Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 26

Antibioticabeleid bij asymptomatische bacteriurie bij UWI bij volwassenen

Uitgangsvraag

Wat is het perioperatieve antibioticabeleid bij patiënten met een asymptomatische bacteriurie die een ingreep aan de urinewegen ondergaan?

Aanbeveling

Patiënten die een urologische ingreep ondergaan waarvoor profylaxe is geïndiceerd

  • Neem preoperatief een urine af voor kweek bij aanwezigheid van risicofactoren voor resistentie tegen de gangbare antibioticaprofylaxe. Risicofactoren zijn:
    • afgelopen 6 maanden behandeld met antibiotica;
    • het hebben van een transurethrale of suprapubische blaaskatheter;
    • stenen in de urinewegen;
    • een eerder bewezen resistentie voor de standaard antibioticaprofylaxe in voorgaande urinekweken.
  • Overweeg bij patiënten met een asymptomatische bacteriurie een eenmalige antibiotica profylaxe in plaats van perioperatieve antibiotische behandeling.
  • Overweeg als standaard antibioticaprofylaxe een 2e generatie cefalosporine (intraveneus) of een fluoroquinolon (oraal). In geval van resistentie tegen gangbare antibioticaprofylaxe moet een keuze gemaakt worden aan de hand van het antibiogram.

Overwegingen

> Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing.

 

> Waarden en voorkeuren van patiënten / zorgprofessionals

Een belangrijke taak voor antibiotica voorschrijvende artsen is het tegengaan van antibioticaresistentie, hetgeen een terughoudend beleid ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica vergt.

Volgens de richtlijnwerkgroep vinden vrijwel alle patiënten het beperken van het risico op een urineweginfectie een cruciale uitkomst en vinden zij dit aanzienlijk zwaarder wegen dan de doorgaans milde bijwerkingen van antibiotica.

 

Professioneel perspectief

Antibiotica profylaxe versus behandeling

Indien voorafgaand aan een ingreep bij een patiënt een asymptomatische bacteriurie wordt vastgesteld, wordt in de richtlijn van de EAU preoperatieve antibiotische behandeling als therapie geadviseerd. Deze adviezen zijn gebaseerd op enkele, uit de jaren tachtig daterende, al dan niet gerandomiseerde trials (Grabe 1984, 1987; Murphy et al., 1984; Cafferkey et al., 1982). In de studies van Grabe zijn patiënten met en zonder preoperatieve bacteriurie geïncludeerd. De patiënten in de studies van Murphy en Cafferkey hadden allemaal een preoperatieve bacteriurie dan wel urineweginfectie en kregen een op de aanwezige bacterie gerichte antibiotische behandeling.

Direct bewijs (gepubliceerd in de laatste 25 jaar) ontbreekt over het effect van antibiotische therapie bij een patiënt met een preoperatieve asymptomatische bacteriurie dat voorafgaand en na de ingreep wordt gegeven in vergelijking met gerichte preoperatieve eenmalige antibiotica profylaxe op het ontwikkelen van een gecompliceerde postoperatieve urineweginfectie. In het overgrote deel van de studies waarbij het effect van het gebruik van perioperatieve antibiotica op postoperatieve urineweginfecties wordt geëvalueerd, worden patiënten geïncludeerd met preoperatief steriele urine.

Een tweetal recentere studies (Cai et al., 2016; Sayin Kutlu et al., 2012) leveren indirect bewijs om asymptomatische bacteriurie voorafgaande aan een urologische ingreep niet te behandelen met een antibioticakuur maar te volstaan met de standaard preoperatieve eenmalige antibiotica profylaxe.

Cai et al. (2016) voerden een retrospectieve case-control studie uit, waarbij 668 (30.4%) patiënten met asymptomatische bacteriurie (groep A), en 1533 (69.6%) patiënten zonder asymptomatische bacteriurie (groep B) gerichte c.q. standaard antibiotische profylaxe kregen, voorafgaand aan een urologische ingreep. Zij vonden in groep A: 10.4% en in groep B: 8.3% postoperatieve symptomatische urineweginfecties (microbiologisch geverifieerd), en in groep A 0.30% en in groep B: 0.26% urosepsis. De auteurs concludeerden dat de preoperatieve aanwezigheid van asymptomatische bacteriurie niet was geassocieerd met een grotere incidentie van symptomatische postoperatieve urineweginfecties en dat de preoperatieve urinekweek onnodig is.

Sayin Kutlu et al. (2012) vergeleken het effect van een gerichte langdurige antibioticakuur (3-15 dagen), versus een eenmalige gerichte antibioticagift preoperatief, bij patiënten met een asymptomatische preoperatieve bacteriurie die een urologische ingreep ondergaan, op het ontwikkelen van een postoperatieve symptomatische urineweginfectie. Groep A kreeg een enkele dosis van een gericht antibioticum 30 tot 60 minuten voorafgaand aan de chirurgische ingreep. Indien aan het einde van de ingreep een katheter werd geplaatst, volgde een tweede dosis. Groep B kreeg antibiotische behandeling voorafgaand aan de chirurgische ingreep totdat de urine steriel was; de gemiddelde behandelduur was 8 dagen. Geen van de patiënten in beide groepen ontwikkelde een infectieuze complicatie zoals sepsis of een gecompliceerde urineweginfectie. De auteurs concludeerden dat een eenmalige gerichte antibiotica gift en zo nodig een postoperatieve gift bij plaatsing van een blaaskatheter volstaat bij een patiënt met een asymptomatische bacteriurie die een urologische ingreep ondergaat.

Grabe en Wullt (2017) publiceerden commentaar op de studie van Cai et al. Volgens de auteurs is de studiepopulatie van Cai et al. mogelijk niet representatief vanwege het hoge percentage endoscopische ingrepen, het lage percentage postoperatieve urineweginfecties en de naar verhouding gezonde populatie met lage comorbiditeit. Zonder te beschikken over wetenschappelijk bewijs of nieuwe studies adviseren zij, conform de EAU richtlijn: "For patient safety, risk factors for infectious or other complications must be assessed and controlled before surgery, and it remains prudent and highly recommended to screen for and treat preoperative ABU (asymptomatic bacteriuria) in accordance with EAU and other guidelines”.

In de NVU richtlijn nierstenen (2014) (pp 38-39) wordt op basis van expert opinie geadviseerd om voor een niersteenbehandeling urineonderzoek te doen (in principe sediment) en bij een afwijkend sediment een kweek. Vervolgens is het advies van die richtlijn, gebaseerd op expert opinie (het gaat dan om een bacteriurie bij niersteenbehandeling): " Er zijn geen onderzoeken die een eenduidig advies mogelijk maken of bij een bacteriurie kan worden volstaan met alleen profylaxe, of dat een volledige behandeling is geïndiceerd. Bij risico patiënten of bij ernstiger ingeschatte infecties wordt geadviseerd om een volledige antibiotische behandeling te geven zoals bij elke gecompliceerde urineweginfectie, waarbij dan de antibiotica gedurende 2 weken dient te worden voortgezet. Iedere steenbehandeling kan van een patiënt een risicopatiënt maken. Derhalve is het aan te bevelen om bij iedere patiënt die een steenbehandeling ondergaat een urineweginfectie volledig te behandelen."

In de SWAB richtlijn perioperatieve profylaxe (2017) wordt aanbevolen om bij schoon-besmette en besmette ingrepen te volstaan met perioperatieve profylaxe en alleen bij een vuile ingreep (i.e. massale contaminatie, zoals in aanwezigheid van pus) therapie te starten.

Er zijn dus tegenstijdige adviezen in diverse richtlijnen.

De werkgroep is van mening dat een asymptomatische bacteriurie niet standaard voorafgaand aan een urologische ingreep behandeld hoeft te worden. Het doel van antibioticaprofylaxe tijdens een ingreep is het voorkomen van verspreiding van bacteriën naar de bloedbaan tijdens de ingreep. Dit doel kan bij een asymptomatische bacteriurie met een eenmalige antibioticaprofylaxe behaald worden.

