Behandeling van acute retinale necrose (ARN)

Laatst beoordeeld: 01-04-2016

Uitgangsvraag

Wat is de meest effectieve (medicamenteuze) behandeling van acute retinale necrose (ARN)?

Aanbeveling

Behandel acute retinale necrose initieel met:

  • bij voorkeur: intraveneuze aciclovir (10 mg/kg iedere 8 uur) gedurende minimaal tien dagen. Afhankelijk van de ernst en klinische respons kan deze periode verlengd worden;
  • als alternatief: orale valaciclovir (3 dd 1000 mg) voor 14 dagen of valganciclovir (2 dd 900 mg) voor 21 dagen;
  • aanvullende intravitreale therapie:
  • ganciclovir (2 tot 4 mg/0,1 ml; bij ARN initieel 2mg/ml, bij CMV 4mg/ml);
  • of, foscarnet (2 tot 4 mg / 0,1 ml); 1e keus bij verdenking aciclovir resistentie;
  • injectie elke drie tot vier dagen tot klinische remissie is bereikt.
  • aanvullende steroïdbehandeling (zie Addendum, bijlage 3 onder aanverwant);
  • bij occlusieve vasculitis: overweeg het toevoegen van ascal (1 dd 80 of 100 mg).

 

Behandel acute retinale necrose op langere termijn met:

 

  • onderhoudsbehandeling (ter preventie van aantasting van het contralaterale oog): Valaciclovir (3 dd 500 mg) of valganciclovir (2 dd 450 mg, met name bij CMV) of aciclovir (5 dd 400 mg) voor tenminste drie maanden.

 

Controleer bij aanvang van de antivirale medicatie en tijdens gebruik de nierfunctie.

Overwegingen

Acute retinale necrose (ARN) wordt in het merendeel veroorzaakt door varicella zoster, gevolgd door herpes simplex-1 in oudere patiënten en herpes simplex-2 in jongere patiënten. In patiënten die ook een meningitis of encefalitis hebben, wordt vaker herpes simplex-1 of -2 gevonden. Progressieve outerretinale necrose (PORN) wordt voornamelijk door varicella zoster veroorzaakt (Huynh, 2008; Lycke, 2003; Wong, 2013).

 

Er ontbreken goede vergelijkende studies (RCT’s) naar de effectiviteit van systemische behandeling van ARN (zie Samenvatting literatuur). Omdat ARN weinig voorkomt, is het moeilijk om voldoende grote aantallen patiënten te includeren. Veel behandeladviezen zijn dan ook gebaseerd op case series en retrospectieve data.

 

Een kleine caseseries van Aslanides (2002) toonde als een van de eerste aan dat alleen orale antivirale therapie (valaciclovir) in ARN de ontsteking voldoende in remissie kon krijgen. Dit wordt ondersteund door Aizman (2007) en Brydak (2014), maar de aantallen blijven klein.

 

Wong (2013) geven verder een goede uiteenzetting over de therapeutische mogelijkheden, echter hoofdzakelijk gebaseerd op hetzelfde wetenschappelijke bewijs als hierboven gepresenteerd. Zij adviseren om bij verdenking van ARN te starten met intraveneuze aciclovir, indien er twijfel bestaat over de compliance, systemische comorbiditeit (meningitis, encefalitis) of HIV-positiviteit. Anders kan er gekozen worden voor orale antivirale therapie, in de vorm van valaciclovir of valganciclovir. Voor lesies die de macula of oogzenuw bedreigen, adviseren zij om, naast systemische behandeling, intravitreaal ganciclovir of foscarnet bij te geven tot de ontsteking tot rust is gekomen. Dit alles eventueel in combinatie met orale prednison om de inflammatoire reactie snel onder controle te krijgen.

 

Het gebruik van aanvullende intravitreale ganciclovir- of foscarnetinjecties lijkt mogelijk een meerwaarde te hebben in beter herstel of behoud van visus en verlaging van het risico op netvliesloslating. Maar afgezien van de relatief grote retrospectieve vergelijkende serie van Yeh (2014) blijven de argumenten voor deze behandeloptie ook veelal gebaseerd op casuïstiek.

Conclusies

Laag (GRADE)

Bij patiënten met acute retinale necrose lijkt systemische antivirale therapie in combinatie met intravitreale antivirale injecties effectiever te zijn dan systemische antivirale therapie ten aanzien van visusverbetering en verlaging van het risico op netvliesloslating.

