Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 26

Organisatie van zorg bij UWI bij volwassenen

Uitgangsvraag

Wat moet minimaal in een aanvraag voor microbiologisch urineonderzoek staan en welke informatie koppelt het microbiologisch laboratorium minimaal terug?

Aanbeveling

Aanvraag voor bacteriologisch onderzoek urine

  • Bewaar urine na afname in de koelkast.
  • Lever urine bij voorkeur binnen 24 uur na afname in, uiterlijk binnen 48 uur na afname bij het laboratorium.
  • Neem katheter urine niet af uit een katheterzak, maar uit de katheterslang.
  • De clinicus vermeldt altijd de volgende gegevens:
    • afnamedatum
    • wijze van afname:
      • spontane urine (gewassen midstream)
      • catheter a demeure
      • eenmalige katheterisatie
      • nefrostomiekatheter
      • anders (blaaspunctie, pouch, etc.)
    • klinische gegevens:
      • koorts of andere tekenen van weefselinvasie
      • lokale symptomen
      • het behoren tot een risicogroep
      • gebruik van antibiotica 48 uur voor de urineafname

 

Verslag bacteriologisch onderzoek urine

  • Het onderzoeksrapport bevat minimaal de volgende informatie:
    • in welk kiemgetal elk gekweekt pathogeen micro-organisme voorkomt
    • het antibiogram
    • eventuele verdenking op contaminatie van de urine
    • indien er sprake is van meerdere pathogenen, zo mogelijk ook een antibiotische optie voor monotherapie
    • contactgegevens van de arts-microbioloog voor eventueel intercollegiaal overleg

Overwegingen

> Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematic review verricht is.

 

> Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn geformuleerd maar op het niveau van de specialist.

 

> Kosten en middelen

De aanbevelingen sluiten aan bij de nu gangbare best available practice en zullen daarom in principe niet leiden tot meer kosten.

 

> Professioneel perspectief

Opvangen en insturen urine

Urine voor kweek dient zo mogelijk goed afgenomen ‘midstream’ urine te zijn. Ongekoelde urine moet binnen 2 uur op het laboratorium afgegeven worden om bij 4 °C geplaatst te worden. Urine, bewaard in de koelkast, moet bij voorkeur binnen 24 uur en zeker binnen 48 uur op het laboratorium afgegeven worden. Micro-organismen in urine, die langer dan 2 uur bij kamertemperatuur wordt bewaard, vermenigvuldigen zich snel en leiden tot hogere kiemgetallen in de kweek en zo tot een mogelijk onjuiste conclusie van urineweginfectie. Sommige laboratoria leveren afnamebuizen met preservatievloeistof. Volg in alle gevallen de richtlijnen van het lokale laboratorium.

Aanwezigheid van > 10E5 kve/ml mengflora duidt doorgaans niet op een urineweginfectie, maar bij klinische verdenking in combinatie met een mogelijk niet goed afgenomen urine is herhaling van de kweek met een goed afgenomen urine wenselijk. Indien bij herhaling een kweek gecontamineerd is (uitslag mengflora) is het eenmalig katheteriseren of het afnemen van urine via blaaspunctie een alternatief. Deze afname-wijze moet dan duidelijk door de clinicus op de aanvraag beschreven worden.

Bij een patiënt met een verblijfskatheter dient de urine via een aanprikpunt of direct door afkoppeling van de catheterzak uit de katheter afgenomen te worden, nooit uit de katheterzak.

 

Afnamedatum

Dat kan een andere datum zijn dan de datum van het contact tussen arts en patiënt.

 

Klinische gegevens

  • Aan- of afwezigheid van klachten

Typische klachten van een urineweginfectie maken het aannemelijk dat er sprake is van een urineweginfectie. Aanwezigheid van deze symptomen betekent voor de arts-microbioloog dat laagdrempelig potentieel pathogene micro-organismen reingekweekt en gedetermineerd worden en dat de antibiotische gevoeligheid bepaald wordt.

Vermeld dient te worden of patiënt behoort tot een risicogroep. Aanwezigheid van koorts en/of flankpijn betekent verdenking op een hoge urineweginfectie. De arts-microbioloog zal eerder letten op rapportage van gevoeligheid van gekweekte bacteriën voor antibiotica met weefselpenetratie.

  • Ander (niet-bacteriologisch) urineonderzoek

De aanwezigheid van leucocyturie en een positieve nitriettest wijst meer op een infectie dan op kolonisatie. Deze laatste gegevens zijn doorgaans bij materiaalafname in de tweede lijn nog niet bekend en kunnen in een later stadium eventueel nagezocht worden in het informatiesysteem van het ziekenhuis. In deze richtlijn wordt niet geadviseerd dat de aanvrager deze resultaten vermeldt bij de aanvraag. Het aantonen van leukocyten in de urine is geen ‘bewijs’ voor urineweginfectie. Leukocyten kunnen ook worden aangetroffen bij een niet gewassen midstream monster, dat gecontamineerd is geraakt met b.v. fluor vaginalis.

Bij afwezigheid van leukocyten in combinatie met een negatieve nitriettest in de urine dipstick analyse kan een urineweginfectie redelijkerwijs worden uitgesloten.

  • Gebruik van antibiotica 48 uur voor de urineafname

Indien voorafgaand aan de afname van materiaal antibiotica gebruikt is, kan dit geleid hebben tot een daling van het kiemgetal, terwijl er toch een infectie aanwezig was. De arts-microbioloog kan potentiële pathogenen bij lagere kiemgetallen uitwerken, indien bovenstaande door de clinicus vermeld wordt op de kweek aanvraag.

 

Wijze van afname

Bij aanwezigheid van een verblijfskatheter is er vaak sprake van kolonisatie van de urine en zullen lage kiemgetallen en mengpopulaties van bacteriën doorgaans niet klinisch significant zijn. Ook spontaan geloosde urine kan gecontamineerd zijn met vaginale flora en urethrale flora. Na herhaalde gecontamineerde kweken is een eenmalige blaaskatheterisatie een goede optie om de diagnose urineweginfectie definitief uit te sluiten danwel vast te stellen en zo de echte verwekker te kunnen determineren. Urine afgenomen door eenmalige katheterisatie of direct na inbrengen van een suprapubische katheter of nefrostomie katheter is in principe steriel. Bij deze materialen worden door het laboratorium juist lagere kiemgetallen toch gerapporteerd, omdat deze vaker klinische significante bevindingen kunnen zijn.

 

Kiemgetal

Het laboratorium geeft in de uitslag van de urinekweek het kiemgetal van de mogelijke verwekker(s) van de urineweginfectie aan, alsook kiemgetallen van de aanwezige andere flora. Gram-negatieve staven, in reinkweek aanwezig, kunnen bij lage kiemgetallen (103-104 per ml) al klinisch significant zijn (Hooton et al., 2013), terwijl hogere kiemgetallen (104–105) van andere potentiele uropathogenen nodig zijn om een associatie met een infectie aannemelijk te maken.

 

Antibiogram

Een urinekweek is ook bedoeld om aan de aanvragend clinicus een richting te geven betreffende de keuze van geschikte antibiotica. Bij een gerapporteerde bacterie wordt minimaal één, bij voorkeur minimaal twee middelen gemeld, waarvoor de stam gevoelig is en diein de routine bruikbaarzijn als behandelingsalternatief. Overleg tussen aanvrager en arts-microbioloog is aangewezen wanneer de aanvrager op grond van de uitslag geen geschikte antibiotische therapie kan vinden.

 

Kolonisatie/infectie/contaminatie

Een positieve kweekuitslag, gerapporteerd door het laboratorium, betekent in principe dat er sprake is van significante bacteriurie. Of er dan ook sprake is van infectie hangt af van de verdere klinische context. Indien de arts-microbioloog veronderstelt dat er waarschijnlijk sprake is van een gecontamineerde urine dient dit op de uitslag vermeld te worden. Een kweekuitslag die duidt op mengflora in combinatie met een kiemgetal > 104 geeft aan dat er waarschijnlijk sprake is van contaminatie en houdt daarmee een aanbeveling in om de kweek bij persisterende klachten te herhalen. Slechts in uitzonderingssituatie is het nuttig om meer dan twee pathogenen per kweek te rapporteren.

