Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor kinderen met een urineweginfectie. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Risicofactoren voor urineweginfecties bij kinderen
    • Diagnostiek van urineweginfecties bij kinderen
    • Acuut beleid bij een urineweginfectie bij kinderen
    • Beleid op de lange termijn bij kinderen met een urineweginfectie. Hierin staat welke informatie en adviezen kinderen met een urineweginfectie en hun ouders/verzorgers moeten krijgen.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een urineweginfectie.

 

Voor patiënten

Een urineweginfectie (afgekort UWI) wordt in de volksmond meestal blaasontsteking genoemd. De ontsteking kan behalve in de blaas ook in de urinebuis, de urineleiders of (bij jongens) in de prostaat zitten. Wanneer een blaasontsteking niet op tijd wordt behandeld, kan er een ontsteking van de nieren ontstaan (nierbekkenontsteking). Urineweginfecties komen bij kinderen regelmatig voor.

 

Meer informatie over urineweginfecties en kinderen met een blaasontsteking is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/news/urineweginfecties

http://www.thuisarts.nl/blaasontsteking/mijn-kind-heeft-blaasontsteking

 

Meer informatie over kinderen met een blaasontsteking is te vinden op de website van de urologen:

http://www.allesoverurologie.nl/kinderen/urineweginfecties

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit huisartsen, kinderartsen, medisch microbiologen, nucleair geneeskundigen, radiologen en urologen.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-06-2010

Laatst geautoriseerd : 05-06-2010

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende we­ten­schap­pelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en worden verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Het project richtlijn urineweginfecties bij kinderen werd gefinancierd vanuit de SKMS-gelden.

 

Urineweginfectie (UWI)
In de afgelopen drie tot vijf decennia is het beloop van UWIs bij kinderen veranderd als gevolg van de introductie van antibiotica en verbeteringen in de zorg. Onzekerheid over de meest geëigende en meest effectieve wijze van diagnosticeren en behandelen van UWIs bij kinderen is echter blijven bestaan en ook de vraag of en welk nader onderzoek en follow-up gerechtvaardigd zijn.

Onder een UWI wordt een bacteriële infectie van de urinewegen verstaan die ziekte bij kinderen veroorzaakt. Het herkennen van een UWI bij kinderen kan lastig zijn omdat de symptomen en/of signalen nogal eens aspecifiek zijn, in het bijzonder bij jonge kinderen. Het verzamelen van urine en de interpretatie van urineonderzoek is bij kinderen niet eenvoudig en het is daarom niet altijd mogelijk om de diagnose eenduidig te bevestigen.

Het doel van deze richtlijn is om volgens de huidige wetenschappelijke evidentie te komen tot een meer uniform klinisch handelen bij een UWI bij kinderen. Het stellen van een accurate diagnose en de effectiviteit van vervolgonderzoeken, behandeling en follow-up worden hierbij in ogenschouw genomen.

 

Onderwerpen die in deze richtlijn niet worden behandeld
De volgende onderwerpen vallen buiten het bestek van deze richtlijn:

a)      kinderen met een urinekatheter in situ

b)      kinderen met een neurogene blaas

c)       kinderen met bekende uropathieën

d)      kinderen met onderliggende nierziekte (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom)

e)      kinderen met immunosuppressie

f)       kinderen die op de intensive care liggen

g)      preventieve maatregelen of langetermijnbeleid bij seksueel actieve meisjes met recidiverende UWIs

 

Referenties

  • Evidence-based richtlijnontwikkeling: handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: Utrecht, 2007. http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/
  • Gezondheidsraad: Van implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000; publicatie nr 2000/18.
  • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). CG 54 UTI in children: urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health: London, 2007. www.nice.org.uk/CG54

Doel en doelgroep

Doel

Klinische richtlijnen zijn gedefinieerd als ‘systematisch ontwikkelde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te helpen bij het nemen van beslissingen over de gewenste zorg bij concrete gezondheidsproblemen’ (Gezondheidsraad, 2000).

Deze richtlijn biedt ondersteuning bij het beantwoorden van de volgende vragen:

  1. wanneer is er sprake van de diagnose UWI?
  2. wanneer en hoe moet urine bij kinderen met een mogelijke UWI worden verzameld?
  3. met welke onderzoeken kan een UWI worden aangetoond, dan wel uitgesloten?
  4. hoe moeten zieke en/of symptomatische kinderen worden behandeld?
  5. hoe en wanneer moet een symptomatische herinfectie worden behandeld?
  6. wanneer is antibiotische profylaxe geïndiceerd?
  7. wanneer is nader onderzoek naar structuur en functioneren van de urinewegen vereist?
  8. wanneer moet naar tweede- en derdelijnszorg worden verwezen?
  9. wanneer is langetermijnfollow-up nodig?
  10. welke adviezen aan ouders en verzorgers dienen te worden gegeven, inclusief advies inzake een recidief?

 

Doelgroep

  1. alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een UWI, zoals huisartsen, verpleegkundigen, kinderartsen, kindernefrologen en kinderurologen
  2. kinderen met een UWI en hun ouders of verzorgers

Samenstelling werkgroep

De richtlijn is ontwikkeld door een multidisciplinair samengestelde werkgroep. De Orde van Medisch Specialisten bood methodologische ondersteuning bij de richtlijnontwikkeling en bij het beoordelen en samenvatten van de wetenschappelijke evidentie. De clinical librarian van het Academisch Medisch Centrum, Arnold Leenders, verzorgde de literatuursearches.

