Dipslide

Beoordeeld: 08-07-2024

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van een dipslide ten opzichte van een conventionele urinekweek voor het identificeren van de verwekker (en resistentiepatroon) van een urineweginfectie?

Aanbeveling

Laat, wanneer een urinekweek met resistentiebepaling geïndiceerd is, deze verrichten in een microbiologisch laboratorium.

Zend hiertoe bij voorkeur de urine in en niet een dipslide.

- Niet alle laboratoria accepteren een dipslide

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module is een literatuuranalyse verricht om de diagnostische waarde van een dipslide ten opzichte van een conventionele urinekweek te bepalen voor het identificeren van de verwekker (en resistentiepatroon) van een urineweginfectie. Sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde zijn benoemd als cruciale diagnostische uitkomstmaten voor de dipslide test. Deze uitkomstmaten zijn proxy’s voor de uitkomstmaat waar je idealiter in bent geïnteresseerd, de klinische uitkomst voor de patiënt.

Er zijn slechts twee studies gevonden waarin pathogenen gedetermineerd werden aan de hand van een dipslide. Determinatie vindt daarbij plaatst op basis van de selectieve agar in de dipslide en het uitwerken wijkt daarmee af van de conventionele kweek. De bewijskracht is beoordeeld als zeer laag, waardoor geen richting kan worden geven aan de besluitvorming.

Ter aanvulling op de literatuuranalyse zijn er ook twee studies gevonden die de technische prestaties van dipslides hebben vergeleken met kwaliteitscontrole monsters (Aspevall, 2000; Morandi, 2007). Deze studies hebben niet naar de diagnostische waarde (sensitiviteit, specificiteit, NPV en PPV) als uitkomstmaat gekeken, maar geven wel aanvullende informatie met betrekking tot de technische prestaties van een dipslide om een accurate uitslag te rapporteren.

Aspevall (2000) onderzocht de technische prestaties van de Uricult Trio. Hiervoor zijn 477 urinemonsters getest met de Uricult Trio volgens de instructies van de fabrikant en middels standaard urinekweek door het beënten van 1 µl of 10 µl urine op een bloed agarplaat en bromothymol blue agarplaat. Concentraties werden gerapporteerd als 10³ tot <10⁴ kve/ml, 10⁴ tot <10⁵ kve/ml, >10⁵ kve/ml. Isolaten werden geïdentificeerd als Gram-positief, Gram-negatief lactose fermenterend of Gram-negatief niet-lactose fermenterend. Daarnaast zijn externe controle panels gebruikt om de technische prestatie van de Uricult Trio te testen. Uit de evaluatie van Aspevall (2000) bleek dat de Uricult Trio in 32% van de gevallen een incorrect resultaat geeft t.o.v. de standaard urinekweek. Uit evaluatie van het testen van de externe controle panels bleek dat dat er in 10% tot 33% van de monsters afwijkende concentraties zijn gevonden. In 0% tot 91% van de monsters was de Uricult Trio niet in staat om een mengflora uit te slaan en in 15% tot 86% van de monsters was de Uricult Trio niet in staat om E. coli te identificeren.

Morandi (2007) heeft een retrospectieve analyse uitgevoerd om de technisch prestaties te evalueren van verschillende dipslide systemen. Hiervoor zijn 3051 resultaten geïncludeerd uit een kwaliteitscontrole programma. Uit de evaluatie van deze resultaten bleek dat in gespecialiseerde laboratoria voor kwaliteitscontrole monsters met een concentratie van >10⁵ kve/ml in 87,3% (range 74,7 tot 96,2%) van de gevallen een accurate concentratie gerapporteerd werd. In 10,8% van de gevallen werd een te lage concentratie gerapporteerd en in 1,9% van de gevallen werd geen groei gerapporteerd. In de medische praktijk was in 70,9% (range 54,2 tot 94.8%) van de gevallen een accurate concentratie gerapporteerd. In 25,9% van de gevallen werd een te lage concentratie gerapporteerd en in 3,5% werd geen groei gerapporteerd. Bij het testen van kwaliteitscontrole monsters met een concentratie van 10⁴ kve/ml werd in gespecialiseerde laboratoria in 71% (range 63,7% tot 77,2%) van de gevallen een accurate concentratie gerapporteerd. In 24,8% van de gevallen werd de concentratie micro-organismen overschat en in 4,2% van de gevallen werd geen groei gerapporteerd. In de medische praktijk was in 71,4% (range 57,8 tot 82,7%) van de gevallen een accurate concentratie gerapporteerd. In 12,8% werd van de gevallen werd een te hoge concentratie gerapporteerd en in 15,8% werd geen groei gerapporteerd.

