsules and prednisone in the same dose as above regimen.

 

Length of follow-up

2 years

 

 

Lost to follow-up

Completeness of

follow up unclear.

 

Outcome measures

  • Recurrence of lesions

 

Results

Recurrence of lesions:

In both groups 1 patient had recurrent lesions (RR=1.00; 95% CI 0.07-13.87).

 

 

Randomisation by using random list. Concealment of allocation unclear/not described.

 

Patients were blinded (identical capsules), blinding of outcome assessors not reported.

 

Completeness of follow-up unclear.

 

Small sample size (imprecision)

 

Co-medication (indirectness of effect).

 

GRADE: very low quality of evidence

Perkins, 1956

Type of study:

RCT

 

Country:

UK

 

Competing interests:

Not reported, but drugs used in study were supplied by pharmaceutical companies

Inclusion criteria

cases with positive toxoplasma antibody dye test and posterior uveitis (subgroup)

 

Exclusion criteria

Not reported

Intervention (N=17)

Pyrimethamine (Daraprim)

 

Treatment regimen:

1 tablet (25 mg) daily for 4 weeks

 

Control (N=12)

Placebo tablet

 

Treatment regimen:

1 tablet daily for 4 weeks

 

Length of follow-up

4 weeks

 

Lost to follow-up

unclear, some cases have had to be excluded because of difficulty in follow-up or interruption of treatment by intercurrent illness

Outcome measures

  • Improvement in intraocular inflammation

 

Results

Improvement in intraocular inflammation

15/17 (88%) versus 6/12 (50%) had improvement (RR=1.76; 95% CI 0.98-3.19)

Randomisation by using random list. Concealment of allocation unclear/not described.

 

Patients and outcome assessors were blinded.

 

Completeness of follow-up unclear.

 

Small sample size (subgroup) (imprecision).

 

Only four weeks follow-up (indirectness).

 

GRADE: very low quality of evidence

PYRIMETHAMINE / AZITHROMYCIN VERSUS PYRIMETHAMINE / SULFADIAZINE

Bosch-Driessen, 2002

Type of study:

RCT

 

Country:

Netherlands

 

Competing interests:

Not stated

Inclusion criteria:

Active toxoplasmic retinochoroidal lesion located centrally within the major

temporal vascular arcades or a juxtapapillary lesion (within a distance of 1 disk diameter) in either eye. The inclusion criteria covered the ages between 16 and 80 years.

 

Exclusion criteria:

Patients on immunosuppressive medications, were known to have AIDS, were

known to have other ocular diseases, if they had used

antiparasitic drugs in a period 3 months prior to the study, or any combination of these factors.

Group 1 (N=24):

Pyrimethamine and azithromycin

 

Treatment regimen:

Pyrimethamine: 100 mg on

day 1, followed by 50 mg/day

Azithromycin: 250 mg/day,

N=7, or 500 mg every other day, n=17)

 

Group 2 (N=22):

Pyrimethamine and sulfadiazine

 

Treatment regimen:

Pyrimethamine: 100 mg on day 1, followed by 50 mg/day

Sulfadiazine: 4000 mg/day

 

Both groups received additional medication with folinic acid (15 mg/day) and prednisone (40 mg from day 3 to day 10, followed by a gradual tapering off).

 

Treatment was given for at least 4 weeks. Continuation of treatment was required in 10 patients who still had dense vitreous floaters, active retinal inflammation, or both despite the 4-week treatment.

Length of follow-up:

3 months after start treatment

 

Lost to follow-up:

3/22=14% from group 2 had to discontinue treatment because of side effects

Outcome measures:

  • Visual acuity (improvement ≥ 0.5 logMAR units at 3 months
  • Recurrences during first year after treatment of patients with ≥ 1 year follow-up
  • Adverse effects

 

Results:

Visual acuity

Group 1: 5/24=21%

Group 2: 5/21=24%

P=0.81

 

Recurrences:

Group 1: 5/15=33%

Group 2: 7/12=58%

P=0.10

 

Adverse effects

Adverse effects were more frequent in the sulfadiazine group (8/24=33% in the azithromycin group, 14/22=64% in the sulfadiazine group P<0.04). Three patients of the sulfadiazine group had to discontinue treatment, one patient with known cardiovascular disease because of progressive complaints of stenocardia, one patient because of severe gastrointestinal and emotional distress, and another patient because of a skin rash due to allergy to sulfadiazine.

Randomisation method/concealment of allocation not described.

 

No blinding of patients. Only fundus photographs of the retinochoroidal lesions and the optic disk were evaluated by two independent ophthalmologists in a masked way.

 

For outcomes visual acuity and disappearance of inflammatory cells, data could not be determined for all patients.

