Chirurgische ingrepen bij uveitis
Uitgangsvraag
Hoofduitgangsvraag:
Hoe kan uveitis chirurgisch behandeld worden?
Deelvragen:
- Draagt een vitrectomie bij aan vermindering van inflammatie, vermindering van cystoid macula oedeem, resolutie van sereuze ablatio retinae, visusverbetering of vermindering van floaters?
- Is een vitrectomie met inbrengen van siliconenolie effectief in de behandeling van chronische hypotonie bij uveitis?
- Kan rhegmatogene ablatio retinae bij acute retina necrose voorkómen worden door preventieve vitrectomie?
- Wat zijn de risico’s van chirurgisch ingrijpen en hoe verhouden die zich tot de risico’s van vitrectomie bij ogen zonder uveitis?
- Zijn de aanbevelingen gelijk voor infectieuze en niet-infectieuze uveitis?
Aanbeveling
Overweeg pars plana vitrectomie indien er sprake is van therapieresistente glasvochttroebelingen of macula-oedeem. Voorwaarde hierbij is dat de uveitis niet actief is (dat wil zeggen voorsegment activiteit minder dan een spoor cellen in de voorste oogkamer en geen uitgebreide retinale vasculitis).
Overweeg pars plana vitrectomie met siliconenolie bij patiënten met uveitis geassocieerde oculaire hypotonie om het oog te behouden.
Profylactische vitrectomie bij patiënten met zone 3 acute retina necrose wordt niet geadviseerd.
Overwegingen
Een pars plana vitrectomie bij uveitis kan in specifieke gevallen verbetering geven, vooral bij patiënten bij wie sprake is van chronische vitritis en glasvochttroebelingen en waarbij medicamenteuze behandeling niet of onvoldoende aanslaat. Bij unilaterale uveitis is men misschien eerder geneigd tot vitrectomie om systemische behandeling met immunosuppressiva eventueel te voorkomen. Hoewel de twee gevonden RCT’s suggereren dat vitrectomie een gunstig effect heeft op de visus, is dit effect mogelijk positief beïnvloed door cataractextractie tijdens de follow-up.
Bij voorkeur is er geen acute of onbehandelde actieve uveitis ten tijde van de pars plana vitrectomie, aangezien dit tot een verergering van de ontsteking kan leiden met ernstige complicaties. Een actieve uveitis kan gedefinieerd worden als: voorsegment activiteit gedefinieerd als meer dan een spoor cellen in de voorste oogkamer, uitgebreide retinale vasculitis of toenemende vitritis. Tijdens het perioperatieve traject wordt aangeraden patiënten systemische corticosteroïden of perioculaire of intravitreale steroïde-injecties te geven ter voorkoming van het opvlammen van uveitis.
Hoewel de toegevoegde waarde van siliconenolie op het verbeteren van de oogdruk niet duidelijk wordt uit de gevonden studies, wordt het toevoegen van siliconenolie bij hypotone ogen wel geadviseerd omdat dit bijdraagt aan een beter behoud van het oog.
Het effect van profylactische vitrectomie is onduidelijk en niet consistent tussen studies. Het lijkt zelfs een nadelig effect te hebben bij patiënten met zone 3 ARN. Het effect bij patiënten met zone 2 ARN werd niet duidelijk uit de studies.
Er is geen literatuur beschikbaar om de laatste twee deelvragen te beantwoorden.
Vitrectomie kan ook diagnostisch ingezet worden. Dit komt in de module ‘Aanvullende onderzoeken diagnostiek uveitis’ aan bod.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor afwegingen en adviezen omtrent perioperatieve zorg met betrekking tot patiënten met uveitis bij wie een electieve intra-oculaire ingreep wordt overwogen, verwijzen we naar het addendum bij deze module. De module zelf behandelt de vraag hoe uveitis chirurgisch behandeld kan worden. Intermediaire uveitis en panuveitis kunnen gepaard gaan met uitgebreide vitritis en glasvochttroebelingen met visusvermindering of persisterend cystoid macula-oedeem (CME). Deze chronische vitritis kan soms resistent zijn voor behandelingen met corticosteroïden of systemische immunosuppressiva. Bij een unilaterale vitritis kan daarom een lokale medicamenteuze en/of chirurgische behandeling de voorkeur hebben boven het geven van systemische medicatie. Chronische uveitis kan tot hypotonie leiden door membraanvorming over het corpus ciliare. Bij pars plana vitrectomie (PPV) wordt het corpus vitreum (en de ontstekingscellen en -mediatoren uit het oog) verwijderd, wat tot vermindering van de chronische ontstekingsactiviteit kan leiden. De vraag is wat de effectiviteit is van een pars plana vitrectomie (PPV) bij chronische vitritis en of deze operatie tot verbetering van de prognose leidt. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen profylactische en therapeutische vitrectomie.
Conclusies
|
Laag (GRADE) |
Bij patiënten met hardnekkige of chronische intermediaire uveitis of uveitis posterior en geassocieerde visusdaling (20/30 of lager) en/of cystoid macula-oedeem die niet reageert op medicamenteuze behandeling, lijkt vitrectomie ten opzichte van medicamenteuze behandeling een gunstig effect te hebben op het verbeteren van de visus, macula-oedeem en vitritis.
Bronnen: (Quinones, 2010; Tranos, 2006) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Het is onduidelijk of vitrectomie in combinatie met siliconenolie-injectie een gunstig effect heeft op het verbeteren van de oogdruk bij patiënten met uveitis geassocieerde oculaire hypotonie.
Bronnen: (Dayani, 2010; Kapur, 2010) |
|
Zeer laag (GRADE) |
Profylactische vitrectomie lijkt een nadelig effect te hebben bij patienten met zone 3 acute retinale necrose.
Het is onduidelijk of bij zone 2 acute retinale necrose profylactische vitrectomie een gunstig effect heeft op het voorkomen van ablatio retinae.
Bronnen: (Hillenkamp, 2009; Ishida, 2009; Luo, 2012) |
Samenvatting literatuur
Er werden twee (pilot) RCT’s en tien retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken gevonden. Twee van deze onderzoeken betroffen juveniele uveitis en vier keken naar profylactische vitrectomie bij ARN.