Bij verdere analyse bleek dat voor kwaliteitscontrole monsters die bestonden uit één micro-organisme dat in de gespecialiseerde laboratoria in 92,0% (range 72,8% tot 92,0%) van de gevallen een correct resultaat werd gerapporteerd. Bij analyse van kwaliteitscontrole monsters met gemengde flora bleek dat deze in 82,9% (range 72,8% 92,0%) accuraat werden gerapporteerd. In de medische praktijk bleek dat het, in het geval van een kweek met één verwekker, bij 83,7% (range 73,1% tot 96,4%) van de geteste kwaliteitscontrole monsters mogelijk bleek om een accurate uitslag te rapporteren. Voor kwaliteitscontrole monsters met gemengde flora bleek dat in 65,0% (range 61,7% tot 68,0%) van de gevallen een accurate uitslag werd gerapporteerd.

Samengevat suggereren de resultaten dat het lastig is om m.b.v. een dipslide een accurate inschatting te maken van de bacteriële concentratie en gemengde flora te identificeren.

Wanneer een kweek van de urine geïndiceerd is, verdient de conventionele kweek op verse urine in een microbiologisch laboratorium de voorkeur en niet het inzenden van een dipslide. Voor het gebruik van een dipslide in de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-standaard urineweginfecties.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Een kweek wordt doorgaans ingezet om de verwekker en het resistentiepatroon van een urineweginfectie te achterhalen. Indien een kweek is geïndiceerd is de patiënt gebaat bij een betrouwbare identificatie van de verwekker en het bijbehorende resistentiepatroon, zodat de infectie adequaat kan worden behandeld.

Kosten (middelenbeslag)

Er is niet specifiek gezocht op kosten. Het valt niet te verwachten dat toepassing van de aanbevelingen extra kosten met zich mee zal brengen aangezien deze grotendeels al worden toegepast in de huidige praktijk

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de verschillende methodes van urine afname is niet kwalitatief of kwantitatief onderzocht. Er worden geen problemen voorzien met de aanvaardbaarheid van deze module, aangezien de aanbevelingen niet afwijken van de huidige praktijk. Wel dient er rekening mee te worden gehouden dat microbiologische laboratoria de uricult, ingestuurd voor kweek en gevoeligheidsbepaling, kunnen weigeren en voor dit doel alleen de urine accepteren. Dit kan in uitzonderlijke gevallen leiden tot diagnostische problemen, indien geen of onvoldoende verse urine beschikbaar is om in te sturen voor een conventionele kweek en patiënt reeds behandeld wordt met antibiotica.

Rationale van de aanbeveling

Het is onduidelijk in hoeverre een dipslide accuraat kan worden gebruikt om de verwekker van een urineweginfectie te determineren. Wanneer een kweek van de urine geïndiceerd is, verdient de conventionele kweek op verse urine in een microbiologisch laboratorium de voorkeur.

Onderbouwing

Achtergrond

De dipslide wordt vaak aanbevolen ter beoordeling van het bacteriële kiemgetal in urine. De voedingsbodems op de dipslide zijn echter niet geschikt voor groei van alle uropathogenen. In sommige gevallen wordt een dipslide, die is ingezet in de eerste lijn, vervolgens ook ingezonden naar een microbiologisch laboratorium om verder te worden uitgewerkt. Het is onbekend wat de diagnostische waarde is van het uitwerken van een dipslide in een microbiologisch laboratorium ten opzichte van een conventionele urinekweek in een microbiologisch laboratorium.

Conclusies / Summary of Findings

Diagnostic performance (sensitivity, specificity, PPV and NPV) for identification of microorganisms causing a urinary tract infection.

Very Low

GRADE

The evidence is very uncertain about the sensitivity of the dipslide test send to a medical microbiological laboratory for identification of microorganisms causing a urinary tract infection in adults when compared to conventional culture as reference test.

Source: Yagupsky, 2000, Scaparo, 2001

GRADE

No evidence was found for the specificity, PPV en NPV of the dipslide test send to a medical microbiological laboratory for identification of microorganisms causing a urinary tract infection in adults compared to conventional culture as reference test.

