Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 26

Plaatsen of wisselen JJ-katheter en nefrostomie-katheter bij UWI

Uitgangsvraag

Hoe dient te worden omgegaan met antibioticaprofylaxe bij een specifieke urologische ingreep: plaatsen of wisselen van een JJ-katheter en nefrostomie-katheter?

Aanbeveling

Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van een nefrostomie- en JJ-katheter en komen samen tot een beslissing (shared decision making).

 

Plaatsen JJ-katheter

  • Geef bij voorkeur een eenmalige gift antibiotica profylaxe bij het plaatsen van een JJ- katheter.

 

Plaatsen nefrostomie-katheter

  • Geef bij voorkeur bij het plaatsen van een nefrostomie-katheter geen antibiotica profylaxe, tenzij sprake is van obstructie door urolithiasis. In dat geval volstaat een eenmalige gift antibiotica profylaxe.

 

Wisselen JJ-katheter

  • Geef bij voorkeur bij het wisselen van een JJ-katheter een eenmalige gift antibiotica profylaxe.

 

Wisselen nefrostomie-katheter

  • Geef bij voorkeur bij het wisselen van een nefrostomie-katheter geen antibiotica profylaxe.
  • Overweeg bij patiënten met risicofactoren, zoals immuun-gecompromitteerde patiënten, kwetsbare ouderen of vanwege de complexiteit van de procedure (een te verwachten lastige procedure), wel antibiotica profylaxe te geven.

 

JJ-katheter of nefrostomie-katheter in situ

  • Geef bij patiënten met een JJ-katheter of nefrostomie-katheter in situ geen onderhoudsdosering antibiotica.

 

Verwijderen van JJ-katheter of nefrostomie-katheter

  • Geef bij patiënten bij wie een JJ-katheter of nefrostomie-katheter verwijderd wordt geen antibiotica profylaxe.
  • Overweeg bij patiënten met risicofactoren, zoals immuun-gecompromitteerde patiënten, kwetsbare ouderen of inadequate afvloed van de urine, wel antibiotica profylaxe te geven.

 

Keuze antibiotica profylaxe bij plaatsing of wissel van een JJ-katheter en nefrostomie-katheter

  • Pas de keuze van de antibiotica profylaxe aan bij bekende resistentie in de afgelopen 6 maanden.
  • Geef gerichte antibiotica profylaxe op basis van het antibiogram indien een recente urinekweek met antibiogram beschikbaar is.
  • Indien geen recente kweek met antibiogram beschikbaar is, geef
    • indien voor intraveneuze profylaxe wordt gekozen, een tweede generatie cefalosporine, of
    • indien voor orale profylaxe gekozen wordt, een fluorochinolon op voorwaarde dat er geen recente behandeling met een fluoroquinolon heeft plaatsgevonden.

Overwegingen

> Waarden en voorkeuren

Een belangrijke taak voor antibiotica voorschrijvende artsen is het tegengaan van antibioticaresistentie, hetgeen een terughoudend beleid ten aanzien van antibiotica vergt.

Volgens de richtlijnwerkgroep vinden vrijwel alle patiënten het beperken van het risico op een urineweginfectie een cruciale uitkomst, en vinden zij dit aanzienlijk zwaarder wegen dan de doorgaans milde bijwerkingen van antibiotica.

 

> Professioneel perspectief

Plaatsen JJ-katheter of nefrostomie-katheter

De werkgroep beschikt noch over direct, noch over indirect bewijs met betrekking tot het antibiotica beleid bij het plaatsen van een JJ-katheter of een nefrostomie-katheter.

 

In de uit 2009 daterende NVU-richtlijn urineweginfecties wordt geen advies gegeven over het gebruik van antibiotica bij het plaatsen van een JJ-katheter of nefrostomie-katheter. Evenmin in een aantal buitenlandse richtlijnen (EAU- en AUA-richtlijnen) en de recente SWAB-richtlijn (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, januari 2018).

 

De NVU-richtlijn Nierstenen (2014; pp. 38-39) geeft wel een advies, namelijk toepassen van antibiotica profylaxe bij het plaatsen van genoemde katheters. Dit advies is op expert opinie gebaseerd, namelijk op de opvatting dat in de meeste gevallen de indicatie voor het plaatsen van een JJ-katheter een geobstrueerd systeem is. Het verkrijgen van toegang tot dit systeem via de urinewegen kan worden beschouwd als een schoon-besmette ingreep. Op grond hiervan acht men antibioticaprofylaxe geïndiceerd.

 

Wat het plaatsen van een nefrostomie-katheter betreft kan het volgende worden geponeerd. Het via de huid plaatsen van een nefrostomie-katheter in een steriele omgeving is een schone ingreep omdat de huid goed te desinfecteren is. Het plaatsen van een nefrostomie-katheter i.v.m. een niet-acute, niet-infectieuze indicatie (bijvoorbeeld dilatatie van het pyelum als gevolg van een obstruerende abdominale tumor) kan dan ook als een steriele ingreep beschouwd worden. Echter, bij optreden van urolithiasis is er frequent sprake van bacteriële kolonisatie van de hoge urinewegen, waardoor plaatsing van een nefrostomie-katheter bij obstructieve urolithiasis als een schoon besmette ingreep kan worden beschouwd. Er is derhalve wel antibiotica profylaxe geïndiceerd.

 

Wisselen JJ-katheter of nefrostomie-katheter

In de meeste gevallen is de indicatie voor het plaatsen van een JJ-katheter een geobstrueerd systeem. Het verkrijgen van toegang tot dit systeem via de urinewegen kan worden beschouwd als een schoon-besmette ingreep. Op grond hiervan acht men antibiotica profylaxe geïndiceerd.

Voor het wisselen van een JJ-katheter kan dezelfde redenering worden aangehouden.

 

Wat een nefrostomie-katheter betreft kan het volgende worden gesteld: bij een reeds in situ zijnde nefrostomie-katheter is kolonisatie van de hoge urinewegen aannemelijk. Bij een te verwachten ongecompliceerde procedure waarbij goede afvloed gewaarborgd blijft, acht de werkgroep antibiotica profylaxe niet geïndiceerd, tenzij er factoren zijn die de kans op ernstig beloop van een infectie verhogen.

 

JJ-katheter of nefrostomie-katheter in situ

Zoals in de “samenvatting literatuur“ reeds werd geconcludeerd naar aanleiding van de studie van Mohltzahn et al. (2012) is er bewijs om geen onderhoudsantibiotica te geven wanneer een JJ-katheter in situ is, aangezien dit het percentage symptomatische urineweginfecties niet verlaagt.

 

Voor de nefrostomie-katheter kan worden opgemerkt dat de algemene leidraad is om bij goede afvloed geen onderhoudsbehandeling te geven. Deze leidraad geldt ook voor een JJ-katheter. Vergelijk ook het advies in de EAU-richtlijn: “Do not use prophylactic antimicrobials to prevent catheter-associated UTIs” (European Association of Urology Guideline 2017 edition, p. 256).

 

Verwijdering van JJ-katheter of nefrostomie-katheter

Uit onderzoek van Abbott et al. (2016) – een ongecontroleerde cohortstudie – kwam naar voren dat bij patiënten bij wie een JJ-katheter werd verwijderd, er bij een follow-up duur van 4 weken geen verschil in het percentage symptomatische urineweginfecties was tussen de groep die antibiotica profylaxe bij het verwijderen van de JJ-katheter kreeg en de groep die geen antibiotica profylaxe kreeg.

De werkgroep acht de uitkomsten van deze studie generaliseerbaar naar een nefrostomie-katheter. Ook hier geldt de algemene leidraad dat er bij goede afvloed geen indicatie is voor profylaxe met antibiotica.

 

Antibiotica

De werkgroep heeft op grond van expert opinie de voorkeur voor een 2e generatie cefalosporine of fluorchinolone als antibiotica profylaxe op grond van de volgende overwegingen: profylaxe bij urologische ingrepen, zoals JJ-katheter of nefrostomie-katheter plaatsing, is gericht op het voorkomen van systemische infecties door reeds in de urine aanwezige gram-negatieve coliforme flora. Voor de profylaxe dient dus een middel gebruikt te worden met activiteit tegen deze verschillende groepen bacteriën. Tweede generatie cefalosporines en fluorochinolonen zijn in principe actief tegen deze bacteriën en daarom geschikt als profylaxe, mede afhankelijk van de lokale resistentiecijfers.. Eerste generatie cefalosporines, zoals cefazoline, hebben goede activiteit tegen S. aureus (m.u.v. MRSA) en gevoelige E. coli en Proteus stammen, maar de activiteit tegen andere gram-negatieven is minder. Daarom zijn eerste generatie cefalosporines minder geschikt voor dit doel. Derde generatie cefalosporines hebben een mindere effectiviteit ten opzichte van S.aureus en hebben dus niet de voorkeur. Indien de voorkeur bestaat voor een oraal antibioticum, kan een fluorchinolone gegeven worden, waarbij rekening gehouden dient te worden met de toenemende resistentie voor deze klasse antibiotica (in het bijzonder bij patiënten met recente antibiotische voorbehandeling).

 

Indien reeds bekend is dat een patiënt recent positieve urinekweken had met bacteriën die resistent zijn tegen de te geven profylaxe, dan is het aangewezen om de profylaxe hierop aan te passen. Recent kan worden gedefinieerd als een positieve urinekweek in laatste 6 maanden zonder daaropvolgende antibiotische therapie.

 

> Kosten

De werkgroep beschikt niet over Nederlandse kosteneffectiviteitsstudies. Wat de directe kosten betreft meent de werkgroep dat de aanbevelingen grotendeels de bestaande praktijk weerspiegelen. Van een toename van de kosten zal dan ook niet of nauwelijks sprake zijn.

 

> Balans van gunstige en ongunstige effecten

Plaatsen en wisselen JJ-katheter

De werkgroep heeft het voorkómen van een urineweginfectie zwaar laten wegen ten opzichte van ongunstige effecten van profylaxe met antibiotica.

 

Plaatsen en wisselen nefrostomie-katheter

In geval van urolithiasis en bij aanwezigheid van risicofactoren heeft de werkgroep het voorkómen van een urineweginfectie zwaar laten wegen ten opzichte van ongunstige effecten van profylaxe met antibiotica.

 

In situ zijn JJ-katheter of nefrostomie-katheter

De werkgroep heeft het mogelijk ontbreken van een effect op urineweginfecties van een onderhoudsdosering met antibiotica zwaar laten wegen.

 

Verwijderen JJ katheter of nefrostomie katheter

De werkgroep heeft het mogelijk ontbreken van een effect op urineweginfecties van profylaxe met antibiotica zwaar laten wegen.

 

Keuze antibiotica

De werkgroep heeft de werkzaamheid van antibiotica tegen verschillende groepen bacteriën zwaar laten wegen.

 

> Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De aanbevelingen weerspiegelen grotendeels de bestaande praktijk. De werkgroep verwacht dan ook geen problemen ten aanzien van aanvaardbaarheid en haalbaarheid.

Onderbouwing

In de huidige richtlijnen (die van de European Association of Urology, de American Urology Association en de SWAB) wordt geen advies gegeven over het gebruik van antibioticaprofylaxe bij het plaatsen van een JJ-katheter en nefrostomie-katheter. De werkgroep vindt dit een relevante vraag met het oog op enerzijds het verminderen van de kans op symptomatische infecties door deze ingreep en anderzijds het voorkomen van antibioticaresistentie.

Ad review 1: antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe bij plaatsen JJ-katheter of nefrostomie-katheter.

 

 

GRADE

Er werden geen studies gevonden waarin bij patiënten bij wie een JJ-katheter of nefrostomie-katheter werd geplaatst, het effect werd onderzocht van antibioticaprofylaxe in vergelijking met geen antibioticaprofylaxe.

 

Ad review 2: antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe bij wisselen JJ-katheter of nefrostomie-katheter.

 

 

GRADE

Er werden geen studies gevonden waarin bij patiënten bij wie een JJ-katheter of nefrostomie-katheter werd gewisseld, het effect werd onderzocht van antibioticaprofylaxe in vergelijking met geen antibioticaprofylaxe.

 

Ad review 3: onderhoudsdosering antibiotica versus antibioticaprofylaxe bij een JJ-katheter of nefrostomie-katheter in situ

 

Laag

 

 

GRADE

Urineweginfecties bij patiënten met een JJ-katheter

 

Een onderhoudsdosering gedurende de verblijfsduur van de katheter ten opzichte van een eenmalige gift antibiotica profylaxe alleen bij plaatsing lijkt het aantal urineweginfecties niet te verminderen.

 

Bron: Moltzahn et et al. (2012)

 

 

Laag

 

 

GRADE

Bijwerkingen bij patiënten met een JJ-katheter

 

Een onderhoudsdosering gedurende de verblijfsduur van de katheter ten opzichte van een eenmalige gift antibiotica profylaxe bij plaatsing leidt mogelijk tot meer huid- en gastro-intestinale klachten, maar heeft mogelijk geen effect op bijwerkingen als geheel.

 

Bron: Moltzahn et et al. (2012)

 

Ad review 4: antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe bij het verwijderen van een JJ- katheter of nefrostomie-katheter.

 

 

GRADE

Er werden geen recente studies geïncludeerd waarin bij patiënten bij wie een JJ- katheter of nefrostomie-katheter werd verwijderd, het effect werd onderzocht van antibioticaprofylaxe in vergelijking met geen antibioticaprofylaxe.

Ad review 1: antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe bij plaatsen JJ-katheter of nefrostomie-katheter.

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

 

Ad review 2: antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe bij wisselen JJ-katheter of nefrostomie-katheter.

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

 

Ad review 3: onderhoudsdosering antibiotica versus antibioticaprofylaxe bij een JJ-katheter of nefrostomie-katheter in situ

Er werd één gerandomiseerde studie (Moltzahn et al., 2012) gevonden die aan de inclusiecriteria voldeed, voor zover deze studie een JJ-katheter betrof.

 

Studiepopulatie

Van de 126 patiënten bij wie een JJ-katheter werd geplaatst, voldeden er 95 aan de inclusiecriteria voor deze studie:

  • steriele urinekweek voorafgaande aan de plaatsing van de JJ-katheter,
  • geen koorts, en
  • geen behandeling met antibiotica in de voorafgaande twee weken.

 

De patiënten varieerden in leeftijd van 19 tot 86 jaar met een mediane waarde van ca. 55 jaar. Circa 33% was vrouw. De verblijfsduur van de JJ-katheter varieerde van 6 tot 234 dagen met een mediane waarde van 18 (groep die antibiotica kreeg bij plaatsing van de JJ-katheter) respectievelijk 28 dagen (groep die naast antibiotica tijdens plaatsing een onderhoudsdosering antibiotica kreeg tot aan het verwijderen van de JJ-katheter).

 

Interventie

Alle patiënten kregen als antibiotica profylaxe intraveneus 1.2 g amoxicilline/ clavulaanzuur tijdens anesthesie. Als additionele onderhoudsdosering antibiotica voor de interventiegroep werd amoxicilline/ clavulaanzuur in een dosering van 625 mg per os eenmaal daags toegepast gedurende de verblijfsduur van de katheter (gemiddeld 28 dagen). Patiënten met een penicilline allergie kregen trimethoprim/ sulfamethoxazol (2 ampullen als profylaxe [hoeveel mg dit was wordt niet vermeld], 80/400 mg eenmaal daags als onderhoudsdosering) of ciprofloxacine (0.2 g intraveneus als profylaxe, 250 mg eenmaal daags als onderhoudsdosering).

 

Uitkomsten

Urineweginfectie: klinische symptomen en de aanwezigheid van ≥10 000 kolonievormende eenheden (kve) per ml in een urinekweek werd als een urineweginfectie gedefinieerd. Urinekweken met meer dan drie bacteriestammen werden als gecontamineerd beschouwd.

Urineweginfecties werden opgesplitst in urineweginfecties met en zonder koorts. Koorts werd niet gedefinieerd.

Bijwerkingen: vermoeidheid, gastro-intestinale symptomen (misselijkheid en diarree) en huiduitslag.

 

De resultaten zijn weergegeven in onderstaande tabel. Voor urineweginfecties (met koorts) laat de studie geen relevant verschil zien. Dit geldt ook voor katheter gerelateerde klachten en bijwerkingen. Alleen voor huid- en gastro-intestinale klachten (misselijkheid, diarree) is er een verhoogde incidentie te zien in geval van een additionele onderhoudsdosering antibiotica.

 

Tabel 1. Resultaten voor uitkomstmaten urineweginfectie (met en zonder koorts), katheter gerelateerde symptomen en bijwerkingen*

Uitkomstmaat

Alleen antibiotica-

profylaxe
(A)

Antibiotica-

profylaxe + onderhoudsdosering antibiotica (B)

Verschil B-A

Urineweginfectie (met en zonder koorts)

4/44 (9.1%)

5/51 (9.8%)

0.7% (95% BI: -12.57; 13.17)

Urineweginfectie met koorts

3/44 (6.8%)

3/51 (5.9%)

-0.9% (95% BI: -12.98; 10.06)

Bijwerkingen

21/44 (47.7%)

22/51 (43.1%)

-4.6% (95% BI: -23.70; 14.91)

- huid- en gastro-intestinale klachten

7/44 (15.9%)

16/43 (31.3%)

15.5% (95% BI: -1.95; 31.28)

* percentages en betrouwbaarheidsintervallen berekend door werkgroep op basis van Moltzahn et al. (2013; p. 291).

 

Kwaliteit van bewijs

Risk of bias werd beoordeeld met behulp van de Cochrane risk of bias tool (ROB 2.0). Voor de beoordeling zie de evidence tabellen. Op grond hiervan werd met één niveau afgewaardeerd voor risico op ernstige vertekening (met name door ontbreken van blindering van onderzoekers, behandelaars, patiënten en beoordelaars van uitkomsten). Voor alle uitkomstmaten geldt dat er sprake is van ernstige onnauwkeurigheid (wijde betrouwbaarheidsintervallen). Voor andere GRADE-factoren (inconsistentie, indirect bewijs en publicatiebias) werd niet afgewaardeerd.

 

Ad review 4: antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe bij het verwijderen van een JJ- katheter of nefrostomie-katheter.

Er werd één studie (Grabe, Forstren & Helsten, 1984) gevonden die aan de inclusiecriteria voldeed. Deze werd echter beschouwd als gedateerd en daarom geëxcludeerd (evidence tabellen).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep vier systematische literatuuranalyses uitgevoerd met de volgende PICO-vraagstelling:

  1. Wat is bij het plaatsen van een JJ-katheter of nefrostomie-katheter het effect van antibioticaprofylaxe vergeleken met geen antibioticaprofylaxe op de hieronder genoemde uitkomstmaten?
  2. Wat is bij het wisselen van een JJ-katheter of nefrostomie-katheter het effect van antibioticaprofylaxe vergeleken met geen antibioticaprofylaxe op de hieronder genoemde uitkomstmaten?
  3. Wat is bij een JJ-katheter of nefrostomie-katheter in situ het effect van een onderhoudsdosering antibiotica vergeleken met alleen antibioticaprofylaxe bij plaatsing van een JJ-katheter of nefrostomie-katheter op de hieronder genoemde uitkomstmaten?
  4. Wat is bij het verwijderen van een JJ-katheter of nefrostomie-katheter het effect van antibioticaprofylaxe vergeleken met geen antibioticaprofylaxe op de hieronder genoemde uitkomstmaten?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • SRs van voldoende kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft
  • gerandomiseerde studies

Type patiënten

  • patiënten bij wie een JJ-katheter, nefrostomie-katheter wordt geplaatst
  • patiënten bij wie een JJ-katheter, nefrostomie-katheter wordt gewisseld
  • patiënten bij wie een JJ-katheter, nefrostomie-katheter in situ is
  • patiënten bij wie een JJ-katheter, nefrostomie-katheter verwijderd wordt

Type interventies

  • antibioticaprofylaxe
  • geen antibioticaprofylaxe (of onderhoudsdosering antibiotica bij PICO 3)

Type uitkomstmaten

  • urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie zoals koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank/perineumpijn, scrotale pijn, delier, bijwerkingen

Type setting

  • ziekenhuis

Exclusiecriteria

  • niet-gerandomiseerde studies
  • brieven aan de editor
  • editorials
  • narratieve reviews

 

Er werd op 2 juli 2018 gezocht in Medline, Embase en de Cochrane library zonder beperkingen op publicatiejaar. In de Cochrane Library werden 2 systematische reviews gevonden en 41 gerandomiseerde studies; in Medine 22 systematische reviews en 90 gerandomiseerde studies; in Embase 6 systematische reviews en 71 gerandomiseerde studies (zie de zoekverantwoording).

Twee werkgroepleden screenden de gevonden titels/abstracts op relevantie voor de PICO’s. Indien de studie potentieel relevant leek werd de volledige tekst opgevraagd om te beoordelen of de studie aan de inclusiecriteria voldeed.

  1. Abbott, J. E., et al. (2016). Are antibiotics necessary during routine cystoscopic stent removal? Translational Andrology and Urology 5(5): 784-788.
  2. Moltzahn, F., et al. (2013). Peri-interventional antibiotic prophylaxis only vs continuous low-dose antibiotic treatment in patients with JJ stents: A prospective randomised trial analysing the effect on urinary tract infections and stent-related symptoms. BJU International 111(2): 289-295.
  3. Nederlandse Vereniging voor Urologie (2014). Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen.
  4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). SWAB Richtlijn Perioperatieve profylaxe. Januari 2018. https://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/56C2A1BB95FC51DFC125824200410E6B/$FILE/SWAB%20richtlijn%20perioperatieve%20profylaxe%20algemeen%20feb%202018%20%2B%20specifieke%20adviezen.pdf.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 19-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbioloog. Voor patiënten is aparte informatie beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. E.P. van Haarst (voorzitter), uroloog, OLVG, Amsterdam; NVU
  • Mw. drs. A.M.J. Bootsma, uroloog, Treant zorggroep , Emmen; NVU
  • Dr. F.H. Jansen, uroloog, Tegooi Ziekenhuis, Hilversum; NVU
  • Dr. E.L. Koldewijn, uroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NVU
  • Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVU
  • Mw. dr. B.M.A. Schout, uroloog, Alrijne ziekenhuis, Leiden/Leiderdorp; NVU
  • Drs. O.J.D. Snieders, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis/ Diakonessenhuis, Utrecht; NVU
  • Dr. G.J. van der Wielen, uroloog, Haaglanden MC, Den Haag; NVU
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NVMM
  • Mw. dr. M.C. Faes, klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVKG
  • Mw. dr. J.E. Stalenhoef, internist-infectioloog, OLVG, Amsterdam; NIV
  • Mw. dr. T.N. Platteel, huisarts, Nijmegen; NHG
  • Mw. K. Spijkers; Patiëntenfederatie Nederland

 

Meelezer:

  • Prof. dr. J.P. Roovers, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVOG

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Ernst

van Haarst

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Flip

Jansen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Evert

Koldewijn

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Lara

Gerbrandy-Schreuders

uroloog

  • bestuurslid Stichting Tweega Medica (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

Barbara Schout

uroloog

  • bestuurslid SWEN
  • medeoprichter SENN (steen expertise netwerk Nederland)

nee

nee

Ik probeer financiën te werven voor onderzoek naar urinesteenbehande-lingen. Vooralsnog nog niets hiervan kunnen regelen. Dit heeft geen conflict met de richtlijn urineweginfecties.

nee

nee

Jikke

Bootsma

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Gerard

van der Wielen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Okke

Snieders

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

 A.P. van Dam

arts-microbioloog

  • lid NHG-werkgroep PID (onbetaald)
  • lid hoofdredactieraad Tijdschrift voor infectieziekten (onbetaald)

nee

nee

Onderzoek naar de waarde van diagnostiek op Mycoplasma genitalium, gefinancierd door GGD Amsterdam en door de firma Hologic (in de vorm van testkits). Het betreffende onderzoek gaat niet over urineweginfecties.

Zowel ikzelf als de organisaties waar ik voor werk zullen gebaat zijn bij een succesvol en inhoudelijk goed advies. Dit is onafhankelijk van bepaalde specifieke uitkomsten van het advies.

nee

Janneke Stalenhoef

internist-infectioloog

geen

geen

geen

geen

Ik werk aan onderzoek op het gebied van urineweginfecties (pyelonefritis en

recidiverende urineweginfecties), maar zie zelf geen intellectueel gewin of erkenning bij

deelname aan deze commissie.

geen

Tamara Platteel

huisarts (o.a. weten-schappelijk medewerker NHG)

  • lid regionaal coördinatieteam Gelders antibiotica-resistentie- en infectiepreventienetwerk

geen

geen

geen

geen

geen

Klaartje Spijkers

senior projectmanager

Patiëntenfederatie

Nederland

  • commissielid van programma's infectieziekten en vroegtijdige opsporing ZonMW (op eigen titel, met vergoeding die ten goede komt van de Patiëntenfederatie)

nee

nee

nee

Voorzitter van Stichting Samen voor Duchenne

nee

Miriam Faes

klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verenso en Zorgverzekeraars Nederland.

Tegelijkertijd werd de herziening van de volgende richtlijn opgestart: NHG-Standaard Urineweginfecties; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties; Richtlijn urineweginfecties bij kinderen (NVK). Welke onderwerpen/knelpunten in welke richtlijn geadresseerd werden, hebben de verschillende richtlijnwerkgroepen onderling afgestemd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Vanwege een beperking in financiering en tijd kon slechts een beperkt aantal knelpunten geanalyseerd worden. De werkgroep heeft een keuze gemaakt naar relevantie.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National guideline clearinghouse en Guidelines International Network. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alleplausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Toelichting ten aanzien van de term “overwegen”: gebruik van de term “overwegen” – in het Angelsaksische taalgebied doorgaans aangeduid met de term “consider” - in de aanbevelingen geeft aan dat onzekerheid bestaat over de balans van effectiviteit versus bijwerkingen/complicaties en behandellast van alternatieve [optie A versus optie B] diagnostische of therapeutische interventies, en/of onzekerheid bestaat over andere factoren die van invloed kunnen zijn op een aanbeveling, zoals de aanvaardbaarheid van alternatieve diagnostische of therapeutische interventies voor patiënten, behandelaars en andere belanghebbenden. In geval van aanbevelingen met daarin de term “overwegen” zal de aanbevolen optie lang niet op alle patiënten van toepassing zijn en zal voor een deel van de patiënten, mede afhankelijk van hun waarden en voorkeuren, een alternatieve behandeling (met inbegrip van niet-behandelen) eerder in aanmerking komen”.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Volgende:
Katheters