Behandeling uveitis met TNF-a remmers

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Welke TNF-a remmers hebben in de behandeling van kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis de voorkeur?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis te behandelen met adalimumab of infliximab.

 

Wanneer gestart is met een TNF-a remmer van eerste keus, hetzij adalimumab of infliximab en er is sprake van onvoldoende effect dan is het aan te raden de behandeling te intensiveren of over te gaan naar een andere TNF-a remmer.

 

Wanneer gestart is met een TNF-a remmer van eerste keus, hetzij adalimumab of infliximab en er is sprake van bijwerkingen dan is het aan te raden om de behandeling tijdelijk te onderbreken of over te gaan naar een andere TNF-a remmer. Het is van belang om de keuze te bepalen in overleg met de medebehandelaar.

 

Behandeling met etanercept wordt afgeraden bij kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Voor belangrijke aspecten waarmee rekening moet worden gehouden vóór de start en tijdens de behandeling van TNF-a remmers wordt verwezen naar de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals (NVR, 2011).

Overwegingen

Voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis kan op basis van het evidence-based literatuur onderzoek een keuze gemaakt worden voor adalimumab of infliximab. Beide middelen lijken gelijkwaardig voor wat betreft werking en bijwerkingen behalve bij kinderen waarbij adalimumab iets effectiever lijkt te zijn om de uveïtis in remissie te brengen. Behandeling met etanercept voor de behandeling van uveïtis ligt niet voor de hand omdat het geen positief effect heeft op de uveïtis activiteit. Zowel bij adalimumab als infliximab is er niet bij alle patiënten een volledige respons op de behandeling en na een initiële goede respons kan de effectiviteit na verloop van tijd afnemen. Uit ervaring van verschillende uveïtisspecialisten is gebleken dat intensiveren of overschakelen op een andere TNF-a remmer effectief kan zijn. Het verdient daarom de voorkeur om voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis de keuze te hebben uit zowel adalimumab als infliximab.

Gezien het gunstige bijwerkingen profiel en de therapeutische effectiviteit, evenals het eenvoudig leverbaar zijn en de mogelijkheid van thuistoediening is adalimumab bij uitstek geschikt voor mensen in de actieve fase van hun leven. Hierbij dient de kanttekening te worden geplaatst dat het studies betreft van beperkte omvang en beperkte follow-up duur bij patiënten met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Gezien de ervaringen bij andere patiëntengroepen die behandeld worden met adalimumab, bestaat de mogelijkheid van langdurige behandeling, zonder schadelijke neveneffecten op de middellange termijn. In de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals zijn aanbevelingen opgenomen hoe omgegaan dient te worden met eventuele bijwerkingen van biologicals.

 

Ten tijde van het opstellen van de richtlijn zijn de kosten op jaarbasis van de gangbare dosering van adalimumab (40 mg per 2 weken) en infliximab (3 mg/kg bij iemand van 70 kg, 8 infusen) vergelijkbaar en rond de 14.000 euro. Dit is exclusief de kosten van de dagopname bij infliximab.

Overwegingen om niet als eerste keus voor adalimumab te kiezen kunnen zijn: prikangst bij de patiënt, met name bij kinderen, of twijfel over de therapietrouw omdat adalimumab in de thuissituatie wordt toegediend. De ervaring van uveïtisspecialisten is dat de effectiviteit van een TNF-a remmer (adalimumab of infliximab) na verloop van tijd kan afnemen. Het verhogen van de dosis of frequentie of overschakelen op een andere TNF-a remmer is daarbij zeer effectief gebleken, zowel bij overschakeling van infliximab op adalimumab als andersom. Bij patiënten met uveïtis is de aanbevolen toedieningfrequentie van adalimumab van eenmaal per 2 weken over het algemeen effectief. Bij een minderheid van de uveïtis patiënten moet adalimumab wekelijks worden toegediend om het gewenste effect op de uveïtis te bereiken.