De RCT van Quinones (2010) includeerde 16 patiënten (20 ogen) met hardnekkige intermediaire uveitis geassocieerd met een visus daling tot 20/30 of lager ondanks behandeling met glucocorticoïden of NSAID’s. De RCT vergeleek vitrectomie (N=9 patiënten (11 ogen)) met medicamenteuze behandeling (N=7 patiënten (9 ogen)). Medicamenteuze behandeling startte initieel met methotrexaat eventueel aangevuld met mycofenylaat motefil of cyclosporine indien de actieve ontsteking bij de maximale dosis methotrexaat aanhield. De resultaten werden bij een follow-up duur van 18 maanden gerapporteerd.
De RCT van Tranos (2006) includeerde 23 patiënten (23 ogen) met chronische intermediaire uveitis of uveitis posterior en daaraan gerelateerd cystoid macula oedeem, niet reagerend op medicamenteuze behandeling na drie maanden, en waarbij de ontsteking onder controle was. De RCT vergeleek vitrectomie (N=12 patiënten (12 ogen)) met medicamenteuze behandeling (N=11 patiënten (11 ogen)). De patiënten die vitrectomie ondergingen, kregen voorafgaand aan de vitrectomie en drie tot zes weken na de vitrectomie een kuur orale prednisolon. De patiënten in de medicamenteuze groep werden behandeld met systemische glucocorticoïden en/of immunosuppressiva (type medicatie, duur en dosis niet gerapporteerd). De resultaten werden bij een follow-up duur van zes maanden gerapporteerd.
De resultaten van de studies konden niet gepoold worden wegens verschillend gedefinieerde uitkomstmaten en/of ontbrekende data. Vanwege de hogere bewijskracht van RCT’s worden de resultaten van de retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken beperkt beschreven.
Voor meer gedetailleerde informatie over de geselecteerde studies wordt verwezen naar de Evidence-tabellen.
De resultaten worden hieronder per uitkomstmaat weergegeven. De resultaten voor chirurgie met achterlaten van siliconenolie, chirurgie bij juveniele uveitis en preventieve vitrectomie worden apart beschreven.
Pars plana vitrectomie
Visus
In beide RCT’s werd de visus gemeten als verandering in Snellen visus (lijnen). Quinones (2010) liet een gemiddelde verbetering van 0,92 lijn (95%BI: -0,94 tot 2,78) zien in de chirurgische groep versus 0,56 lijn (95%BI: -0,48 tot 1,60) in de controlegroep. De invloed van cataract extractie heeft mogelijk de visusuitkomsten positief beïnvloed.
In de RCT van Tranos (2006) verbeterde de visus met 0,45 in de chirurgische groep versus 0,03 in de controlegroep. Bij 50% van de patiënten die PPV ondergingen trad er een verbetering van ≥2 Snellen lijnen op versus 18% van de patiënten in de controlegroep.
Hoewel in beide studies de visus meer verbeterde in de groep die PPV onderging, was het verschil tussen beide groepen niet statistisch significant.
Macula-oedeem
Beide RCT’s rapporteerde de verandering in macula-oedeem (zichtbaar gemaakt middels fluorescentie angiografie – FAG of Optische Coherentie Tomografie – OCT). Quinones (2010) rapporteerde resolutie van macula-oedeem bij 3/3 patiënten (100%) in de chirurgische groep versus een verbetering bij 2/3 patiënten (66%) in de controlegroep.
Tranos (2006) rapporteerde een verbetering in 4/12 ogen (33%) in de chirurgische groep versus 1/7 ogen (14%) in de controlegroep.
De aantallen in de groepen waren te klein om een uitspraak te kunnen doen over (statistische) significantie.
Vitritis
Beide RCT’s rapporteerden de ontstekingsactiviteit in het glasvocht. Quinones (2010) rapporteerde op een schaal van 1 tot 4 een gemiddelde afname van 2,00 (95%BI: 1,28 tot 2,72) in de chirurgische groep versus 1,17 (95%BI: 0,52 tot 1,82) in de controlegroep. Het verschil tussen beide groepen was niet statistisch significant.
Tranos (2006) vond op een schaal van 0 tot 4 een verbetering van 1,45 (SD: 1,12) in de chirurgische groep versus 0,27 (SD: 0,64) in de controlegroep. Het verschil tussen beide groepen was statistisch significant (p=0,016).
Hypotonie
Geen van beide RCT’s rapporteerden hypotonie als complicatie/bijwerking ten gevolge van chirurgie.
Pars plana vitrectomie met siliconenolie injectie
Er waren twee retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken die het effect van PPV in combinatie met siliconenolie injectie onderzochten bij uveitis geassocieerde hypotonie.
Oogdruk
De studie van Dayani (2010) includeerde 11 patiënten (13 ogen) met chronische niet-infectieuze uveitis en geassocieerde persisterende oculaire hypotonie. De studie keek naar het effect van PPV met flucinolone acetonide implantaat en siliconenolie injectie. Uitkomstmaten waren verbetering van de visus (logMAR) en oogdruk (IOP). De visus verbeterde gemiddeld genomen van 1,7 (baseline) naar 1,5 (na 12 maanden follow-up) (p=0,34). De baseline IOP was 2,3 mmHg, 5,9 mmHg na 6 maanden follow-up (p=0,027) en 5,1 mmHg na 12 maanden follow-up (p=0,003).
De studie van Kapur (2010) includeerde 10 patiënten (12 ogen) met uveitis geassocieerde hypotonie en onderzocht het effect van PPV met intravitreale siliconenolie injectie. Primaire uitkomstmaat was de verbetering van de oogdruk (IOP) gedefinieerd als een IOP ≥5 mmHg. De mediane preoperatieve IOP was 2 mmHg (range: 0 tot 7 mmHg). Na zes maanden follow-up hadden 6/12 ogen (50%) een IOP ≥5 mmHg en na één jaar follow-up hadden 3/9 ogen (33%) een IOP ≥5 mmHg (data van 9 ogen beschikbaar). De aantallen in de groepen waren te klein om een uitspraak te kunnen doen over (statistische) significantie.