Daarnaast is de werkgroep van mening dat, gezien de ontwikkeling van antibioticaresistentie, een terughoudendheid m.b.t. de inzet van antibiotica bepleit dient te worden. Dit is voor de werkgroep eveneens reden om te adviseren bij een urologische ingreep waarbij een antibioticaprofylaxe geïndiceerd is, in de aanwezigheid van een asymptomatische bacteriurie, te volstaan met een eenmalige antibioticaprofylaxe.

 

Urinekweek

De EAU-richtlijn “Urological Infections” (2019 versie: § 3.3.6.5) adviseert een urinekweek af te nemen voor een urologische ingreep waarbij het urinewegsysteem wordt geopend en/of de mucosa doorbroken wordt.

De werkgroep adviseert een urinekweek af te nemen bij patiënten die een urologische ingreep ondergaan waar antibioticaprofylaxe geïndiceerd is en waarbij een verhoogd risico op aanwezige resistentie op standaard antibioticaprofylaxe aanwezig is. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten met een katheter of patiënten met een eerder bewezen resistentie voor de standaard antibioticaprofylaxe in voorgaande urinekweken.

De keuze voor de eenmalige antibioticaprofylaxe kan dan aangepast worden aan de uitslag van de urinekweek, indien deze positief is.

 

> Kosten

De aanbevelingen sluiten goeddeels aan bij de huidige praktijk. De richtlijncommissie verwacht dan ook geen noemenswaardige veranderingen in de kosten die het toepassen van de aanbevelingen met zich meebrengen.

 

> Balans van gunstige en ongunstige effecten

De richtlijncommissie meent dat eenmalige preoperatieve antibioticaprofylaxe ten opzichte van een gerichte antibiotische therapie meer voordelen dan nadelen heeft. Het doel van eenmalige antibioticaprofylaxe, namelijk het voorkomen van verspreiding van bacteriën naar de bloedbaan tijdens de ingreep, kan met een eenmalige antibioticaprofylaxe behaald worden. Daarbij komt dat het streven om het risico op antibioticaresistentie te beperken, meer gediend is met een eenmalige antibioticaprofylaxe dan met een gerichte antibiotische therapie.

 

> Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De aanbevelingen sluiten goeddeels aan bij de huidige praktijk. De richtlijncommissie verwacht dan ook dat deze zowel aanvaardbaar als haalbaar zijn.

 

Rationale voor de aanbeveling

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is het streven om het risico op antibioticaresistentie zo beperkt mogelijk te houden, en voldoende rekening te houden met risicofactoren voor resistentie tegen gangbare antibioticaprofylaxe.

Onderbouwing

Een asymptomatische bacteriurie wordt in de dagelijkse praktijk niet altijd actief opgespoord of behandeld. De vraag is of aanwezigheid van een asymptomatische bacteriurie het antibiotica beleid voorafgaand aan urologische ingrepen beïnvloedt. De werkgroep vindt dit een relevante vraag met het oog op enerzijds het verminderen van de kans op symptomatische postoperatieve infecties en anderzijds het beperken van antibioticagebruik en het voorkomen van antibioticaresistentie.

 

Definitie

Asymptomatische bacteriurie: aantoonbare bacteriën in de urine zonder klachten.

 

GRADE

Er werden geen studies gevonden waarin bij patiënten met een asymptomatische bacteriurie die een urologische ingreep ondergaan, gerichte antibiotische therapie enkele dagen voorafgaand aan de ingreep én na de ingreep werden vergeleken met preoperatieve eenmalige antibiotica profylaxe.

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische literatuuranalyse gepland met de volgende PICO-vraagstelling:

 

Wat is bij een patiënt met een asymptomatische bacteriurie die een ingreep aan de urinewegen ondergaat het effect van een gerichte antibiotische therapie enkele dagen voorafgaand aan de ingreep en na de ingreep vergeleken met een eenmalige preoperatieve antibiotica profylaxe op een postoperatieve gecompliceerde urineweginfectie?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

- SRs van voldoende kwaliteit, wat opzet en uitvoering betreft

- gerandomiseerde studies

Type patiënten

- patiënten met een asymptomatische bacteriurie die een urologische ingreep ondergaan

Type interventies

- gerichte antibiotische therapie enkele dagen voorafgaand aan de ingreep én na de ingreep

- preoperatieve eenmalige antibiotica profylaxe

Type uitkomstmaten

- urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie zoals koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank/perineumpijn, scrotale pijn, delier

Type setting

- ziekenhuis

Exclusiecriteria

- niet-gerandomiseerde studies

- brieven aan de editor

- editorials

- narratieve reviews

 
Er werd op 2 juli 2018 gezocht in Medline, Embase en de Cochrane Central zonder beperkingen op publicatiejaar. In de Cochrane Central werden 80 gerandomiseerde studies gevonden; in Medine 12 systematische reviews en 73 gerandomiseerde studies; in Embase 14 systematische reviews en 91 gerandomiseerde studies (zie de zoekverantwoording).

Twee werkgroepleden screenden de gevonden titels/abstracts op relevantie voor de PICO. Indien de studie potentieel relevant leek werd de volledige tekst opgevraagd om te beoordelen of de studie aan de inclusiecriteria voldeed.

Geen van de gevonden studies voldeed aan de inclusiecriteria.

  1. Cai T, Verze P, Palmieri A, Gacci M, Lanzafame P, Malossini G, Nesi G, Bonkat G, Wagenlehner FM, Mirone V, Bartoletti R, Johansen TE. Is Preoperative Assessment and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria Necessary for Reducing the Risk of Postoperative Symptomatic Urinary Tract Infections After Urologic Surgical Procedures? Urology. 2017 Jan;99:100-105.
  2. EAU-richtlijn “Urological Infections” (http://uroweb.org/guideline/urological-infections/).
  3. Grabe M, Wullt B. Re: Is Preoperative Assessment and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria Necessary for Reducing the Risk of Postoperative Symptomatic Urinary Tract Infection After Urologic Surgical Procedures? Eur Urol. 2017 Dec 7. pii:S0302-2838(17)31025-4.
  4. NVU richtlijn nierstenen (2014).
  5. Sayin Kutlu S, Aybek Z, Tekin K, Okke D, Akalin S, Altintas S, Demir M. Is short course of antimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria before urologic surgical procedures sufficient? J Infect Dev Ctries. 2012 Feb 13;6(2):143-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-02-2020

Laatst geautoriseerd  : 19-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een urineweginfectie om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn, zoals urologen, internisten, klinisch geriaters, en artsen-microbioloog. Voor patiënten is aparte informatie beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met urineweginfecties in de tweede lijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. E.P. van Haarst (voorzitter), uroloog, OLVG, Amsterdam; NVU
  • Mw. drs. A.M.J. Bootsma, uroloog, Treant zorggroep , Emmen; NVU
  • Dr. F.H. Jansen, uroloog, Tegooi Ziekenhuis, Hilversum; NVU
  • Dr. E.L. Koldewijn, uroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven; NVU
  • Mw. drs. L.C. Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVU
  • Mw. dr. B.M.A. Schout, uroloog, Alrijne ziekenhuis, Leiden/Leiderdorp; NVU
  • Drs. O.J.D. Snieders, uroloog, St. Antonius Ziekenhuis/ Diakonessenhuis, Utrecht; NVU
  • Dr. G.J. van der Wielen, uroloog, Haaglanden MC, Den Haag; NVU
  • Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NVMM
  • Mw. dr. M.C. Faes, klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis, Breda; NVKG
  • Mw. dr. J.E. Stalenhoef, internist-infectioloog, OLVG, Amsterdam; NIV
  • Mw. dr. T.N. Platteel, huisarts, Nijmegen; NHG
  • Mw. K. Spijkers; Patiëntenfederatie Nederland

 

Meelezer:

  • Prof. dr. J.P. Roovers, Amsterdam UMC & Bergman Clinics Vrouwenzorg, Amsterdam; NVOG

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Ernst

van Haarst

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Flip

Jansen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Evert

Koldewijn

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Lara

Gerbrandy-Schreuders

uroloog

  • bestuurslid Stichting Tweega Medica (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

nee

Barbara Schout

uroloog

  • bestuurslid SWEN
  • medeoprichter SENN (steen expertise netwerk Nederland)

nee

nee

Ik probeer financiën te werven voor onderzoek naar urinesteenbehande-lingen. Vooralsnog nog niets hiervan kunnen regelen. Dit heeft geen conflict met de richtlijn urineweginfecties.

nee

nee

Jikke

Bootsma

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Gerard

van der Wielen

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

Okke

Snieders

uroloog

geen

nee

nee

nee

nee

nee

 A.P. van Dam

arts-microbioloog

  • lid NHG-werkgroep PID (onbetaald)
  • lid hoofdredactieraad Tijdschrift voor infectieziekten (onbetaald)

nee

nee

Onderzoek naar de waarde van diagnostiek op Mycoplasma genitalium, gefinancierd door GGD Amsterdam en door de firma Hologic (in de vorm van testkits). Het betreffende onderzoek gaat niet over urineweginfecties.

Zowel ikzelf als de organisaties waar ik voor werk zullen gebaat zijn bij een succesvol en inhoudelijk goed advies. Dit is onafhankelijk van bepaalde specifieke uitkomsten van het advies.

nee

Janneke Stalenhoef

internist-infectioloog

geen

geen

geen

geen

Ik werk aan onderzoek op het gebied van urineweginfecties (pyelonefritis en

recidiverende urineweginfecties), maar zie zelf geen intellectueel gewin of erkenning bij

deelname aan deze commissie.

geen

Tamara Platteel

huisarts (o.a. weten-schappelijk medewerker NHG)

  • lid regionaal coördinatieteam Gelders antibiotica-resistentie- en infectiepreventienetwerk

geen

geen

geen

geen

geen

Klaartje Spijkers

senior projectmanager

Patiëntenfederatie

Nederland

  • commissielid van programma's infectieziekten en vroegtijdige opsporing ZonMW (op eigen titel, met vergoeding die ten goede komt van de Patiëntenfederatie)

nee

nee

nee

Voorzitter van Stichting Samen voor Duchenne

nee

Miriam Faes

klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verenso en Zorgverzekeraars Nederland.

Tegelijkertijd werd de herziening van de volgende richtlijn opgestart: NHG-Standaard Urineweginfecties; SWAB richtlijn antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties; Richtlijn urineweginfecties bij kinderen (NVK). Welke onderwerpen/knelpunten in welke richtlijn geadresseerd werden, hebben de verschillende richtlijnwerkgroepen onderling afgestemd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Vanwege een beperking in financiering en tijd kon slechts een beperkt aantal knelpunten geanalyseerd worden. De werkgroep heeft een keuze gemaakt naar relevantie.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National guideline clearinghouse en Guidelines International Network. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alleplausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Toelichting ten aanzien van de term “overwegen”: gebruik van de term “overwegen” – in het Angelsaksische taalgebied doorgaans aangeduid met de term “consider” - in de aanbevelingen geeft aan dat onzekerheid bestaat over de balans van effectiviteit versus bijwerkingen/complicaties en behandellast van alternatieve [optie A versus optie B] diagnostische of therapeutische interventies, en/of onzekerheid bestaat over andere factoren die van invloed kunnen zijn op een aanbeveling, zoals de aanvaardbaarheid van alternatieve diagnostische of therapeutische interventies voor patiënten, behandelaars en andere belanghebbenden. In geval van aanbevelingen met daarin de term “overwegen” zal de aanbevolen optie lang niet op alle patiënten van toepassing zijn en zal voor een deel van de patiënten, mede afhankelijk van hun waarden en voorkeuren, een alternatieve behandeling (met inbegrip van niet-behandelen) eerder in aanmerking komen”.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Volgende:
Katheters