 

Menginfecties en antibiogram

Indien er sprake is van meerdere pathogenen, is het voor de clinicus van belang om in het antibiogram een antibioticum te kunnen selecteren waarvoor alle gevonden pathogenen gevoelig zijn. In de praktijk is het vanuit het laboratorium niet altijd mogelijk of wenselijk om dat ook zo te rapporteren. In sommige situaties is de ene pathogeen belangrijker dan de andere (afhankelijk van virulentie en kiemgetal). Ook zullen dan eerder reservemiddelen gerapporteerd moeten worden. Overleg met de arts-microbioloog over het belang van de verschillende pathogenen in de klinische context kan dan nuttiger zijn.

 

> Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)

Het aanleveren van gegevens m.b.t. afnamedatum, klachten en wijze van afname is voor veel inzenders gebruikelijk, maar wordt nog wel eens nagelaten. Voor de arts-microbioloog is de afnamedatum essentieel voor beoordeling van de kweek, de overige informatie wordt zeer op prijs gesteld.

 

> Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Onderscheid tussen bacteriurie (al dan niet klinisch relevant) en contaminatie van de urine met urethrale flora en vaginale flora is soms lastig te maken en in sommige gevallen zal de arts-microbioloog daar niet toe in staat zijn.

Het zal bij een kweek dus niet altijd duidelijk zijn of er sprake is van contaminatie en verschillende artsen-microbioloog kunnen daarin dan ook verschillende inzichten hebben – zeker als de klinische gegevens niet voorhanden zijn.

Onderbouwing

Microbiologisch onderzoek bij verdenking op urineweginfecties wordt aangevraagd om vast te stellen of er daadwerkelijk een infectie is, welk(e) micro-organisme(n) hierbij betrokken zijn en welke antibiotische therapie de voorkeur verdient. De arts-microbioloog kan alleen optimaal keuze maken van kweekmethoden en rapportage van gevonden micro-organismen als de urine op de juiste manier afgenomen is en als hij beschikt over enkele essentiële klinische gegevens en de manier waarop de urine afgenomen is. De clinicus kan alleen optimaal handelen als hij uit de uitslag van het laboratorium kan afleiden of er waarschijnlijk sprake is van kolonisatie of infectie, en bij infectie, welke antibiotica voor behandeling in aanmerking komen.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. In de overwegingen wordt verwezen naar relevante literatuur.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de verwachte opbrengst in geen verhouding zou staan tot de inspanning. De werkgroepleden maakten gebruik van door hen zelf verzamelde artikelen (zie overwegingen).

  1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 19-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbioloog. Voor patiënten is aparte informatie beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. E.P. van Haarst (voorzitter), uroloog, OLVG, Amsterdam; NVU
  • Mw. drs. A.M.J. Bootsma, uroloog, Treant zorggroep , Emmen; NVU
  • Dr. F.H. Jansen, uroloog, Tegooi Ziekenhuis, Hilversum; NVU
  • Dr. E.L. Koldewijn, uroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NVU
  • Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVU
  • Mw. dr. B.M.A. Schout, uroloog, Alrijne ziekenhuis, Leiden/Leiderdorp; NVU
  • Drs. O.J.D. Snieders, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis/ Diakonessenhuis, Utrecht; NVU
  • Dr. G.J. van der Wielen, uroloog, Haaglanden MC, Den Haag; NVU
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NVMM
  • Mw. dr. M.C. Faes, klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVKG
  • Mw. dr. J.E. Stalenhoef, internist-infectioloog, OLVG, Amsterdam; NIV
  • Mw. dr. T.N. Platteel, huisarts, Nijmegen; NHG
  • Mw. K. Spijkers; Patiëntenfederatie Nederland

 

Meelezer:

  • Prof. dr. J.P. Roovers, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVOG

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Ernst

van Haarst

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Flip

Jansen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Evert

Koldewijn

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Lara

Gerbrandy-Schreuders

uroloog

  • bestuurslid Stichting Tweega Medica (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

Barbara Schout

uroloog

  • bestuurslid SWEN
  • medeoprichter SENN (steen expertise netwerk Nederland)

nee

nee

Ik probeer financiën te werven voor onderzoek naar urinesteenbehande-lingen. Vooralsnog nog niets hiervan kunnen regelen. Dit heeft geen conflict met de richtlijn urineweginfecties.

nee

nee

Jikke

Bootsma

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Gerard

van der Wielen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Okke

Snieders

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

 A.P. van Dam

arts-microbioloog

  • lid NHG-werkgroep PID (onbetaald)
  • lid hoofdredactieraad Tijdschrift voor infectieziekten (onbetaald)

nee

nee

Onderzoek naar de waarde van diagnostiek op Mycoplasma genitalium, gefinancierd door GGD Amsterdam en door de firma Hologic (in de vorm van testkits). Het betreffende onderzoek gaat niet over urineweginfecties.

Zowel ikzelf als de organisaties waar ik voor werk zullen gebaat zijn bij een succesvol en inhoudelijk goed advies. Dit is onafhankelijk van bepaalde specifieke uitkomsten van het advies.

nee

Janneke Stalenhoef

internist-infectioloog

geen

geen

geen

geen

Ik werk aan onderzoek op het gebied van urineweginfecties (pyelonefritis en

recidiverende urineweginfecties), maar zie zelf geen intellectueel gewin of erkenning bij

deelname aan deze commissie.

geen

Tamara Platteel

huisarts (o.a. weten-schappelijk medewerker NHG)

  • lid regionaal coördinatieteam Gelders antibiotica-resistentie- en infectiepreventienetwerk

geen

geen

geen

geen

geen

Klaartje Spijkers

senior projectmanager

Patiëntenfederatie

Nederland

  • commissielid van programma's infectieziekten en vroegtijdige opsporing ZonMW (op eigen titel, met vergoeding die ten goede komt van de Patiëntenfederatie)

nee

nee

nee

Voorzitter van Stichting Samen voor Duchenne

nee

Miriam Faes

klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verenso en Zorgverzekeraars Nederland.

Tegelijkertijd werd de herziening van de volgende richtlijn opgestart: NHG-Standaard Urineweginfecties; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties; Richtlijn urineweginfecties bij kinderen (NVK). Welke onderwerpen/knelpunten in welke richtlijn geadresseerd werden, hebben de verschillende richtlijnwerkgroepen onderling afgestemd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Vanwege een beperking in financiering en tijd kon slechts een beperkt aantal knelpunten geanalyseerd worden. De werkgroep heeft een keuze gemaakt naar relevantie.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National guideline clearinghouse en Guidelines International Network. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alleplausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Toelichting ten aanzien van de term “overwegen”: gebruik van de term “overwegen” – in het Angelsaksische taalgebied doorgaans aangeduid met de term “consider” - in de aanbevelingen geeft aan dat onzekerheid bestaat over de balans van effectiviteit versus bijwerkingen/complicaties en behandellast van alternatieve [optie A versus optie B] diagnostische of therapeutische interventies, en/of onzekerheid bestaat over andere factoren die van invloed kunnen zijn op een aanbeveling, zoals de aanvaardbaarheid van alternatieve diagnostische of therapeutische interventies voor patiënten, behandelaars en andere belanghebbenden. In geval van aanbevelingen met daarin de term “overwegen” zal de aanbevolen optie lang niet op alle patiënten van toepassing zijn en zal voor een deel van de patiënten, mede afhankelijk van hun waarden en voorkeuren, een alternatieve behandeling (met inbegrip van niet-behandelen) eerder in aanmerking komen”.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).