Pars plana vitrectomie bij juveniele uveitis
Twee retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken includeerden kinderen en jongvolwassenen.
De studie van Giuliari et al. (2010), 20 patiënten (28 ogen) met gemiddelde leeftijd van 11,2 jaar (range: 3 tot 16 jaar), onderzocht het effect van PPV op controle van de ontsteking (celactiviteit voorste oogkamer en/of glasvochttroebeling, gedefinieerd als ≤1 + cel voorste oogkamer en/of glasvochttroebeling). De gemiddelde follow-up duur was 13,5 maanden (range: 6 tot 29 maanden). Bij de laatste follow-up was er in 27/28 ogen (96%) controle van de ontsteking. Of dit verschil ten opzichte van de baselinemeting statistisch significant was, wordt niet vermeld.
De studie van Trittibach et al. (2006), 23 patiënten (29 ogen) met gemiddelde leeftijd van 14,5 jaar (range: 7,7 tot 19,9 jaar), onderzocht het effect van PPV op visus, macula oedeem en ontstekingsactiviteit in het glasvocht. De gemiddelde follow-up duur was 6,3 jaar (range: 0,2 tot 17,8 jaar). De gemiddelde visus (logMAR) verbeterde statistisch significant van 0,91 naar 0,33 (p <0,001) waarbij er mogelijk een positief effect is van bijkomende cataractextractie. 72% van de ogen had >2 Snellen lijnen verbetering tijdens de follow-up periode. In 8/10 ogen (80%) met macula oedeem trad statistisch significante verbetering op 12 maanden postoperatief (p=0,021). De ontstekingsactiviteit in het glasvocht nam af van 1,63 naar 0,11 op een 0 tot 4 schaal zes weken postoperatief (p <0,001). Uit multivariate regressie analyse bleek dat lage preoperatieve visus en aanwezigheid van macula oedeem statistisch significante voorspellende factoren te zijn voor de uiteindelijke postoperatieve visus.
Profylactische pars plana vitrectomie bij acute retinale necrose
Er waren vier retrospectieve onderzoeken die het effect van vitrectomie ter voorkoming van ablatio retinae bij patiënten met ARN onderzochten. In alle vier onderzoeken werd bekeken welke patiënten, naast medicamenteuze behandeling, profylactische vitrectomie hadden ondergaan en welke patiënten alleen medicamenteuze en laserbehandeling hadden gekregen. De gemiddelde follow-up duur in de onderzoeken varieerde tussen de 25 en 45 maanden.
Ablatio retinae
De studie van Hillenkamp et al. (2009) met 27 patienten (30 ogen) vond een statistisch significante lagere incidentie van ablatio retinae in de groep die profylactische vitrectomie onderging (40% vs. 90%, p=0,007).
De studie van Luo et al. (2012) met 30 patienten (37 ogen) maakte onderscheid naar anatomische locatie van de necrose(Holland’s classificatie: zone 1: gebied binnen 1500 μm van de optische zenuw of binnen 3000 μm van het centrum van de macula, zone 2: van zone 1 tot de vortex venen, zone 3: buitenste zone vanaf de vortex venen). De studie vond eveneens een lagere incidentie van ablatio retinae in de groep die profylactische vitrectomie onderging (12,5% vs. 42,9%, onbekend of dit verschil statistisch significant was). Echter, de necrose was minder uitgebreid in de groep die profylactische vitrectomie onderging.
In de studie van Ishida et al. (2009) met 17 patienten (18 ogen) werd onderscheid gemaakt naar de locatie van de necrose (Holland’s classificatie). Drie patienten met zone 1 necrose ondergingen profylactische vitrectomie en ontwikkelden ablatio retinae. Bij de acht patienten met zone 2 necrose die profylactische vitrectomie ondergingen, ontwikkelde geen van de patienten ablatio retinae. Bij de vier patienten met zone 2 necrose die geen profylactische vitrectomie ondergingen, ontwikkelden er drie ablatio retinae (75%). Drie patienten met zone 3 necrose die geen profylactische vitrectomie ondergingen, ontwikkelden geen van allen ablatio retinae.
De studie van Iwahashi-Shima et al. (2012) met 104 patiënten (104 ogen)maakte ook onderscheid naar anatomische locatie van de necrose (Holland’s classificatie), maar vond een hogere incidentie van ablatio retinae in de groep die profylactische vitrectomie onderging (100% vs. 69,6%, onbekend of dit verschil statistisch significant was). De studie beschrijft een nadelig effect van profylactische vitrectomie in zone 3 patiënten, het is niet af te leiden wat het effect in zone 2 patiënten is. Aan het einde van de follow-up duur was de incidentie van ablatio retinae 41,7% in de vitrectomie groep versus 25,0% in de controlegroep. De studie keek naar risicofactoren voor het ontstaan van een ablatio en vond met univariate logistische regressie een verhoogd risico bij mannen, n. opticus betrokkenheid en ernstige visusdaling bij presentatie, terwijl met stapsgewijze multivariate logistische regressie alleen n. opticus betrokkenheid een risicofactor was. Vitrectomie was geen risicofactor of beschermende factor in deze analyses.
Bewijskracht van de literatuur
Er werden twee kleine pilot RCT’s gevonden en elf retrospectieve (dossier)onderzoeken zonder (vooraf gematchte) controlegroep en met veelal kleine patiënten aantallen. De bewijskracht van deze onderzoeken is laag (RCT’s: geen of beperkte blindering, korte follow-up duur, onvoldoende power) tot zeer laag (retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken).