Sources: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

Scaparo (2002) conducted an observational study evaluating the performance of the DipStreak device with two different medium formulations, CHROMagar and MacConkey media in study A and UriSelect 3 and MacConkey media in study B, compared to the conventional culture using a calibrated 0.01 ml loop to inoculate plates of cystine-lactose-electrolytedeficient (CLED) agar, tryptic soy agar with 5% sheep blood, and UriSelect 3 medium. In study A, 2000 routine urine specimens from outpatients were used for microbiological screening. In study B, 3000 routine urine specimens from both hospitalized patients and outpatients were used for microbiological screening. Semiquantitative assessments of bacterial growth obtained with the DipStreak device were performed by following the manufacturer’s reference chart. Clinically significant bacteriuria was defined as follows: (i) a bacterial colony count of >10⁵ CFU/ml for one or two species of probable pathogens (the possible presence of other isolates at low concentrations <10⁴ was ignored and (ii) a colony count of 10³ to 10⁵ CFU/ml for one or two species of probable pathogens from symptomatic patients and from patients with indwelling bladder catheters. Outcome was sensitivity of the dipstreak compared to conventional culture as the gold standard.

Yagupsky (2000) conducted an observational study to evaluate the performance of a novel dipslide device containing chromogenic agar for the diagnosis of UTI. Included were clean-catch urine specimens obtained from hospitalized patients and outpatients were cultured by the conventional method and the DipStreak technique. Conventional cultures were carried out by streaking a 90 mm petri dish divided into halves and containing MacConkey and trypticase soy agar with added 5% sheep blood a calibrated 0.01 ml disposable loop. DipStreak cultures were performed using the Uriselect 3 blood agar configuration, following the manufacturer’s instructions. Organisms growing at a significant level on the plate were also identified to the species level by conventional bacteriological methods and API strips In the Uriselect 3 medium, presumptive identification of isolates was based on a color scheme and a few simple supplemental tests. Outcome was the overall performance (sensitivity, specificity, agreement and accuracy) of the dipstreak compared to conventional culture as the gold standard.

Results

Diagnostic performance (sensitivity, specificity, PPV and NPV) for identification of microorganisms causing a urinary tract infection.

Yagupsly (2000) found that Uriselect 3 medium om the dipstreak device correctly identified 211/270 (78%) microorganism. The remaining 59/270 (21.9%) isolates remained unidentified. There were no discrepancies reported. Sensitivity and Specificity for each identified microorganism are shown in Table 1.

Table 1. Results of identification of urine isolates by the Uriselect 3 medium (dipstreak) compared to conventional microbiological culture.

Microorganism	Number (%) of isolates	Number (%) of isolates correctly identified	Number (%) of isolates not identified	Sensitivity (95% CI)
Escherichia coli	127 (47.0%)	110 (86.7%)	17 (13.5%)	86.6% (79.4% to 92.0%)
Klebsiella/Enterobacter/Serratia/Citrobacter spp. group	48 (17.8%)	44 (91.7%)	4 (8.3%)	91.7% (80.0% to 97.7%)
Proteus spp.	29 (10.7%)	28 (96.6%)	1 (3.4%)	96.6% (82.2% to 99.9%)
Acinetobacter spp.	16 (5.9%)	0 (0.0%)	16 (100.0%)	0.0% (0.0% to 20.6%)
Pseudomonas aeruginosa	9 (3.3%)	0 (0.0%)	9 (100.0%)	0.0% (0.0% to 33.6%)
Enterococcus spp.	29 (10.7%)	29 (100.0%)	0 (0.0%)	100% (88.1% to 100.0%)
Streptococcus agalactiae	5 (1.9%)	0 (0.0%)	5 (100.0%)	0.0% (0.0% to 52.2%)
Staphylococcus aureus.	2 (0.7%)	0 (0.0%)	2 (100.0%)	0.0% (0.0% to 84.2%)
Staphylococcus saprophyticus	1 (0.4%)	0 (0.0%)	1 (100.0%)	0.0% (0.0% to 97.5%)
Candida spp.	4 (1.5%)	0 (0.0%)	3 (100.0%)	0.0% (0.0% to 70.8%)

Scaparo (2001) found that in study A, of the 574 clinically important strains detected, 502 gave concordant counts on the two chromogenic media, 68 gave discordant counts with a difference of 1 < logarithm, and 4 gave discordant counts with a difference of 2 > logarithms.

