Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 26

Laboratoriumonderzoek bij UWI bij volwassenen

Uitgangsvraag

Welk laboratoriumonderzoek moet men minimaal laten verrichten bij patiënten met verdenking op een urineweginfectie?

Aanbeveling

Laat bloedonderzoek (leukocyten, CRP, kreatinine) alleen op indicatie verrichten.

 

Bij vermoeden van een urineweginfectie

  • Doe een urineonderzoek (sediment of dipstick-analyse).

 

Bij het vermoeden van een gecompliceerde urineweginfectie of na falen van empirische behandeling

  • Zet een midstream urinekweek in (voor start antibiotica).

 

Bij vermoeden van een urineweginfectie met weefselinvasie

  • Neem een midstream urinekweek af en bloedkweken bij systemische verschijnselen (voor start antibiotica).

Overwegingen

> Waarden en voorkeuren

Op het gebied van diagnostiek bij urineweginfecties heeft de patiënt geen specifieke keuzemogelijkheid doordat er geen diversiteit aan keuzes bestaat. Zodoende is gezamenlijke besluitvorming in dit onderdeel van de medische hulpverlening niet aan de orde: informed consent is voldoende.

 

> Kosten en middelen

Urine screening middels dipstick analyse is een zeer goedkope test en is snel uit te voeren. Een doktersassistent(e) kan dit onderzoek verrichten.

Urinesedimentsonderzoek kan ook relatief snel verricht worden, maar vereist meer uitvoeringsexpertise. Daarnaast is hierbij ook een aantal instrumentaria noodzakelijk, zoals een centrifuge en microscoop. Dit onderzoek brengt daardoor meer kosten met zich mee dan een simpele urine dipstick analyse.

Het laten verrichten van een urinekweek is het relatief duurste onderzoek van urine, waarbij naast de laborante ook een arts-microbioloog gedeeltelijk bij de analyse betrokken is.

 

> Professioneel perspectief

De aanwezigheid van een ongecompliceerde cystitis kan bij een gezonde vrouw gebaseerd worden op alleen de anamnese, zeker als de patiënt vaker een urineweginfectie heeft doorgemaakt en de klachten ervan zelf herkent. Echter in de 2e lijn wordt geadviseerd om standaard urine onderzoek te doen om de werkdiagnose van urineweginfectie te bevestigen.

Voor het verrichten van urine onderzoek dient deze midstream opgevangen te worden in een steriele container. Specifieke opvang van eerste-straals urine dient voor PCR analyse van SOA-pathogenen en dit valt in deze richtlijn buiten beschouwing. Onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar als dit uiterlijk tot 2 uur na lozing wordt onderzocht. Als dit niet mogelijk is, plaats de urine dan onmiddellijk na opvang in een koelkast. Gekoeld bewaard kan analyse van de urine nog plaatsvinden 24 uur tot maximaal 48 uur na afname.

 

Urine onderzoek

Dipstick analyse:

Dipstick analyse is een screeningsmethode van de urine en betreft een gemakkelijk uitvoerbare test die zowel in de polikliniek, spoedeisende hulp en kliniek kan bijdragen aan snelle diagnostiek van klachten passend bij een mogelijke urineweginfectie. Een portie ochtendurine is daarbij de urine van voorkeur. Reden hiervoor is dat bij aanwezigheid van bacteriën gedurende de nacht meer nitraat in nitriet kan worden omgezet wat sneller leidt tot een aantoonbaar positieve nitriettest.

De nitriettest heeft een goede positief voorspellende waarde, maar een slechte negatief voorspellende waarde. Bij klinische verdenking op een urineweginfectie dient een negatieve nitriettest gevolgd te worden door een sediment of eventeel een analyse op leucoyten in de urine met dipstick. Als zowel de nitriettest als de leukocytentest in urine (sediment of dipstick) negatief blijven, is een urineweginfectie onwaarschijnlijk.

 

Urinesediment:

Een urinesediment is een microscopisch onderzoek wat door een geoefende laborante verricht dient te worden. Voor het bepalen van het sediment wordt de urine eerst met behulp van een centrifuge ‘afgedraaid’ om daarna het ontstane sediment onder de microscoop te kunnen beoordelen. Hierbij kunnen bacteriesoorten alsook aantallen leukocyten en bacteriën in beeld gebracht worden, wat wordt gemeten in aantal per gezichtsveld (gv). Bij het onderzoek vastgestelde aanwezigheid van bacteriën en leukocyten wijst op een urineweginfectie. Andere microscopisch zichtbare afwijkingen zoals kristallen, celcylinders, gisten of parasieten kunnen bij toeval ook ontdekt worden.