Zoeken en selecteren
Voor de eerste drie deelvragen is een systematische literatuursearch verricht. In de databases Medline, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2006 naar RCT’s, systematische reviews en zowel vergelijkend als niet-vergelijkend observationeel onderzoek (cohortstudies en case series) waarin de effectiviteit van chirurgische behandeling van uveitis wordt onderzocht. De zoekstrategie is weergegeven in de Zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 268 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:
- origineel vergelijkend of niet-vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van chirurgische behandeling van uveitis;
- rapportage van ten minste één van de volgende uitkomstmaten: verandering in visus, ontstekingsactiviteit (vitritis), macula oedeem, hypotonie;
- follow-up duur van ten minste zes maanden;
- ten minste tien patiënten geïncludeerd.
Er werden op basis van bovengenoemde criteria acht artikelen geselecteerd.
Daarnaast is er een aanvullende search gedaan voor de deelvraag naar de effectiviteit van vitrectomie ter voorkoming van ablatio retinae bij acute retina necrose (ARN) (zie Zoekverantwoording).
De literatuurzoekactie leverde 132 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:
- origineel vergelijkend of niet-vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van chirurgische behandeling van uveitis ter preventie van ablatio retinae;
- follow-up duur van ten minste zes maanden;
- ten minste tien patiënten geïncludeerd.
Er werden op basis van bovengenoemde criteria vier artikelen geselecteerd.
Referenties
- Dayani PN, Chow J, Stinnett SS, et al. Pars plana vitrectomy, fluocinolone acetonide implantation, and silicone oil infusion for the treatment of chronic, refractory uveitic hypotony. Am J Ophthalmol 2011;152(5):849-56.
- Giuliari GP, Chang PY, Thakuria P, et al. Pars plana vitrectomy in the management of paediatric uveitis: the Massachusetts Eye Research and Surgery Institution experience. Eye (Lond) 2010;24(1):7-13.
- Gutfleisch M, Spital G, Mingels A, et al. Pars plana vitrectomy with intravitreal triamcinolone: effect on uveitic cystoid macular oedema and treatment limitations. Br J Ophthalmol 2007;91(3):345-8.
- Hillenkamp J, Nolle B, Bruns C, et al. Acute retinal necrosis: clinical features, early vitrectomy, and outcomes. Ophthalmology 2009;116(10):1971-5.
- Ishida T, Sugamoto Y, Sugita S, et al. Prophylactic vitrectomy for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol 2009;53(5):486-9.
- Iwahashi-Shima C, Azumi A, Ohguro N, et al. Acute retinal necrosis: factors associated with anatomic and visual outcomes. Jpn J Ophthalmol 2013;57(1):98-103.
- Kapur R, Birnbaum AD, Goldstein DA, et al. Treating uveitis-associated hypotony with pars plana vitrectomy and silicone oil injection. Retina 2010;30(1):140-5.
- Luo YH, Duan XC, Chen BH, et al. Efficacy and necessity of prophylactic vitrectomy for acute retinal necrosis syndrome. Int J Ophthalmol 2012;5(4):482-7.
- Quinones K, Choi JY, Yilmaz T, et al. Pars plana vitrectomy versus immunomodulatory therapy for intermediate uveitis: a prospective, randomized pilot study. Ocul Immunol Inflamm 2010;18(5):411-7.
- Svozilkova P, Heissigerova J, Brichova M, et al. The role of pars plana vitrectomy in the diagnosis and treatment of uveitis. Eur J Ophthalmol 2011;21(1):89-97.
- Tranos P, Scott R, Zambarakji H, et al. The effect of pars plana vitrectomy on cystoid macular oedema associated with chronic uveitis: a randomised, controlled pilot study. Br J Ophthalmol 2006;90(9):1107-10.
- Trittibach P, Koerner F, Sarra GM, et al. Vitrectomy for juvenile uveitis: prognostic factors for the long-term functional outcome. Eye (Lond) 2006;20(2):184-90.
Evidence tabellen
Research question: What is the effect of vitrectomy for uveitis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Quinones, 2010 |
Type of study: RCT (pilot study)
Country: USA
Competing interests: none declared |
Inclusion criteria: Diagnosed with recalcitrant intermediate uveitis associated with decrease in vision to 20/30 or worse despite treatment with corticosteroids and/or NSAID’s.
Exclusion criteria: Decrease in vision due to cataract, patients who received peripheral retinal cryo or laser treatment
Other: Corticosteroids were administered topically, periocularly by injection, and/or orally.
The prerandomization treatment protocol varied, since many patients were treated by referring physicians.
As long as a form of corticosteroid therapy was used and IU continued to be active the patient was included in the study.
|
N= 9 (11 eyes) Surgical group
pars plana vitrectomy (PPV) |
N=7 (9 eyes) Medical group
Immunomodulary therapy (IMT). Inititated with methotrexate (MTX) (start with weekly dose of 10 mg, up to max of 50mg / week). If patient continued to have active inflammation while taking max. dose MTX, either mycophenylate mofetil (MMT) or cyclosporine was added.
|
Length of follow-up: 18 months
Lost to follow-up: Surgery: 2/9=22% patients Medical: 1/7=14% patients
|
Outcome measures: Best-corrected Snellen visual acuity, vitreous cell decreas, cystoid macular edema (CME), changes monitored by fluorescein angiography and/or OCT. (Clinically significant) improvement not defined.
Results: Visual acuity: Surgery: VA improved with mean 0.92 lines (95%CI -0.94 to 2.78) Medical: VA improved with mean 0.56 lines (95%CI -0.48 to 1.60) Difference between groups not statistically significant (p=0.77)
Vitreous cell decrease (1-4 scale acc. to Harper et al. 2001): Surgery: Mean decrease 2.00 (95%CI 1.28 to 2.72) Medical: Mean decrease 1.17 (95%CI 0.52 to 1.82) Difference between groups not significant (p=0.11)
Cystoid macular edema: Surgery: 3 patients presented with CME which resolved postoperatively in all 3 cases Medical: CME improved in 2/3 patients
Cataract Four patients in each group had cataract progression. |
Randomisation by using Excel RAND mathematical function.
Unclear whether examiners were unaware of allocation of randomisation.
Blinding of participants, care providers and outcome assessors not possible due to invasive procedure.
Unclear whether data of patients lost to follow-up were analysed (intention to treat)
Clinically significant improvement of visual acuity and vitreous cell decrease not defined.