 

Samenstelling van de werkgroep:

  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur evidence-based medicine, secretaris (tot 14 april 2009)
  • Dr. R.A.M.J Claessens, nucleair geneeskundige
  • Drs. R.A. Doedens, kinderarts-infectioloog-immunoloog
  • Dr. A. Fleer, arts-microbioloog
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog
  • Mw. dr. H.C. Holscher, radioloog
  • Drs. A.J. Klijn, kinderuroloog
  • Mw. drs. M. Koppejan-Stapel, kinderarts-nefroloog, voorzitter
  • Mw. dr. D. Pajkrt, kinderarts-infectioloog-immunoloog, vice-voorzitter
  • Drs. B. van Pinxteren, huisarts
  • Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur (vanaf 3 juni 2009)
  • Mw. dr. J.A.E. van Wijk, kinderarts-nefroloog

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de Orde van Medisch Specialisten. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Adaptatie
De clinical guideline van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): ‘Urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management’ vormde het uitgangspunt voor deze richtlijn en is met toestemming geadapteerd (NICE, 2007).
Alvorens besloten werd tot adaptatie van de NICE-richtlijn is deze richtlijn door de werkgroep beoordeeld op methodologische kwaliteit en werd de kwaliteit als ‘goed’ gekwalificeerd. De tekst in de NICE- richtlijn is direct overgenomen of bewerkt voor de Nederlandse situatie. Alle aanbevelingen zijn beschouwd in het licht van de Nederlandse context van diagnostiek en behandeling van UWIs. Hierbij hield de werkgroep rekening met het wetenschappelijk bewijs in de NICE-richtlijn, nieuw bewijs verkregen uit de actualisatie van de literatuur, de organisatie van de Nederlandse zorg, de wensen en voorkeuren van patiënten en hun ouders/verzorgers en de waarden en normen van de betrokken zorgverleners. Er werd een aanvullende literatuursearch gedaan, omdat voor de NICE-richtlijn tot 2006 gezocht is. Hierbij werd zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de literatuurzoekstrategieën van de NICE-richtlijn). Dit hield in dat in de databases Medline en Embase werd gezocht naar het hoogste bewijs: systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs) voor therapeutische vraagstellingen, systematische reviews en cross-sectionele studies met opeenvolgende patiënten en blinde beoordeling van index- en referentietests voor diagnostische accuratesse vragen en prospectieve studies voor etiologische vraagstellingen. Gezocht werd naar studies die vanaf januari 2006 tot  januari 2009 werden gepubliceerd in het Nederlands of Engels. Er werden op basis van deze search 4472 titels gevonden. Twee werkgroepleden namen deze titels onafhankelijk van elkaar door. Op basis van de titel werden er 375 abstracts gelezen die mogelijk relevant waren voor de richtlijn. Aansluitend werden 146 artikelen gelezen, waarvan 31 artikelen op basis van de selectiecriteria geschikt bevonden werden en beoordeeld op hun methodologische kwaliteit en in evidence-tabellen samengevat (beschikbaar op de NVK website) ). Daarnaast is nieuwe literatuur die tot oktober 2009 beschikbaar kwam bij gebleken geschiktheid meegenomen. De gradering van het bewijs in de NICE-richtlijn wijkt enigszins af van wat in Nederland gangbaar is (CBO, 2007). De gradering is conform onderstaande tabellen geconverteerd.

 

Tabel 1.1 Conversie van levels of evidence in NICE-richtlijn naar Nederlandse classificatie voor diagnostische accuratesse studies

Nederland

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

DS Ia

Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies.

 

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

DS Ib

Level-1 studies, which are studies:

  • That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard)
  • In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply.

 

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

DSII

Level-2 studies or Systematic reviews of level-2 studies

Level-2 studies are studies that have only one of the following:

  • Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply)
  • Use a poor reference standard (defined as that where the ‘test’ is included in the ‘reference’, or where the ‘testing’ affects the ‘reference’)
  • The comparison between the test and reference standard is not blind
  • Case–control studies.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

DS III

Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies:

Studies hat have at least two or three of the features listed above by level-2 studies.

D

Mening van deskundigen

DS IV

Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on    physiology, bench research or ‘first principles’

 

Tabel 1.2 Conversie van levels of evidence in NICE-richtlijn naar Nederlandse classificatie voor studies betreffende therapeutische interventies

Nederland

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

1++

High-quality meta-analysis (MA), systematic reviews (SR) of randomised controlled trials (RCTs).

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

1++

RCTs with a very low risk of bias

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

1+

 

2++

Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk of bias or RCTs with a low risk of bias

High-quality SR of case-control or cohort studies

High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal

 

 

2+

Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal

C

Niet-vergelijkend onderzoek

3

Non-analytic studies (for example case reports, case series)

D

Mening van deskundigen

4

Expert opinion, formal consensus

 

Nieuwe literatuur is gegradeerd conform de Nederlandse classificatie. Studies die geen diagnostische of therapeutische vraagstelling hadden, zijn niet gegradeerd.

 

Opstellen van aanbevelingen
Voor iedere vraag werden aanbevelingen opgesteld waarbij het hoogste beschikbare bewijs uit de literatuur als uitgangspunt diende. Er werd op informele wijze in de werkgroep consensus bereikt over de aanbevelingen.

 

Externe review
Aan de betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen is om commentaar op de wetenschappelijke onderbouwing en de aanbevelingen in de richtlijn verzocht. De werkgroep heeft het verzamelde commentaar zorgvuldig in ogenschouw genomen. Na de commentaarronde werden veranderingen in de conceptrichtlijn aangebracht.

 

Gebruikte uitkomstmaten
De gebruikte uitkomstmaten zijn:

  • diagnose UWI
  • respons op antibiotica
  • recidiveren van UWIs
  • littekenvorming in de nieren
  • langetermijncomplicaties
  • schadelijke effecten van behandeling of onderzoeken
  • specifieke aan de uitgangsvragen gerelateerde uitkomstmaten