 

Dosering infliximab bij uveïtis bij volwassenen: in de beschikbare literatuur werden twee doseringen gebruikt 3mg/kg en 5mg/kg al dan niet in combinatie met lage dosis methotrexaat.

 

Advies basisschema infliximab:

Begin met 3mg/kg intraveneus, herhalen 2 weken en 6 weken na het 1e infuus en dan iedere 8 weken.

Indien onvoldoende effect verkregen wordt, is het mogelijk:

  1. de begindosering te handhaven, maar intervallen tussen de infusen te verkorten naar iedere 4 weken, of
  2. de intervallen van 8 weken te handhaven, maar de dosering geleidelijk aan op te hogen tot maximaal 7.5mg/kg.

 

Advies dosering adalimumab:

Starten met eenmaal per twee weken 40mg.

Bij ernstige uveïtis week 1: 160mg, week 2: 80mg, week 3: 40mg en vervolgens eenmaal per twee weken 40mg. In beide gevallen bij recidief of relapse onder 40mg per twee weken intensiveren naar eenmaal per week 40mg.

Bij kinderen van 4 t/m 12 jaar wordt de dosering van adalimumab berekend op basis van lengte en gewicht. De dosis die wordt aanbevolen is 24 mg/m2.

Een voorwaarde is wel dat behandeling met adalimumab en infliximab pas gestart wordt nadat de patiënt gescreend is voor tuberculose, hepatitis B en C en een eventuele onderliggende multiple sclerose. De patiënten die behandeld worden met TNF-a remmers moeten geadviseerd worden om niet te reizen in landen zonder goede medische en hygiënische voorzieningen. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van TNF- a remmers na een doorgemaakte neuritis optica. In de multidiscipliniare richtlijn

Verantwoord gebruik van biologicals (NVR, 2011) worden hier ook aanbevelingen over gegeven.

 

Bij de behandeling met TNF-a remmers wordt geadviseerd een internist (-immunoloog), of reumatoloog in medebehandeling te vragen in verband met de specifieke expertise van deze specialisten.

 

Uit een focusgroep met kinderen en hun ouders kwam naar voren dat patiënten bij de keuze van een TNF-a remmer voorgelicht willen worden over de bijwerkingen, alternatieven, manier van toediening, invloed op dagelijks leven en de behandelduur. Over welke onderwerpen en in welke mate een patiënt en zijn ouders voorgelicht zouden moeten worden, kan het best door de behandelend arts worden ingeschat. Patiënten geven aan moeilijk zelf een keuze te kunnen maken uit de verschillende types TNF-a remmers en zien hierin dan ook een leidende rol van de behandelend arts. De kinderen gaven aan prikangst te ervaren. Een beloningssysteem of het inschakelen van een maatschappelijk werker kunnen hierin helpen. Tevens vinden ze het onprettig dat er zelf of door de ouders geïnjecteerd moet worden. De infliximab gebruikers vinden het prettig dat de toediening plaatsvindt in het ziekenhuis, omdat het zo uit de thuissituatie gehaald wordt. Over het algemeen gaven de patiënten aan steun te ervaren van lotgenotencontact. Ook hebben ouders een grote rol in de ondersteuning.

 

Patiënten uit de focusgroep voor volwassen zijn zeer gemotiveerd en therapietrouw. Ze willen mondeling en schriftelijk voorgelicht worden over mogelijke bijwerkingen, manier van toediening en lotgenotencontact. Ook willen zij gewezen worden op het bestaan van praktische hulpmiddelen voor het helpen herinneren aan het innemen van medicatie (smsjes, stickers, etc.). Indien van toepassing zou voldoende aandacht moeten zijn voor de praktische zaken rondom vakanties, zoals koel bewaren van medicatie. Patiënten geven aan zelf niet goed een keuze te kunnen maken tussen TNF- a remmers, zij zien hier een rol voor de behandelend arts. Een vertrouwensband met de arts wordt hierin belangrijk gevonden. Patiënten met adalimumab vinden het prettig dat het in de thuissituatie gegeven wordt, omdat dit leidt tot minder inbreuk op het dagelijks leven. Patiënten met infliximab geven aan het als belemmerend te ervaren dat dagopname in het ziekenhuis nodig is. Bij de keuze van een middel is de manier van toediening dus een belangrijk element. Patiënten geven aan het belangrijk te vinden dat er tijdens een consult voldoende aandacht voor bijwerkingen is.