6/9 eyes treated with IMT eventually required PPV.
The study was clearly underpowered, designed only as a pilot trial.
Three children were included (2 in PPV group, 1 in IMT group).
Various treatment regimens in both groups.
Effect of cataract / performed cataract extraction during follow-up unclear. |
|
Tranos, 2006 |
Type of study: RCT (pilot study)
Country: UK
Competing interests: none declared |
Inclusion criteria: Uveitic cystoid macular Inclusion criteria: oedema (CMO) unresponsive to medical treatment (systemic steroids and/or other immuno-suppressive agents) after 3 months, uveitis controlled medically with respect to inflammatory activity.
Exclusion criteria: other co-existing macular pathology, previous vitreoretinal surgery
Other: All patients had been treated with differing courses of anti-inflammatory agents before the recruitment.
|
N= 12 (12 eyes) Surgical group
standard 3-port pars plana vitrectomy (PPV)
All surgical patients had a short course of oral prednisolone before vitrectomy, which was weaned off to preoperative levels 3–6 weeks after surgery.
At randomisation five patients were receiving systemic medical treatment. Six months after vitrectomy the systemic medications were reduced in 2 patients, whereas in 3 patients the systemic anti-inflammatory and/or immunosuppressive regimen did not alter. |
N=11 (11 eyes) Medical group
systemic corticosteroid and/or immunosup- pressive treatment.
At randomisation five patients were receiving systemic medical treatment. Systemic steroids were reduced in three eyes, remained unchanged in two eyes, while one eye required the introduction of systemic antiviral treatment.
|
Length of follow-up: 6 months
|
Primary outcome measures: - Change in (best corrected Snellen) visual acuity. Significant improvement was defined as ≥ two Snellen lines of change in VA from baseline. - Angiographic (FFA) appearance of CMO. Improvement was defined as a change in grade (acc. to Yanuzzi et al. 1984) from baseline on masked reading of FFA.
Results: Visual acuity: Surgery: 6/12 (50%) patients had significant improvement ( ≥ 2 Snellen lines). mean VA improved from 1.0 (SD: 0.62) to 0.55 (SD: 0.29) (p=0.011). Medical: 2/13 (18%) patients had significant improvement ( ≥ 2 Snellen lines). mean VA improved from 0.95 (SD: 0.65) to 0.92 (SD: 0.27) (p=0.785).
Difference between groups regarding improvement ≥ 2 lines not statistically significant (p=0.131)
Angiographic improvement of CMO: Surgery: 4/12 (33%) improvement Medical: 1/7 (14%) improvement (in 7/11 cases good quality FFA obtained)
Vitritis (0-4 scale): Surgery: vitreous activity improved by 1.45 (SD 1.12) Medical: vitreous activity improved by 0.27 (SD 0.64)
Difference in vitritis between groups significant (p=0.016) |
Randomisation by block randomisation.
Allocation of randomisation provided by study statistician and examiners were unaware of it.
Blinding of participants and care providers not possible due to invasive procedure.
FFA was evaluated by a masked reader.
No loss to follow-up reported.
Short follow-up duration.
The study was clearly underpowered, designed only as a pilot trial.
The small sample size did not allow the results to reach statistical significance.
Only about half of the patients in each group were receiving systemic medical treatment at the time of randomisation.
|
|
Gutfleisch, 2007 |
Type of study: retrospective study
Country: Germany
Competing interests: none declared |
Inclusion criteria: Consecutive patients between 2002 and 2003 with cystoid macular oedema (CME) resulting in visual deterioration and not improving with oral corticosteroids combined with oral acetazolamide. Other: All the patients had combined treatment with corticosteroids (initially 1 mg/kg daily) and acetazolamide (initially 500 mg daily) in the past. Systemic immunosuppression was continued as required to maintain uveitis remission.
Surgery was performed if CME had not improved after this treatment. No inflammation was observed at the time of surgery in all the patients. |
N=19
pars plana vitrectomy (PPV) in combination with intra-operative intravitreal injection of 4 mg triamcino-lone acetonide. PPV was performed in the eye with the more advanced CME.
In patients with unilateral CME, trans-septal triamcinolone acetonide injections were given. |
NA |
Length of follow-up: Mean follow-up was 14 months (SD 4.6) |
Primary outcome measure: Not reported/defined
Results: CME (angiographic improvement): 7/16 (44%) patients had improved CME at 12 months follow-up.
Visual acuity: 5/18 (28%) patients had significant improvement ( ≥ 2 Snellen lines) at 12 months follow-up.
Cataract: In 11/13 (85%) phakic eyes formation or progression of cataract.
Ocular hypertension: 9/19 (47%) patients had ocular hypertension, defined as an IOP of >22 mm Hg, during the follow-up. 11% of the patients showed a persisting increase of IOP until 12 months follow-up. |
No control group.
Variable follow-up time
Effect of PPV alone not clear from study.
Effect seems transient (mean VA peaked at 3 months with 42% of the patients improved).
The high rate of cataract formation in our study caused the poor outcome at 12 months in many of the patients. |
|
PPV with silicone oil injection |
|||||||
|
Dayani, 2011
|
Type of study: retrospective study (chart review)
Country: USA
Competing interests: one author has been on advisory board for Allergan. One author has received consulting fees from Pharma Consulting Solutions and the American Academy of Otolaryngology One author has been a consultant for Neurotech and SurModics.
|
Inclusion criteria: patients with persistent ocular hypotony ( ≥ 11months, mean 42 months)) associated with chronic, noninfectious uveitis that underwent complete pars plana vitrectomy, placement of a fluocinolone acetonide implant, and infusion of silicone oil from January 2006 through January 2009 and minimum FU of 6 months
Exclusion criteria: Patients with active anterior segment Inflammation, inadequate follow-up or incomplete chart records, Reversible causes of hypotony such as cyclodialysis cleft, retinal detachment, or overfiltering bleb, eyes with hypotony without associated secondary complications |
N=11 (13 eyes)
3-ports 20-gauge pars plana vitrectomy PPV) followed by implantation of a 2.1-mg fluocinolone acetonide implant. A fluid–air exchange then was performed and the air was replaced with 1000 centistoke silicone oil.