 

Bronnen: (Yeh, 2014)

 

Laag (GRADE)

Bij patiënten met acute retinale necrose lijkt een langere onderhoudsbehandeling met aciclovir (≥ 14 weken) effectiever dan een kortere onderhoudsbehandeling met aciclovir (< 14 weken) wat betreft het voorkomen van aantasting van het contralaterale oog.

 

Bronnen: (Jeon, 2012)

 

Laag (GRADE)

Bij patiënten met (zelf-limiterende) acute retinale necrose lijkt (mono)behandeling met orale famciclovir of valaciclovir effectief in het in remissie krijgen van de ontsteking.

 

Bronnen: (Aizman, 2007; Brydak-Grodowska, 2014)

Samenvatting literatuur

Er werden geen RCT’s gevonden. Op basis van de selectiecriteria werden er vijf observationele studies geselecteerd.

 

Voor meer gedetailleerde informatie over de geselecteerde studies wordt verwezen naar de Evidence-tabellen.

 

De resultaten worden hieronder per studie weergegeven.

 

De retrospectieve studie van Tibbets (2010) vergeleek een groep patiënten met unilaterale ARN (N=36) die behandeld waren ten tijde dat alleen aciclovir als antivirale therapie beschikbaar was versus een groep patiënten met unilaterale ARN (N=22) die behandeld waren ten tijde dat nieuwere antivirale therapieën (onder andere valaciclovir, famciclovir) beschikbaar waren. Patiënten in de aciclovir groep kregen intraveneuze aciclovir gedurende zeven tot tien dagen, waarna in de helft van de patiënten dit gevolgd werd door orale aciclovir (gedurende minimaal zes weken). Patiënten in de andere groep kregen antivirale therapie, uiteenlopend van intraveneuze aciclovir (n=17), intravitreale injecties (n=8), orale antivirale therapie of een combinatie hiervan. Slechts drie patiënten kregen orale antivirale monotherapie. Daarnaast kregen alle patiënten topicale steroïden en een groot deel ook systemische steroïden. Profylactische behandeling ten aanzien van het andere oog varieerde van zes weken tot 75,7 maanden, mediaan 9,6 maanden.

 

Na zes maanden follow-up bleek in beide groepen de visus statistisch significant te zijn verslechterd. De gemiddelde visus (logMAR) was statistisch significant beter in de groep die met nieuwere antivirale therapieën was behandeld (p=0,042). Het percentage patiënten met netvliesloslating was 15% per persoonsjaar in de aciclovir groep versus 23% in de andere groep (p=0,22). Slechts twee van de 58 patiënten ontwikkelden een ARN aan het andere oog.

 

De retrospectieve studie van Brydak-Godowska (2014) volgde tien patiënten met zelflimiterende ARN die behandeld werden met orale aciclovir in combinatie met prednisolon. De follow-up varieerde van vijf maanden tot 11 jaar. Na zes maanden follow-up hadden zes patiënten (60%) volledige remissie van de ontsteking. Aan het einde van de follow-up was dit bij acht patiënten (80%) het geval. Twee patiënten hadden neurologische complicaties (encefalitis en meningitis).

 

De retrospectieve studie van Aizman (2007) bestudeerde acht patiënten (tien ogen) met ARN die alleen behandeld waren met orale famciclovir (N=4) of valaciclovir (N=4). Daarnaast konden patiënten prednisolon krijgen indien er sprake was van regressie van necrose. Verder kregen patiënten met voldoende heldere media profylactische perifere panretinale laserbehandeling één tot drie weken na start van de orale antivirale therapie. De gemiddelde follow-up was 36 weken (range: 7 tot 72 weken). Volledige remissie werd in 10/10 (100%) ogen bereikt. In 6/10 (60%) ogen was de visus verbeterd met ≥2 Snellen lijnen. Geen van de patiënten met unilaterale oogziekte (N=6) had aantasting van het contralaterale oog. Drie patiënten hadden netvliesloslating.

 

De retrospectieve studie van Yeh (2014) vergeleek een groep patiënten met ARN (N=12 patiënten met 15 ogen) die behandeld waren met systemische therapie (intraveneuze aciclovir gevolgd door orale (val)aciclovir of prednison als monotherapie) versus een groep patiënten met ARN (N=12 patiënten met 14 ogen) die behandeld waren met systemische therapie (intravenauze aciclovir of orale valaciclovir) in combinatie met intravitreale foscarnet injecties. Na 24 maanden follow-up bleek dat patiënten in de combinatie groep statistisch significant vaker een verbetering van ≥2 lijnen in visus hadden (incidentie: 0,51 per patiëntjaar) dan patiënten die alleen systemische therapie ontvingen (incidentie: 0 per patiëntjaar) (p=0,004). Netvliesloslating kwam vaker voor in de groep patiënten die alleen systemische therapie ontvingen (0,74 events per patiëntjaar) dan in de combinatie groep (0,29 events per patiëntjaar) (p=0,03). Phthisis kwam voor in 3/15 ogen (20%) in de groep patiënten die alleen systemische therapie ontvingen en in geen enkel oog (0%) van de combinatie groep. Uit de studie wordt niet duidelijk of de groepen vergelijkbaar waren wat betreft ernst en uitgebreidheid van de necrose.

 

De retrospectieve studie van Jeon (2012) vergeleek een groep patiënten met ARN (N=27) die orale aciclovir gedurende 14 weken of meer (tot 24 maanden) ontvingen versus een groep patiënten met ARN (N=28) die orale aciclovir gedurende korter dan 14 weken ontvingen, na een initiële inductie met intraveneuze aciclovir. Patiënten waarbij de visus bleef dalen of met een afferent pupildefect kregen orale corticosteroiden. De gemiddelde follow-up was 60,2 maanden voor de groep met langere therapieduur en 63,1 maanden voor de groep met kortere therapieduur. In de groep die aciclovir ≥14 weken kreeg was 1/27 (3,7%) van de contralaterale ogen aangetast versus 6/28 (21%) in de groep die aciclovir <14 weken kreeg (p=0,036). In totaal kwam bij 49% van de ogen netvliesloslating voor (niet gespecificeerd naar groep).

 

Bewijskracht van de literatuur

Er werden vijf observationele onderzoeken gevonden. De bewijskracht van deze onderzoeken is laag tot zeer laag, omdat de onderzoeken niet gecontroleerd waren (geen randomisatie, geen blindering), en het aantal geïncludeerde patiënten klein was. Bij de vergelijkende onderzoeken was er binnen de groepen (grote) variatie in behandeling. Verder hadden de meeste onderzoeken geen klinisch relevant verschil van uitkomstmaten gedefinieerd en was er geen statistische analyse gedaan om te corrigeren voor mogelijke confounders.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is een systematische literatuursearch verricht. In de databases Medline, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2006 naar RCT’s, systematische reviews en zowel vergelijkend als niet-vergelijkend observationeel onderzoek (cohortstudies en case series) waarin de effectiviteit van systemische behandeling van acute retinale necrose wordt onderzocht. De zoekstrategie is weergegeven in de Zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 83 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:

  • origineel vergelijkend of niet-vergelijkend onderzoek naar systemische behandeling van acute retinale necrose (ARN);
  • interventie: orale e/o intravitreale antivirale therapie;
  • controle: intraveneuze antivirale therapie;
  • rapportage van ten minste één van de volgende uitkomstmaten: 1. visus; 2. aantal recidieven; 3. bijwerkingen;
  • studie bij patiënten (geen dierexperimenteel onderzoek of in vitro studies);
  • ten minste tien patiënten geïncludeerd.

 

Er werden op basis van bovengenoemde criteria vijf artikelen geselecteerd.

Referenties

  1. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology 2007;114(2):307-12.
  2. Aslanides IM, De Souza S, Wong DTW, et al. Oral valacyclovir in the treatment of acute retinal necrosis syndrome. Retina 2002;22:352–354.
  3. Brydak-Godowska J, Borkowski P, Szczepanik S, et al. Clinical manifestation of self-limiting acute retinal necrosis. Med Sci Monit 2014;20:2088-96.
  4. Huynh TH, Johnson MW, Comer GM, et al. Vitreous penetration of orally administered valacyclovir. Am J Ophthalmol 2008;145:682-6.
  5. Jeon S, Kakizaki H, Lee WK, et al. Effect of prolonged oral acyclovir treatment in acute retinal necrosis. Ocular Immunology & Inflammation 2012 Aug;20(4):288-92.
  6. Lycke J, Malmestrom C, Stahle L. Acyclovir levels in serum and cerebrospinal fluid after oral administration of valacyclovir. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:2438-41.
  7. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology 2010;117(4):818-24.
  8. Wong RW, Jumper JM, McDonald HR, et al. Emerging concepts in the management of acute retinal necrosis. Br J Ophthalmol 2013;97(5):545-52.
  9. Yeh S, Suhler EB, Smith JR, et al. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45(5):399-407.

Evidence tabellen

Research question: What is the effect of antiviral therapy in the management of ARN?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Tibbetts, 2010

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Country:

USA

 

Competing interests:

Jay S. Duker, MD, Consultant: Alcon, Genentech, Ophthotech; Research Support: Topcon

Medical Systems, Carl Zeiss Pharmaceuticals, Optivue; Scientific Advisory Board: Paloma Pharmaceuticals

 

Inclusion criteria:

Unilateral ARN with minimum follow-up time of 6 months. The diagnosis of ARN was established using criteria established by the American Uveitis Society. Before the publication of the American Uveitis Society guidelines in 1994, inclusion criteria consisted of clinical criteria, including a rapidly progressive necrotizing retinitis, and prominent intraocular inflammation, including vitritis and vasculitis.

 

Exclusion criteria:

follow-up less than 6 months and bilateral

ARN before initiation of treatment.

Group 1: acyclovir only era

N=36 patients treated during a time when acyclovir was the only available antiviral treatment (1981 to 1997).

 

Treatment regimen:

Patients were treated initially

with intravenous acyclovir (500 mg/m2 3 times per day) for a

period of 7 to 10 days. Half of the patients (18/36) were further

treated with oral acyclovir 800 mg 5 times per day for at least 6 weeks, whereas the other half were not treated with oral acyclovir. The decision of whether or not to treat with oral acyclovir was dependent on the particular practice pattern of the treating physician and was not influenced by the severity of the disease.

 

Group 2: newer antiviral era

N=22 patients treated during the era of new antivirals such as valacyclovir and famciclovir (1998 to 2008).

 

Treatment regimen:

Patients were all treated with systemic antiviral agents, including intravenous acyclovir, intravitreal

antiviral injections, oral antiviral therapy, or some combination

thereof. Systemic corticosteroids (initial dose of 30–80 mg daily) were initiated in 77% of patients (17/22) and typically tapered over 2 to 6 weeks. All eyes received topical

steroids (prednisolone acetate 1% every 1–6 hours) during the initial treatment period. Fifty-nine percent of patients (12/22) in the newer antiviral group underwent pars plana vitrectomy for diagnostic sampling, vitreous hemorrhage, or retinal detachment.

Length of follow-up:

6 months after start treatment

 

Lost to follow-up:

Not reported

 

Outcome measures:

- Visual acuity

- Retinal detachment

 

Results:

Visual acuity:

Mean logMAR at 6 months:

Group 1: 1.74

Group 2: 1.24

Mean logMAR significantly better in group 2 (p=0.042)

 

Change in logMAR at 6 months:

Group 1: from 1.24 to 1.74 (p=0.0015; n=25)

Group 2: from 0.946 to 1.24 (p=0.10; n=22)

Both groups had worsening in VA at 6 months

 

Retinal detachment

The rate for the newer antiviral era was 23% per person-year, compared with 15% per person-year in the acyclovir-only era (p=0.22).

 

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Different treatment regimens and co-medication in both groups.

 

Clinically relevant difference in outcome measures not defined.

 

No analysis to adjust for potential confounders.

 

GRADE: very low quality of evidence

Brydak-Godowska, 2014

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

Poland

 

Competing interests:

Not stated

Inclusion criteria:

Patients who were diag­nosed with self-limiting ARN based on the clinical presentation, after exclu­sion of other potential causes of chorioretinitis.

 

Exclusion criteria:

Not stated

 

Intervention:

Acyclovir and prednisolon (N=10 patients)

 

Treatment regimen:

Peripheral, mild retinitis was diagnosed in all eyes at baseline.

Initially, all patients were treated with systemic acyclovir (800 mg, 5 times a day), prednisone (typically 40–60 mg/day), and aspirin

in an outpatient setting. In 6 patients, treatment was dis­continued at 6 months due to complete resolution of inflam­matory process.

Treatment with valacyclovir and prednisone was continued in 2 patients due to the incomplete healing of inflammatory le­sions.

Length of follow-up:

Variable (5 months to 11 years)

 

Lost to follow-up:

None

 

Outcome measures:

- Control of inflammation

 

Results:

Control of inflammation

Complete resolution of inflammatory lesions was observed in 8 patients (80%).

In 6 patients (60%), treatment was discontinued at 6 months due to complete resolution of the inflammatory process.

Four patients (40%) with immune deficiency showed signs and symptoms of chronic inflammation. Two patients did not respond to acyclovir (2 non-responders); however, those patients were successfully treated with valacy­clovir. In 2 patients, the disease pro­gressed despite treatment.

 

Complications

Neurological complications (encephalitis and men­ingitis) were observed in 2 patients.

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Variable follow-up

 

Very small sample size (N=10)

 

No analysis to adjust for potential confounders.

 

GRADE: very low quality of evidence

Aizman, 2007

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

USA

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria:

Patients with symptomatic ARN syndrome treated solely with oral antiviral medications (oral valacyclovir or famciclovir) at a university hospital vitreoretinal service.

 

Exclusion criteria:

Use of other systemic or intraocular antiherpetic medication as part of initial therapy.

 

Intervention:

oral valacyclovir (N=4) or famciclovir (N=4) (total N=8 patients with 10 eyes)

 

Treatment regimen:

Patients were treated with either oral valacyclovir 1 g 3 times daily

or oral famciclovir 500 mg 3 times daily until complete resolution of retinitis was observed. The dose was then slowly tapered over 2 to 6 months. Chronic maintenance therapy with oral acyclovir 400 mg twice daily was employed in 4 patients with presumed impaired immunity. All patients were started on oral prednisone therapy when unequivocal regression of areas of retinal necrosis was observed. Prophylactic laser retinopexy was applied immediately posterior to the necrotic retina in eyes with sufficiently clear

media, generally 1 to 3 weeks after the initiation of oral antiviral

therapy. No patient received aspirin unless it was part of their therapeutic regimen prior to onset of ARN.

Length of follow-up:

Mean follow-up of 36 weeks (range, 7–72 weeks)

 

Lost to follow-up:

None

 

Outcome measures:

Primary outcomes:

- Resolution of active retinitis as

determined by clinical ophthalmoscopic examinations and grading of serial wide-angle photographs where possible.

- Best-corrected visual acuity on final follow-up.

Secondary outcomes:

- Time to complete resolution was

defined as total disappearance of white patches of retinitis, with evidence of retinal and retinal pigment epithelial atrophy.

 

Results:

Resolution of active retinitis

Complete resolution of retinitis was observed in 10/10 (100%) eyes.

Median time to complete resolution was 14 days (average, 17.0 days)

 

Visual acuity

At the last examination, the visual acuity was improved (≥ 2 Snellen lines) in 6 (60%) eyes, stable in 2 (20%) eyes, and worse

in 2 (20%) eyes.

 

Involvement contralateral eye

No patient with initially unilateral involvement (N=6) developed disease in the contralateral eye.

 

Complications

3 patients developed rhegmatogenous retinal detachment that was successfully repaired with 1 vitrectomy. No patient developed clinical or laboratory systemic adverse effects associated with treatment.

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Variable follow-up

 

Very small sample size (N=8)

 

No analysis to adjust for potential confounders.

 

GRADE: very low quality of evidence

Yeh, 2014

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

USA

 

Competing interests:

The authors have no financial or proprietary interest in the materials presented herein

Inclusion criteria:

Patients diagnosed with ARN based on based on char­acteristic clinical features defined by American Uveitis Society criteria, response to antiviral ther-

apy, and PCR diagnostics

 

Exclusion criteria:

ARN diagnosis was inconclusive or if fewer than 6 months of follow-up data were available

 

Group 1:

systemic antiviral alone (N=12 patients with 15 eyes)

Acyclovir/valacyclovir/prednison

 

Treatment regimen:

Patients received 1) intravenous acyclovir 10 mg/kg/dose three times daily for 2 weeks, followed by acyclovir 800 mg five times daily or valacyclovir 1,000 mg three times daily, or 2) oral antiviral monotherapy (prednisone).

 

Group 2:

combination systemic and intravitreal (N=12 patients with 14 eyes)

(Val)acyclovir plus foscarnet injections

 

Treatment regimen:

Patients received either intravenous acyclovir 10 mg/kg/dose three times daily or oral (PO) valacyclovir 1,000 mg three times daily in combination with serial foscarnet injections (2.4 mg/0.1 mL) every 3 to 4 days until disease quiescence was achieved (median of 3 injections, rang: 1-7). Famciclovir 500 mg three times daily was an alternative if acyclovir was

contraindicated due to renal dysfunction.

Length of follow-up:

24 months

 

The final endpoint for all analyses was set at 24 months,

because the mean follow-up of the combination therapy group (26 months) most closely approximated 24 months.

Lost to follow-up:

None

 

Outcome measures:

- Visual acuity. A two-line or greater VA improvement was considered a success.

- Retinal detachment.

 

Results

Visual acuity

Patients treated with combination an-

tiviral therapy were more likely to attain two lines or more of VA improvement compared to patients treated with systemic antiviral drugs alone (p=0.0056).

The incidence rate of a two-line or greater

VA gain was 0.51 per patient-year (PY) in the combination therapy group compared to 0/PY in the group treated with systemic antiviral alone (p=0.0004).

 

Retinal detachment

Four eyes (29%) detached in the combination group, and nine eyes (60%) detached in the systemic therapy group (HR = 0.44; 95% CI 0.12–1.43; p=0.16).

The incidence of RD was significantly lower in the combination antiviral therapy group at

0.29 events/PY when compared to 0.74 events/PY in the systemic antiviral group (p=0.03).

Of the 13 eyes with RDs, 12 underwent surgical repair. All eyes were attached at final follow-up.

 

Phthisis

Phthisis was observed in 3/15 eyes (20%) from the systemic therapy group and 0/ 14 eyes (0%) treated with combination therapy.

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Variable follow-up, differences in systemic treatment, limited

numbers of patients in both groups.

 

No analysis to adjust for potential confounders.

 

GRADE: low quality of evidence

Jeon, 2012

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

Korea

 

Competing interests:

None declared

Inclusion criteria:

Patients with diagnosis ARN

 

Exclusion criteria:

HIV positive

Group 1 (N=27):

prolonged oral acyclovir (>14 weeks)

 

Group 2 (N=28):

shorter duration of oral acyclovir (<14 weeks)

 

Treatment regimen:

All patients were treated with iv acyclovir (500 mg/m2 x 3 times daily) for 7-13 days, followed by oral acyclovir therapy (800 mg x 5 times daily) for the next 1-24 months. Oral corticosteroids were introduced when there was either an increase in inflammation or optic nerve involvement, such that vision continued to fall or an afferent pupillary defect. The dosage of oral corticosteroid was 1 mg/kg/day with gradual tapering by 10 mg every 5 days.

Length of follow-up:

Group 1: mean 60.2 months

Group 2: mean 63.1 months

 

Lost to follow-up:

Not reported

Outcome measures:

- Involvement of the contralateral eye

- Visual acuity

- Retinal detachment

 

Results

Involvement of the contralateral eye

Group 1: 1/27=3.7%

Group 2: 6/28=21%

P=0.036

 

Visual acuity

Score of 6/60 or worse in 28/55 (50.9%) patients (not specified by group).

 

Duration of acyclovir was not associated with visual outcome. Multivariate analysis failed to find any significant prognostic factors.

 

Retinal detachment

27/55=49% eyes (not specified by group)

Observational study (starts with low quality of evidence)

 

Wide range of duration of therapy (1-24 months).

 

GRADE: low quality of evidence

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

 

Werkgroep

  • Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
  • Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
  • Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
  • Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
  • Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
  • Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

W. Armbrust

kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG

vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

S.H.D. Blankenberg-Sprenkels

oogarts, Rijnstate ziekenhuis

 

geen

geen

lid uveitis werkgroep

geen

geen

geen

J.H. de Boer

oogarts, UMC Utrecht

geen

Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis.
Geen aandelen of opties

geen

Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis

Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS

geen

geen

R.J. Erckens

oogarts, MUMC

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

P.M. van Hagen

internist-immunoloog, Erasmus MC

 

geen

geen

geen

CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)

geen

Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International

L.I. Los

oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

C. Meenken

oogarts Vumc 0,6 fte
oogarts OMC Zaandam 0,2 fte

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

A. Rothova

oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling

geen

advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.

geen

Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis

geen

geen

geen

M.E.J. van Velthoven

oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam

Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald.
Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.

geen

geen

Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v.
Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.

Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International.
Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR

geen

voorzover bekend, nvt

N.M. Wulffraat

kinderarts, UMC Utrecht

Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald)
Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald)
Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)

geen

geen

geen

Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW.
Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU)
FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

 

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

 

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

 

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.