 

Urinekweek

Een urinekweek is de meest tijdrovende methode om urinediagnostiek te doen. Hierbij wordt de urine in een kweekmedium gebracht en bij ideale laboratoriumomstandigheden kan na 1 tot 2 dagen groei op eventuele uropathogenen worden vastgesteld. Indien een blaaskatheter in situ is, dient de urine via de katheter te worden afgenomen (niet uit de urineopvangzak!), bij voorkeur nadat de katheter is gewisseld. Op deze wijze kunnen specifieke soorten micro-organisme(n) en diens aantallen worden vastgesteld. Aantallen van bacteriën worden beschreven in kolonie-vormende eenheden per milliliter (kve/ml).

Door verschillende antibiotica uit te testen op de geidentificeerde bacteriën, kan de sensitiviteit voor deze antibiotica geëvalueerd worden; dit onderdeel van de diagnostiek wordt antibiogram genoemd. Hierdoor kan resistentie van het gevonden micro-organisme aan het licht komen. Dit wordt dan apart in de microbiologische uitslag opgenomen. De definitieve uitslag van een urinekweek laat gemiddeld 2-4 dagen op zich wachten. Zie verder H. 9.1 voor aanbevelingen met betrekking tot urinekweken.

 

Bloedonderzoek

Klinisch-chemisch onderzoek

Op indicatie kan laboratoriumonderzoek, afgenomen door middel van een venapunctie, verricht worden. Fors gestegen inflammatieparameters zoals een toename in leukocyten, eventueel met linksverschuiving, en een verhoogd CRP wijzen op een parenchymateuze uitbreiding van de urineweginfectie en duiden dus op een infectie met weefselinvasie. Dit in tegenstelling tot een ongecompliceerde urineweginfectie, waarbij de inflammatieparameters in serum niet of nauwelijks verhoogd zullen zijn. In deze laatstgenoemde groep patiënten zal daarom bloedonderzoek (bijna) altijd achterwege gelaten worden.

Indien een bloedafname voor laboratoriumonderzoek wel wordt verricht, adviseert de werkgroep om gelijktijdig het serumkreatinine mee te laten bepalen. Daarmee kan een mogelijke postrenale afwijking, door anatomische of functionele urologische pathologie, aan het licht komen, wat mogelijk aanvullende diagnostiek en/of behandeling behoeft naast de medicamenteuze (antibiotische) therapie.

 

Bloedkweek

Een bloedkweek wordt gebruikt om micro-organismen aan te tonen die zich via de bloedbaan verspreiden (bacteriëmie en candidemie) en wordt per protocol afgenomen als er sprake is van koorts of andere systemische verschijnselen. Op deze wijze kan eventuele bacteriegroei na 1 tot 5 dagen worden aangetoond. Naast het hierdoor bacteriologisch bevestigen van de diagnose bacteriëmie kan hiermee ook de antibiotische behandeling aangepast worden en zo specifieker worden ingezet.

 

> Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en

Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor de belangrijkste stakeholders omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

 

> Balans van gewenste en ongewenste effecten

Het inzetten van urine onderzoeken zijn in het geheel niet belastend voor de patiënt. Een bloedafname (venapunctie) is in het algemeen nauwelijks belastend voor de patiënt.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is het feit dat een gerichte anamnese naar klachten, tekenen van weefselinvasie en risicofactoren richting kan geven aan het nut en de noodzaak van aanvullend onderzoek, en de aard en duur van de therapie.

Onderbouwing

Bij patiënten met verdenking op een urineweginfectie zal in ieder geval onderzoek van de urine verricht dienen te worden. Hiervoor is eenvoudige screeningsdiagnostiek in de vorm van een urine dipstick analyse een goede keuze. Een aantoonbare nitriettest en/of een positieve leukocytentest kunnen de klinische diagnose van een urineweginfectie ondersteunen. Een urinesediment is een alternatief (microscopisch) onderzoek waarbij aantallen leukocyten en bacteriën per gezichtsveld vastgesteld kunnen worden, en kan zo ook de waarschijnlijkheidsdiagnose urineweginfectie ondersteunen.

Bij klinische aanwijzingen voor een gecompliceerde urineweginfectie, mogelijk met weefselinvasie, zal uitgebreider urine onderzoek moeten plaatsvinden met onder andere het inzetten van een urinekweek en daarnaast kan, op indicatie, bloedkweken en/of laboratoriumonderzoek van serum verricht worden.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. In de overwegingen wordt verwezen naar relevante literatuur.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de verwachte opbrengst in geen verhouding zou staan tot de inspanning. De werkgroepleden maakten gebruik van door hen zelf verzamelde artikelen (zie overwegingen).

  1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015 May;13(5):269-84
  2. Interpretatie van uitkomsten van laboratoriumonderzoek in de geneeskunde, onder redactie van Raymakers, Kreutzer, Haverkom. Vierde, herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum, 1996.
  3. Microbiologie en infectieziekten, onder redactie van Hoepelman, Kroes, Sauerwein en Verbrugh. Derde, herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum, 2011.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 19-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbioloog. Voor patiënten is aparte informatie beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. E.P. van Haarst (voorzitter), uroloog, OLVG, Amsterdam; NVU
  • Mw. drs. A.M.J. Bootsma, uroloog, Treant zorggroep , Emmen; NVU
  • Dr. F.H. Jansen, uroloog, Tegooi Ziekenhuis, Hilversum; NVU
  • Dr. E.L. Koldewijn, uroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NVU
  • Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVU
  • Mw. dr. B.M.A. Schout, uroloog, Alrijne ziekenhuis, Leiden/Leiderdorp; NVU
  • Drs. O.J.D. Snieders, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis/ Diakonessenhuis, Utrecht; NVU
  • Dr. G.J. van der Wielen, uroloog, Haaglanden MC, Den Haag; NVU
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NVMM
  • Mw. dr. M.C. Faes, klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVKG
  • Mw. dr. J.E. Stalenhoef, internist-infectioloog, OLVG, Amsterdam; NIV
  • Mw. dr. T.N. Platteel, huisarts, Nijmegen; NHG
  • Mw. K. Spijkers; Patiëntenfederatie Nederland

 

Meelezer:

  • Prof. dr. J.P. Roovers, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVOG

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Ernst

van Haarst

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Flip

Jansen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Evert

Koldewijn

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Lara

Gerbrandy-Schreuders

uroloog

  • bestuurslid Stichting Tweega Medica (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

Barbara Schout

uroloog

  • bestuurslid SWEN
  • medeoprichter SENN (steen expertise netwerk Nederland)

nee

nee

Ik probeer financiën te werven voor onderzoek naar urinesteenbehande-lingen. Vooralsnog nog niets hiervan kunnen regelen. Dit heeft geen conflict met de richtlijn urineweginfecties.

nee

nee

Jikke

Bootsma

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Gerard

van der Wielen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Okke

Snieders

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

 A.P. van Dam

arts-microbioloog

  • lid NHG-werkgroep PID (onbetaald)
  • lid hoofdredactieraad Tijdschrift voor infectieziekten (onbetaald)

nee

nee

Onderzoek naar de waarde van diagnostiek op Mycoplasma genitalium, gefinancierd door GGD Amsterdam en door de firma Hologic (in de vorm van testkits). Het betreffende onderzoek gaat niet over urineweginfecties.

Zowel ikzelf als de organisaties waar ik voor werk zullen gebaat zijn bij een succesvol en inhoudelijk goed advies. Dit is onafhankelijk van bepaalde specifieke uitkomsten van het advies.

nee

Janneke Stalenhoef

internist-infectioloog

geen

geen

geen

geen

Ik werk aan onderzoek op het gebied van urineweginfecties (pyelonefritis en

recidiverende urineweginfecties), maar zie zelf geen intellectueel gewin of erkenning bij

deelname aan deze commissie.

geen

Tamara Platteel

huisarts (o.a. weten-schappelijk medewerker NHG)

  • lid regionaal coördinatieteam Gelders antibiotica-resistentie- en infectiepreventienetwerk

geen

geen

geen

geen

geen

Klaartje Spijkers

senior projectmanager

Patiëntenfederatie

Nederland

  • commissielid van programma's infectieziekten en vroegtijdige opsporing ZonMW (op eigen titel, met vergoeding die ten goede komt van de Patiëntenfederatie)

nee

nee

nee

Voorzitter van Stichting Samen voor Duchenne

nee

Miriam Faes

klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verenso en Zorgverzekeraars Nederland.

Tegelijkertijd werd de herziening van de volgende richtlijn opgestart: NHG-Standaard Urineweginfecties; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties; Richtlijn urineweginfecties bij kinderen (NVK). Welke onderwerpen/knelpunten in welke richtlijn geadresseerd werden, hebben de verschillende richtlijnwerkgroepen onderling afgestemd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Vanwege een beperking in financiering en tijd kon slechts een beperkt aantal knelpunten geanalyseerd worden. De werkgroep heeft een keuze gemaakt naar relevantie.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National guideline clearinghouse en Guidelines International Network. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alleplausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Toelichting ten aanzien van de term “overwegen”: gebruik van de term “overwegen” – in het Angelsaksische taalgebied doorgaans aangeduid met de term “consider” - in de aanbevelingen geeft aan dat onzekerheid bestaat over de balans van effectiviteit versus bijwerkingen/complicaties en behandellast van alternatieve [optie A versus optie B] diagnostische of therapeutische interventies, en/of onzekerheid bestaat over andere factoren die van invloed kunnen zijn op een aanbeveling, zoals de aanvaardbaarheid van alternatieve diagnostische of therapeutische interventies voor patiënten, behandelaars en andere belanghebbenden. In geval van aanbevelingen met daarin de term “overwegen” zal de aanbevolen optie lang niet op alle patiënten van toepassing zijn en zal voor een deel van de patiënten, mede afhankelijk van hun waarden en voorkeuren, een alternatieve behandeling (met inbegrip van niet-behandelen) eerder in aanmerking komen”.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Conservatieve therapie