After surgery, prednisolone acetate 1% and scopolamine 0.25% were given at a frequency dependent on the degree of postoperative inflammation |
NA |
Length of follow-up: median follow-up time was 22 months (range: 9-46) |
Outcome measure: Visual acuity (logMAR). Improvement not defined. Intraocular pressure (IOP). Improvement not defined
Results: Visual acuity : Baseline (n=13): mean: 1.7 (range: 1-3) 12 months (n=11): mean: 1.5 (range: 1-3) P=0.34
IOP: Baseline (n=13): mean: 2.3 (range: 0-6) 6 months (n=12): mean: 5.9 (range: 0-21) p=0.027 12 months (n=11): mean: 5.1 (range: 0-12) p=0.003
|
No control group.
Variable follow-up time
No statistical analysis to adjust for potential confounders or to explore association between IOP and visual acuity.
Clinically significant improvement in outcome measures not defined.
Although likely a reflection of referral bias, most of the study eyes had longstanding disease with multiple ocular comorbidities that may have limited therapeutic response.
The goal of surgery was to salvage eyes from continued deterioration and, ultimately, to prevent phthisis. |
|
Kapur, 2010
|
Type of study: retrospective study (chart review)
Country: USA
Competing interests: none declared |
Inclusion criteria: patients who had a diagnosis of uveitis or hypotony and undergone a vitrectomy presenting at the University of Illinois from November 1997 to November 2007.
Exclusion criteria: patients who had insufficient follow-up time defined as 2 months or less.
Other: Preoperatively, 100% of eyes were on oral steroids at some point of their treatment, but duration is unknown because these patients were referred to our center after chronic treatment.
|
N=10 (12 eyes)
20-gauge pars plana vitrectomy (PPV) and intravitreal silicone oil injections.
Short-term postoperative oral steroids were administered in 58.3% of eyes based on inflammatory response and 1 eye received intravitreal triamcinolone acetate at the time of the surgery. Five eyes were started on high doses of oral steroids tapered off by 1 month, and 2 were on a low dose for 3 months. |
NA |
Length of follow-up: median follow-up time was 29 months (range: 6–170)
Incomplete outcome data: 3/12 (25%) eyes no data available at 1 year follow-up |
Primary outcome measure: Improvement in intraocular pressure (IOP), defined as ≥ 5 mmHg.
Secondary outcome measure: Improvement in visual acuity (VA), defined as an increase of two or more Snellen lines of vision.
Results: Improvement in IOP: Median preoperative IOP was 2 mmHg (range: 0-7 mmHg). 6 month FU: 6/12 (50%) eyes had IOP ≥ 5 mmHg. 1 year FU: 3/9 (33%) eyes had IOP ≥ 5 mmHg (data for 9 eyes available).
Improvement in VA: Median presenting Snellen VA was counting fingers (range: 20/125 to light perception). 1/9 (11%) eyes had 2-line improvement and 7/9 (78%) eyes maintained vision at 1 year FU. |
No control group.
Variable follow-up time
No statistical analysis to adjust for potential confounders or to explore association between IOP and visual acuity.
Results more related to silicone oil injections than PPV.
Differences in co-medication / treatment regimen (e.g., vitreous and/or anterior chamber fill, repeat injections, postoperative additional injections, steroids) which makes it difficult to interpret results.
Duration of hypotony before surgery unclear (median docu- mented duration of hypotony before surgery was 12.7 months, but 80% of these eyes were hypotonus at the time of their first clinical examination by the uveitis service).
The aim of treatment was to stabilize and preserve the eyes, with perhaps some improvement in IOP and VA. |
|
PPV for juvenile uveitis |
|||||||
|
Giuliari, 2010 |
Type of study: retrospective study (chart review)
Country: USA
Competing interests: none declared |
Inclusion criteria: Patients 16 years of age or younger who underwent PPV in the setting of persistent uveitis with or without medical therapy from July 2005 to January 2008 at Massachusetts Eye Research and Surgery Institution.
Exclusion criteria: Patients with post-operative follow-up shorter than 6 months.
Other: Before PPV, eight eyes of five patients were on topical corticosteroids, four eyes had transeptal triamcinolone, nine eyes were on systemic corticosteroids and 10 eyes were on IMT. |
N=20 (28 eyes)
20- or 25-gauge pars plana vitrectomy (PPV) and intravitreal silicone oil injections.
At the time of PPV, all 28 eyes had active uveitis with or without medical therapy. |
NA |
Length of follow-up: mean follow-up time was 13.5 months (range: 6–29) |
Primary outcome measure: Control of inflammation. Defined by the SUN Working Group criteria as ≤ 1 + of anterior chamber cell/flare and/or vitreal haze.
Results: Control of inflammation: 27/28 (96%) eyes had control of inflammation at last FU.
Complications: Two eyes that had 20-G PPV developed intra-operative retinal tears. Four eyes with pre-operative clear lenses developed cataract within the first 6 months after PPV. |
No control group.
Variable follow-up time
No statistical analysis to adjust for potential confounders.
Referral bias in this study because the practice is a tertiary uveitis referral centre.
Selection bias, as most of the patients in this study who had undergone PPV were ones whose inflammation was poorly controlled on medications. |
|
Trittibach, 2006 |
Type of study: retrospective study (chart review)
Country: Switzerland
Competing interests: not stated |
Inclusion criteria: consecutive paediatric and juvenile patients with chronic uveitis who underwent PPV for significant visual disturbances at the Vitreoretinal Division, Dept of Ophthalmology, University Bern between March 1984 and June 2002
Exclusion criteria: not stated. |
N=23 (29 eyes)
standard 3-port pars plana vitrectomy (PPV)
Preoperatively: all patients had received corticosteroid and/or immunosuppressive therapy before PPV for ≥ 3 months
Postoperatively: all patients received a combined topical corticosteroid / antibiotic preparation during the first 4 weeks after PPV. |
NA |
Length of follow-up: mean follow-up time was 6.3 years (range: 0.2-17.8 years) |
Outcome measure: - Visual acuity. Significant improvement was defined as change > 2 decimal visual acuity (DVA) steps. - Cystoid macular oedema (CME). Clinically significant improvement not defined. - Vitreous inflammation, graded on scale from 0 to 4 + according to International Uveitis Study Group (IUSG) classification. Clinically significant improvement not defined.