 

Small sample size (imprecision)

 

Co-medication (indirectness of effect).

 

GRADE: low quality of evidence

TRIMETHOPRIM / SULFAMETHOXAZOLE VERSUS NO TREATMENT

Silveira,

2002

Type of study:

RCT

 

Country:

Brazil

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria

Patients with history of ocular toxoplasmosis and with inactive retinochoroidal scars that were consistent with past episodes of ocular toxoplasmic retinochoroiditis and if they had a history of two or more recurrent episodes of active disease during the prior 5-year period.

 

Exclusion criteria

active intraocular inflammation, were pregnant, had HIV infection, were using

any systemic medications, had cataract or other media

opacity that prevented visualization of the fundus, had other diseases (such as syphilis and tuberculosis) that could result in retinal or choroidal inflammatory disease, or had known allergies to study medications.

Intervention (N=61)

Trimethoprim / sulfamethoxazole 800 mg, both orally every 3 days for 20 months

 

 

Treatment regimen:

Trimethoprim 160 mg and sulfamethoxazole 800 mg, both orally every 3 days for up to 20 months (the planned duration of the study)

 

Control (N=63)

No treatment

 

 

Length of follow-up

20 months

 

Lost to follow-up

Intervention:

6/61=9.8%

Four developed mild allergic reactions, 2 lost to follow-up

 

Control:

4/63=6.3%

Lost to follow-up

Outcome measures

  • Recurrence of toxoplasmic retinochoroiditis, defined clinically as a new focus of retinal inflammation either adjacent to or remote from preexisting retinochoroidal scars.
  • Adverse drug reaction

 

Results

Recurrence rate

Intervention: 4/61=6.6%

Control: 15/63=23.8%

P=0.01

 

Adverse drug reaction

Intervention: 4/61=6.6%

 

 

Randomisation by using computer-generated random list. Concealment of allocation unclear/not described.

 

Patients and outcome assessors not blinded.

 

Study from Southern Brazil where ocular toxoplasmosis is commonly seen and disease tends to be severe, with frequent recurrences (indirectness) (comparable to Dutch population?)

 

GRADE: low quality of evidence

TRIMETHOPRIM / SULFAMETHOXAZOLE VERSUS PYRIMETHAMINE / SULFADIAZINE

Soheilian, 2005

Type of study:

RCT

 

Country:

Iran

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria:

Patients with ocular toxoplasmosis and:

1) Location of lesion within zone 1 of the retina (region

extending 3000 µm from the foveal center)7 or a

lesion > 2 disc diameters in size with 3 to 4+ vitreous

inflammation within zones 2 or 3. (Zone 2 is defined as the region extending anteriorly from the border of zone 1 to the equator, and zone 3 is defined as the region from the border of zone 2 to the ora serrata)

2) Presence of retinal lesion at least 500 µm outside the

center of the macula.

3) Lack of history of allergic reaction to the drugs used

in this study.

4) Lack of any other ocular disease.

 

Exclusion criteria:

1) Visual acuity (VA) of < 20/200 in the fellow eye, 2) location of the lesion within the center (500 µm) of the macula, 3) development of

allergic reaction to the medication, 4) leukopenia (white blood cell count < 5000) or platelet count < 120 000/ml, and 5) lesions

smaller than 2 disc diameters in zones 2 and 3.

Intervention (N=36):

Trimethoprim / sulfamethoxazole

 

Treatment regimen:

2 tablets of trimethoprim (80 mg)/ sulfamethoxazole (400 mg) every 12 hours for 6 weeks. Oral prednisolone was administered at 1 mg/kg daily starting from the third day of therapy, and the dose was tapered over 2 weeks.

 

Control (N=35):

Pyrimethamine / sulfadiazine

 

Treatment regimen:

initial dose of 100 mg of primethamine daily for 2 days, followed by a 25-mg dose daily, 2 g of sulfadiazine

daily for 2 days followed by 500-mg dosing every 6 hours, and 5 mg of folinic acid daily for 6 weeks. Oral prednisolone was administered at 1 mg/kg daily starting from the third day of therapy, and the dose was tapered over 2 weeks.

 

Length of follow-up:

At least 24 months after completion of treatment

 

Lost to follow-up:

Intervention: 6/36=17% (1 due to development of drug allergy and 5 due to incomplete follow-up)

 

Control:

5/35=14% (1 due to development of allergic reaction to sulfadiazine and 4

due to incomplete follow-up)

Outcome measures (secondary):

  • Visual acuity: mean change in VA after 6 weeks treatment
  • Recurrence rate: recurrence during 24 mos after treatment
  • Adverse effects: adverse drug reaction

 

Results:

Visual acuity

Intervention: 0.56 logMAR (from 0.68 to 0.12)

Control: 0.52 logMAR (from 0.57 to 0.09)

P=0.75

 

Recurrence rate

Intervention: 3/29=10.3%

Control: 3/30=10%

P=0.64

 

Adverse drug reaction

Intervention: 1/29=2.9%

Control: 1/30=2.8%

P=0.98

Block randomisation using randomization tablets. Concealment of allocation unclear/not described.

