Behandeling van acute retinale necrose (ARN)
Uitgangsvraag
Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van acute retinale necrose (ARN)?
Aanbeveling
BEHANDELING ACUUT STADIUM ACUTE RETINALE NECROSE (ARN)
Behandel ARN patiënten met systemisch antivirale medicatie
Zie tabel 1 voor de doseringsaanbevelingen.
- Kies in aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren* voor de intraveneuze behandeloptie met aciclovir.
- Overweeg bij de patiënt zonder risicofactoren de orale behandeloptie met valaciclovir te kiezen. Neem hierbij de therapietrouw en voorkeur van patiënt in overweging.
Geef intravitreale injecties in aanvulling op systemische therapie, afhankelijk van de uitgebreidheid en ernst van de laesies (foscarnet 2,4mg/0,1mL dan wel ganciclovir 2 tot 4 mg/0,1mL).
*Risicofactoren
- Bilaterale betrokkenheid;
- Immuungecomprommiteerde patiënten (bekend HIV+ patiënt, transplantatie patiënt, immunosuppressieve medicatie of systemische aandoening);
- Progressie van het beeld onder orale therapie;
- ARN in het oog met de beste visuele potentie;
- Therapie-belemmerende omstandigheden
Stem de dosering van (val) aciclovir af op de nierfunctie van de patiënt en het ideaal lichaamsgewicht (lean body mass) bij patiënten met obesitas. Zie hiervoor het farmacotherapeutisch kompas en overleg eventueel met de apotheker.
Bepaal de nierfunctie vóór de start van de systemische antivirale therapie.
Herhaal de nierfunctie na 1 maand, 3 maanden en bij chronisch gebruik vervolgens met een interval van 1 jaar en op indicatie vaker.
Overweeg een patiënt met ARN zonder immuungecompromitteerde aandoening te verwijzen naar een internist-immunoloog voor verdere analyse.
Tabel 1 Systemische behandeling bij acute retinale necrose (ARN)
|
Antivirale behandeling bij ARN1,2 Dosering dient aangepast te worden bij verminderde nierfunctie en obesitas |
||
|
|
Oraal valaciclovir |
Intraveneus aciclovir (voorkeur bij risicopatiënten) |
|
Eerste 2 à 3 weken
|
Valaciclovir 1000-2000 milligram 3 maal daags
14-213 dagen afhankelijk van het tot rust komen van de retinale laesies |
Aciclovir 10 mg/kg iedere 8 uur
14-213 dagen afhankelijk van het tot rust komen van de retinale laesies |
|
Week 2 à 3 t/m week 12 |
Valaciclovir 3 maal daags 1000 milligram |
|
|
Week 13 t/m 1 jaar na begin van het ziektebeeld4
|
Valaciclovir 1 maal daags 1000 milligram |
|
1 Farmacotherapeutisch kompas-aciclovir, farmacotherapeutisch kompas-valaciclovir
2 Putera (2024)
3 Schrijf medicatie voor 14 dagen voor. Indien bij controle blijkt dat langer nodig is, maak een aanvullend recept tot aan de volgende controle.
4 Optimale duur is niet vastgesteld maar 1 jaar wordt aanbevolen en minimaal gedurende de periode dat de patient nog systemisch steroiden gebruikt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Traditioneel gezien wordt acute retinale necrose (ARN) intraveneus behandeld met een behandelduur van minimaal 10-21 dagen (Putera, 2024). Er is literatuuronderzoek gedaan naar de vraag of orale behandeling een vergelijkbare effectiviteit en minder bijwerkingen heeft dan intraveneuze behandeling. Hierbij is gezocht naar studies die oraal valaciclovir vergeleken met intraveneus aciclovir (PICO 1) en naar studies die intravitreale injecties met foscarnet vergeleken met intravitreale injecties met ganciclovir (PICO 2). Voor PICO 1 werden geen RCTs gevonden, maar wel één relevante retrospectieve cohortstudie (Baltinas, 2018). Baltinas (2018) kent mogelijk een risico op selectie bias, gezien het feit dat het percentage patiënten dat naast intraveneus aciclovir/oraal valaciclovir ook intravitreale injecties krijgt, significant verschilt tussen beide groepen. Daarnaast verschilt ook het percentage immuun gecompromitteerde patiënten in de intraveneuze groep van de orale groep, hoewel dit verschil niet significant was. Dit verschil kan effect hebben gehad op de resultaten van de uitkomsten gemeten in de studie. Voor de uitkomsten netvliesloslating en betrokkenheid van het 2e oog was het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) rond de gevonden effecten breed en overschreed het de onder- en bovengrens van klinische relevantie. Op basis van dit bewijs bestaat er dan ook veel onzekerheid over het daadwerkelijke verschil in effect van oraal valaciclovir t.o.v. intraveneus aciclovir op de uitkomsten netvliesloslating, visus en betrokkenheid van het 2e oog. Voor de uitkomsten uitbreiding van de laesie en bijwerkingen van de behandeling werd geen bewijs gevonden. Ondanks dat immuun gecompromitteerde patiënten intensiever behandeld lijken te worden, is er geen evident verschil in risico op netvliesloslating, visus en betrokkenheid van het 2e oog vergeleken met immuun competente patiënten die oraal behandeld zijn. Samenvattend is er op basis van dit bewijs niet te zeggen welke manier van behandelen leidt tot betere uitkomsten in immuun gecompromitteerde dan wel immuun competente patiënten.
Voor de vergelijking van intravitreaal foscarnet met intravitreaal ganciclovir werden geen studies gevonden.
Op basis van de geïncludeerde literatuur kunnen geen harde conclusies worden getrokken over de vraag of orale behandeling een vergelijkbare effectiviteit en minder bijwerkingen kent t.o.v. intraveneuze behandeling. Voor risicopatiënten zoals immuungecompromiteerden, monoculi en patiënten met bilaterale ARN zou intraveneuze behandeling met aciclovir wellicht de voorkeur hebben gezien de hogere farmacologische beschikbaarheid in het oog. De duur van de behandeling met intraveneus aciclovir is maximaal 21 dagen en is afhankelijk van het tot stilstand komen van de progressie van de retinale necrose, zie tabel 7.2.1. Na intraveneuze behandeling wordt in de regel overgegaan op oraal valaciclovir, dat wordt afgebouwd gedurende 3 maanden waarbij de dosering geleidelijk verlaagd wordt. Ook bij initiële start met orale behandeling met valaciclovir wordt gedurende 3 maanden gecontinueerd en afgebouwd. Er kan ook geen harde conclusie worden getrokken over de effectiviteit en veiligheid van intravitreaal foscarnet vs. intravitreaal ganciclovir. Daarom is ook gekeken naar aanpalende literatuur over de behandeling van ARN.