Inleiding

Het onderstaande hoofdstuk geeft een samenvatting van de literatuur over de afzonderlijke TNF-a remmers, te weten achtereenvolgens adalimumab (Humira), infliximab (Remicade) en etanercept (Enbrel). Per TNF-a remmer zal een conclusie geformuleerd worden. Vervolgens volgen een eindconclusie, overwegingen en aanbevelingen.

Conclusies

Niveau 3

Het is aannemelijk dat behandeling met monoklonale antilichamen tegen TNF-a (adalimumab en infliximab) effectief is voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis bij kinderen en volwassenen. Er werd zowel bij kinderen als volwassenen na het starten met adalimumab en infliximab een vermindering gezien van de ontstekingsactiviteit van de uveïtis. Ook het aantal recidieven van de uveïtis verminderde significant ten opzichte patiënten die niet behandeld werden met TNF-a remmers. Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen de mate van remissie hoger is tijdens behandeling met adalimumab dan met infliximab. Bij volwassenen is niet onderzocht of er verschil is in effectiviteit tussen adalimumab en infliximab op uveïtis activiteit.

Visus als uitkomstmaat is onderzocht in een beperkt aantal studies die overwegend een verbetering of stabilisatie van de visus rapporteerden bij behandeling met zowel adalimumab als infliximab.

Er is geen verschil gevonden tussen adalimumab en infliximab ten aanzien van de duur tot remissie en de vermindering van de systemische corticosteroïden.

Het is aannemelijk dat bij kinderen met refractaire niet-infectieuze uveïtis behandeling met adalimumab de meest effectieve behandeling is.

Voor volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis lijken adalimumab en infliximab vooralsnog gelijkwaardig.

 

B  Simonini et al. 2011, Tugal-Tutkun et al. 2008, Ardoin et al. 2007, Kahn et al. 2006, Saurenmann et al. 2006, Foeldvari et al. 2007, Gallagher et al. 2007, Tynjala et al. 2007, Tabbara et al. 2008, Markomichelakis et al. 2011, Yamada et al. 2010,

C  Braun et al. 2005, Bawazeer et al. 2010, Diaz-Llopis et al. 2008, Rudwaleit et al. 2009, Simonini et al. 2011, Tynjala et al. 2008, Vazquez-Cobian et al. 2006; Biester et al. 2007

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat etanercept niet effectief is bij zowel kinderen als volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

B  Foster et al. 2003, Smith et al. 2005, Baughman et al. 2005

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat infliximab effectiever is dan etanercept voor de behandeling van uveïtis ten aanzien van de uitkomstmaten reductie van de ontstekingsactiviteit en het aantal recidieven van de uveïtis. Er zijn geen vergelijkende studies van adalimumab en etanercept voor uveïtis.

 

C  Reiff et al. 2001, Smith et al. 2001, Braun et al. 2005, Schmeling et al. 2005, Galor et al. 2006, Saurenmann et al. 2006 (A, B) Lim et al. 2007

 

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat op basis van onze ervaringen en de beschikbare literatuur met betrekking tot uveïtis patiënten de aard en omvang van de bijwerkingen van TNF-a remmers bij zowel volwassenen als bij kinderen/adolescenten met refractaire niet-infectieuze uveïtis niet ernstiger zijn dan de eerste- en volgende lijns immunosuppressieve behandelingen. Echter gezien het beperkte aantal studies met TNF-a remmers en de follow up duur van maximaal 4 jaar in de grotere studies, moet de precieze aard en omvang van de bijwerkingen van TNF-a remmers nog blijken bij deze patiëntengroep.

                          

D  Mening werkgroep

Referenties

  1. Bawazeer, A., Raffa, L. H. Clinical experience with adalimumab in the treatment of ocular Behget disease (2010). Ocular Immunology & Inflammation 18(3):226-32.
  2. Biester, S., Deuter, C., Michels, H., Haefner, R., Kuemmerle-Deschner, J., Doycheva, D., et al. (2007) Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J Ophthalmol 91(3):319- 24.
  3. Diaz-Llopis, M., Garcia-Delpech, S., Salom, D., Udaondo. P., Hernandez-Garfella, M., Bosch-Morell, F., et al. (2008) Adalimumab therapy for refractory uveitis: a pilot study. Journal of Ocular Pharmacology & Therapeutics 24(3):351-61.
  4. Rudwaleit, M., Rodevand, E., Holck, P., Vanhoof, J., Kron, M., Kary, S., et al. (2009) Adalimumab effectively reduces the rate of anterior uveitis flares in patients with active ankylosing spondylitis: results of a prospective open-label study. Ann Rheum Dis 68(5):696-701.
  5. Simonini, G., Taddio, A., Cattalini, M., Caputo, R., De, LC, Naviglio S, et al. (2011) Prevention of flare recurrences in childhood-refractory chronic uveitis: an open-label comparative study of adalimumab versus infliximab. Arthritis care & research 63(4):612- 8.
  6. Tynjala, P., Kotaniemi, K., Lindahl, P., Latva, K., Aalto, K., Honkanen, V., et al. (2008) Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (UK) 47(3):339-44.
  7. Van Der Horst-Bruinsma I. E., Van Denderen J. C., Visman I., Suttorp-Schulten M. S. A., Dijkmans B. A. C., Dijkmans M. T. (2010) Decreased recurrence rate of anterior uveitis in Ankylosing Spondylitis treated with adalimumab an interim analysis. Arthritis Rheum 62:1933.
  8. Vazquez-Cobian, L. B., Flynn, T., Lehman, T. J. (2006) Adalimumab therapy for childhood uveitis. J Pediatr 149(4):572-5.
  9. Accorinti, M., Pirraglia, M. P., Paroli, M. P., Priori, R., Conti, F., Pivetti-Pezzi, P. (2007) Infliximab treatment for ocular and extraocular manifestations of Behget's disease. Japanese Journal of Ophthalmology 51(3):191-6.
  10. Ardoin, S. P., Kredich, D., Rabinovich, E., Schanberg, L. E., Jaffe G. J. (2007) Infliximab to treat chronic noninfectious uveitis in children: retrospective case series with long-term follow-up. American Journal of Ophthalmology 144(6):844-9.
  11. Baughman, R. P., Bradley, D. A., Lower E. E. (2005) Infliximab in chronic ocular inflammation. International Journal of Clinical Pharmacology & Therapeutics 43(1):7-11.
  12. Bodaghi, B., Bui, Q. E., Wechsler, B., Tran, T. H, Cassoux, N., Le Thi, H. D., et al. (2005) Therapeutic use of infliximab in sight threatening uveitis: retrospective analysis of efficacy, safety, and limiting factors. Ann Rheum Dis 64(6):962-4.
  13. Braun, J., Baraliakos, X., Listing, J., Sieper, J. (2005) Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthritis & Rheumatism 52(8):2447-51.
  14. Foeldvari, I., Nielsen, S., Kummerle-Deschner, J., Espada, G., Horneff, G., Bica, B., et al. (2007) Tumor necrosis factor-alpha blocker in treatment of juvenile idiopathic arthritis- associated uveitis refractory to second-line agents: results of a multinational survey. J Rheumatol 34(5):1146-50.
  15. Gallagher, M., Quinones, K., Cervantes-Castaneda, R. A., Yilmaz, T., Foster, C. S. (2007) Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. British Journal of Ophthalmology 91(10):1341-4.
  16. Galor, A., Perez, V. L., Hammel, J. P., Lowder, C. Y. (2006) Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation. Ophthalmology 113(12):2317-23.
  17. Guignard, S., Gossec, L., Salliot, C., Ruyssen-Witrand, A., Luc, M., Duclos, M., et al. (2006) Efficacy of tumour necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in patients with spondylarthropathy: a retrospective study. Ann Rheum Dis 65(12):1631-4.
  18. Kahn, P., Weiss, M., Imundo, L. F., Levy, D. M. (2006) Favorable response to high-dose infliximab for refractory childhood uveitis. Ophthalmology 113(5):860-4
  19. Keino, H., Okada, A. A., Watanabe, T., Taki, W. (2011) Decreased ocular inflammatory attacks and background retinal and disc vascular leakage in patients with Behget's disease on infliximab therapy. Br J Ophthalmol. 95(9):1245-50.
