Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 26

Eenmalige acute cystitis bij UWI volwassenen

Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt een eenmalige acute cystitis zonder systemische symptomen behandeld waarbij er in verband met multiresistentie en/of allergie geen orale behandelopties met antibiotica zijn?

Aanbeveling

Patiënten met een eenmalige acute cystitis zonder systemische symptomen bij wie geen orale behandeling met antibiotica mogelijk is door resistentie en/of allergie

  • Overweeg in onderstaande volgorde de volgende stappen:
  • Adviseer de patiënt met milde tot matige pijn en/of mictieklachten voldoende te drinken en overweeg pijnstilling voor te schrijven. Adviseer de patiënt/mantelzorger contact op te nemen bij tekenen van weefselinvasie of persisterende klachten met de behandelend arts.
  • Overleg met arts-microbioloog, internist-infectioloog en/of het Antibiotica-team over alternatieve orale antibiotische behandelingsopties inclusief reserveantibiotica in geval van
    - ernstige of persisterende pijn, en/of
    - ernstige of persisterende mictieklachten, en/of
    - patiënt is zwanger of immuungecompromitteerd of een kwetsbare oudere
  • Overweeg alleen intraveneuze antibiotica indien geen geschikte orale antibiotica beschikbaar zijn.

 

Bij indicatie voor intraveneuze behandeling met antibiotica:

  • Kies een geschikt intraveneus antibioticum op geleide van de kweek en patiëntkarakteristieken (b.v. allergie, nierfunctie).

Overwegingen

Waarden en voorkeuren

De werkgroep is van mening dat intraveneuze antibiotica in principe voorbehouden zijn aan patiënten met een urineweginfectie met systemische symptomen, of in uitzonderingen zoals bij kwetsbare patiënten, of patiënten met ernstige klachten. Naast het negatieve effect op verdere ontwikkeling van antimicrobiële resistentie, gaat intraveneuze behandeling gepaard met andere nadelen, zoals de invasieve behandeling voor de patiënt, meestal de noodzaak tot opname en hogere kosten.

 

Professioneel perspectief

Bekend is dat een ongecompliceerde urineweginfectie vaak self-limiting is. De werkgroep is daarom voorstander om bij elke acute cystitis zonder ernstige klachten terughoudend te zijn met antibiotica, vanwege de kans op toenemende resistentie voor antibiotica.

 

Blaasspoelingen

Er zijn geen studies beschikbaar met een direct-vergelijkende opzet waarin blaasspoelingen met een antiseptisch of antimicrobieel middel als behandeling (dus niet als profylaxe) van een acute cystitis vergeleken zijn met intraveneuze antibiotica. Evenmin zijn er relatief grote patiëntenseries bekend waarin blaasspoelingen met een antiseptisch of antimicrobieel middel als behandeling van een acute cystitis werden onderzocht.

Er zijn wel enkele studies, met minder dan 10 patiënten, soms alleen bij kinderen uitgevoerd en alle zonder direct-vergelijkende opzet (Pietropaolo et al., 2018), die hebben laten zien dat voor recidiverende urineweginfecties een blaasspoeling met een aminoglycoside, meestal gentamicine, in 66 tot 94% van de gevallen een succesvolle uitkomst geeft. Een succesvolle uitkomst werd gedefinieerd als eradicatie van alle micro-organismen of verandering van de gevoeligheid ervan, zodat orale antibiotica konden worden gegeven. De werkgroep is er niet zeker over of deze resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar een andere ‘setting’, namelijk eenmalige acute cystitis. Om deze reden meent de werkgroep dat er geen uitspraak kan worden gedaan over de effectiviteit van blaasspoelingen met een antiseptisch of antimicrobieel middel in de behandeling van patiënten met acute cystitis voor wie geen oraal antibioticum beschikbaar is i.v.m. multiresistentie en/of allergie en voor wie een behandelindicatie bestaat.

 

Intraveneuze antibiotica

De werkgroep is van mening dat in het algemeen de ernst van de pijn en/of mictieklachten en de aanwezigheid van risicofactoren voor een gecompliceerd beloop ten gevolge van een acute cystitis leidend moeten zijn in het bepalen of intraveneuze antibiotica in aanmerking komen. Bij minder ernstige pijn en/of mictieklachten kunnen pijnstillers en veel water drinken voldoende verlichting brengen.

Voor bepaalde risicogroepen, zoals kwetsbare ouderen, zwangeren of immuungecompromitteerden is het verstandig het criterium ‘ernst van de symptomen’ minder zwaar te laten wegen, omdat een acute cystitis bij hen een ernstiger beloop kan hebben.

 

De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om laagdrempelig te overleggen met de arts-microbioloog en/of de internist-infectioloog en/of het Antibiotica-team. Niet in elk antibiogram worden alle mogelijke behandelopties opgenomen en verdere informatie kan dan de antibioticum keuze en vervolgstap van de behandeling gunstig beinvloeden.

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Indien gekozen wordt voor intraveneuze antibiotica, dient de behandeling te worden afgestemd op het resistentiepatroon van de gekweekte verwekker. Hierbij wordt gekozen voor het middel met het smalst mogelijke spectrum en meest optimale bijwerkingenprofiel. Hierover kan ook overleg gevoerd worden met de arts-microbioloog en/of de internist-infectioloog en/of het Antibiotica-team.

 

Kosten

Het toepassen van de aanbeveling zal waarschijnlijk geen effect hebben op de structurele kosten, omdat de aanbevelingen aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Haalbaarheid en aanvaardbaarheid

Volgens de werkgroep zijn de aanbevelingen haalbaar en aanvaardbaar voor de belangrijkste betrokkenen omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

 

Rationale

De werkgroep heeft in haar aanbevelingen de ernst van de pijnklachten en aanwezigheid van risicofactoren enerzijds en het voeren van een terughoudend antibioticabeleid anderzijds zwaar laten wegen.

Onderbouwing

Definitie

Een acute cystitis is een acute bacteriële infectie beperkt tot de blaas zonder systemische verschijnselen.

In deze paragraaf wordt nadrukkelijk niet alleen gedoeld op ongecompliceerde urineweginfecties, omdat ook bij gecompliceerde urineweginfecties er sprake kan zijn van een acute cystitis zonder systemische verschijnselen (zoals bijv. bij een neurogene blaas).

In de uitgangsvraag is het woord eenmalig gebruikt om met nadruk onderscheid te maken met een chronische cystitis.

 

Door toenemende antimicrobiële resistentie wordt de behandeling van acute cystitis steeds vaker bemoeilijkt. Indien er geen geschikt oraal antibioticum beschikbaar is en klachten persisteren met conservatief beleid (voldoende hydratie en eventueel pijnstilling) wordt vaker gekozen voor behandeling met intraveneuze antibiotica. De werkgroep is van mening dat intraveneuze antibiotica in principe voorbehouden zijn aan patiënten met een urineweginfectie met systemische symptomen, of in uitzonderingen zoals bij kwetsbare patiënten of bij patiënten met ernstige klachten van de lage urinewegen. Blaasspoelingen met antibiotica of antiseptische middelen (zoals betadine-jodium, chloorhexidine) vormen in dit geval mogelijk een alternatieve behandeling.

Ter informatie: therapie met zogenaamde bacteriofagen blijft buiten beschouwing. In Nederland is hier geen ervaring mee en is deze behandelvorm, buiten studieverband, niet toegelaten.

 

 

GRADE

Er werden geen studies gevonden waarbij patiënten met acute cystitis voor wie geen orale antibiotica beschikbaar zijn i.v.m. multiresistentie en/of allergie en voor wie een behandelindicatie bestaat, het effect van blaasspoeling met een antiseptisch of antimicrobieel middel werd onderzocht.

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep de volgende PICO-vraagstelling geformuleerd:

 

Wat is bij patiënten met acute cystitis voor wie geen orale antibiotica beschikbaar zijn i.v.m. multiresistentie en/of allergie en voor wie een behandelindicatie bestaat, het effect (succes therapie, bijwerkingen) van blaasspoeling met antiseptische of antimicrobiële middelen (aminoglycoside, betadine-jodium oplossing, chloorhexidine) in vergelijking met intraveneuze antibiotica?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • Systematische reviews van voldoende kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft
  • gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies met of zonder controlegroep

Type patiënten

  • patiënten met eenmalige acute cystitis voor wie geen orale antibiotica beschikbaar zijn i.v.m. multiresistentie en/of allergie en voor wie een behandelindicatie bestaat

Type interventies

  • blaasspoeling met antiseptische of antimicrobiële middelen, al of niet in vergelijking met
  • intraveneuze antibiotica

Type uitkomstmaten

  • succes therapie
  • bijwerkingen

Type setting

  • 1e , 2e of 3e lijn

Exclusiecriteria

  • aantal ‘events’ <10 of aantal patiënten <20
  • brieven aan de editor
  • editorials
  • narratieve reviews

 

Op 3 december 2018 werd in Cochrane Central, Medline en Embase gezocht naar gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies met een controlegroep waarin aminoglycoside of betadine-jodium werd vergeleken met intraveneuze antibiotica voor de behandeling van cystitis. Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

Op 19 december 2018 werd in Medline en Embase gezocht naar studies al of niet met een controlegroep waarin blaasspoeling met antiseptica voor behandeling van cystitis werd toegepast.

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden: er was sprake van recidiverende infecties, van profylaxe of het aantal patiënten / events (zie selectietabel) was te gering.

Raadpleging van de EAU Guidelines on Urological Infections (2018) leverde evenmin literatuur of aanbevelingen op in verband met antiseptische blaasspoelingen bij acute cystitis. Deze richtlijn bespreekt alleen blaasspoelingen (met hyaluronzuur en chondroïtine) in verband met recidiverende urineweginfecties en concludeert (pp. 15-16): “A recent review of 27 clinical studies concluded that large-scale trials are urgently needed to assess the benefit of this type of therapy. Therefore, no general recommendation is possible at this stage”.

  1. Pietropaolo A, Jones P, Moors M, Birch B, Somani BK. Use and Effectiveness of Antimicrobial Intravesical Treatment for Prophylaxis and Treatment of Recurrent Urinary Tract Infections (UTIs): a Systematic Review. Curr Urol Rep. 2018 Aug 9;19(10):78.
  2. European Association of Urology (EAU) Urological Infections Guidelines Panel. EAU Guidelines on Urological Infections. LIMITED UPDATE MARCH 2018.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 19-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbioloog. Voor patiënten is aparte informatie beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. E.P. van Haarst (voorzitter), uroloog, OLVG, Amsterdam; NVU
  • Mw. drs. A.M.J. Bootsma, uroloog, Treant zorggroep , Emmen; NVU
  • Dr. F.H. Jansen, uroloog, Tegooi Ziekenhuis, Hilversum; NVU
  • Dr. E.L. Koldewijn, uroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NVU
  • Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVU
  • Mw. dr. B.M.A. Schout, uroloog, Alrijne ziekenhuis, Leiden/Leiderdorp; NVU
  • Drs. O.J.D. Snieders, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis/ Diakonessenhuis, Utrecht; NVU
  • Dr. G.J. van der Wielen, uroloog, Haaglanden MC, Den Haag; NVU
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NVMM
  • Mw. dr. M.C. Faes, klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVKG
  • Mw. dr. J.E. Stalenhoef, internist-infectioloog, OLVG, Amsterdam; NIV
  • Mw. dr. T.N. Platteel, huisarts, Nijmegen; NHG
  • Mw. K. Spijkers; Patiëntenfederatie Nederland

 

Meelezer:

  • Prof. dr. J.P. Roovers, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVOG

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Ernst

van Haarst

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Flip

Jansen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Evert

Koldewijn

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Lara

Gerbrandy-Schreuders

uroloog

  • bestuurslid Stichting Tweega Medica (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

Barbara Schout

uroloog

  • bestuurslid SWEN
  • medeoprichter SENN (steen expertise netwerk Nederland)

nee

nee

Ik probeer financiën te werven voor onderzoek naar urinesteenbehande-lingen. Vooralsnog nog niets hiervan kunnen regelen. Dit heeft geen conflict met de richtlijn urineweginfecties.

nee

nee

Jikke

Bootsma

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Gerard

van der Wielen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Okke

Snieders

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

 A.P. van Dam

arts-microbioloog

  • lid NHG-werkgroep PID (onbetaald)
  • lid hoofdredactieraad Tijdschrift voor infectieziekten (onbetaald)

nee

nee

Onderzoek naar de waarde van diagnostiek op Mycoplasma genitalium, gefinancierd door GGD Amsterdam en door de firma Hologic (in de vorm van testkits). Het betreffende onderzoek gaat niet over urineweginfecties.

Zowel ikzelf als de organisaties waar ik voor werk zullen gebaat zijn bij een succesvol en inhoudelijk goed advies. Dit is onafhankelijk van bepaalde specifieke uitkomsten van het advies.

nee

Janneke Stalenhoef

internist-infectioloog

geen

geen

geen

geen

Ik werk aan onderzoek op het gebied van urineweginfecties (pyelonefritis en

recidiverende urineweginfecties), maar zie zelf geen intellectueel gewin of erkenning bij

deelname aan deze commissie.

geen

Tamara Platteel

huisarts (o.a. weten-schappelijk medewerker NHG)

  • lid regionaal coördinatieteam Gelders antibiotica-resistentie- en infectiepreventienetwerk

geen

geen

geen

geen

geen

Klaartje Spijkers

senior projectmanager

Patiëntenfederatie

Nederland

  • commissielid van programma's infectieziekten en vroegtijdige opsporing ZonMW (op eigen titel, met vergoeding die ten goede komt van de Patiëntenfederatie)

nee

nee

nee

Voorzitter van Stichting Samen voor Duchenne

nee

Miriam Faes

klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verenso en Zorgverzekeraars Nederland.

Tegelijkertijd werd de herziening van de volgende richtlijn opgestart: NHG-Standaard Urineweginfecties; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties; Richtlijn urineweginfecties bij kinderen (NVK). Welke onderwerpen/knelpunten in welke richtlijn geadresseerd werden, hebben de verschillende richtlijnwerkgroepen onderling afgestemd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Vanwege een beperking in financiering en tijd kon slechts een beperkt aantal knelpunten geanalyseerd worden. De werkgroep heeft een keuze gemaakt naar relevantie.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National guideline clearinghouse en Guidelines International Network. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alleplausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Toelichting ten aanzien van de term “overwegen”: gebruik van de term “overwegen” – in het Angelsaksische taalgebied doorgaans aangeduid met de term “consider” - in de aanbevelingen geeft aan dat onzekerheid bestaat over de balans van effectiviteit versus bijwerkingen/complicaties en behandellast van alternatieve [optie A versus optie B] diagnostische of therapeutische interventies, en/of onzekerheid bestaat over andere factoren die van invloed kunnen zijn op een aanbeveling, zoals de aanvaardbaarheid van alternatieve diagnostische of therapeutische interventies voor patiënten, behandelaars en andere belanghebbenden. In geval van aanbevelingen met daarin de term “overwegen” zal de aanbevolen optie lang niet op alle patiënten van toepassing zijn en zal voor een deel van de patiënten, mede afhankelijk van hun waarden en voorkeuren, een alternatieve behandeling (met inbegrip van niet-behandelen) eerder in aanmerking komen”.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Drainage van urinewegen en mannelijke geslachtsorganen