Aanpalende literatuur
De systematische review van Putera (2024) is niet meegenomen in de literatuuranalyse, omdat dit review geen direct vergelijkende studies heeft geïncludeerd maar case series. De studie van Damodaran (2023) is niet meegenomen in de literatuuranalyse omdat deze studie een combinatie van PICO 1 en 2 vergelijkt, namelijk oraal valaciclovir (groep 1) vs. oraal valaciclovir, intravitreaal ganciclovir en intraveneus acyclovir (groep 2). De studie van Schoenberger (2017) is niet meegenomen in de literatuuranalyse, omdat deze studie een beschrijvende review is.
De systematische review en meta-analyse van Putera (2024) heeft de effecten van verschillende antivirale behandelingen op uitkomsten in patiënten met ARN bestudeerd. Er is gekeken naar drie behandelstrategieën, te weten: (1) alleen orale antivirale behandeling, (2) alleen intraveneuze antivirale behandeling, en (3) een combinatie van systemische (oraal en intraveneus) en intravitreale antivirale behandelingen. In totaal zijn 34 retrospectieve niet-vergelijkende cohortstudies met daarin 963 ARN patiënten geïncludeerd. Wanneer studies met oraal behandelde ARN patiënten vergeleken worden met studies met intraveneus behandelde ARN patiënten, is de grootste verbetering in visus te zien bij ARN patiënten die intraveneus behandeld werden (27% [95% BI: 17% tot 39%], n=32 events/135 patiënten, o.b.v. n=8 studies vs. 22% [95% BI: 5% tot 59%], n=9 events/55 patiënten, o.b.v. n=4 studies). Voor wat betreft de uitkomst recidief lijkt ook de intraveneuze behandeling effectiever te zijn dan de orale behandeling, gezien de laagste proportie recidieven bij intraveneus behandelde patiënten (11% [95% BI: 6% tot 20%], n=8 events/98 patiënten o.b.v. n=4 studies) vergeleken met oraal behandelde patiënten (13% [95% BI: 3% tot 45%], n=1 event/11 patiënten o.b.v. n=2 studies). Deze resultaten moeten uiterst voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat het niet bekend is of de behandelduur even lang was tussen de groepen en de geïncludeerde patiënten in de verschillende studies anders kunnen zijn (bron van selectiebias). Eén van de studies die werd meegenomen in de review (Butler, 2017) rapporteerde de volgende bijwerkingen als gevolg van het gebruik van systemische antivirale behandeling: acuut nierfalen, disbalans in elektrolyten en mineralen, aanvallen, maag-darm verstoringen, vermoeidheid, en hypertensie. Deze studie rapporteerde echter niet of deze bijwerkingen in meer of mindere mate optraden bij intraveneuze of orale behandeling. Voorzichtigheid is geboden met interpreteren van deze resultaten, want met name bij de uitkomst recidieven was het aantal studies beperkt. Ook de follow-up tijd varieerde veel in de studies, waardoor dit niet is meegenomen in de meta-analyse.
Kamalakannan Damodaran (2023) voerde een prospectieve vergelijkende studie uit waarin werd gekeken naar het effect van orale antivirale behandeling vs. een gecombineerde antivirale behandeling op uitkomsten en lange-termijn complicaties in ARN patiënten. In totaal kregen 15 ogen de orale antivirale behandeling voor ARN (groep 1; valaciclovir 1000mg 3 keer per dag gedurende 8 tot 12 weken) en zes ogen kregen een gecombineerde antivirale behandeling (groep 2; combinatie van oraal antiviraal, intravitreaal antiviraal [ganciclovir 2000mg in 0,1ml] en intraveneus antiviraal [Inj. aciclovir 5-10mg/kg 3 keer per dag gedurende 55 dagen]). Alle patiënten werden ook behandeld met cycloplegic en prednisolon 1mg/kg per dag. De follow-up duur was zes maanden. In de orale groep werd netvliesloslating geconstateerd in 4/15 ogen (26,7%) en dit was het geval in 3/6 ogen (50,0%) in de gecombineerde groep. Het relatief risico (RR) is 0,53 (95% BI: 0,7 tot 1,70), voorzichtig in het voordeel van orale antivirale behandeling. Na orale behandeling was de visus bij de start van het onderzoek 0,40 ± 0,33 logMar en dit werd significant beter na 6 maanden follow-up (0,28 ± 0,27 logMar). Voor de groep die een gecombineerde behandeling kreeg, was de visus bij de start van het onderzoek 1,43 ± 1,14 logMar en dit was 1,10 ± 1,03 logMar na 6 maanden follow-up. Het gemiddelde verschil in visus tussen de twee groepen na 6 maanden follow-up was -0,82 (95% BI: -1,66 tot 0,02) logMar, in het voordeel van de orale antivirale behandeling. Eén van de beperkingen van deze studie is het risico op selectiebias: de patiënten met ernstigere ARN kregen de gecombineerde behandeling, terwijl de minder ernstige ARN patiënten alleen de orale behandeling kregen. Dit heeft met name effect hebben gehad op de visus uitkomsten.
Het narratieve review van Schoenberger (2017) includeerde goed-uitgevoerde level II en III studies die keken naar effecten van intraveneuze antivirale behandeling (3 studies), orale antivirale behandeling (4 studies) en intravitreale antivirale behandeling (2 studies) op verschillende uitkomsten.
Intraveneuze antivirale behandeling
Er werden twee level III studies beschreven die voordelige effecten lieten zien van intraveneus aciclovir op betrokkenheid van het 2e oog (Blumenkranz, 1986; Crapotta, 2006). Eén andere studie is een level II studie met een controle groep (geen behandeling) en deze studie beschreef ook voordelige effecten van intraveneus aciclovir op betrokkenheid van het 2e oog (Palay, 1991).
Orale antivirale behandeling
Voor orale antivirale behandeling werden twee level III studies beschreven die voordelige effecten lieten zien van oraal valaciclovir (dosis verschilde per studie) op betrokkenheid van het 2e oog (Emerson, 2006; Taylor, 2012). In beide studies ontwikkelde geen enkele patiënt ARN in het andere oog (follow-up minimaal 7 weken tot 104 weken). Ook werd in de studie van Emerson (2006) verbetering in symptomen en visus gezien in 75% van de patiënten binnen 2 tot 4 weken na behandeling. In de level II studie van Aizman (2007) kregen 4 patiënten oraal valaciclovir 1000 mg 3 keer per dag en 4 patiënten kregen famciclovir 500 mg 3 keer per dag. Ook hier kreeg geen één patiënt ARN in het andere oog na een gemiddelde follow-up van 7 tot 72 weken. Deze drie studies includeerden 24 patiënten in totaal en waren niet allemaal in de review van Putera (2024) geïncludeerd.
Intravitreale antivirale behandeling
Voor intravitreale antivirale behandeling werden twee vergelijkende studies (level III en level II) beschreven die de rol van intravitreaal foscarnet hebben onderzocht (Wong, 2010; Flaxel, 2013). De voordelige effecten bij het gebruik van een combinatie van systemisch en intravitreaal foscarnet therapie waren groter dan bij alleen intravitraal foscarnet. Zo was het aantal patiënten met netvliesloslating en het risico op ernstig visus verlies lager in de groep die een combinatie behandeling ontving vergeleken met de groep die alleen intravitreaal foscarnet ontving.
Bijwerkingen van de interventies
Over bijwerkingen en complicaties van de orale en intraveneuze behandeling bij ARN zijn geen uitkomsten gevonden. In acht moet worden genomen dat aciclovir (zowel oraal als intraveneus) gedoseerd moet worden op basis van het zogenaamde ‘lean body weight’ (LBW; de niet vette massa in het lichaam) omdat bij obese patiënten verhoogde plasmaconcentraties gemeten kunnen worden met mogelijk nadelige gevolgen zoals nefrotoxiciteit. Verder moet leeftijd en gewicht worden meegenomen in de dosering van aciclovir (Sallevelt, 2020).
Risicofactoren voor een slecht verloop van de ziekte
Vanuit het vergelijkend onderzoek is niet te concluderen of orale behandeling even effectief is als intraveneuze behandeling. Uit de retrospectieve cohorten valt mogelijk op te maken dat patiënten met risicofactoren vaker intraveneus werden behandeld terwijl patiënten zonder risicofactoren vaker een orale behandeling ondergingen (Baltinas, 2018).
De risicofactoren die hierbij geëxtraheerd zouden kunnen worden bij een patiënt zijn:
- Bilaterale betrokkenheid
- Immuungecomprommiteerde patiënten (bekend HIV+ patiënt, transplantatie patiënt, immunosuppressieve medicatie of systemische aandoening)
- Progressie van het beeld onder orale therapie
- ARN in het oog met de beste visuele potentie
- Therapie-belemmerende omstandigheden
Biologische en fysiologische argumenten voor het kiezen van een bepaalde interventie
Als intravitreale injectie worden zowel foscarnet als ganciclovir gebruikt. Het is een overweging om foscarnet te gebruiken omdat het op andere punten aangrijpt dan ganciclovir, waardoor het virus op verschillende vlakken aangegrepen wordt. (Val)aciclovir daarentegen, kent een vergelijkend aangrijpingspunt als dat van ganciclovir. (farmacotherapeutisch kompas-aciclovir, farmacotherapeutisch kompas-ganciclovir, farmacotherapeutisch kompas-foscarnet; 24-10-2024)
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
ARN is zeldzaam en mede daardoor zijn behandeladviezen tot nog toe op retrospectieve onderzoeken gebaseerd; er is een gebrek aan vergelijkende studies (RCT’s) naar de effectiviteit van verschillende behandelinterventies. Het belangrijkste doel van de behandeling is het voorkomen van blindheid van het aangedane oog en het voorkomen van betrokkenheid van het 2de oog (in 30% van de gevallen raakt het 2e oog ook betrokken) wat tot bilaterale blindheid kan leiden (Palay, 1991). Het is cruciaal om de patiënt over dit beloop en verwachtingen in te lichten. De intraveneuze behandeling lijkt de voorkeur te hebben op rationele gronden, echter geeft de huidige literatuur geen sluitend bewijs voor oraal of intraveneus behandelen en kunnen logistieke zaken voor een patiënt (zoals reisafstand in het kader van controles de eerste periode en persoonlijke omstandigheden) een rol spelen bij het maken van een keuze voor de soort behandeling. Voor intraveneuze behandeling is opname in het ziekenhuis nodig. Eventueel kan dit wel in de thuissituatie gegeven worden indien de thuiszorg 3 keer per dag langs kan komen. Gezien de ernst van de aandoening is er vaak doorgaans weinig invloed van de patiënt op de soort behandeling die wordt gekozen (oraal dan wel intraveneus).
Kosten (middelenbeslag)
De intraveneuze behandeling met aciclovir vraagt in de regel om hospitalisatie van de patiënt gedurende minimaal 10 dagen wat hogere kosten met zich meebrengt vergeleken met orale behandeling. De intraveneuze behandeling met aciclovir kan ook in de thuissituatie plaatsvinden als de thuiszorg 3 keer per dag kan langskomen voor de toediening. De capaciteit van de thuiszorg is hiervoor niet altijd toereikend. De kosten voor hospitalisatie moeten worden afgewogen tegen het risico op blijvende slechtziendheid wat naast kwaliteit van leven ook hoge kosten met zich meebrengt. Voor risicopatiënten zoals immuungecompromitteerden, monoculi en patiënten met bilaterale ARN kunnen de kosten voor intraveneuze behandeling goedkoper uitvallen dan een eventueel gecompliceerd verloop van orale behandeling met valaciclovir.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van de interventies. De kosten en overweging van de haalbaarheid van een intraveneuze behandeling bij ARN liggen vooral in de opname van een patiënt. Gezien in het verleden ook bij patiënten zonder risicofactoren een intraveneuze behandeling is aanbevolen, zal het aantal opnames voor deze indicatie kunnen dalen in de toekomst bij overgang naar orale behandeling of intraveneuze behandeling thuis.
Duurzaamheid
In het kader van duurzaamheid op het vlak van milieu zijn de volgende aspecten van belang:
- Intraveneuze medicatie gaat gepaard met intensieve behandeling tijdens een ziekenhuisopname of in een thuissituatie. Hierbij wordt veel meer materiaal, veelal disposable, verbruikt en er is een hogere CO2 uitstoot (door ligdagen i.p.v. policonsult) dan bij therapie met orale medicatie. Om deze reden geniet behandeling met orale medicatie de voorkeur (Elferink, 2023).