 

Patients blinded, only fundus photographs evaluated

by 2 independent masked observers, other assessments unmasked.

 

No intention to treat analysis (loss to FU 17% and 14%).

 

Small sample size and study not powered for secondary outcomes (only for reduction in size of lesion) (imprecision)

 

Co-medication (prednisolone) (indirectness of effect).

 

Subjects received lower medication doses than are commonly used in clinical practice?

 

Study from Iran (comparable to Dutch situation/population?)

 

GRADE: low quality of evidence

 

TRIMETHOPRIM / SULFAMETHOXAZOLE VERSUS PLACEBO

Felix, 2014

Type of study:

RCT

 

Country:

Brazil

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria:

Active recurrent Toxoplasma gondii retinochoroiditis (a new focus of necrotizing retinochoroiditis with active inflammation either adjacent to or remote from preexisting retinochoroidal

scars, with positive IgG for toxoplasmosis)

 

Exclusion criteria:

under 18 years of age, immunocompromised

(eg, acquired immunodeficiency syndrome), or undergoing immunosuppressive treatments, or who had concomitant retinochoroiditis from other causes (eg, tuberculosis).

Intervention (N=47):

Trimethoprim / sulfamethoxazole

 

Treatment regimen:

1 tablet of trimethoprim sulfamethoxazole (800 mg/160 mg) every 2 days.

 

Control (N=48):

Placebo tablet identical to intervention tablet

 

Treatment regimen:

1 identical placebo tablet containing starch without any active ingredients

every 2 days.

 

Before the randomisation, all patients were treated for active toxoplasmic retinochoroiditis with 1 tablet of trimethoprim sulfamethoxazole (800 mg/160 mg) 2 times daily for 45 days, and all lesions were healed after this treatment.

Length of follow-up:

12 months

 

Lost to follow-up:

Intervention:

1/47=2.1%

Control: 1/48=2.1%

Reasons not reported

Outcome measures:

  • Recurrence rate: within 12 months (primary outcome measure)
  • Visual acuity: mean change in letters

 

Results:

Visual acuity

Intervention: 21 letters (from 58 to 79 letters)

Control: 22 letters (from 52 to 74 letters)

P=0.90

 

Recurrence rate

Intervention: 0/46=0%

Control: 6/47=13%

P=0.03

 

Adverse effects

No treatment-limiting toxicity was observed.

Block randomisation was used. Concealment of allocation unclear/not described.

 

Patients and outcome assessors were blinded.

 

Study not powered for secondary outcomes (only for recurrence rate) (imprecision)

 

No intention to treat analysis.

 

All patients were treated with trimethoprim sulfamethoxazole before randomisation.

 

Duration of treatment (intervention and control) not reported.

 

Study from Brazil (comparable to Dutch spopulation?)

 

GRADE: moderate quality of evidence

INTRAVITREAL CLINDAMYCIN VERSUS PYRIMETHAMINE / SULFADIAZINE


Soheilian, 2011

Type of study:

RCT

 

Country:

Iran

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria:

Diagnosis of ocular toxoplasmosis and at least 1 of following criteria: (1) optic nerve or macular involvement or threat thereof by

an adjacent lesion, (2) a lesion adjacent to large retinal vessels, and (3) severe vitreous inflammation (> 2+).

 

Exclusion criteria:

(1) visual acuity (VA) of worse than 20/200 in the fellow eye, (2) location of the lesion within the center

(500 µm) of the macula, (3) VA better than 20/30 in the involved eye, (4) peripheral lesions causing ≤ 2+ vitreous inflammation, and (5)

severe media opacity precluding clear photography

Intervention (N=40):

intravitreal clindamycin plus dexamethasone (IVCD)

 

Treatment regimen:

1-3 intravitreal injections of 1 mg clindamycin plus 400 µg dexamethasone

 

Control (N=41):

Classic therapy

Treatment regimen:

pyrimethamine 25 mg daily (initial dose of 75 mg daily for 2 days), sulfadiazine 500 mg every 6 hours (initial dose of 4 g daily for 2 days), and 5 mg folinic acid daily for 6 weeks, as well as oral prednisolone 1 mg/kg daily for 3 weeks starting from the third day of therapy

Length of follow-up:

2 years

 

Lost to follow-up:

Intervention:

6/40=15%

No specific reasons mentioned

 

Control:

7/41=17%

5 no specific reason, 2 due to severe skin rash, 1 due to thrombocytopenia

Outcome measures (secondary):

  • Visual acuity: mean change in VA after 6 weeks treatment
  • Recurrence rate: recurrence during 24 months after treatment
  • Adverse effects: adverse drug reaction

 

Results:

Visual acuity

Intervention: 0.44 logMAR (from 0.59 to 0.17)

Control: 0.29 logMAR (from 0.50 to 0.21)

P=not reported

 

Recurrence rate

Intervention: 2/34=5.9%

Control: 2/34=5.9%

P=n.s.

 

Adverse drug reaction

Intervention: 2/36=5.6% (skin rash and thrombocytopenia)

Control: 4/34=11.8% (3 subconjunctival hemorrhage, 1 raised IOP)

Block randomisation using computer-generated randomized list. Concealment of allocation unclear.

 

Study investigators were blinded and assessment of VA and fundus photographs (patients and other outcome assessments were not blinded).

 

Small sample size and study not powered for secondary outcomes (only for reduction in size of lesion) (imprecision)

 

No intention to treat analysis (loss to FU 15% and 17% in groups).

 

Short follow-up for visual acuity and vitreous inflammation outcomes (6 weeks and 12 weeks after start).

 

Study from Iran (comparable to Dutch situation/population?)

 

GRADE: low quality of evidence

Baharivand, 2013

Type of study:

RCT

 

Country:

Iran

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria:

Patients with active Toxoplasmic retinochoroiditis (TRC)

 

Exclusion criteria:

Patients with previous therapies for TRC, history of allergic reaction to the drugs used in this study, or presence of other ocular diseases

Intervention (N=32):

intravitreal clindamycin plus dexamethasone (IVCD)

 

Treatment regimen:

1-2 intravitreal injections of 1 mg clindamycin plus 400 µg dexamethasone

 

Control (N=34):

Classic therapy

 

Treatment regimen:

pyrimethamine 25 mg daily (initial dose of 75 mg daily for 2 days), sulfadiazine 1 g every 6 hours (initial dose of 2 g daily for 2 days), and 5 mg folinic acid daily for 6 weeks, as well as oral prednisolone 50 mg daily for 3 weeks starting from the third day of therapy.

Length of follow-up:

6 months after treatment

 

Lost to follow-up:

4 were lost to follow-up (not reported to which group they were allocated)

Outcome measures (secondary):

  • Visual acuity: mean change in VA after 6 months
  • Recurrence rate: recurrence during 24 months after treatment
  • Adverse effects: adverse drug reaction

 

Results:

Visual acuity

Intervention: 0.38 logMAR (from 0.62 to 0.19)

Control: 0.35 logMAR (from 0.54 to 0.17)

P=0.31

 

Recurrence rate

Intervention: 4/32=12.5%

Control: 5/34=14.7%

P=0.54

 

Adverse drug reaction

Intervention: 0

Control: 1/34=2.9% (hepatotoxicity)

Randomisation by computer random number generation. Concealment of allocation unclear/not described

 

The outcome variables were evaluated by a masked skilled retina specialist at baseline and at follow-ups (patients not blinded).

Small sample size and study not powered for secondary outcomes (only for reduction in size of lesion) (imprecision)

 

No intention to treat analysis and groups and reasons for loss to FU not reported.

 

High dose of sulfadiazine used in this study compared to Soheilian 2011.

 

Study from Iran (comparable to Dutch situation/population?)

 

GRADE: low quality of evidence

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

 

Werkgroep

  • Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
  • Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
  • Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
  • Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
  • Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
  • Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

W. Armbrust

kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG

vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

S.H.D. Blankenberg-Sprenkels

oogarts, Rijnstate ziekenhuis

 

geen

geen

lid uveitis werkgroep

geen

geen

geen

J.H. de Boer

oogarts, UMC Utrecht

geen

Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis.
Geen aandelen of opties

geen

Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis

Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS

geen

geen

R.J. Erckens

oogarts, MUMC

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

P.M. van Hagen

internist-immunoloog, Erasmus MC

 

geen

geen

geen

CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)

geen

Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International

L.I. Los

oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

C. Meenken

oogarts Vumc 0,6 fte
oogarts OMC Zaandam 0,2 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

A. Rothova

oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling

geen

advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.

geen

Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis

geen

geen

geen

M.E.J. van Velthoven

oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam

Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald.
Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.

geen

geen

Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v.
Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.

Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International.
Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR

geen

voorzover bekend, nvt

N.M. Wulffraat

kinderarts, UMC Utrecht

Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald)
Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald)
Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)

geen

geen

geen

Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW.
Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU)
FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

 

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

 

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

 

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.