  20. Lindstedt, E. W., Baarsma, G. S., Kuijpers, R. W., van Hagen P. M. (2005) Anti-TNF-alpha therapy for sight threatening uveitis. British Journal of Ophthalmology 2005 89(5):533-6
  21. Markomichelakis, N., Delicha, E., Masselos, S., Fragiadaki, K., Kaklamanis, P., Sfikakis, P. P. (2011) A single infliximab infusion vs corticosteroids for acute panuveitis attacks in Behget's disease: a comparative 4-week study. Rheumatology (Oxford). 50(3):593-7
  22. Niccoli, L., Nannini, C., Benucci, M., Chindamo, D., Cassara, E., Salvarani, C., et al. (2007) Long-term efficacy of infliximab in refractory posterior uveitis of Behget's disease: a 24- month follow-up study. Rheumatology (UK) 46(7):1161-4.
  23. Ohno, S., Nakamura, S., Hori, S., Shimakawa, M., Kawashima, H., Mochizuki, M, et al.(2004) Efficacy, safety, and pharmacokinetics of multiple administration of infliximab in Behget's disease with refractory uveoretinitis. J Rheumatol 31(7):1362-8.
  24. Saurenmann, R. K., Levin, A. V., Rose, J.B, Parker, S., Rabinovitch, T., Tyrrell, P. N, et al. (2006) Tumour necrosis factor alpha inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology (UK) 45(8):982-9.
  25. Sfikakis, P. P., Kaklamanis, P. H., Elezoglou, A., Katsilambros, N., Theodossiadis, P. G., Papaefthimiou, S., et al. (2004) Infliximab for recurrent, sight-threatening ocular inflammation in Adamantiades-Behget disease. Ann Intern Med 140(5):404-6.
  26. Simonini, G., Taddio, A., Cattalini, M., Caputo, R., De, L. C., Naviglio, S., et al. (2011) Prevention of flare recurrences in childhood-refractory chronic uveitis: an open-label comparative study of adalimumab versus infliximab. Arthritis care & research 63(4):612- 8.
  27. Sobrin, L., Kim, E. C., Christen, W., Papadaki, T., Letko, E., Foster, C. S. (2007) Infliximab therapy for the treatment of refractory ocular inflammatory disease. Arch Ophthalmol 25(7):895-900.
  28. Suhler, E. B., Smith, J. R., Giles, T. R., Lauer, A. K., Wertheim, M. S., Kurz, D. E., et al. (2009) Infliximab therapy for refractory uveitis: 2-year results of a prospective trial. Arch Ophthalmol 127(6):819-22.
  29. Tabbara, K. F., Al-Hemidan, A. (2008) Infliximab effects compared to conventional therapy in the management of retinal vasculitis in Behget disease. American Journal of Ophthalmology 146(6):845-50.
  30. Tugal-Tutkun, I., Mudun, A., Urgancioglu, M., Kamali, S., Kasapoglu, E., Inanc, M., et al. (2005) Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behget's disease: an open-label trial. Arthritis & Rheumatism 52(8):2478-84.
  31. Tugal-Tutkun, I., Ayranci, O., Kasapcopur, O., Kir, N. (2008) Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. Journal of Aapos: American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus 12(6):611-3.
  32. Tynjala, P., Lindahl, P., Honkanen, V., Lahdenne, P., Kotaniemi, K. (2007) Infliximab and etanercept in the treatment of chronic uveitis associated with refractory juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 66(4):548-50.
  33. Yamada, Y., Sugita, S., Tanaka, H., Kamoi, K., Kawaguchi, T., Mochizuki, M. (2010) Comparison of infliximab versus ciclosporin during the initial 6-month treatment period in Behget disease. British Journal of Ophthalmology 94(3):284-8.
  34. Baughman, R. P., Lower, E. E., Bradley, D. A., Raymond, L. A., Kaufman, A. (2005) Etanercept for refractory ocular sarcoidosis: results of a double-blind randomized trial. Chest 128(2):1062-47.
  35. Braun, J., Sieper, J. (2004) Biological therapies in the spondyloarthritides--the current state. Rheumatology (UK) 43(9):1072-84.
  36. Foster, C. S., Tufail, F., Waheed, N. K., Chu, D., Miserocchi, E., Baltatzis, S., et al. (2003) Efficacy of etanercept in preventing relapse of uveitis controlled by methotrexate. Arch Ophthalmol 121(4):437-40.
  37. Galor, A., Perez, V. L., Hammel, J. P., Lowder, C. Y. (2006) Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation. Ophthalmology 13(12):2317-23.
  38. Lim, L. L., Fraunfelder, F. W., Rosenbaum, J. T. (2007) Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis & Rheumatism 56(10):3248-52.
  39. Reiff, A., Takei, S., Sadeghi, S., Stout, A., Shaham, B., Bernstein, B., et al. (2001) Etanercept therapy in children with treatment-resistant uveitis. Arthritis & Rheumatism 44(6):1411-5.
  40. Saurenmann, R. K., Levin, A. V., Feldman, B. M., Laxer, R. M., Schneider, R., Silverman, E. D. (2006a) Risk of new-onset uveitis in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with anti-TNFalpha agents. J Pediatr 149(6):833-6.
  41. Saurenmann, R. K., Levin, V., Rose, J. B., Parker, S., Rabinovitch, T., Tyrell, P. N., Feldman, B. M., Laxer, R. M., Schneider, R., Siverman, E. D. (2006b) Tumor necrosis factor a inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology 45:982-89
  42. Schmeling, H., Horneff, G. (2005) Etanercept and uveitis in patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (UK) 44(8):1008-11.
  43. Smith, J. A., Thompson, D. J., Whitcup, S. M., Suhler, E., Clarke, G., Smith, S., et al. (2005) A randomized, placebo-controlled, double-masked clinical trial of etanercept for the treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatism 53(1):18-23.
  44. Smith, J. R., Levinson, R. D., Holland, G. N., Jabs, D. A., Robinson, M. R., Whitcup, S. M., et al. (2011) Differential efficacy of tumor necrosis factor inhibition in the management of inflammatory eye disease and associated rheumatic disease. Arthritis & Rheumatism 45(3):252-7.
  45. Tubach, F., Salmon, D., Ravaud, P., Allanore, Y., Goupille, P., Breban, M., et al. (2009) Risk of tuberculosis is higher with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy: The three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies registry. Arthritis Rheum. 60(8):2540
  46. Quartier, P., Taupin, P., Bourdeaut, F., Lemelle, I., Pillet, P., Bost, M., et al. (2003) Efficacy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type. Arthritis & Rheumatism 48(4):1093-101.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is om een advies te geven over de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis met TNF-a remmers. De richtlijn bevat adviezen omtrent het maken van een keuze voor bepaalde TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met refractaire niet-infectieuze uveïtis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beperkt zich tot de groep patiënten die met TNF-a-remmers behandeld worden vanwege refractaire niet-infectieuze uveïtis. Literatuuronderzoek betreft therapieën met adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. De gebruikte uitkomstmaten voor de effectiviteit van de behandeling met TNF-a-remmers zijn activiteit van uveïtis, visus, verlaging of stoppen van de additionele therapieën en waar relevant het aantal recidieven per tijdseenheid. Daarnaast is het optreden van bijwerkingen ook meegenomen.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met refractaire niet-infectieuze uveïtis. De richtlijn is in eerste instantie geschreven voor oogartsen, kinderartsen en internisten als leidraad voor de keuze van een TNF-a remmer voor de behandeling van refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor patiënten met een systeemziekte waarbij naast uveïtis behandeling met TNF-a-remmers geïndiceerd is voor andere orgaansystemen, kan de richtlijn ook medebepalend zijn voor de keuze van het middel. In die zin kunnen reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen ook baat hebben bij de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de oogheelkunde die met de indicatiestelling en behandeling van TNF-a remmers bij kinderen en volwassenen met uveïtis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden werden door het NOG gemandateerd voor deelname en daarnaast werkte een internist-immunoloog als afgevaardigde van de werkgroep uveïtis van het NOG mee aan de ontwikkeling van de richtlijn. De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van het addendum van de richtlijn Uveïtis.

 

  • Dr. J. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
  • Dr. J.A.M. van Laar, internist-immunoloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. L. I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten en beleidsadviseur Kwaliteit, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Ir. I.W. Loman, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot het Addendum Biologicals behorende bij de richtlijn Uveïtis.

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

 

Naam

Belangenverklaring

ingevuld

Belangen gemeld

Dr J. de Boer

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott. Bijwonen van Consensusmeeting over JIA op 21-23 mei 2009 gefinancieerd door Abbott

Dr J.A.M. van Laar

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Dr. L. I. Los

ja

Spreker op de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Prof.dr. A. Rothova

ja

Spreker en mede-organisator van de eilanddagen State of the Art in Uveïtis in 2010 en 2011 mede georganiseerd door Abbott.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij deze richtlijn zijn twee focusgroep bijeenkomsten gehouden; voor kinderen en hun ouders én voor volwassenen. Tijdens deze focusgroepen zijn de ervaren knelpunten vanuit patiëntenperspectief besproken en overwegingen die vanuit deze groep van belang worden geacht. Een verslag van de focusgroep bijeenkomsten (zie bijlage "Overwegingen uveitis patiënten bij behandeling TNF-a remmers") is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten en overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de patiëntenvereniging 'contactgroep Uveïtis'.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (www.oogheelkunde.org ) en van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Bij het addendum van de richtlijn uveïtis zijn bijbehorende indicatoren en E-learning- modules ontwikkeld die ingezet worden in de kwaliteitsvisitatie waardoor de implementatie van het addendum bevorderd wordt.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn de uitgangsvragen geformuleerd.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen en naar systematische reviews over de beschikbare TNF-a remmers, te weten adalimumab, infliximab of etanercept bij refractaire niet-infectieuze uveïtis. Voor de deze middelen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) en de Cochrane Library (Wiley). Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCT's werd verder gezocht naar vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en niet-vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De gebruikte zoekstrategieën staan bij de zoekverantwoording.

 

Strategie voor het beoordelen van literatuur

Beoordeling van dit soort onderzoeken werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beschreven in evidence-tabellen. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.

 

Tabel 1: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse

onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie,

prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend

klinisch onderzoek van

goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest (een

'gouden standaard') met

tevoren gedefinieerde

afkapwaarden en

onafhankelijke beoordeling

van de resultaten van test en

gouden standaard,

betreffende een voldoende

grote serie van

opeenvolgende patiënten die

allen de index- en

referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van

voldoende omvang en follow-up,

waarbij adequaat gecontroleerd is

voor 'confounding' en selectieve

follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek,

maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2 (hieronder valt

ook patiënt-

controleonderzoek, cohort-

onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest, maar niet

met alle kenmerken die

onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar

niet met alle kenmerken als

genoemd onder A2 of retrospectief

cohortonderzoek of patiënt-

controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Indicatorontwikkeling

Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Er is voor gekozen om de indicatoren behorende bij de richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals over te nemen bij dit addendum (zie bijlage “Indicatoren Addendum TNF-a remmers”).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek is opgenomen in het aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de leden van het NOG voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap verstuurd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.