- Het is niet bekend of er verschil is in milieu-impact tussen de diverse geneesmiddelen. Op dit moment wordt nog geen informatie verstrekt over de milieubelasting van de productieketen van geneesmiddelen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Acute retinale necrose (ARN) is een visusbedreigende aandoening die onbehandeld in 30% van de patiënten bilateraal wordt. Middels systemische behandeling met intraveneus aciclovir kan dit voorkomen worden. Er is geen hard bewijs dat behandeling met intraveneus aciclovir tot betere resultaten leidt dan oraal valaciclovir. De biologische beschikbaarheid van intraveneus aciclovir is beter dan van oraal valaciclovir, derhalve lijkt behandeling met intraveneus aciclovir de voorkeur te hebben voor risicopatiënten.
Er is geen bewijs dat er verschil is in intravitreale behandeling met foscarnet of ganciclovir als aanvullende behandeling bij ARN naast de systemische antivirale behandeling. Het aangrijpingspunt bij foscarnet is anders dan bij (val)aciclovir in tegenstelling tot bij ganciclovir. Dit zou een overweging kunnen zijn om te kiezen voor foscarnet.
Onderbouwing
Achtergrond
Acute Retinal Necrosis (ARN) and Progressive Outer Retinal Necrosis (PORN) are one of the most vision threatening types of infectious uveitis. Most often ARN affects healthy immunocompetent adults, but also immunocompromised patients may be affected by ARN. Clinically PORN shows less ocular inflammation compared to ARN, affecting immunocompromised individuals. Most cases of ARN and PORN are caused by Varicella Zoster Virus (VZV), followed by Herpes Simplex Virus type-1 (HSV-1). In untreated cases, the ARN progresses to the other eye with the risk of bilateral blindness.
Traditionally, intravenous acyclovir is the preferred treatment of choice. Oral valacyclovir, a pro-drug of acyclovir, was introduced to the Dutch market in 1995. The main advantage of valacyclovir is the greater biological availability compared to oral acyclovir (up to 5 times higher). Whether the therapeutic effect differs between oral valacyclovir and intravenous acyclovir is unknown. In visually threatening cases, intravitreal administration of antiviral drugs (foscarnet/ ganciclovir) may be considered. However, the difference in effectiveness of traditionally used adjunctive or primary therapy by intravitreal administration (i.e. the available options: foscarnet/ ganciclovir) is unknown.
Conclusies / Summary of Findings
PICO 1: ORAL VS. INTRAVENOUS TREATMENT
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of oral valacyclovir on progression of retinal necrotic lesions and adverse effects when compared with intravenous acyclovir in patients with acute retinal necrosis (ARN).
Source: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of oral valacyclovir on retinal detachment, best corrected visual acuity (BCVA), and second eye involvement when compared with intravenous acyclovir in patients with ARN.
Source: Baltinas, 2018 |
PICO 2: INTRAVITREAL TREATMENT
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of intravitreal foscarnet on retinal detachment, BCVA, progression of retinal necrotic lesions, adverse effects of treatment, and second eye involvement when compared with intravitreal ganciclovir in patients with ARN.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
PICO 1: ORAL VS. INTRAVENOUS TREATMENT
Baltinas (2018) performed a retrospective, comparative, interventional case series study. In this study, visual outcomes in patients with acute retinal necrosis (ARN) who were treated at Moorfields Eye Hospital (United Kingdom) between 1992 and 2016 with intravenous acyclovir or oral valacyclovir were compared. In total, 62 patients (68 eyes) with ARN (confirmed by polymerase chain reaction (PCR) in aqueous humor), with adequate details about presentation and treatment, and at least 150 days of follow-up duration, were identified through the hospital’s electronic database. Thirty-three patients (39 eyes) received intravenous acyclovir for 10 (IQR, 7-12) days (dose of 10 mg/kg, administered every eight hours, for all but one patient). Thirteen eyes additionally received intravitreal foscarnet or ganciclovir (nine eyes one injection, four eyes more than one injection). Twenty-nine patients (29 eyes) were treated with oral valacyclovir for 132 (IQR 92-196) days (dose of 2 grams every eight hours, except for two patients who were prescribed a lower dose). Nineteen eyes additionally received intravitreal antiviral injections (10 received one injection, nine received more than one injection). Total follow-up time was five years. The mean age (± standard error of the mean [SEM]) at diagnosis of the group that was treated with intravenous acyclovir was 46 ± 3.56 years and 45% was male. For the oral valacyclovir group, the mean age ± SEM was 51 ± 3.64 years and 66% was male. In the intravenous therapy group, 21% of the patients was immunocompromised vs. 14% of the patients in the group that received oral valacyclovir (P = 0.45). Reported outcomes relevant for this literature analysis included retinal detachment and best-corrected visual acuity (BCVA). An important limitation of the study is the possibility of selection bias by the higher proportion of immunocompromised patients in the intravenous acyclovir group.
PICO 2: TYPES OF INTRAVITREAL TREATMENT
Due to the absence of studies meeting the selection criteria, no studies were included in the literature analysis.
Results
PICO 1: ORAL VS. INTRAVENOUS TREATMENT
Progression of necrotic lesions
No study reported the outcome progression of necrotic lesions after treatment with oral valacyclovir or intravenous acyclovir.
Second eye involvement
Baltinal (2018) reported the outcome relapse, which could be interpreted as second eye involvement. In this study, 14% (4/29) of eyes that received oral valacyclovir experienced a relapse with either reactivation in the same eye or involvement of the fellow eye compared to 15% (6/39) of eyes that received intravenous acyclovir. The reported relative risk (RR) was 1.12 (95% CI, 0.35 to 3.59). Information about timing of the relapse was not provided in this study.
Retinal detachment
Baltinas (2018) reported the outcome retinal detachment. This study reported that there was no difference in the rate of retinal detachment between the two treatment groups. Retinal detachment occurred in 66% (19/29) of eyes that received oral valacyclovir vs. 62% (24/39) of eyes that received intravenous acyclovir. The reported RR was 0.94 (95% CI, 0.65 to 1.35). After controlling for adjunctive intravitreal injection, there was no difference in the rate of retinal detachment between the two treatment groups (P value 0.67).
BCVA
Baltinal (2018) reported the outcome BCVA. In this study, BCVA was measured at several visits. At diagnosis, BCVA was 0.83 logMAR in the oral valacyclovir group compared to 1.01 logMAR in the intravenous acyclovir group (P value 0.37). After five years of follow-up, the BCVA was 1.26 logMAR in the oral valacyclovir group compared to 1.14 logMAR in the intravenous acyclovir group (P value 0.19). After controlling for BCVA at diagnosis, no significant difference was observed between oral valacyclovir compared to intravenous acyclovir after five years of follow-up (P value 0.23). Standard deviations were not reported, and a mean difference could therefore not be calculated.
Adverse effects of treatment
No study reported the outcome adverse effects after treatment with oral valacyclovir or intravenous acylovir.
PICO 2: INTRAVITREAL TREATMENT
Due to the absence of studies meeting the selection criteria for this PICO, no studies were included that reported information regarding the outcomes progression of retinal necrotic lesions, second eye involvement, retinal detachment, BCVA and adverse effects of treatment among immunocompetent or immunocompromised patients with (bilateral) ARN or PORN undergoing intravitreal treatment.
Level of evidence of the literature
PICO 1: ORAL VS. INTRAVENOUS TREATMENT
The level of evidence regarding the outcome measure progression of retinal necrotic lesions and adverse effects of treatment could not be graded since no studies were found that reported this outcome.
The level of evidence regarding the outcome measures second eye involvement and retinal detachment was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including problems with patient selection and a disbalance in use of adjunctive intravitreal antiviral drugs in the two treatment groups (-1 risk of bias), and the 95% CI around the RR crossing both boundaries of clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure BCVA was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations including problems with patient selection (-1 risk of bias). The final level of evidence was graded ‘very low’.
PICO 2: INTRAVITREAL TREATMENT
Due to lack of data, it was not possible to grade the literature for the predefined outcomes among immunocompetent or immunocompromised patients with (bilateral) ARN or PORN undergoing intravitreal treatment.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to address the following questions:
PICO1: oral vs. intravenous treatment
What is the effectiveness of oral vs. intravenous treatment among immunocompetent or immunocompromised patients with (bilateral) acute retinal necrosis (ARN) or progressive outer retinal necrosis (PORN)?
|
P: patients |
immunocompetent or immunocompromised patients with ARN or PORN |
|
I: intervention |
oral treatment with valacyclovir |
|
C: control |
intravenous treatment with acyclovir |
|
O: outcomes |
progression of retinal necrotic lesions, second eye involvement, retinal detachment, best corrected visual acuity (BCVA), adverse effects of treatment. |
PICO2: intravitreal treatment
What is the effectiveness of intravitreal foscarnet vs. intravitreal ganciclovir among immunocompetent or immunocompromised patients with (bilateral) ARN or PORN?
|
P: patients |
immunocompetent or immunocompromised patients with ARN or PORN |
|
I: intervention |
intravitreal treatment with foscarnet |
|
C: control |
intravitreal treatment with ganciclovir |
|
O: outcomes |
progression of retinal necrotic lesions, second eye involvement, retinal detachment, best corrected visual acuity (BCVA), adverse effects of treatment. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered progression of retinal necrotic lesions and second eye involvement as critical outcome measures for decision making; and retinal detachment, BCVA, and adverse effects of treatment as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions in the studies.
The guideline development group defined a relative risk (RR) of <0.80 or >1.25 for dichotomous outcomes and a risk difference (RD) of 25% for dichotomous outcomes with very few events, as a minimal clinically (patient) important difference. This applies to the outcomes second eye involvement, retinal detachment and adverse effects of treatment. For the continuous outcomes progression of retinal necrotic lesions and BCVA, a mean difference (MD) of 10% was used as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 11-01-2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 106 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies comparing A) oral vs. intravenous treatment or B) different types of intravitreal treatment for patients with ARN or PORN. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
The following number of studies were included in the analysis of literature: one study for PICO 1, and no studies for PICO 2. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- <em>-In literature analysis-
- Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018 Apr;188:173-180. doi: 10.1016/j.ajo.2018.02.001. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29447915.
- <em>-In evidence-to-decision framework-
- Elferink, S, Kremer, J., Steemers, R. Uitstootcijfers geven grip op verduurzaming; passende zorg bespaart CO2. Medisch contact. 2023 Feb.
- Kamalakannan Damodaran, A. T., & Chopra, V. (2023). A COMPARATIVE STUDY BETWEEN ORAL VS COMBINED ANTIVIRAL IN ACUTE RETINAL NECROSIS (ARN). Int J Acad Med Pharm, 5(4), 789-793.
- Palay DA, Sternberg P Jr, Davis J, Lewis H, Holland GN, Mieler WF, Jabs DA, Drews C. Decrease in the risk of bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J Ophthalmol. 1991 Sep 15;112(3):250-5. doi: 10.1016/s0002-9394(14)76725-x. PMID: 1882936.
- Putera I, Ridwan AS, Dewi M, Cifuentes-González C, Rojas-Carabali W, Sitompul R, Edwar L, Susiyanti M, Aziza Y, Pavesio C, Chee SP, Mahendradas P, Biswas J, Kempen JH, Gupta V, de-la-Torre A, La Distia Nora R, Agrawal R. Antiviral treatment for acute retinal necrosis: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2024 Jan-Feb;69(1):67-84. doi: 10.1016/j.survophthal.2023.09.004. Epub 2023 Sep 27. PMID: 37774799.
- Sallevelt, B. T., Smeijsters, E. H., Egberts, T. C., van der Elst, K. C., & Mudrikova, T. (2020). Acute renal and neurotoxicity due to weight-based dosing of intravenous acyclovir: How to dose in obese patients?. Clinical Infection in Practice, 7, 100046.
- Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, Mruthyunjaya P, Yeh S, Bakri SJ, Ehlers JP. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017 Mar;124(3):382-392. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.11.007. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28094044.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Baltinas, 2018 |
Type of study: retrospective, comparative, interventional case series
Setting and country: 1992 – 2016, Moorfield’s Eye Hospital, United Kingdom (UK)
Funding and conflicts of interest: Sue Lightman has received consultancy fees from Allergan, GlaxoSmithKline, 4Sight, Bayer, AbbVie, and Parexcel and has been on advisory boards of Allergan, Bayer, AbbVie, Santen, and GlaxoSmithKline. Oren Tomkins-Netzer has received consultancy fees from AbbVie and Bayer and has been on the advisory boards of AbbVie and Allergan. Julijana Baltinas has no financial disclosures. |
Inclusion criteria: • diagnosis of ARN made clinically with PCR confirmation where possible • adequate details about presentation and treatment • minimum follow-up duration of 150 days
Exclusion criteria: • insufficient detail or follow-up (<150 days) • the diagnosis of ARN was revised • the patient was not treated with either intravenous acyclovir or oral valacyclovir
N total at baseline: n=62 (68 eyes) Intravenous acyclovir: 33 (39 eyes) Oral valacyclovir: 29 (29 eyes)
Important prognostic factors2: age ± SEM: Intravenous acyclovir: 46 ± 3.56 y Oral valacyclovir: 51 ± 3.64 y
Sex: Intravenous acyclovir: 45% M Oral valacyclovir: 66% M
Immunosuppressed patients, n (%): Intravenous acyclovir: 7/33 (21) Oral valacyclovir: 4/29 (14)
Groups comparable at baseline? Yes, but not for ‘clinical diagnosis only’, ‘median follow-up time’, and ‘adjunctive intravitreal antiviral drugs’
|
Intravenous acyclovir The dose of intravenous acyclovir was 10 mg/kg, administered every 8 hours, for all but 1 patient. This patient was initially given 5 mg/kg of acyclovir every 8 hours for the first 6 days, before the dose was increased to 10 mg/kg for the subsequent 7 days. Patients received intravenous acyclovir for a median of 10 (IQR 7-12) days.
|
Oral valacyclovir All patients were treated initially with 2 grams of valacyclovir taken orally every 8 hours, except for 2 patients who were prescribed 1 gram at the same dosing interval owing to renal impairment in 1 case and clinician preference in the other. |
Length of follow-up: Total population: 4.1 (IQR, 2.0–9.4) years Intravenous acyclovir: 7.1 (IQR, 2.6 – 13.1) years Oral valacyclovir: 3.3 (IRQ, 1.4 – 4.4) years
Loss-to-follow-up: Retrospective study design, thus not applicable
Incomplete outcome data: Retrospective study design, thus not applicable
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Retinal detachment, n (=eyes) (%) Intravenous acyclovir: 24/39 (62) Oral valacyclovir: 19/29 (66)
BCVA, logMAR At diagnosis Intravenous acyclovir: 1.01 Oral valacyclovir: 0.83 P value 0.37 *SDs not reported
Five years Intravenous acyclovir: 1.14 Oral valacyclovir: 1.26 P value 0.19 *SDs not reported
|
Author’s conclusion: “In conclusion, the findings of this study suggest that visual outcomes for ARN patients treated with oral valacyclovir are not different from those of patients receiving intravenous acyclovir. Overall outcomes for ARN were generally poor, and both treatment groups were found to have similar rates of severe vision loss, retinal detachment, and other ophthalmic complications.”
Limitations: • Retrospective design • Eyes treated initially with intravenous acyclovir dated from 1992 to 2015, while more recent cases from 2007 to 2016 were treated with oral valacyclovir with no intravenous therapy • Sample size was limited by lack of adequate follow-up data • Retinal imaging was not extensive enough to provide detailed information about the size of retinal involvement • Lack of PCR-confirmed diagnosis |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Baltinas, 2018 |
Definitely no
Reason: exposed and non-exposed patients were retrospectively selected. The timeframe differed between patients treated with intravenous acyclovir (1992 to 2015) and patients treated with oral valacyclovir (2007 to 2016) |
Probably yes
Reason: no information, but treatments were well assessed
|
Definitely yes
Reason: all relevant outcomes were present after treatment.
|
Probably yes
Reason: no information, but the assessment of intravitreal treatment (the only confounding factor that was taken into account) was probably correct
|
Probably yes
Reason: for the outcome retinal detachment, the Kaplan Meier analysis was adjusted for intravitreal treatment. Other outcomes were not adjusted for confounding
|
No information
|
Definitely yes
Reason: outcome data were complete
|
Definitely no
Reason: adjunctive intravitreal antiviral drug use differed between groups (IV acyclovir 33%, oral valacylovir 66%)
|
High for all outcomes
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Damodaran K, Anuradha TR, Chopra V. A comparative study between oral vs combined antiviral in acute retinal necrosis (ARN). Int J Acad Med Pharm. 2023; 5 (4); 789-793. Doi: 10.47009/jamp.2023.5.4.157 |
Wrong comparison |
|
Hedayatfar A, Ebrahimiadib N, Zarei M, Ashraf Khorasani M, Mahbod M, Asgari S, Sedaghat A. Acute retinal necrosis: Clinical manifestation and long-term visual outcomes in a series of polymerase chain reaction-positive patients. Eur J Ophthalmol. 2021 Jul;31(4):1961-1969. doi: 10.1177/1120672120936181. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567354. |
No comparative study |
|
Hojjatie SL, Shantha JG, O'Keefe GD, Kraft CS, Voloschin A, Grossniklaus H, Yeh S. Cytopathology of Vitreous Specimens in Acute Retinal Necrosis. Ocul Immunol Inflamm. 2022 Oct-Nov;30(7-8):1609-1616. doi: 10.1080/09273948.2021.1922926. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34242097; PMCID: PMC8742848. |
No comparative study |
|
Putera I, Ridwan AS, Dewi M, Cifuentes-González C, Rojas-Carabali W, Sitompul R, Edwar L, Susiyanti M, Aziza Y, Pavesio C, Chee SP, Mahendradas P, Biswas J, Kempen JH, Gupta V, de-la-Torre A, La Distia Nora R, Agrawal R. Antiviral treatment for acute retinal necrosis: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2024 Jan-Feb;69(1):67-84. doi: 10.1016/j.survophthal.2023.09.004. Epub 2023 Sep 27. PMID: 37774799. |
Wrong intervention and comparison
(analysed all types of treatment together, thus nothing to compare) |
|
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, Mruthyunjaya P, Yeh S, Bakri SJ, Ehlers JP. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017 Mar;124(3):382-392. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.11.007. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28094044. |
No comparative study |
|
Sidiqi AM, Bhalla M, Khan HM, Chan F, Lowe C, Navajas EV. Treatment outcomes of PCR-positive acute retinal necrosis. Ir J Med Sci. 2024 Feb;193(1):509-516. doi: 10.1007/s11845-023-03426-2. Epub 2023 Jun 27. PMID: 37365446. |
No comparative study |
|
Xu HY, Li MD, Ye JJ, Zhao C, Hu YT, Di Y. Varicella-zoster virus as a causative agent of acute retinal necrosis in younger patients. Chin Med J (Engl). 2019 Mar 20;132(6):659-663. doi: 10.1097/CM9.0000000000000124. PMID: 30855346; PMCID: PMC6416020. |
No comparative study |
|
Zhao XY, Meng LH, Zhang WF, Wang DY, Chen YX. RETINAL DETACHMENT AFTER ACUTE RETINAL NECROSIS AND THE EFFICACIES OF DIFFERENT INTERVENTIONS: A Systematic Review and Metaanalysis. Retina. 2021 May 1;41(5):965-978. doi: 10.1097/IAE.0000000000002971. PMID: 32932382. |
No comparative study and intervention and comparison do not match both PICOs |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-09-2025
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie:
- Toevoeging in aanbeveling: er wordt nu onderscheid gemaakt tussen patiënten mét en zonder risicofactoren
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.
Werkgroep
- Prof. Dr. J. (Joke) de Boer (voorzitter), oogarts, UMC Utrecht (NOG)
- Dr. J.C.E.M. (Josianne) ten Berge, oogarts, Erasmus MC Rotterdam (NOG)
- Dr. M.E.J. (Mirjam) van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam (NOG)
- Dr. F. (Fahriye) Hakan-Groen, oogarts-in-opleiding, Erasmus MC Rotterdam (NOG)
- Dr. A.J.W. (Anne-Mieke) Haasnoot, oogarts, Deventer Ziekenhuis (NOG)
- Prof. Dr. I.E. (Irene) van der Horst-Bruinsma, reumatoloog, Radboud UMC Nijmegen (NVR)
- Dr. S.M. (Saskia) Rombach, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC Rotterdam (NIV)
- Drs. J.F. (Joost) Swart, kinderreumatoloog en -immunoloog, WKZ/UMC Utrecht (NVK)
- Dr. J.D.F. (Jolanda) de Groot-Mijnes, klinisch microbioloog, UMC Utrecht (NVMM)
- J. (Jessica) Rijnboutt, patiëntvertegenwoordiger, Oogvereniging
Klankbordgroep
- Dr. J.J. (Jan-Jelrik) Oosterheert, internist-infectioloog, UMC Utrecht (NIV)
- Drs. W. (Wineke) Armbrust, kinderarts-kinderreumatoloog-immunoloog, UMC Groningen (NVK)
Met ondersteuning van
- D.M.J. (Debby) Tennekes, directiesecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- E. (Esther) van der Bijl, informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. W. (Willemijn) de Ridder, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2023)
- Dr. A.C. (Anniek) van ‘t Veld, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2023)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Joke de Boer (voorzitter richtlijn) |
Oogarts UMCU |
Voorzitter commissie kwaliteit NOG |
Geen |
1) Uveitis bij kinderen, financiers: |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Anne-Mieke Haasnoot |
Oogarts Deventer Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Fahriye Hakan-Groen |
AIOS Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Irene van der Horst-Bruinsma |
Afdelingshoofd reumatologie, Radboud UMC |
Geen |
Betaalde adviseurschappen/disclosures > 2 jaar geleden gestopt:
|
Financier 1: Reuma Nederland Inhoud onderzoek 2: Seks differences in efficacy of biologicals in AxSpA |
Geen |
Geen |
Geen restricties (gefinancierde onderzoeken gaan over axiale spondyloartritis) en betaalde adviseurschappen zijn > 2 jaar geleden beeindigd.
|
|
Jolanda de Groot-Mijnes |
Klinisch microbioloog/MMM UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Unieke expertise op het gebied van laboratorium diagnostiek van uveitis, met name detectie van lokale antistofproductie (GWC). |
Geen |
Geen restricties |
|
Mirjam van Velthoven |
Oogarts – Oogziekenhuis, Rotterdam, betaald (via CMOR) |
Geen |
Sprekersvergoeding van Roche (2024), Bayer (2025), onderwerpen anders dan uveitis; in 2023 presentatie voor Canon over OCT beeldvorming (niet vergoed). |
1) PI in Meerkat studie (Roche, intravitreaal IL-6 remmer bij uveitis maculaoedeem); inclusie 3 patienten; vergoeding voor inzet personeel en onkosten onderzoeksinstituut (ROI) en apotheek ; 2) per 2024/2025 financiering wetenschappelijk onderzoek over scleritis en multifocale choroiditis; financierders: SWOO, Henkes, RSB, Oogfonds, Fischer, LSBS en Dedert Legaat (OZR). Begeleiding als co-promotor is in-kind. |
Nee |
Geen |
Geen restricties, presentatie houdt geen verband met de richtlijn |
|
Josianne ten Berge |
Oogarts – Erasmus MC |
Geen |
Presentatie (retinaquiz) verzorgd op 27-11-2023, persoonlijke vergoeding ontvangen van ABBVIE. Onderwerpen van de presentatie waren 1. dexamethasonimplantaat bij diabetisch macula oedeem, zoals vermeld in de richtlijn en 2) diagnosestelling en beloop van uveitis bij oculaire tuberculose |
per 2024/2025 financiering wetenschappelijk onderzoek over scleritis; financierders: SWOO, Henkes, RSB. Begeleiding als co-promotor is in-kind. |
Geen |
Geen |
Geen restricties, deel in presentatie dat over uveitis ging, komt niet in de richtlijn aan bod |
|
Saskia Rombach |
Internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Joost Swart |
Kinderreumatoloog-immunoloog WKZ/UMC Utrecht |
Geen |
Betaald adviseursschap Amgen (€1400 in 2021) |
Sponsored by Pfizer (€43.000)
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jessica Rijnboutt |
Hogeschool Utrecht - docent en afstudeerbegeleider bij opleiding Farmakunde - betaald |
Oogvereniging - lid Kernteam Uveïtis - onbetaald
|
Geen |
Geen |
Rol bij Oogvereniging als lid kernteam Uveïtis
|
Geen |
Geen restricties |
|
Jan-Jelrik Oosterheert |
Infectioloog UMCU |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Wineke Armbrust |
Kinderarts-kinderreumatoloog-immunoloog, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Oogvereniging in de werkgroep. Ze zijn uitgenodigd voor het inbrengen van knelpunten en de afgevaardigde heeft in de werkgroep plaatsgenomen. De ingebrachte knelpunten zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten en naasten’). De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling van acute retinale necrose (ARN) |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 1 |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met uveitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NOG, 2016 en vervolgens gedeeltelijk herzien in 2020) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOG, NIV, NVR, Oogvereniging, OVN, NVMM, NVK en VIG via de need-for-update van het cluster Oog. Een terugkoppeling van de need-for-update van het cluster Oog richtlijn Uveitis is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Literature search strategy
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Uveitis - meest effectieve medicamenteuze behandeling van acute retinale necrose (ARN) |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van acute retinale necrose (ARN)? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 11-1-2024 |
|
Periode: vanaf 2015 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Esther van der Bijl |
Rayyan review: https://rayyan.ai/reviews/895446 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen:
à De sleutelartikelen PMID 29447915, PMID 36109794 en PMID 37774799 worden gevonden met deze search. |
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 11 januari systematisch gezocht naar systematische reviews, RCTs en observationele studies over de meest effectieve medicamenteuze behandeling van acute retinale necrose. De literatuurzoekactie leverde 106 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
8 |
5 |
10 |
|
RCT |
5 |
3 |
7 |
|
Observationeel |
71 |
51 |
89 |
|
Totaal |
84 |
59 |
106* |
*in Rayyan
Zoekstrategie Embase.com 11-1-2024
|
No. |
Query |
Results |
|
#1 |
'retina necrosis'/exp OR 'kirisawa uveitis'/exp OR ((('retina*' OR 'retinit*') NEAR/3 'necro*'):ti,ab,kw) OR 'kirisawa':ti,ab,kw |
2341 |
|
#2 |
'valaciclovir'/exp OR '256u87':ti,ab,kw OR 'valaciclovir':ti,ab,kw OR 'valacyclovir':ti,ab,kw OR 'valciclovir':ti,ab,kw OR 'valcyclovir':ti,ab,kw OR 'valtrex':ti,ab,kw OR 'zelitrex':ti,ab,kw |
10197 |
|
#3 |
'foscarnet'/exp OR 'foscarnet':ti,ab,kw OR 'phosphonoformic acid':ti,ab,kw OR phosphonoformate:ti,ab,kw |
9054 |
|
#4 |
'aciclovir'/exp OR 'aciclovir':ti,ab,kw OR 'acyclovir':ti,ab,kw OR 'cyclovir':ti,ab,kw OR 'herpex':ti,ab,kw OR 'lovir':ti,ab,kw OR 'zovir*':ti,ab,kw |
47597 |
|
#5 |
'ganciclovir'/exp OR '759u77':ti,ab,kw OR 'b?759?u':ti,ab,kw OR 'biolf?62':ti,ab,kw OR 'bw?759*':ti,ab,kw OR 'bwb?759?u':ti,ab,kw OR 'cameven':ti,ab,kw OR 'citovirax':ti,ab,kw OR 'cymevan':ti,ab,kw OR 'cymeven*':ti,ab,kw OR 'cytovene':ti,ab,kw OR 'denocin':ti,ab,kw OR 'denosine':ti,ab,kw OR 'ganciclovir':ti,ab,kw OR 'gancyclovir':ti,ab,kw OR 'rs?21592':ti,ab,kw OR 'virgan':ti,ab,kw OR 'vitrasert':ti,ab,kw OR 'zirgan':ti,ab,kw |
29323 |
|
#6 |
'oral drug administration'/exp OR 'intravitreal drug administration'/exp OR 'intravenous drug administration'/exp OR ((('oral*' OR 'per os' OR 'intravitr*' OR 'intra-vitr*' OR 'iv' OR 'intravenous' OR 'vein*') NEAR/3 ('administrat*' OR 'deliver*' OR 'inject*' OR 'therap*' OR 'medicat*' OR 'dose' OR 'drip' OR 'infus*' OR 'transfus*' OR 'treat*')):ti,ab,kw) |
1222407 |
|
#7 |
#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 |
1286617 |
|
#8 |
#1 AND #7 |
1088 |
|
#9 |
#8 AND [2015-2024]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
267 |
|
#10 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
993237 |
|
#11 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
3950912 |
|
#12 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
8023060 |
|
#13 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
14736426 |
|
#14 |
#9 AND #10 – SR’s |
8 |
|
#15 |
#9 AND #11 NOT #14 – RCT’s |
5 |
|
#16 |
#9 AND (#12 OR #13) NOT (#14 OR #15) – Observationele studies |
71 |
|
#17 |
#14 OR #15 OR #16 |
84 |
Zoekstrategie Ovid/Medline 11-1-2024
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Retinal Necrosis Syndrome, Acute/ or ((retina* or retinit*) adj3 necro*).ti,ab,kf. or kirisawa.ti,ab,kf. |
1727 |
|
2 |
exp Valacyclovir/ or 256u87.ti,ab,kf. or valaciclovir.ti,ab,kf. or valacyclovir.ti,ab,kf. or valciclovir.ti,ab,kf. or valcyclovir.ti,ab,kf. or valtrex.ti,ab,kf. or zelitrex.ti,ab,kf. |
2010 |
|
3 |
exp Foscarnet/ or foscarnet.ti,ab,kf. or phosphonoformic acid.ti,ab,kf. |
2683 |
|
4 |
exp Acyclovir/ or ac?clovir.ti,ab,kf. or cyclovir.ti,ab,kf. or herpex.ti,ab,kf. or lovir.ti,ab,kf. or zovir*.ti,ab,kf. |
19375 |
|
5 |
exp Ganciclovir/ or 759u77.ti,ab,kf. or b?759?u.ti,ab,kf. or biolf?62.ti,ab,kf. or bw?759*.ti,ab,kf. or bwb?759?u.ti,ab,kf. or cameven.ti,ab,kf. or citovirax.ti,ab,kf. or cymevan.ti,ab,kf. or cymeven*.ti,ab,kf. or cytovene.ti,ab,kf. or denocin.ti,ab,kf. or denosine.ti,ab,kf. or ganciclovir.ti,ab,kf. or gancyclovir.ti,ab,kf. or rs?21592.ti,ab,kf. or virgan.ti,ab,kf. or vitrasert.ti,ab,kf. or zirgan.ti,ab,kf. |
9822 |
|
6 |
exp Administration, Oral/ or exp Administration, Intravenous/ or exp Intravitreal Injections/ or ((oral* or per os or intravitr* or intra-vitr* or iv or intravenous or vein*) adj3 (administrat* or deliver* or inject* or therap* or medicat* or dose or drip or infus* or transfus* or treat*)).ti,ab,kf. |
641348 |
|
7 |
2 or 3 or 4 or 5 or 6 |
660861 |
|
8 |
1 and 7 |
626 |
|
9 |
limit 8 to yr="2015 -Current" |
219 |
|
10 |
9 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
200 |
|
11 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
718225 |
|
12 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2676147 |
|
13 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4622732 |
|
14 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5594555 |
|
15 |
10 and 11 – SR’s |
5 |
|
16 |
(10 and 12) not 15 – RCT’s |
3 |
|
17 |
(10 and (13 or 14)) not (15 or 16) – Observationele studies |
51 |
|
18 |
15 or 16 or 17 |
59 |