Results: Visual acuity (VA): 21/29 (72%) eyes had > 2 DVA lines improvement during the follow-up period. Mean logMAR VA improved significantly from 0.91 to 0.33 (p < 0.001).
Cystoid macular oedema (CME): In 8/10 (80%) eyes with clinically significant CME, CME was significantly reduced 12 months postoperatively (p=0.021).
Vitreous inflammation: Mean grade reduced significantly from 1.63 (SD: 0.78) to 0.11 6 weeks after PPV (p < 0.001).
Multiple regression analysis: Low preoperative logMAR VA and presence of CME were significantly related to final postoperative logMAR VA. Low preoperative VA negatively influenced by vitreous opacities and cataract. |
No control group. Variable follow-up time
Variable follow-up time and reporting of outcomes (timing of outcome assessment varies).
Vitreous inflammation measured 6 weeks after PPV (short FU).
In most cases lack of documented evidence of CME regression by angiography (solely clinical evaluation).
In total, 11 eyes received a cataract extraction.
|
|
PPV for preventing retinal detachment |
|||||||
|
Iwashashi-Shima, 2013 |
Type of study: retrospective study
Country: Japan
Competing interests: unclear, not reported |
Inclusion criteria: 104 consecutive patients who were negative for the human immunodeficiency virus and who had been diagnosed as having ARN at nine referral centers in Japan between 2002 and 2008 with a minimal follow-up time of 1 year. In cases of bilateral involvement, only the first involved eye was included.
Exclusion criteria: not stated
Other: Antiviral treatment (acyclovir or valacyclovir) was administered in all cases. A corticosteroid was prescribed for 95 eyes.
Holland’s classification: zone 1: n=22 zone 2: n=54 zone 3: n=25 unknown: n=3 |
N=48 (48 eyes) (intervention group) Prophylactic vitrectomy before the development of a retinal detachment (0–186 days (median, 11 days) after the initial visit) |
N=56 (56 eyes) (observation group)
No prophylactic vitrectomy.
|
Length of follow-up: median follow-up time was 45 months (46.4 ± 23.1; range 12-106 months) |
Outcome measure: Retinal detachment (RD) during follow-up Retinal attachment at end of follow-up Visual acuity (BCVA) Extent of retinal necrosis
Results: Retinal detachment intervention group: 48/48 (100%) eyes developed retinal detachment during FU observation group: 39/56 (69.6%) eyes developed retinal detachment during FU.
Risk of RD related to: male sex and severe visual loss at the initial presentation (simple logistic regression analyses), and optic nerve involvement (simple and stepwise multivariate logistic regression analyses).
Retinal attachment at end of FU intervention group: 20/48 (41.7%) eyes did not achieve retinal attachment at end of FU observation group: 14/56 (25.0%) eyes did not achieve retinal attachment at end of FU Stepwise multivariate logistic regression analyses identified severe visual loss (visual acuity of 20/200 or worse) at presentation as the sole predictor of final RD (P = 0.004; OR, 3.507; CI: 1.486–8.491).
Visual acuity No statistically significant difference in mean baseline score (p=0.172) and score after 1 year follow-up (p=0.129) between the groups. Stepwise multivariate logistic regression analyses identified two baseline factors: zone 1 disease (P = 0.010; OR, 4.983; CI 1.440–23.35) and optic nerve involvement (P = 0.005; OR, 5.084; CI 1.589–19.93) as related to severe visual loss at 1 year.
Extent of retinal necrosis Overall, 3 of 7 eyes (42.9 %) in the vitrectomy group and 17 of 18 eyes (94.4 %) in the observation group achieved retinal attachment (P = 0.012). Zone 3 eyes had better anatomic outcomes without prophylactic vitrectomy. The anatomic and visual outcomes of zones 1 and 2 eyes did not differ significantly between the vitrectomy and observation groups. |
Variable follow-up time
The starting dose of steroid treatment, history of laser photocoagulation, timing of the prophylactic vitrectomy, and surgical procedures differed among the referral centers.
No ‘true’control group (e.g. matching)
Diagnosis of ARN based on clinical picture, no intraocular fluid analysis.
In particular, the anatomic success rate of zone 3 eyes was better without prophylactic vitrectomy than with pro- phylactic vitrectomy. All three eyes with zone 3 disease received only antiviral medical therapy and did not develop a rhegmatogenous retinal detachment. In eyes with zone 3 disease, the area of retinal necrosis was small, and intravenous antiviral treatment seemed sufficient to control the infection. |
|
Luo, 2012 |
Type of study: retrospective study
Country: China
Competing interests: unclear, not reported |
Inclusion criteria: 37 patients who had received treatment for ARN at the Second Xiangya Hospital of Central South University between February 2006 and April 2011.
Exclusion criteria: incomplete data
Other: All patients received antiviral treatment immediately after the clinical diagnosis of ARN. The antiviral regime consisted of intravenous acyclovir (15mg/kg, 3 times daily) for 10 days followed by oral acyclovir (200mg, 5 times per day) for over 6 weeks, even after surgery. Systemic dexamethasone, oral aspirin (100mg daily), and topical cycloplegic were also administered.
Holland’s classification: not reported |
N=16 eyes (intervention group)
Prophylactic vitrectomy, which consisted of antiviral medication and vitrectomy for the prevention of RD performed during the active inflammatory phase
|
N=21 eyes (observation group)
Routine treatment, which consisted of antiviral medication and vitrectomy after RD
|
Length of follow-up: mean follow-up time was 25 months (range 8-57 months) |
Outcome measure: Retinal detachment (RD) Visual acuity (BCVA)
Results: Retinal detachment intervention group: 2/16 (12.5%) eyes developed retinal detachment observation group: 9/21 (42.9%) eyes developed retinal detachment
Visual acuity The prophylactic vitrectomy group achieved better vision trends than the routine treatment group (p < 0.05). However, necrosis was less extensive in the intervention group, which may be sufficient explanation for this difference. |
Variable follow-up time
No statistical analysis to adjust for potential confounders
Small sample size
No ‘true’control group (e.g. matching)
Diagnosis of ARN based on clinical picture and serology only, intraocular fluid was not tested. |
|
Ishida, 2009 |
Type of study: retrospective study
Country: Japan
Competing interests: unclear, not reported |
Inclusion criteria: 17 patients with ARN at Tokyo Medical and Dental University Hospital between January 1998 and September 2006
Exclusion criteria: Eyes with RRD due to ARN at the initial presentation.
Other: Standard antiviral medical treatment, that is, intravenous acyclovir (15 mg/kg, three times daily), oral prednisolone (40 mg daily), and oral aspirin (100 mg daily), was administered to all patients. Medical treatment continued for at least 2 months. Betamethasone sodium phosphate, levofl oxacin, tropicamide, and atropine sulfate were also applied topically to the affected eyes. |
N=11 eyes
Prophylactic vitrectomy during the active inflammatory phase.
Holland’s classifi cation for cytomegalovirus retinopathy: zone 1 (posterior pole; n=3), zone 2 (midperiphery; n=8) |
N=7 eyes
No prophylactic vitrectomy Holland’s classifi cation for cytomegalovirus retinopathy: zone 2 (midperiphery; n=4 (includes 2 patients who refused surgery), and zone 3 (periphery; n=3) |
Length of follow-up: mean follow-up time was 30 months (range 3-80 months) |
Outcome measure: Retinal detachment (RD)
Results: intervention: zone 1: 3/3 (100%) eyes developed RD zone 2: 0/8 (0%) eyes developed RD
control: zone 2: 3/4 (75%) eyes developed RD zone 3: 0/3 (0%) eyes developed RD time to RD development: prophylactic Vx group: 1-2 months control group: 1-4 months |
Variable follow-up time
No statistical analysis to adjust for potential confounders
Small sample size
No ‘true’control group (e.g. matching)
No visual outcomes
Diagnosis of ARN confirmed by anterior chamber fluid analysis
Indication for vitrectomy: progression of necrosis despite systemic antiviral therapy |
|
Hillenkamp, 2009 |
Type of study: retrospective study
Country: Germany
Competing interests: one author advisory board Viramed Biotech AG |
Inclusion criteria: 30 human immunodeficiency virus–negative patients with the diagnosis of ARN who were seen at the Department of Ophthalmology of the University Medical Center Schleswig-Holstein in Kiel between 1987 and 2008.
Exclusion criteria: not stated
|
N=10 eyes
Group B: From 2002, all patients were treated with intravenous acyclovir and systemic corticosteroids as described for group A, combined with early 3-port PPV (within 1-7 days after presentation),, induction of a posterior vitreous detachment if not already present, intravitrealacyclovir lavage, laser demarcation of necrotic retinal areas when feasible——with or without scleral buckling, and silicone oil or gas tamponade.
In all patients between 1987 and 2008, vitrectomy was performed in cases of later rhegmatogenous RD. |
N=20 eyes
Group A: From 1987 until 2002, all patients were treated with intravenous acyclovir (10 mg/kg thrice daily) and oral prednisolone (1 mg/kg daily) for 7 to 10 days, followed by oral antiviral therapy (valacyclovir, 1000 mg thrice daily; or acyclovir, 800 mg 5 times daily) for a further 8 to 12 weeks, whereas oral prednisolone was tapered by 10 mg every 5 days.
|
Length of follow-up: Mean follow-up was 47 ± 62 months (group A) and 19 ± 17 months (group B)
|
Outcome measure: Retinal detachment (RD) Visual acuity (BCVA)
Results: Retinal detachment intervention: 4/10 (40%) eyes developed RD control: 18/20 (90%) eyes developed RD p=0.007
Mean time to RD development total group: 32 ± 22 days (SD), with a range of 6 to 84 days. Group A: mean 31 ± 22 days. Group B: mean 32 ± 28 days.
Visual acuity There was no statistically significant difference between group A and group B at first visit (P=0.79) or at the last visit (P=0.86). |
Diagnosis of ARN confirmed by vitreous fluid analysis (all eyes underwent diagnostic vitreous biopsy)
Variable follow-up time
No statistical analysis to adjust for potential confounders
Small sample size
‘Historical’ cohorts (patients in each group had same treatment regimen)
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-04-2016
Laatst geautoriseerd : 01-04-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.
Afbakening van de richtlijn
De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.
De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.
Werkgroep
- Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
- Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
- Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
- Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
- Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
- Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
- Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
- Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Klankbordgroep
- Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Met ondersteuning van:
- N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
|
W. Armbrust |
kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG |
vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
S.H.D. Blankenberg-Sprenkels |
oogarts, Rijnstate ziekenhuis |
|
geen |
geen |
lid uveitis werkgroep |
geen |
geen |
geen |
|
J.H. de Boer |
oogarts, UMC Utrecht |
geen |
Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis. |
geen |
Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis |
Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS |
geen |
geen |
|
R.J. Erckens |
oogarts, MUMC |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
P.M. van Hagen |
internist-immunoloog, Erasmus MC |
|
geen |
geen |
geen |
CORR, UITZICHT ABBVIE (pending) |
geen |
Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International |
|
L.I. Los |
oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
C. Meenken |
oogarts Vumc 0,6 fte |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
A. Rothova |
oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling |
geen |
advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage. |
geen |
Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis |
geen |
geen |
geen |
|
M.E.J. van Velthoven |
oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam |
Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald. |
geen |
geen |
Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v. |
Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International. |
geen |
voorzover bekend, nvt |
|
N.M. Wulffraat |
kinderarts, UMC Utrecht |
Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW. |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.
Uitgangsvragen
De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Zoeken literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).
Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.
GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.
Kennislacunes
Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige