Symptomen en klachten bij diagnose uveitis

Beoordeeld: 01-04-2016

Uveïtis

Uitgangsvraag

Hoofduitgangsvraag:

Hoe kan uveitis vastgesteld worden?

Deelvraag:

Bij welke symptomen en klachten moet gedacht worden aan uveitis?

Aanbeveling

Denk aan uveitis in de differentiaaldiagnose bij patiënten die zich presenteren met een pijnlijk rood oog en/of klachten van floaters en/of visusdaling.

Als van uveitis sprake is, onderzoek dan beide ogen van de patiënt volledig.

Overwegingen

Het basiskenmerk van uveitis is de aanwezigheid van ontstekingscellen in het oog. Uveitis kan optreden in alle onderdelen van de uvea van het oog. Ook ontstekingen van de sclera (scleritis) en het oppervlakkige bindweefsel (episcleritis) worden door de oogarts behandeld, al horen zij formeel niet bij uveitis.

Een uveitis in de acute fase wordt meestal gekenmerkt door een pijnlijk rood oog, al dan niet met symptomen als een irregulaire of nauwe pupil en/of fotofobie en al dan niet met visusdaling. Welke symptomen en klachten voorkomen, is afhankelijk van de plaats en de oorzaak van de ontsteking. De verschillende vormen van uveitis zijn ingedeeld volgens de anatomische classificatie van Jabs (2005) en hebben ieder een eigen klachtenpatroon en differentiaaldiagnose.

Bij een uveitis anterior is de primaire locatie de voorste oogkamer en presenteert een patiënt zich meestal met een conjunctivale roodheid, het meest intens rond de limbus. Er is dan tevens sprake van een diepe oogpijn en fotofobie. Een ontstekingsreactie in de voorste oogkamer kan soms ook een visusvermindering geven. Een patiënt met een intermediaire uveitis (een ontstekingsreactie die zich in de perifere retina en/of het glasvocht bevindt) heeft als voornaamste klacht slechter zien gecombineerd met floaters, waarbij het oog blank is.

Ontstekingsactiviteit in de retina, passend bij een uveitis posterior, geeft in het algemeen weinig subjectieve klachten, tenzij de uveitis centraal in de achterpool (macula/papil) gelokaliseerd is. Dan staat vooral de visusdaling voorop. Daarnaast kunnen er vitritis klachten zijn (mouches volantes).

Indien alle bovenstaande lokalisaties betrokken zijn bij het ontstekingsproces, is er sprake van panuveitis.

Bij kinderen kan de presentatie afwijken: vaak ontbreekt pijn als alarmsymptoom en zal een kind, afhankelijk van de leeftijd, ook een visusdaling niet goed kunnen benoemen. Een kind met oogklachten van welke aard ook, dient bij twijfel te worden doorverwezen naar een oogarts. Indien er bij een kind sprake is van een uveitis door onbekende oorzaak, dan zal doorverwijzing naar (bij voorkeur) een tertiair centrum plaatsvinden (zie de module ‘Behandeling uveitis bij kinderen’).

Door een beperkt scala aan – niet differentiërende - verschijningsvormen past bij uveitis een brede differentiaaldiagnose. Daarbij komt dat ongeveer 30 procent van de gevallen van uveitis geassocieerd is met een systeemziekte en in ongeveer 30 procent de oorzaak van de uveitis van infectieuze origine is (van Laar, 2013) (zie ook tabel 1 in ‘Tabellen’ onder aanverwant). Een snelle en juiste diagnose is dus van groot belang voor de therapie (zie de module ‘Vaststellen oorzaak uveitis’). Een korte anamnese kan snel richting geven aan de differentiaaldiagnose van een rood oog (zie tabel 3 in ‘Tabellen’ onder aanverwant).

Uveitis kan leiden tot blijvend visusverlies, veroorzaakt door de ontsteking zelf, door complicaties van de ontsteking en door secundaire complicaties ten gevolge van de therapie. De ontstekingsreactie kan leiden tot macula oedeem en littekens in de retina veroorzaken. Andere mogelijke complicaties zijn cataract en glaucoom. Daarnaast ervaart een aanzienlijk deel van de patiënten met uveitis een verminderde kwaliteit van leven ten tijde van de ontstekingsactiviteit, deels ten gevolge van de behandeling, deels door de ontstekingsactiviteit zelf. Naar schatting is ongeveer 10% van alle blindheid/slechtziend ten gevolge van complicaties van uveitis (in de Westerse wereld).

Door tijdig de diagnose uveitis te stellen, kan snel gestart worden met adequate behandeling en kan blijvende schade aan het oog voorkomen dan wel beperkt worden.

Dit wordt ook door patiënten als zeer belangrijk ervaren. Goede informatievoorziening en adequate begeleiding van patiënten zowel tijdens de diagnostische fase als de behandelfase is daarom van belang. Patienten kunnen tevens verwezen worden naar de patientenvereniging en naar de mogelijkheid van revalidatie.

Onderbouwing

Achtergrond

Vanwege de, soms ernstige, gevolgen van uveitis is belangrijk dat uveitis vroegtijdig en adequaat gediagnosticeerd wordt, zodat direct een passende behandeling ingezet kan worden. Uveitis kent verschillende verschijningsvormen. Welke klachten en symptomen optreden is sterk afhankelijk van locatie van de ontsteking en de onderliggende oorzaak (zie ook de module ‘Classificatie van uveitis’. Daardoor is het niet altijd gemakkelijk de diagnose te stellen, vooral als men weinig patiënten met uveitis ziet.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch verricht. Voor de overwegingen is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Jabs, DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. First International Workshop. Am. J Ophthalmol 2005;140:509-516.
van Laar JA, van Velthoven ME, Missotten T, Kuijpers R, van Hagen PM, Rothova A. Diagnose en behandeling van uveitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(38):A5703.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

Werkgroep

Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Klankbordgroep

Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Met ondersteuning van:

N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*W. Armbrust*	kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG	vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*S.H.D. Blankenberg-Sprenkels*	oogarts, Rijnstate ziekenhuis		geen	geen	lid uveitis werkgroep	geen	geen	geen
*J.H. de Boer*	oogarts, UMC Utrecht	geen	Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis. Geen aandelen of opties	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS	geen	geen
*R.J. Erckens*	oogarts, MUMC		geen	geen	geen	geen	geen	geen
*P.M. van Hagen*	internist-immunoloog, Erasmus MC		geen	geen	geen	CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)	geen	Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International
*L.I. Los*	oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*C. Meenken*	oogarts Vumc 0,6 fte oogarts OMC Zaandam 0,2 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*A. Rothova*	oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling	geen	advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	geen	geen	geen
*M.E.J. van Velthoven*	oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam	Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald. Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.	geen	geen	Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v. Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.	Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International. Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR	geen	voorzover bekend, nvt
*N.M. Wulffraat*	kinderarts, UMC Utrecht	Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald) Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald) Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)	geen	geen	geen	Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW. Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU) FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.