The DipStreak device (containing CHROMagar and MacConkey media) showed an overall sensitivity of 97% for the identification of E. coli (n =269), P. mirabilis (n=48), and Enterococcus sp. (n=95). For the presumptive identification of the Klebsiella-Enterobacter-Serratia- Citrobacter and indole-positive Proteus- Morganella- Providencia groups, the DipStreak device showed an overall sensitivity of 97.7%. No specificity, PPV or NPV was reported or could be calculated based on the reported study data.

In addition, Scaparo (2001) found that in study B, of the 810 strains detected, 730 gave concordant counts on the two chromogenic media, 74 gave discordant counts with a difference of 1 < logarithm, and 6 gave discordant counts with a difference of 2 > logarithms. The DipStreak device (containing UriSelect 3 and MacConkey media) showed an overall sensitivity of 88% for the direct identification of E. coli (n=420), P. mirabilis (n=54), and Enterococcus sp. (n=136). For the presumptive identification of the Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter and indole-positive Proteus- Morganella- Providencia groups the DipStreak device showed an overall sensitivity, 93.7%. No specificity, PPV or NPV was reported or could be calculated based on the reported study data.

Level of evidence of the literature

Diagnostic performance (sensitivity, specificity, PPV and NPV) for identification of microorganisms causing a urinary tract infection.

The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity for the dipslide was downgraded with one level because of heterogeneity (execution of studies, differences in reference method), two levels because of imprecision (low number of studies), risk of bias (unclear if reference without knowledge of the index test and vice versa and indirectness (no uricult was send to a microbiological lab for further determination of pathogens). The level of evidence is graded as ‘very low’. No evidence was found for the specificity, PPV en NPV of the dipslide test send to a medical microbiological laboratory for identification of microorganisms causing a urinary tract infection in adults compared to conventional culture as reference test.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic value of a dipslide test compared to a conventional urine culture for identifying the causative agent (and resistance pattern) of a urinary tract infection?

P:	Urine of adults with suspected urinary tract infection
I:	Microbiological investigation of a dipslide
C:	Conventional microbiological culture of a urine sample
O:	Diagnostic performance (sensitivity, specificity, Negative Predictive Value (NPV), Positive Predictive Value (PPV))

Relevant outcome measures

The guideline development group considered sensitivity and NPV as critical outcomes measure for decision making; and specificity, PPV as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1 January 2000 until 19 December 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 60 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic revies systematic reviews, randomized controlled trials, or comparative observational studies answering the research question studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text fifteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included (Scaparo, 2002 and Yagupsky, 2000).

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included in 'Samenvatting literatuur'.

Referenties

Aspevall O, Kjerstadius T, Lindberg L, Hallander H. Performance of Uricult Trio assessed by a comparison method and external control panels in primary healthcare. Scand J Clin Lab Invest. 2000 Aug;60(5):381-6. doi: 10.1080/003655100750019288. PMID: 11003257.
Morandi PA, Mauris A, Deom A, Rohner P. External quality control results of urine dip-slide devices. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 Mar;57(3):235-41. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2006.08.008. Epub 2006 Oct 3. PMID: 17020795.
Scarparo, Claudio and Piccoli, Paola and Ricordi, Paolo and Scagnelli, Mariuccia Evaluation of the DipStreak, a new device with an original streaking mechanism for detection, counting, and presumptive identification of urinary tract pathogens. Journal of clinical microbiology. 2002; 40 (6) :2169-75
Yagupsky, P. and Rider, M. and Peled, N. Clinical evaluation of a novel chromogenic agar dipslide for diagnosis of urinary tract infections. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2000; 19 (9) :694-698

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Index test (test of interest)	Reference test	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Scaparo, 2022	Type of study: Observational study Setting and country: Hospital, Italy Funding and conflicts of interest: Papers lacks a statement regarding funding en conflicts of interest	Inclusion criteria: In study A, 2,000 routine urine specimens were used for microbiological screening. No specific inclusion criteria were mentioned In study B, 3,000 routine urine specimens were used for microbiological Screening. No specific inclusion or exclusion criteria were mentioned Exclusion criteria: No exclusion criteria were mentioned N= A: 2000 B:3000 Prevalence: A: 26% B:24%	Describe index test: Study A: Dipstreak with CHROMagar and MacConkey media Study B: Disptreak with Uriselect 3 and MacConkey media Cut-off point(s): CFU > 10⁵	Describe reference test: Conventional culture using cystine-lactose-electrolytedeficient (CLED) agar, tryptic soy agar with 5% sheep blood and a calibrated 0.01 ml disposable loop Cut-off point(s): CFU > 10⁵	Time between the index test and reference test: No time difference For how many participants were no complete outcome data available? N=200 (100%)	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Study A sensitivity of 97% for the direct identification of E. coli (n=269), P. mirabilis (n=48), and Enterococcus sp. (n=95). Sensitivity of 97% for identification of the Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter and indole-positive Proteus- Morganella- Providencia groups. Study B: sensitivity of 88% for the direct identification of E. coli (n=420), P. mirabilis (n=54), and Enterococcus sp. (n=136). Sensitivity of 93.7% for identification of the Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter and indole-positive Proteus- Morganella- Providencia groups.	The authors conclude that the DipStreak device with both medium formulations represents an attractive and excellent screening method for the reliable detection, counting, and presumptive identification of urinary tract pathogens.
Yagupsky, 2000	Type of study: Observational study Setting and country: Hospital, Israel Funding and conflicts of interest: Papers lacks a statement regarding funding en conflicts of interest	Inclusion criteria: Exclusion criteria: N=1070 Prevalence: 26%	Describe index test: Dipstreak Cut-off point(s): CFU > 10⁵	Describe reference test: Conventional culture using MacConkey and trypticase soy agar with added 5% sheep blood and a calibrated 0.01 ml disposable loop Cut-off point(s):	Time between the index test and reference test: No time difference For how many participants were no complete outcome data available? N=200 (100%)	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: Sensitivity: 95.7% (270/282) Specificity 99.2% (509/513) PPV 97.7% (509/521) NPV 98.5% (270/274)	The authors conclude that that the DipStreak device coupled with the Uriselect 3 agar represents a convenient and accurate method for inoculation of urine specimens, quantitation of bacteria, diagnosis of significant bacteriuria, and presumptive identification of isolates.

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference	Patient selection	Index test	Reference standard	Flow and timing	Comments with respect to applicability
Scaparo, 2001	Was a consecutive or random sample of patients enrolled? No Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear	Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Yes	Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear	Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes	Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
	CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: HIGH	CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: UNCLEAR	CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: UNCLEAR	CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW
Yagupsky, 2000	Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes	Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Yes	Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear	Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes	Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
	CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW	CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: UNCLEAR	CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: UNCLEAR	CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Anacleto FE, Resontoc LP, Padilla GH. Bedside diagnosis of outpatient childhood urinary tract infection using three-media dipslide culture test. Pediatr Nephrol. 2009 Aug;24(8):1539-43. doi: 10.1007/s00467-009-1217-7. Epub 2009 Jun 3. PMID: 19495802.	P does not meet PICO
Aspevall, O. and Forsum, U. and Kjerstadius, T. and Hallander, H. Evaluation of two methods for improving quality of diagnosis of bacteriuria by culture in primary healthcare. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2000; 60 (5) :387-394	C does not meet PICO
Aspevall, O. and Kjerstadius, T. and Lindberg, L. and Hallander, H. Performance of Uricult Trio® assessed by a comparison method and external control panels in primary healthcare. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2000; 60 (5) :381-386	O does not meet PICO
Bjelkarøy, W. I. and Sandberg, S. and Thue, G. and Digranes, A. and Høiby, E. A. and Lermark, G. and Melby, K. K. External quality assessment of urine dip-slides in primary care in Norway. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2006; 126 (2) :149-152	Wrong language
Kolstrup, N. and Vold, C. and Melbye, H. Urine dipstick and dip-slide culture in determining asymptomatic bacteriuria in pregnant women. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2003; 123 (15) :2027-2028	Wrong language
Lee, J. and Kim, E. J. and Lee, T. J. and Chang, J. K. and Cha, S. H. Evaluation of Uricult Trio test as a rapid screening of UTI in children with fever. Korean Journal of Pediatric Infectious Diseases. 2010; 17 (2) :74-82	Wrong language
Morandi, P. A. and Mauris, A. and Deom, A. and Rohner, P. External quality control results of urine dip-slide devices. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007; 57 (3) :235-241	C does not meet PICO
Nelissen-Arets, J. H. G. and Stobberingh, E. E. and Winkens, R. A. G. The dipslide in daily general practice. Huisarts en Wetenschap. 2002; 45 (2) :62-66	Wrong publication type
Palmqvist, E. and Aspevall, O. and Burman, E. and Nordin, G. and Svahn, A. and Forsum, U. Difficulties for primary health care staff in interpreting bacterial findings on a device for simplified urinary culture. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2008; 68 (4) :312-316	O does not meet PICO
Thue, G. and Baerheim, A. and Bjelkarøy, W. I. and Digranes, A. Dip-slides for culturing urine in general practice. Tidsskrift for den Norske lægeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny række. 2010; 130 (5) :483-486	Wrong language
Winkens R, Nelissen-Arets H, Stobberingh E. Validity of the urine dipslide under daily practice conditions. Fam Pract. 2003 Aug;20(4):410-2. doi: 10.1093/fampra/cmg412. PMID: 12876111.	C does not meet PICO

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2024

Laatst geautoriseerd : 08-07-2024

Geplande herbeoordeling : 08-07-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep).

Werkgroep

Dr. A.T. Bernards (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. I.O Lede MBA, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E.M de Koff, Arts in opleiding tot arts-microbioloog (onder begeleiding van Dr. A.P. van Dam)
Dr. E.C.H.J. Michielsen, Laboratoriumspecialist klinische chemie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC)
Dr. T.N. Platteel, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (tot 1 september 2023 en vanaf 1 januari 2024)
Dr. L. Boelman, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (vanaf 1 september 2023 tot 1 januari 2024)
Drs. J.H. Wolterbeek, uroloog, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Klankbordgroep:

Dr. P.D.J. Sturm, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.T. van der Beek, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. S.C.M. Tops arts in opleiding tot arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. K. Prantl, Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN)

Met ondersteuning van:

M. van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Medisch Specialisten
A. van der Wal, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Medisch Specialisten
A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J Versteeg, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. A.T. Bernards	Voorzitter werkgroep	Geen	Geen	Geen
Drs. I.O Lede MBA	Arts-microbioloog Tergooi MC betaald	Aspirant bestuurslid Stichting Pensioenfonds Medisch Specialisten (SPMS) (bezoldigd)	Geen	Geen
Dr. A.P. van Dam	Arts-microbioloog Amsterdam UMC (0,9 FTE) waarbij detachering naar - GGD Amsterdam, Streeklaboratorium, (0,2 FTE) - RIVM, consulent openbare gezondheidszorg/microbiologie (COMmer) (0,2 FTE)	Vanuit Amsterdam UMC: lid redactieraad Tijdschrift voor Infectieziekten (onbetaald) - Vanuit GGD: laboratoriumvertegenwoordiger NL voor SOA-European Center of Disease Control ECDC (onbetaald)	Onderzoek naar effectiviteit van zolidoflacin voor behandeling van gonorroe, opdrachtgever GARDP Onderzoek naar belang van Mycoplasma genitalium bij PID, financier OLVG research fonds Onderzoek naar diagnostische waarde geautomatiseerde moleculaire test voor Treponema pallidum, Hologic financiert hierbij alleen kits, geen personele kosten en geen honoraria	Geen
Dr. E.M. de Koff	Arts in opleiding tot arts-microbioloog bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen
Dr. E.C.H.J. Michielsen	Laboratoriumspecialist klinische chemie - Diagnostiek voor U (betaald) Technical assessor Raad voor Accreditatie (betaald)	NHG LESA commissie NHG werkgroep diagnostische bepalingen	Geen	Geen
Dr. T.N. Platteel	Waarnemend huisarts Assistant professor Julius centrum, UMC Utrecht	Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk Gain. afgevaardigd als werkgroeplid namens NHG	Geen	Geen
Dr. L. Boelman	Huisarts, Huisartsenpraktijk de Brink, Werkhoven (0,3 FTE) Wetenschappelijk medewerker, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG (0,6 FTE)	Geen	Geen	Geen
Drs. J.H. Wolterbeek	Uroloog Franciscus Rotterdam	Commissie kwaliteitsvisitatie Urologie vanuit de NVU	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) en de Nierpatiëntenvereniging Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module dipslide	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de technische uitwerking van urinekweken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ZiNL, NVZ, NVN, NVMM, NVKC, NVKG, NVU, V&VN, ZKN, NVOG, VIG via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html .

Richtlijnendatabase

Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen