Blaasspoelingen als profylaxe bij UWI bij volwassenen
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van blaasspoelingen als profylaxe bij recidiverende urineweginfecties?
Aanbeveling
Bij patiënten met recidiverende urineweginfecties die geen verblijfskatheter hebben en waarbij geen orale behandelopties meer zijn
- Bespreek met de patiënt de keuze om wel of niet de blaas preventief te spoelen (gezamenlijke besluitvormig).
Wanneer gekozen wordt voor profylactische blaasspoelingen
- De voorkeur gaat uit naar niet-antibiotische blaasspoelingen, i.e. met hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat.
- Het alternatief is antibiotische blaasspoelingen (aminoglycosiden).
- Informeer de patiënt over potentiële nadelen van:
- (zelf)katheterisatie
- blaasspoeling met hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat, zoals de kosten (niet vergoed) en het beperkte wetenschappelijke bewijs.
- blaasspoeling met antibiotica, zoals het beperkte wetenschappelijke bewijs, de frequentie van toediening, het off-label gebruik, het effect op de toename van resistentie op maatschappelijk niveau (niet individueel).
Overwegingen
> Kwaliteit van bewijs
Profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen versus profylactische blaasspoelingen met een placebo
De kwaliteit van bewijs is zeer laag voor zowel de wenselijke effecten als voor de bijwerkingen vanwege het observationele karakter van de onderzoeken, de lage studieaantallen, de aanwezigheid van statische heterogeniteit en de vraag of de studieresultaten ook extrapoleerbaar zijn naar mannelijke patiënten.
Profylactische blaasspoelingen met verschillende niet-antibiotische middelen ten opzichte van elkaar
De kwaliteit van bewijs is niet te beoordelen, omdat geen studie gevonden is die deze vraag heeft onderzocht.
Profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen versus een andere profylactische actieve interventie
De kwaliteit van bewijs is zeer laag voor zowel de wenselijke effecten als voor de bijwerkingen vanwege het observationele karakter van de onderzoeken, de lage studieaantallen, het gevonden verschil klinisch niet relevant bevonden is, de aanwezigheid van statische heterogeniteit en de vraag of de studieresultaten ook extrapoleerbaar zijn naar mannelijke patiënten.
Profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen versus profylactische blaasspoelingen met een placebo
De kwaliteit van bewijs is zeer laag voor zowel de wenselijke effecten als voor de bijwerkingen vanwege het observationele karakter van de onderzoeken in combinatie met het feit dat geen van de onderzoeken een controlegroep had.
Profylactische blaasspoelingen met verschillende antibiotische middelen ten opzichte van elkaar
De kwaliteit van bewijs is niet te beoordelen, omdat geen studie gevonden is die deze vraag heeft onderzocht.
Profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen versus een andere profylactische actieve interventie
De kwaliteit van bewijs is niet te beoordelen, omdat geen studie gevonden is die deze vraag heeft onderzocht.
> Waarden en voorkeuren
Het is mogelijk dat patiënten afzien van profylactische blaasspoelingen gezien het invasieve karakter van deze behandeling. Voor patiënten met een indicatie voor intermitterende katheterisatie zal deze behandeling als minder invasief worden beschouwd. Indien er geen orale behandelopties voor de recidiverende urineweginfectie mogelijk zijn, zal de preventieve behandeling in ieder geval moeten bestaan uit niet-medicamenteuze adviezen (zie NHG standaard Urineweginfecties).
Ten aanzien van de blaasspoelingen moet per patiënt een individuele afweging worden gemaakt. Bij patiënten die wel de voorkeur geven aan profylactische blaasspoelingen is het aannemelijk dat zij kiezen voor spoelingen met niet-antibiotische middelen, omdat de frequentie van deze blaasspoeling lager is (maximaal eenmaal per week gedurende een periode van 4 tot 6 weken), terwijl de in de studies onderzochte antibiotische blaasspoelingen voornamelijk eenmaal daags werden toegepast, en 1 studie met afbouwen tot 2x per week.
> Kosten en middelen
Voor niet-antibiotische blaasspoelingen:
Blaasspoelingen met niet-antibiotische samenstelling worden momenteel niet door de zorgverzekering vergoed. Deze blaasspoelingen vallen onder de medische hulpmiddelen en zijn derhalve geen medicijn. De kosten voor de patiënt zijn afhankelijk van de toedieningsfrequentie, alsook de samenstelling en leverancier van de gekozen blaasspoeling. Globaal bedraagt de prijs in Nederland tussen de € 45,- en € 90,- per blaasspoeling. Er zijn meerdere van deze zogenaamde GAG-herstellende blaasspoelingen in Nederland verkrijgbaar, alhoewel de directe beschikbaarheid ervan afhankelijk is van (toe)leveranciers. Deze blaasspoelingen kunnen bestaan uit alleen chondroitine sulfaat, of alleen hyaluronzuur, of een combinatie van beiden.
Het meest beschreven toedieningsschema in de literatuur voor de niet-antibiotische blaasspoelingen is 4x wekelijks met daarna 1x maandelijks als onderhoudsbehandeling. Als voor de prijs per blaasspoeling € 67,50 wordt genomen, wat het gemiddelde is van de hierboven beschreven prijzen, zijn de kosten voor de patiënt € 607,50 per half jaar, en € 1.012,50 per heel jaar. Daarmee komen nog bijkomende kosten voor de zelfkatherisatie, hetgeen € 22,50 bedraagt per half jaar, en € 37,50 per heel jaar voor de benodigde luer-lock instillatiekatheters. Soms worden deze katheters gratis meegeleverd bij de aanschaf van de blaasspoeling.
Voor antibiotische blaasspoelingen:
Alle middelen voor het gebruik en toedienen van blaasspoelingen met antibiotica worden in Nederland door de zorgverzekeraar vergoed. Gentamicine is een goedkoop medicijn en als 2 ml ampul (40 mg Gentamicine/ml) als zodanig bij de apotheek verkrijgbaar.
Als het toedieningsschema van de antibiotische blaasspoeling uit de studie van Stalenhoef et al (2019) aangehouden wordt, gaat het in deze berekening om de volgende frequentie: een intravesicale instillatie in de eerste twee weken dagelijks, daarna gedurende 10 weken een instillatie om de dag en aansluitend gedurende 10 weken een instillatie 2x week. Voor deze blaasspoeling zijn dan de kosten voor de Gentamicine € 267,20 per half jaar, en € 442,85 per heel jaar. Bijkomende kosten voor de toediening zijn: flacons van 20ml NaCl 0,9% voor € 83,20 per half jaar, en € 137,94 per heel jaar; luerlock-spuiten voor € 58,40 per half jaar, en € 96,80 per heel jaar; luerlock-instillatiekatheters voor € 182,50 per half jaar, en € 302,50 per heel jaar. Opgeteld bedragen de totale toedieningskosten voor de antibiotische blaasspoeling met Gentamicine € 591,30 per half jaar, en € 980.10 per heel jaar.
Samengevat:
Gezien bovenstaande uiteenzetting is er geen duidelijk verschil in kosten tussen de antibiotische en niet-antibiotische blaasspoelingen. Daarentegen worden de kosten voor de antibiotische blaasspoelingen wel volledig vergoed door de zorgverzekering in tegenstelling tot de niet-antibiotische blaasspoelingen, waarvan de patiënt vooralsnog de kosten zelf moet dragen. Het is mogelijk dat deze vergoeding in de toekomst door het Zorginstituut Nederland (ZiN) wordt aangepast. Het is daarnaast het vermelden waard dat de hierboven genoemde productprijzen een schatting zijn, gebaseerd op internetprijzen (medicijnkosten.nl).
> Professioneel perspectief
Er zijn aanwijzingen dat profylactische blaasspoelingen zowel met antibiotica als met hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat het aantal infecties bij patiënten met recidiverende infecties kunnen verlagen. Er zijn geen studies beschikbaar waarin beide middelen met elkaar worden vergeleken. Bij profylactische blaasspoelingen gaat de voorkeur uit naar niet-antibiotische blaasspoelingen, i.e. hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat, omdat deze middelen geen bijdrage leveren aan de toename van antimicrobiële resistentie in de populatie. Daarnaast is de frequentie van toepassing lager, hetgeen makkelijker uitvoerbaar en beter aanvaardbaar voor de patiënt lijkt.
Ten aanzien van profylactische antibiotische blaasspoelingen gaat de voorkeur uit naar gentamicine. Reden hiervoor is dat neomycine in Nederland niet meer in de handel is. Er is nog wel grondstof te verkrijgen, maar dat betekent dat de blaasspoelingen zou moeten worden bereid in de ziekenhuisapotheek, hetgeen met extra kosten gepaard gaat. Polymyxine is lastig te bereiden en wordt beschouwd als een reserveantibioticum en wordt daarom niet aanbevolen. Gentamicine is in Nederland wel verkrijgbaar als injectievloeistof bij de apotheek, zodat een blaasspoeling eenvoudig klaargemaakt kan worden voor toediening poliklinisch of in de thuissituatie.
Ten aanzien van profylactische blaasspoelingen worden in de literatuur verschillende toedieningsschema’s beschreven, maar deze zijn niet met elkaar vergeleken (zie de tabellen 3, 6 en 10).
Europese richtlijn – Nederlandse richtlijn
De aanbevelingen van deze Nederlandse richtlijn ten aanzien van profylactische blaasspoelingen met chondroitinesulfaat en/of hyaluronzuur zijn niet in lijn met deze van de Europese richtlijn (2018).
In de Europese richtlijn staat:
“Endovesical instillations of hyaluronic acid and chondroitin sulphate have been used for glycosaminoglycan (GAG) layer replenishment in the treatment of interstitial cystitis, overactive bladder, radiation cystitis, and for prevention of rUTI (Madersbacher et al., 2013). A review of 27 clinical studies concluded that large-scale trials are urgently needed to assess the benefit of this type of therapy [135]; therefore, no general recommendation is possible at this stage”.
Reden voor de discordantie is:
De Europese werkgroep baseert zich op de review van Madersbacher (2013). Dit is een narratieve review: er zijn geen PICO-vraagstelling(en) en de geïncludeerde studies zijn niet op kwaliteit beoordeeld.
Ten aanzien van blaasspoelingen met chondroitinesulfaat includeerde Madersbacher acht studies (zie tabel hieronder) die a) geen profylactische blaasspoelingen onderzochten maar therapeutische blaasspoelingen; en b) die geen patiënten met recidiverende urineweginfecties onderzochten maar patiënten met BPS/IC (blaaspijn syndroom/interstitiële cystitis), OAB (overactieve blaas) en radiatiecystitis.
Ten aanzien van blaasspoelingen met hyaluronzuur includeerde Madersbacher 14 studies (zie tabel hieronder). Slechts twee van de 14 studies onderzochten patiënten met recidiverende urineweginfecties (Constantinides et al., 2004; Lipovac et al., 2007). Deze studies zijn ook in de reviews van de Nederlandse werkgroep geïncludeerd. Daarnaast includeerde de Nederlandse werkgroep nog zes recentere studies: Damiano et al., 2011; Centemero et al., 2011; De Vita et al., 2012; Cicione et al., 2014; Gugliotta et al., 2015; Ciani et al., 2016.
|
|
Patient population |
Interventie |
Control |
|
Chondroitin sulphate |
|||
|
Gauruder-Burmester 2006 |
Treatment of patients with overactive bladder |
sodium chondroitin sulfate |
anticholinergic treatment (Tolterodin) |
|
Gauruder-Burmester 2009 |
Treatment of patients with overactive bladder |
Bladder instillation with 0.2 % sodium chondroitin sulfate |
anticholinergic treatment (Tolterodin) |
|
Hazewinkel 2011
|
Women with acute radiation cystitis |
Prophylactic bladder instillation with 0.2 % sodium chondroitin sulfate |
No bladder instillations |
|
Nickel 2009 |
Patients with the clinical diagnosis of interstitial cystitis |
Bladder instillation with chondroitin sulphate 2,0% |
|
|
Nickel 2010
|
Interstitial cystitis/painful bladder syndrome (IC/PBS) |
Bladder instillation with 2.0% sodium chondroitin sulfate in phosphate-buffered saline |
intravesical vehicle control. |
|
Nordling 2008
|
Patients with clinically diagnosed chronic forms of cystitis, such as bladder pain syndromel interstitial cystitis, radiation cystitis, overactive bladder syndrome and chronically-recurring cystitis |
Bladder instillation with chondroitin sulphate instillation |
|
|
Steinhoff 2002
|
Patients with classic features of interstitial cystitis and positive potassium test |
Bladder instillation with 0.2 % sodium chondroitin sulfate |
|
|
Steinhoff 2003
|
Patients with classic features of interstitial cystitis and positive potassium test |
Bladder instillation with 0.2 % sodium chondroitin sulfate |
|
|
Hyaluronic acid |
|||
|
Cipe 2010 |
Case report of late onset hemorrhagic cystitis in a hematopoietic stem cell recipient |
Treatment with intravesical hyaluronic acid |
|
|
Constantinides 2004 |
Women with a history of recurrent UTI |
Prophylactic intravesical instillations of hyaluronic acid |
Rates of UTI before instillation) |
|
Daha 2005 |
Patients with clinical symptoms of interstitial cystitis and a positive 0.4 M potassium sensitivity test |
Hyaluronic acid |
Pre-treatment symptoms) |
|
Daha 2008 |
Female patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis |
GAG substitution therapy |
|
|
Engelhardt 2011 |
Patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis |
Intravesical hyaluronan therapy |
|
|
Gupta 2005 |
Patients with interstitial cystitis |
Intravesical sodium hyaluronate and a potassium sensitivity test |
|
|
Hanno 2005 |
Patients with painful bladder syndrome |
|
|
|
Kallestrup 2005 |
Patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis |
Intravesical hyaluronic acid |
|
|
Lipovac 2007 |
Women with a history of recurrent urinary tract infections |
Prophylactic intravesical hyaluronic acid |
|
|
Miodosky 2006 |
Post-transplant with hemorrhagic cystitis |
Treatment with intravesical instillation of sodium hyaluronate |
|
|
Morales 1996 |
Patients with characteristic findings of interstitial cystitis |
Intravesical hyaluronic acid |
|
|
Morales 1997 |
Patients with characteristic findings of interstitial cystitis |
Intravesical hyaluronic acid |
|
|
Porru 1997 |
Patients with interstitial cystitis |
Intravesical hyaluronic acid |
|
|
Riedl 2008 |
Patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome |
Intravesical hyaluronic acid |
|
> Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)
Volgens de werkgroep zijn de aanbevelingen haalbaar en aanvaardbaar voor de belangrijkste betrokkenen omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk. Niet-antibiotische blaasspoelingen worden momenteel in Nederland echter niet vergoed.
> Balans van gewenste en ongewenste effecten
Profylactische antibiotische blaasspoelingen
Voordeel is dat 1. hiermee het aantal urineweginfecties zou kunnen worden gereduceerd, 2. er geen noemenswaardige bijwerkingen lijken op te treden, en 3. het percentage van resistente uropathogenen bij de individuele patiënt wordt gereduceerd.
Nadeel is dat 1. de kwaliteit van evidence zeer laag is, en 2. de frequentie van toediening van deze blaasspoelingen voor de patiënt minder aanvaardbaar kan zijn.
Profylactische niet-antibiotische blaasspoelingen
Voordeel is dat 1.hiermee het aantal urineweginfecties zou kunnen worden gereduceerd, en 2. er geen noemenswaardige bijwerkingen lijken op te treden.
Nadeel is dat 1.de kwaliteit van evidence zeer laag is en 2. in Nederland deze door de zorgverzekeraar momenteel niet worden vergoed.
Rationale van de aanbeveling(en)
Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is het feit dat profylactische blaasspoelingen met zowel antibiotische als niet-antibiotische middelen het aantal urineweginfecties kunnen reduceren. Niet-antibiotische blaasspoelingen hebben hierbij de voorkeur gezien deze middelen minder frequent moeten worden toegediend en niet tot resistentieontwikkeling leiden. Gezamenlijk besluitvorming tussen arts en patiënt is hierbij van essentieel belang.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met recidiverende urineweginfecties wordt geadviseerd om, wanneer levensstijladviezen en niet-antibiotische maatregelen onvoldoende effect hebben, een behandeling met profylactische antibiotica te overwegen. Echter, door toenemende antimicrobiële resistentie en intolerantie of allergie voor orale antibiotica wordt de keuze in profylactische therapie steeds vaker bemoeilijkt. Profylactische blaasspoelingen vormen in dit geval mogelijk een alternatieve behandeling.
Conclusies
Ad PICO-vraagstelling 1: review van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen vergeleken met blaasspoelingen met een placebo
|
Zeer laag GRADE |
Ten aanzien van blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat
Er zijn aanwijzingen dat profylactische blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat geassocieerd zijn met 3,5 tot 4 urineweginfecties minder per jaar in vergelijking met zonder profylactische blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat bij patiënten met recidiverende urineweginfecties waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk of gewenst zijn.
Bron: Damiano et al., 2011; Constantinides et al., 2004; Lipovac et al., 2007; Centemero et al., 2011; Cicione et al., 2014 |
|
__ |
Ten aanzien van blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat
Afname van infecties veroorzaakt door resistente verwekkers, kwaliteit van leven Er werden geen studies geïdentificeerd die deze uitkomstmaten hebben onderzocht. |
|
__ |
Ten aanzien van blaasspoelingen met betadine-jodium
Er werden geen studies gevonden waarin bij patiënten met recidiverende urineweginfectie en een indicatie voor blaasspoeling het effect werd onderzocht van blaasspoelingen met betadine-jodium ten opzichte van blaasspoelingen met een placebo. |
Ad PICO-vraagstelling 2: review van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen ten opzichte van elkaar
|
--------------- |
Er werden geen studies gevonden waarin bij patiënten met recidiverende urineweginfectie en een indicatie voor profylactische blaasspoeling het effect werd onderzocht van blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen ten opzichte van elkaar. |
Ad PICO-vraagstelling 3: review van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen vergeleken met een actieve interventie
|
Zeer laag GRADE |
Ten aanzien van blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat
Het is zeer onzeker of profylactische blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat geassocieerd zijn met minder urineweginfecties per jaar in vergelijking met orale profylaxe met sulfamethoxazole trimethoprim of andere standaard profylaxe bij patiënten met recidiverende urineweginfecties waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk of gewenst zijn.
Bron: De Vita et al., 2012; Gugliotta et al., 2015; en Ciani et al., 2016 |
|
__ |
Ten aanzien van blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat
Afname van infecties veroorzaakt door resistente verwekkers, kwaliteit van leven Er werden geen studies geïdentificeerd die deze uitkomstmaten hebben onderzocht. |
|
__ |
Ten aanzien van blaasspoelingen met betadine-jodium
Er werden geen studies gevonden waarin bij patiënten met recidiverende urineweginfectie en een indicatie voor blaasspoeling het effect werd onderzocht van profylactische blaasspoelingen met betadine-jodium ten opzichte van een andere actieve interventie. |
Ad PICO-vraagstelling 4: review van profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen vergeleken met profylactische blaasspoelingen met een placebo
|
Zeer Laag GRADE |
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie Bij patiënten met recidiverende urineweginfecties die geen verblijfskatheter hebben en waarbij geen orale behandelopties mogelijk zijn, zouden profylactische blaasspoelingen met antibiotica* het aantal urineweginfecties kunnen reduceren. Lange termijn resultaten zijn niet bekend. *gentamicine; neomycine/polymyxine; neomycine
Bron: Pietrapoalo et al., 2018; Stalenhoef et al., 2018 |
|
Zeer Laag GRADE |
Afname van infecties veroorzaakt door resistente verwekkers Bij patiënten met recidiverende urineweginfecties die geen verblijfskatheter hebben en waarbij geen orale behandelopties mogelijk zijn, zouden profylactische blaasspoelingen met antibiotica* het percentage resistente uropathogenen kunnen reduceren. *gentamicine; neomycine/polymyxine; neomycine
Bron: Pietrapoalo et al., 2018; Stalenhoef et al., 2018 |
|
Zeer Laag GRADE |
Bijwerkingen Het lijkt er op dat de bijwerkingen van antibiotische blaasspoelingen niet ernstig zijn en niet frequent voorkomen. *gentamicine; neomycine/polymyxine
Bron: Pietrapoalo et al., 2018; Stalenhoef et al., 2018 |
|
|
Kwaliteit van leven Er werden geen studies geïdentificeerd die de uitkomstmaat kwaliteit van leven hebben onderzocht. |
Ad PICO-vraagstelling 5: review van blaasspoelingen met antibiotische middelen ten opzichte van elkaar
|
--------------- |
Bij patiënten met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn
Er werden geen studies gevonden waarin het effect van verschillende antibiotische blaasspoelingen als profylaxe met elkaar werden vergeleken. |
Ad PICO-vraagstelling 6: review van blaasspoelingen met antibiotische middelen vergeleken met een actieve interventie
|
--------------- |
Bij patiënten met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn
Er werden geen studies gevonden waarin het effect van profylactische antibiotische blaasspoelingen met een andere profylactische actieve interventie vergeleken werd. |
Samenvatting literatuur
Ad PICO-vraagstelling 1: review van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen vergeleken met blaasspoelingen met een placebo
Ten aanzien van hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat (werkzaam onderdeel van GAG-blaasinstillaties)
Vijf van de acht studies van de review van Goddard (2018) voldeden aan de selectiecriteria van de werkgroep: Damiano et al., 2011; Constantinides et al., 2004; Lipovac et al., 2007; Centemero et al., 2011; en Cicione et al., 2014.
Onderzoeksdesign
Zie tabel hieronder.
Tabel 2. Overzicht onderzoeksdesign
|
Onderzoeksdesign |
Aantal studies |
|
RCT |
1 studie (Damiano et al., 2011) |
|
Niet-RCT |
4 studies (Constantinides et al., 2004; Lipovac et al., 2007; Centemero et al., 2011; en Cicione et al., 2014) |
Studiepopulaties
De studies onderzochten vrouwelijke volwassen patiënten met een gedocumenteerde geschiedenis van recidiverende urineweginfectie, i.e. ten minste drie episodes van ongecompliceerde urineweginfectie met klinische symptomen en / of een positieve urinekweek het voorkómen een belangrijke rol spelen, dus preventie. Er zijn voor preventie van recidiverende urineweginfecties meerdere opties mogelijk: (> 103 cfu / ml) in de afgelopen 12 maanden.
Interventies
De studies onderzochten het effect van profylactische blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat. Bij patiënten in de controlegroep werd de blaas gespoeld met een placebo (Damiano et al., 2011). In de vier niet-gerandomiseerde onderzoeken bestond de controlegroep uit retrospectieve patiëntenseries van vóór de periode van de profylactische blaasspoelingen.
Tabel 3 Onderzochte interventies
|
|
Interventie |
Controle |
|
Damiano (2011) |
50 mL of HA 1.6% plus CS 2.0% solution (Ialuril®) once weekly for 4 weeks, then once monthly for 5 months, followed for 12 months in total (n = 28) |
50-mL placebo (saline) administered with the same schedule, followed for 12 months in total (n = 29) |
|
Constantinides (2004) |
HA (Cystistat®) 40 mg in 50 mL of PBS once weekly for 4 weeks, then once monthly for 4 months, followed for a further 7 months |
Retrospective review of patient records from before HA treatment (mean duration 15.8 months) |
|
Lipovac (2007) |
HA (Cystistat®) 40 mg in 50 mL of PBS once weekly for 4 weeks, then once monthly for 5 months, followed for a further 6 months |
Retrospective review of patient records from before HA treatment (mean duration 36 weeks) |
|
Centemero (2011) |
HA (Cystistat®) 40 mg in 50 mL of PBS once weekly for 8 weeks, followed for 18 months in total |
Retrospective review of patient records from before HA treatment |
|
Cicione 2014 |
50 mL of HA 1.6% plus CS 2% (Ialuril®) once weekly for 4 weeks, then once monthly for 5 months, followed for up to 24 months |
Retrospective review of patient records before HA-CS treatment (12 months) |
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie
Vier studies onderzochten deze uitkomstmaat. Pooling van de 4 studies liet zien dat vrouwen waarbij de blaas profylactisch gespoeld werd met hyaluronzuur in combinatie met chondroitinesulfaat gemiddeld 3,86 urineweginfecties per jaar minder hadden vergeleken met het gemiddeld aantal infecties in de periode voorafgaand aan de profylactische blaasspoelingen of met vrouwen waarbij de blaas gespoeld werd met een placebo (zie figuur hieronder).
Centemero et al. (2011) (N=96) hebben de uitkomstmaat ‘gemiddeld aantal dagen tot aan eerst recidief’ onderzocht. De resultaten wezen ook in het voordeel van hyaluronzuur en chondroitinesulfaat: 151 dagen langer tot eerste recidief, 95% BI (147 tot 154).
Bijwerkingen
De meest frequente klachten waren milde tot matige pijn tijdens of na de blaasspoelingen (zie tabel hieronder).
Tabel 4 Resultaten uitkomstmaat bijwerkingen
|
|
Bijwerkingen |
|
Damiano (2011) |
|
|
Constantinides (2004) |
|
|
Lipovac (2007) |
|
|
Centemero (2011) |
|
|
Cicione 2014 |
|
Ten aanzien van betadine-jodium
Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.
Kwaliteit van bewijs
De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten gerandomiseerde onderzoeken in de categorie hoog en observationele studies in de categorie laag.
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie, bijwerkingen
Vanwege het observationele karakter van vier van de vijf onderzoeken start de kwaliteit van bewijs voor alle uitkomstmaten laag (slechts 54 van de 584 patiënten komen uit gerandomiseerd onderzoek). De kwaliteit van bewijs werd verlaagd van laag naar zeer laag, omdat de studieaantallen laag zijn (imprecisie) en er sprake is van matige statische heterogeniteit (chi-kwadraat 63%). Verder is het de vraag of de studieresultaten ook extrapoleerbaar zijn naar mannelijke patiënten (indirectheid).
Ad PICO-vraagstelling 2: review van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen ten opzichte van elkaar
Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.
Ad PICO-vraagstelling 3: review van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen vergeleken met een actieve interventie
Ten aanzien van hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat
Drie van de acht studies van de review van Goddard (2018) voldeden aan de selectiecriteria van de werkgroep: De Vita et al., 2012; Gugliotta et al., 2015; en Ciani et al., 2016.
Onderzoeksdesign
Zie tabel hieronder.
Tabel 5. Overzicht onderzoeksdesign
|
Onderzoeksdesign |
Aantal studies |
|
RCT |
1 studie (De Vita et al., 2012) |
|
Niet-RCT |
2 studies (Gugliotta et al., 2015; Ciani et al., 2016) |
Studiepopulaties
De studies onderzochten vrouwelijke volwassen patiënten met een gedocumenteerde geschiedenis van recidiverende urineweginfectie, i.e. ten minste drie episodes van ongecompliceerde urineweginfectie met klinische symptomen en / of een positieve urinekweek (> 103 cfu / ml) in de afgelopen 12 maanden.
Interventies
De studies onderzochten het effect van profylactische blaasspoelingen met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat. In de controlegroep kregen patiënten profylactisch sulfamethoxazole trimethoprim (De Vita et al., 2012; Gugliotta et al., 2015) of standaard profylaxe (Ciani et al., 2016), waaronder antibiotica-profylaxe, immuun-actieve medicatie, probiotica, cranberry of een combinatie hiervan (zie tabel hieronder).
Tabel 6 Onderzochte interventies
|
|
Interventie |
Controle |
|
De Vita (2012) |
HA 800 mg plus CS 1 g (Ialuril®) in 50 mL of saline solution once weekly for 4 weeks, then once every 2 weeks for 4 weeks, followed for 12 months in total (n = 12) |
SMX 200 mg plus TMP 40 mg once weekly for 6 weeks, followed for 12 months in total (n = 14) |
|
Gugliotta (2015) |
HA 1.6% plus CS 2% (Ialuril®) in 50 mL of water plus calcium chloride once weekly for 4 weeks, then once monthly for 4 months, followed for a further 12 months (n = 98) |
SMX 200 mg plus TMP 40 mg once daily for 6 weeks, followed for a further 12 months (n = 76) |
|
Ciani (2016) |
HA 1.6% plus CS 2.0% (Ialuril®) once weekly for 4 weeks, then once every 2 weeks for 4 weeks and once monthly thereafter (different patterns used; a maximum of 7 installations; n = 181) |
Standard of care prophylaxis (antimicrobial, immunoactive, probiotics, cranberry or a combination; n = 95) |
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie
De pooling van de 3 studies liet zien dat vrouwen waarbij de blaas profylactisch gespoeld werd met hyaluronzuur en chondroitinesulfaat, gemiddeld 0,63 urineweginfecties per jaar minder hadden vergeleken met vrouwen die orale profylaxe met sulfamethoxazole trimethoprim kregen (De Vita et al., 2012; Gugliotta et al., 2015) of standaard profylaxe, waaronder antibiotica-profylaxe, immuun-actieve medicatie, probiotica, cranberry of een combinatie hiervan (Ciani et al., 2016) (zie figuur X). Het 95% betrouwbaarheidsinterval laat zien dat de reductie varieerde van gemiddeld 1.08 minder urineweginfecties per jaar tot gemiddeld 0,16 minder urineweginfecties per jaar.
Bijwerkingen
Twee van de 3 studies hebben deze uitkomstmaat gerapporteerd. Bij één studie hadden 22 van de 98 patiënten anti-inflammatoire medicatie nodig vanwege pijn of een brandend gevoel tijdens instillatie (Gugliotta et al., 2015) (zie tabel hieronder).
Tabel 7 Resultaten uitkomstmaat bijwerkingen
|
|
Bijwerkingen |
|
De Vita 2012 |
|
|
Gugliotta 2015 |
|
|
Ciani 2016 |
|
Ten aanzien van betadine-jodium
Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.
Kwaliteit van bewijs
De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten gerandomiseerde onderzoeken in de categorie hoog en observationele studies in de categorie laag.
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie, bijwerkingen
Vanwege het observationele karakter van twee van de drie onderzoeken start de kwaliteit van bewijs voor alle uitkomstmaten laag (slechts 26 van de 476 patiënten komen uit een gerandomiseerd onderzoek). De kwaliteit van bewijs werd verlaagd van laag naar zeer laag, omdat de studieaantallen laag zijn en de werkgroep het gevonden verschil klinisch niet relevant vond (imprecisie), en er sprake is van matige statische heterogeniteit (chi-kwadraat 59%). Verder is het de vraag of de studieresultaten ook extrapoleerbaar zijn naar mannelijke patiënten (indirectheid).
Ad PICO-vraagstelling 4: review van profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen vergeleken met profylactische blaasspoelingen met een placebo
De systematic review van Pietropaolo (2018) werd als uitgangspunt genomen en ge-update met de recent gepubliceerde studie van Stalenhoef (2018). In de review van Pietropaolo zijn de volgende 6 studies opgenomen: Waites et al., 2006; Haldorson et al., 1978; Abrams et al., 2017; Dray et al., 2017; Cox et al., 2017; Stalenhoef et al., 2013.
Onderzoeksdesign
Zie tabel hieronder.
Tabel 8. Overzicht onderzoeksdesign
|
Onderzoeksdesign |
Aantal studies |
|
RCT |
1 studie (Waites et al., 2006) |
|
Prospectief observationeel onderzoek zonder controlegroep |
3 studies (Haldorson et al., 1978; Cox et al., 2017; Stalenhoef et al., 2018) |
|
Retrospectief observationeel onderzoek zonder controlegroep |
3 studies (Abrams et al., 2017; Dray et al., 2017; Stalenhoef et al., 2013) |
Studiepopulaties
De studies onderzochten patiënten met recidiverende urineweginfectie waarbij geen effectieve behandeling met orale antibiotica meer mogelijk was. Veelal betrof het patiënten met een neurogene blaas of intermitterende zelfkatheterisatie. Eén studie (Waites et al., 2006) includeerde specifiek patiënten met verblijfskatheters, in één studie (Abrams et al., 2017) was een beperkt aantal patiënten met een suprapubische katheter (5/27), in de overige studies waren patiënten met verblijfskatheters uitgesloten.
De auteurs hanteerden uiteenlopende definities voor recidiverende urineweginfecties. In de tabel hieronder zijn deze definities weergegeven.
Tabel 9 Definities recidiverende urineweginfectie
|
|
Recidiverende urineweginfectie |
|
Waites 2006 |
Recurrent microscopic bacteriuria and pyuria |
|
Haldorson 1978 |
Recurrent bacteriuria during intermittent catheterisation |
|
Abrams 2017 |
Recurrent UTI, failed oral prophylaxis |
|
Dray 2017 |
4 UTIs in the preceding 6-month period |
|
Cox 2017 |
4 UTIs in the preceding 6-month period |
|
Stalenhoef 2013 |
Recurrent UTI, failed oral prophylaxis |
|
Stalenhoef 2018 |
In women: 3 or more episodes of UTI in the last 12 months; In men: 2 or more episodes of UTI in the last 12 months |
Interventies
Vijf studies onderzochten het effect van profylactische blaasspoelingen met gentamicine, één studie onderzocht het effect van profylactische blaasspoelingen met neomycine en één studie met een combinatie van neomycine en polymyxine (zie tabel hieronder).
Tabel 10 Onderzochte interventies
|
|
Interventie |
Dosering |
Duur van behandeling |
|
Waites 2006 |
Neomycine/ polymyxine |
30 of 40 mg/ml neomycin sulfate and 200,000 units/ml polymyxin B |
2/day for 8 weeks |
|
Haldorson 1978 |
Neomycine |
0.1% of neomycin solution |
After each intermittent catheterisation |
|
Abrams 2017 |
Gentamicine |
80 mg in 10 ml saline solution |
Nightly |
|
Dray 2017 |
Gentamicine |
14.4–28.8 mg in 30–60 ml of saline solution |
Nightly |
|
Cox 2017 |
Gentamicine |
14.4–28.8 mg in 30–60 ml of saline solution |
Nightly |
|
Stalenhoef 2013 |
Gentamicine |
80 mg in 20 ml of saline solution |
Nightly then once a week |
|
Stalenhoef 2018 |
Gentamicine |
80 mg in 20 ml of saline solution |
Nightly for 6 month: daily for 2 weeks, every other day for 10 weeks and twice weekly for 12 weeks (total 24 weeks). |
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie
Pietropaolo (2018) definieerde succesvolle preventie van recidiverende urineweginfecties als volgt: eradicatie van alle micro-organismen in de urine of verandering van de antibiotische gevoeligheid zodat behandeling met orale antibiotica weer een optie is. Het succespercentage op korte termijn was 71% (zie tabel hieronder).
Tabel 11 Resultaten uitkomstmaat succes therapie
|
|
Succesvolle preventie van urineweginfectie therapie |
Follow-up |
|
Waites 2006 |
23/30 (76%) |
8 weeks (no range) |
|
Haldorson 1978 |
16/53 (30%) |
6 weeks (1–19) |
|
Abrams 2017 |
27/27 (100%) |
24 months (2–67) |
|
Dray 2017 |
22/22 (100%) |
not available |
|
Cox 2017 |
22/22 (100%) |
6 weeks (no range) |
|
Stalenhoef 2013 |
10/14 (71%) |
42 weeks (6–148) |
|
Totaal |
120/168% (71%) |
|
Stalenhoef (2018) definieerde succesvolle preventie als het uitblijven van urineweginfecties.
Urineweginfectie definieerde Stalenhoef (2018) als volgt: episode met een of meerdere van de volgende symptomen: dysurie, toegenomen mictiefrequentie, klachten van urgentie, suprapubische en/of perineale pijn; en aanwezigheid van ≥ 103 cfu uropathogenen/ml urine met leucocyturie.
Het gemiddelde aantal urineweginfecties in de 6 maanden voor de gentamicine blaasspoelingen was 4.8 (SD 1.5). Het gemiddelde aantal urineweginfecties tijdens de 6 maanden durende profylactische blaasspoelingen was 1.2 (SD 1.3). Deze reductie van 4.8 naar 1.2 was statistisch significant (p <0.001).
Gedurende de 6 maanden gentamicine blaasspoelingen hadden 26 van de 63 patiënten geen urineweginfectie (41%). Bij 82% van de patiënten (52/63) halveerde het aantal urineweginfecties in die periode.
De resultaten van Pietropaolo (2018) en Stalenhoef (2018) konden niet worden gepoold, omdat de studies verschillen in de rapportage van de gevonden resultaten (methodologische heterogeniteit).
Afname van infecties veroorzaakt door resistente verwekkers
Pietropaolo (2018) definieerde afname van resistente verwekkers als volgt: eradicatie van het resistente micro-organisme of verandering van de antibiotische gevoeligheid zodat behandeling met orale antibiotica weer een optie is. De reductie van multiresistente uropathogenen was 30% (50/168) (zie tabel hieronder).
Ook Stalenhoef (2018) rapporteerde een daling van het percentage multiresistente uropathogenen van 78% naar 23%.
Tabel 12 Resultaten uitkomstmaat ‘afname van infecties veroorzaakt door resistente verwekkers’
|
|
Verandering van de antibiotische gevoeligheid |
Follow-up |
|
Waites 2006 |
19/30 (63%) |
8 weeks (no range) |
|
Haldorson 1978 |
not available |
6 weeks (1–19) |
|
Abrams 2017 |
18/27 (66%) |
24 months (2–67) |
|
Dray 2017 |
not available |
not available |
|
Cox 2017 |
9/22 (40%) |
6 weeks (no range) |
|
Stalenhoef 2013 |
4/14 (28%) |
42 weeks (6–148) |
|
Stalenhoef 2018 |
14/60 (23%) |
|
|
Totaal |
64/228 (28%) |
|
Kwaliteit van leven
Niet onderzocht.
Bijwerkingen
Zes van de 7 studies hebben deze uitkomstmaat gerapporteerd. Eén studie vermelde twee maal het optreden van autonomische dysreflectie, een tweede studie rapporteerde een voorkomen van een vaginale gistinfectie en van diarree (zie tabel hieronder).
Tabel 13 Resultaten uitkomstmaat bijwerkingen
|
|
Bijwerking |
|
Waites 2006 |
2 keer autonomic dysreflexia |
|
Haldorson 1978 |
No data |
|
Abrams 2017 |
0 |
|
Dray 2017 |
0 |
|
Cox 2017 |
1 yeast infection, 1 diarrhoea |
|
Stalenhoef 2013 |
0 |
|
Stalenhoef 2018 |
0 |
Kwaliteit van bewijs
De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten gerandomiseerde onderzoeken in de categorie hoog en observationele studies in de categorie laag.
Succesvolle preventie van recidiverende urineweginfectie, afname van infecties veroorzaakt door resistente verwekkers, bijwerkingen
Vanwege het observationele karakter van de onderzoeken in combinatie met het feit dat geen van de onderzoeken een controlegroep heeft, is de kwaliteit van bewijs voor alle uitkomstmaten zeer laag.
Ter info: de individuele onderzoeken zijn niet op ‘risk of bias’ beoordeeld, omdat het allemaal niet- vergelijkende onderzoeken betreft met een kleine studieomvang.
Ad PICO-vraagstelling 5: review van blaasspoelingen met antibiotische middelen ten opzichte van elkaar
Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.
Ad PICO-vraagstelling 6: review van blaasspoelingen met antibiotische middelen vergeleken met een actieve interventie
Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep zes systematische literatuuranalyses verricht met de volgende PICO-vraagstellingen:
PICO-vraagstellingen ten aanzien van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen
- Wat is het effect van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen vergeleken met profylactische blaasspoelingen met een placebo op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten (mannen en vrouwen) met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn?
- Wat is het effect van profylactische blaasspoelingen met verschillende niet-antibiotische middelen ten opzichte van elkaar op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten (mannen en vrouwen) met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn?
- Wat is het effect van profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen vergeleken met een andere profylactische actieve interventie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten (mannen en vrouwen) met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn?
PICO-vraagstellingen ten aanzien van profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen
- Wat is het effect van profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen vergeleken met profylactische blaasspoelingen met een placebo op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten (mannen en vrouwen) met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn ?
- Wat is het effect van profylactische blaasspoelingen met verschillende antibiotische middelen ten opzichte van elkaar op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten (mannen en vrouwen) met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn?
- Wat is het effect van profylactische blaasspoelingen met antibiotische middelen vergeleken met een andere profylactische actieve interventie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel 1 bij patiënten (mannen en vrouwen) met recidiverende urineweginfectie waarbij geen orale behandelopties meer mogelijk zijn?
In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is een overkoepelende, systematische search verricht voor de zes PICO-vraagstellingen. Aanvankelijk is alleen gezocht naar RCTs vanaf het jaar 2000. Later is de search uitgebreid naar alle typen onderzoek en zonder beperking in publicatiejaren (zie de zoekverantwoording).
Tabel 1 Inclusie- en selectiecriteria PICO
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Interventie |
Review over niet-antibiotische middelen
Review over antibiotische middelen
|
|
Control |
|
|
Type uitkomstmaten |
Effectiviteit
Bijwerkingen
|
|
Type setting |
|
|
Exclusiecriteria |
|
De literatuurzoekactie leverde 883 treffers op.
De volgende studies voldeden aan de selectiecriteria:
Ten aanzien van de review over profylactische blaasspoelingen met niet-antibiotische middelen:
Ad hyaluronzuur en/of chondroitinesulfaat
Eén systematic review werd geselecteerd op basis van titel en abstract (Goddard et al., 2018). Na het lezen van het volledige artikel werd besloten de review mee te nemen, omdat het onderwerp van de review overeenkwam met dat van de werkgroep, de auteurs op een adequate manier in de verschillende databases zochten, literatuur selecteerden en data extraheerden (zie de evidence tabellen). De werkgroep heeft wel de analyse van Goddard et al. aangepast, omdat de auteurs in de analyse de verschillende controlegroepen bij elkaar hebben gevoegd.
Ad betadine-jodium
Twee studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract (Van den Broek et al., 1985; Sharp et al.; 1981). Bij nader inzien voldeden echter beide studies niet aan de selectiecriteria: van den Broek (1985) onderzocht geen patiënten met recidiverende urineweginfecties. Sharp (1981) onderzocht alleen indirecte uitkomstmaten.
Ten aanzien van de review over blaasspoelingen met antibiotische middelen:
Zeven studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed hiervan uiteindelijk één studie aan de selectiecriteria en werd meegenomen in de literatuuranalyse (Pietropaolo et al., 2018). Deze studie betreft een systematic review. In de evidence tabellen staan de redenen van exclusie van de andere 6 studies vermeld.
Eén studie, die na de searchdatum gepubliceerd werd (Stalenhoef et al., 2018), voldeed eveneens aan de selectiecriteria en werd meegenomen in de literatuuranalyse.
Ter informatie:
De systematic review van Pietrapoalo (2018) voldeed aan de vereiste AMSTAR-kwaliteitscriteria (zie de evidence tabellen).
Referenties
- Centemero A, Rigatti L, Lughezzani G, Larcher A, Lista G, Lazzeri M, et al. Testing the efficacy of intravesical hyaluronic acid instillations in the prevention of recurrent urinary tract infections. Eur Urol Suppl. 2011;10(2):164.
- Ciani O, Arendsen E, Romancik M, Lunik R, Costantini E, Di Biase M, et al. Intravesical administration of combined hyaluronic acid (HA) and (CS) for the treatment of female recurrent urinary tract infections: a European multicentre nested case-control study. BMJ Open. 2016;6(3):e009669.
- Cicione A, Cantiello F, Ucciero G, Salonia A, Torella M, De Sio M, et al. Intravesical treatment with highly-concentrated hyaluronic acid and chondroitin sulphate in patients with recurrent urinary tract infections: results from a multicentre survey. Can Urol Assoc J. 2014;8(9–10):E721–7.
- Constantinides C, Manousakas T, Nikolopoulos P, Stanitsas A, Haritopoulos K, Giannopoulos A. Prevention of recurrent bacterial cystitis by intravesical administration of hyaluronic acid: a pilot study. BJU Int. 2004;93(9):1262–6.
- Damiano R, Quarto G, Bava I, Ucciero G, De Domenico R, Palumbo MI, et al. Prevention of recurrent urinary tract infections by intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate: a placebo-controlled randomised trial. Eur Urol. 2011;59(4):645–51.
- De Vita D, Giordano S. Effectiveness of intravesical hyaluronic acid/chondroitin sulfate in recurrent bacterial cystitis: a randomized study. Int Urogynecol J. 2012;23(12):1707–13.
- Goddard JC, Janssen DAW. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018 Jul;29(7):933-942.
- Gugliotta G, Calagna G,Adile G, Polito S, Saitta S, Speciale P, et al. Is intravesical instillation of hyaluronic acid and chondroitin sulfate useful in preventing recurrent bacterial cystitis? A multicenter case control analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54(5):537–40.
- LipovacM, Kurz C, Reithmayr F, Verhoeven HC, Huber JC, Imhof M. Prevention of recurrent bacterial urinary tract infections by intravesical instillation of hyaluronic acid. Int J Gynaecol Obstet. 2007;96(3):192–5.
- Abrams P, Hashim H, Tomson C, Macgowan A, Skews R, Warren K. The use of intravesical gentamicin to treat recurrent urinary tract infections in lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn. 2017;9999:1–8.
- Cox L, He C, Bevins J, et al. Gentamicin bladder instillations decrease symptomatic urinary tract infections in neurogenic bladder patients on intermittent catheterization. Can Urol Assoc J. 2017;11(9):E350–4.
- Dray VE, Clemens JQ. Recurrent urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying: is there a role for intravesical therapy? Transl Androl Urol. 2017;6(2):163–70.
- Haldorson AM, Keys TM, Maker MD, et al. Non value of neomycin instillation after intermittent urinary catheterization. Antimicrob Agents Chemother. 1978;14:368–70.
- Pietropaolo A, Jones P, Moors M, Birch B, Somani BK. Use and Effectiveness of Antimicrobial Intravesical Treatment for Prophylaxis and Treatment of Recurrent Urinary Tract Infections (UTIs): a Systematic Review. Curr Urol Rep. 2018 Aug 9;19(10):78.
- Stalenhoef EJ, Van Nieuwkoop C, Elzevier HW, et al. Intravesical gentamicin for symptomatic recurrent urinary tract infection caused by multidrug-resistant microorganisms. Meeting of the Infectious Diseases Society of America. (2013). https://idsa.confex.com/idsa/2013/webprogram/Paper41056.html.
- Stalenhoef JE, van Nieuwkoop C, Menken PH, Bernards ST, Elzevier HW, van Dissel JT. Intravesical gentamicin treatment for recurrent urinary tract infections caused by multidrug-resistant bacteria. J Urol. 2018 Oct 11.
- Waites KB, Canupp KC, Roper JF, et al. Evaluation of 3methods of bladder irrigation to treat bacteriuria in persons with neurogenic bladder. J Spinal Cord Med. 2006;29(3):217–26.
- Gauruder-Burmester A, Popken G. [Follow-up at 24 months after treatment of overactive bladder with 0.2 % sodium chondroitin sulfate]. Aktuelle Urol. 2009 Nov;40(6):355-9.
- Gauruder-Burmester A, Wildt B, Tunn R. [Treatment of overactive bladder with sodium chondroitin sulphate]. Zentralbl Gynakol. 2006; 128(6):336-40.
- Hazewinkel MH1, Stalpers LJ, Dijkgraaf MG, Roovers JP. Prophylactic vesical instillations with 0.2% chondroitin sulfate may reduce symptoms of acute radiation cystitis in patients undergoing radiotherapy for gynecological malignancies. Int Urogynecol J. 2011 Jun;22(6):725-30.
- Madersbacher H1, van Ophoven A, van Kerrebroeck PE. GAG layer replenishment therapy for chronic forms of cystitis with intravesical glycosaminoglycans--a review. Neurourol Urodyn. 2013 Jan;32(1):9-18.
- Nickel JC, Egerdie B, Downey J, Singh R, Skehan A, Carr L, Irvine-Bird K. A real-life multicentre clinical practice study to evaluate the efficacy and safety of intravesical chondroitin sulphate for the treatment of interstitial cystitis. BJU Int. 2009 Jan;103(1):56-60.
- Nickel JC, Egerdie RB, Steinhoff G, Palmer B, Hanno P. A multicenter, randomized, double-blind, parallel group pilot evaluation of the efficacy and safety of intravesical sodium chondroitin sulfate versus vehicle control in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2010 Oct;76(4):804-9.
- Steinhoff G, Ittah B, Rowan S. The efficacy of chondroitin sulfate 0.2% in treating interstitial cystitis. Can J Urol. 2002 Feb;9(1):1454-8.
- Steinhoff G1, Ittah B, Rowan S. The efficacy of intravesicular sterile sodium chondroitin sulfate 0.2% in potassium tested positive patients with interstitial cystitis. Adv Exp Med Biol. 2003;539(Pt B):731-9.
- Cipe FE, Soygu¨r T, Dog˘u F, et al. Late onset hemorrhagic cystitis in a hematopoietic stem cell recipient: Treatment with intravesical hyaluronic acid. Pediatr Transplant 2010;14:79–82.
- Constantinides C, Manousakas T, Nikolopoulos P, et al. Prevention of recurrent bacterial cystitis by intravesical administration of hyaluronic acid: A pilot study. BJU Int 2004;93:1262–6.
- Daha LK, Riedl CR, Lazar D, et al. Do cystometric findings predict the results of intravesical hyaluronic acid in women with interstitial cystitis? Eur Urol 2005;47:393–7.
- Daha LK, Riedl CR, Lazar D, et al. Effect of intravesical glycosaminoglycan substitution therapy on bladder pain syndrome/interstitial cystitis, bladder capacity and potassium sensitivity. Scand J Urol Nephrol 2008;42:369–72.
- Engelhardt PF, Morakis N, Daha LK, et al. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22:401–5.
- Gupta SK, Pidcock L, Parr NJ. The potassium sensitivity test: A predictor of treatment response in interstitial cystitis. BJU Int 2005;96:1063–6.
- Hanno P, Baranowski A, Fall M, et al. Painful bladder syndrome (including interstitial cystitis). In: Abrams PH, Wein AJ, Cardozo L, editors. Incontinence. 3rd edition. Paris: Health Publications Limited; 2005. 1456–520.
- Kallestrup EB, Jorgensen SS, Nordling J, et al. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat: A hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol 2005; 39:143–7.
- Lipovac M, Kurz C, Reithmayr F, et al. Prevention of recurrent bacterial urinary tract infections by intravesical instillation of hyaluronic acid. Int J Gynaecol Obstet 2007;96:192–5.
- Miodosky M, Abdul-Hai A, Tsirigotis P, et al. Treatment of post-hematopoietic stem cell transplantation hemorrhagic cystitis with intravesicular sodium hyaluronate. Bone Marrow Transplant 2006;38:507–11.
- Morales A, Emerson L, Nickel JC, et al. Intravesical hyaluronic acid in the treatment of refractory interstitial cystitis. J Urol 1996;156:45–8.
- Morales A, Emerson L, Nickel JC. Intravesical hyaluronic acid in the treatment of refractory interstitial cystitis. Urology 1997;49:111–3.
- Porru D, Campus G, Tudino D, et al. Results of treatment of refractory interstitial cystitis with intravesical hyaluronic acid. Urol Int 1997;59:26–9.
- Riedl CR, Engelhardt PF, Daha KL, et al. Hyaluronan treatment of interstitial cystitis / painful bladder syndrome. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:717–21.
Evidence tabellen
AMSTAR-beoordeling systematic review Goddard (Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal 2018)
|
Was an 'a priori' design provided? |
Yes The authors followed the PRISMA guidelines. |
|
Was there duplicate study selection and data extraction? |
Yes Titles and abstracts of retrieved articles were independently screened for eligibility by two external reviewers. - Subsequently, the two reviewers evaluated full-text articles to determine study eligibility. In the event that a disagreement occurred between the reviewers, a discussion took place and the final decision was made only once consensus had been reached. |
|
Was a comprehensive literature search performed? |
Yes The databases searched included MEDLINE (accessed by PubMed), Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials. The search was additionally supplemented from the reference lists of the systematic reviews identified and by a manual search of the reference lists of the articles. |
|
Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion? |
Unclear The review was limited to English-language publications. Congress abstracts were also considered. The authors did not report whether they searched for grey literature. |
|
Was a list of studies (included and excluded) provided? |
Yes See supplementary material. |
|
Were the characteristics of the included studies provided? |
Yes See Table 1. |
|
Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? |
Yes See supplementary material. |
|
Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? |
Partly The authors didn’t assess the quality of evidence by Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) method. However, in the conclusion the authors accounted for the weak evidence by saying “HA ± CS appears to reduce the rate of UTI and increase the time to recurrence in women with RUTI.” |
|
Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? |
Yes The random-effects model was used for pooling data from the primary studies, as clinical heterogeneity was expected. Statistical heterogeneity of the treatment effect among studies was assessed using the inconsistency I2 test, in which values >30% were considered to be indicative of high heterogeneity. Between-study heterogeneity was performed using the Chisquared test. A p value of <0.05 was considered statistically significant. |
|
Was the likelihood of publication bias assessed? |
Yes To assess the risk of bias across studies, a funnel plot of trial-standardized MD by standard error was constructed to evaluate the possibility of publication bias |
|
Was the conflict of interest included? |
Yes The authors have declared that no competing interests exist.
Note: The funding for this study was provided by IBSA Institut Biochimique SA, Switzerland. |
AMSTAR-beoordeling systematic review Pietropaolo (Use and Effectiveness of Antimicrobial Intravesical Treatment for Prophylaxis and Treatment of Recurrent Urinary Tract Infections (UTIs): a Systematic Review. Current Urology Reports 2018)
|
Was an 'a priori' design provided? |
Yes The authors followed the PRISMA guidelines. |
|
Was there duplicate study selection and data extraction? |
Yes The data extraction was carried out by two authors (AP and BS) and any discrepancy was resolved by mutual consensus. |
|
Was a comprehensive literature search performed? |
Yes The databases searched included MEDLINE, Scopus, Biomed Central, EMBASE, CINAHL and Web of Science with references cross-checked and individual urology journals hand-searched. |
|
Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion? |
Unclear The authors did not report whether they searched for grey literature. |
|
Was a list of studies (included and excluded) provided? |
Partly The authors didn’t provide a list of the excluded studies. |
|
Were the characteristics of the included studies provided? |
Yes See Table 1. |
|
Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? |
Partly The authors only documented the study type (almost all observational studies without control group). |
|
Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? |
Partly The authors didn’t assess the quality of evidence by Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) method. However, in the conclusion the authors accounted for the weak evidence (observational studies with no control group) by saying “Intravesical antimicrobial instillation seems to be a relatively safe and effective method for the prophylaxis and treatment of recurrent UTIs, especially in the short term.” |
|
Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? |
Yes Due a lack of trials, only pooled analysis of mean results and narrative descriptions have been carried out. |
|
Was the likelihood of publication bias assessed? |
No Funnel plots were not created to assess whether publication bias occurred. |
|
Was the conflict of interest included? |
Yes The authors have declared that no competing interests exist. |
Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur |
Redenen van exclusie |
|
PICO 2 |
|
|
Bonini et al. (2001) |
Abstract (congres) |
|
Cox et al. (2015) |
Abstract (congres) |
|
Defoor et al. (2006) |
Studie bij kinderen |
|
Dewar et al. (2018) |
Case report |
|
Sprem et al. (1997) |
Geen duidelijk eindpunt |
|
Van Nieuwkoop (2010) |
Minder dan 3 patiënten geïncludeerd |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-02-2020
Laatst geautoriseerd : 19-02-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbioloog. Voor patiënten is aparte informatie beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Dr. E.P. van Haarst (voorzitter), uroloog, OLVG, Amsterdam; NVU
- Mw. drs. A.M.J. Bootsma, uroloog, Treant zorggroep , Emmen; NVU
- Dr. F.H. Jansen, uroloog, Tegooi Ziekenhuis, Hilversum; NVU
- Dr. E.L. Koldewijn, uroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NVU
- Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVU
- Mw. dr. B.M.A. Schout, uroloog, Alrijne ziekenhuis, Leiden/Leiderdorp; NVU
- Drs. O.J.D. Snieders, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis/ Diakonessenhuis, Utrecht; NVU
- Dr. G.J. van der Wielen, uroloog, Haaglanden MC, Den Haag; NVU
- Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NVMM
- Mw. dr. M.C. Faes, klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVKG
- Mw. dr. J.E. Stalenhoef, internist-infectioloog, OLVG, Amsterdam; NIV
- Mw. dr. T.N. Platteel, huisarts, Nijmegen; NHG
- Mw. K. Spijkers; Patiëntenfederatie Nederland
Meelezer:
- Prof. dr. J.P. Roovers, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVOG
Met ondersteuning van:
- Mw. drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Ernst van Haarst |
uroloog |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
Flip Jansen |
uroloog |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
Evert Koldewijn |
uroloog |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
Lara Gerbrandy-Schreuders |
uroloog |
|
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
Barbara Schout |
uroloog |
|
nee |
nee |
Ik probeer financiën te werven voor onderzoek naar urinesteenbehande-lingen. Vooralsnog nog niets hiervan kunnen regelen. Dit heeft geen conflict met de richtlijn urineweginfecties. |
nee |
nee |
|
Jikke Bootsma |
uroloog |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
Gerard van der Wielen |
uroloog |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
Okke Snieders |
uroloog |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
nee |
|
A.P. van Dam |
arts-microbioloog |
|
nee |
nee |
Onderzoek naar de waarde van diagnostiek op Mycoplasma genitalium, gefinancierd door GGD Amsterdam en door de firma Hologic (in de vorm van testkits). Het betreffende onderzoek gaat niet over urineweginfecties. |
Zowel ikzelf als de organisaties waar ik voor werk zullen gebaat zijn bij een succesvol en inhoudelijk goed advies. Dit is onafhankelijk van bepaalde specifieke uitkomsten van het advies. |
nee |
|
Janneke Stalenhoef |
internist-infectioloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Ik werk aan onderzoek op het gebied van urineweginfecties (pyelonefritis en recidiverende urineweginfecties), maar zie zelf geen intellectueel gewin of erkenning bij deelname aan deze commissie. |
geen |
|
Tamara Platteel |
huisarts (o.a. weten-schappelijk medewerker NHG) |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Klaartje Spijkers |
senior projectmanager Patiëntenfederatie Nederland |
|
nee |
nee |
nee |
Voorzitter van Stichting Samen voor Duchenne |
nee |
|
Miriam Faes |
klinisch geriater |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verenso en Zorgverzekeraars Nederland.
Tegelijkertijd werd de herziening van de volgende richtlijn opgestart: NHG-Standaard Urineweginfecties; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties; Richtlijn urineweginfecties bij kinderen (NVK). Welke onderwerpen/knelpunten in welke richtlijn geadresseerd werden, hebben de verschillende richtlijnwerkgroepen onderling afgestemd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Vanwege een beperking in financiering en tijd kon slechts een beperkt aantal knelpunten geanalyseerd worden. De werkgroep heeft een keuze gemaakt naar relevantie.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National guideline clearinghouse en Guidelines International Network. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie zoekverantwoording).
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alleplausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Toelichting ten aanzien van de term “overwegen”: gebruik van de term “overwegen” – in het Angelsaksische taalgebied doorgaans aangeduid met de term “consider” - in de aanbevelingen geeft aan dat onzekerheid bestaat over de balans van effectiviteit versus bijwerkingen/complicaties en behandellast van alternatieve [optie A versus optie B] diagnostische of therapeutische interventies, en/of onzekerheid bestaat over andere factoren die van invloed kunnen zijn op een aanbeveling, zoals de aanvaardbaarheid van alternatieve diagnostische of therapeutische interventies voor patiënten, behandelaars en andere belanghebbenden. In geval van aanbevelingen met daarin de term “overwegen” zal de aanbevolen optie lang niet op alle patiënten van toepassing zijn en zal voor een deel van de patiënten, mede afhankelijk van hun waarden en voorkeuren, een alternatieve behandeling (met inbegrip van niet-behandelen) eerder in aanmerking komen”.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.