Hoe organiseren we de juiste zorg op de juiste plek?
Uitgangsvraag
Hoe organiseren we de juiste zorg op de juiste plek?
Aanbeveling
Onderhoud contact met de eerste lijn om te stimuleren dat conservatieve behandelingen (o.a. leefstijladviezen, bekkenfysiotherapie, medicatie) eerst zijn uitgevoerd voordat verwezen wordt naar de tweede lijn (de juiste zorg op de juiste plek).
Verwijs, indien hier een indicatie voor is, naar centra waar expertise is in specifieke behandelingen zoals sacrale neuromodulatie of prothesiologie, indien deze behandelingen lokaal niet beschikbaar zijn. Patiënten moeten geen behandelingen onthouden worden, omdat deze lokaal niet beschikbaar zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is bij de werkgroep geen internationale literatuur bekend over de voor- en nadelen van juiste zorg op de juiste plek bij de zorg omtrent urine-incontinentie, welke representatief is voor de Nederlandse praktijk.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De juiste zorg op de juiste plek betekent dat laag complexe zorg dichtbij huis georganiseerd wordt en hoog complexe zorg in de tweede of derde lijn georganiseerd wordt. Idealiter worden niet invasieve en laag complexe behandelingen, zoals leefstijladviezen, bekkenfysiotherapie en medicatie in de eerste lijn uitgevoerd door huisartsen en geregistreerde bekkenfysiotherapeuten. Bij therapie falen kunnen patiënten worden doorverwezen naar de tweede of derde lijn voor meer invasieve behandelingen, zoals intravesicale Botox injecties of sacrale neuromodulatie. Door deze aanpak wordt de patiënt dichter bij huis geholpen en wordt overbelasting van de tweede en derde lijn voorkomen.
In de tweede en derde lijn zorgen multidisciplinaire aanpak en centralisatie voor onnodige (over)diagnostiek en interne doorverwijzingen en voor geoptimaliseerde behandeling met de hoogste kans op succesvolle uitkomst. Een grotere reisafstand kan een keerzijde zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Met goede aandacht voor juiste zorg op de juiste plek zullen kosten voor continentiezorg kunnen afnemen. Dit door onnodige verwijzing van zorg naar de tweede en derde lijn enerzijds, en te verwachten efficiëntie en kwaliteitsverbetering van deels gecentraliseerde zorg anderzijds.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In veel ziekenhuizen is incontinentiezorg doorgaans goed georganiseerd. Is de patiënt het beste af bij de bekkenfysiotherapeut, uroloog of gynaecoloog? En voor welk deel is de continentieverpleegkundige het meest geschikt? Hierover zijn veelal goede afspraken gemaakt en wordt goed samengewerkt in multidisciplinaire bekkenbodemspreekuren. In de meeste gevallen levert deze samenwerking efficiëntere zorg op voor patiënten en zorgverleners. Echter, blijkt het in sommige gevallen niet noodzakelijk om door een volledig bekkenbodemteam gezien te worden. Denk hierbij aan primaire stress-incontinentie of eenvoudige urge-incontinentie. Goede triage en regelmatige evaluatie van bekkenbodemteams blijft hiervoor nodig, waarbij naast aandacht voor juiste zorg op de juiste plek er ook aandacht is voor juiste diagnostiek voor de juiste indicatie.
Een deel van de in de richtlijn aanbevolen behandelingen zijn niet in elk ziekenhuis aanwezig. Denk hierbij vooral aan prothesechirurgie en aan sacrale neuromodulatie. Voor beide behandelingen geldt dat gecentraliseerde expertise, begeleiding van patiënten op lange termijn en afspraken met zorgverzekeraars van belang zijn. Onder optimale omstandigheden worden patiënten geïnformeerd over de behandelingen die er zijn en worden aanbevolen in de richtlijn, ook wanneer betreffende behandeling lokaal niet voorhanden is. Laagdrempelig overleg of doorverwijzing naar regionale partners waar specifieke behandelingen worden aangeboden zou kunnen helpen om te voorkomen dat patiënten een behandeloptie onthouden wordt, omdat een zorgverlener de behandeling onvoldoende kent en niet kan inschatten wat de waarde voor de patiënt kan zijn.
Niet ondenkbaar echter is dat behandelingen die nu nog niet gecentreerd zijn, al of niet opgelegd dat in de toekomst wel zullen worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor behandeling van stressincontinentie bij de man, maar kan ook gelden voor de midurethrale sling bij vrouwen. Aantallen discussies, door beroepsverenigingen geformuleerde kwaliteitseisen, gedefinieerde subspecialismen: goede centralisatie kan ertoe leiden dat als zorg ingewikkelder wordt, ook deze op de goede plek komt. De in 2023 geupdate modules in deze richtlijn geven aanleiding hier nader naar te kijken. Maar juiste zorg op de juiste plek betekent ook dat continentiezorg in de tweede en derde lijn, die daar niet thuishoort, aandacht verdient. Aandacht dient te worden besteed aan het onnodig verwijzen vanuit de eerste lijn, bijvoorbeeld omdat leefstijl aanpassingen, bekkenfysiotherapie bij zuivere stressincontinentie of het uitproberen van een medicijn bij overactieve blaas niet werden uitgeprobeerd. Initiatieven ter verbetering van kennis in de eerste lijn, het naleven van de NHG richtlijn en goede afspraken met huisartsen over wanneer eventueel wel te verwijzen en andere initiatieven ter verbetering dienen derhalve te worden omarmd. Laagdrempelig overleg en kaderhuisartsen urogynaecologie kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bovenstaande samengevat betekent dat er gestreefd dient te worden naar aandacht voor centralisatie van expertise enerzijds, maar ook uit de tweede/derde lijn houden wat daar niet heen hoeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Veel continentiezorg in de tweede en derde lijn is al goed georganiseerd. In toenemende mate zijn continentieverpleegkundigen betrokken bij de eerste contacten en/of de begeleiding. Daarnaast is er op veel plekken sprake van een goede samenwerking tussen urologen en gynaecologen in de vorm van laagdrempelig overleg, geüniformeerde zorgpaden, MDO’s en/of gezamenlijke spreekuren. Met het oog op de modules die in 2023 zijn geüpdatet zijn er echter nog aanvullende stappen te zetten.
Samenvatting literatuur
Er is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, omdat het niet de verwachting was dat er onderzoek beschikbaar is die deze uitgangsvraag beantwoord. Als deze onderzoeken er wel zouden zijn, dan is echter de kans groot dat de resultaten van dit onderzoek niet van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. De uitgangsvraag is daarom beantwoord met behulp van 1) expert opinion en expertise van de werkgroep, 2) leerartikelen, 3) consensus artikelen en 4) bestaande afspraken met betrekking tot de inrichting van zorg in Nederland.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-04-2024
Laatst geautoriseerd : 11-04-2024
Geplande herbeoordeling : 11-04-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urine-incontinentie in de 2e- en 3e-lijnszorg.
Werkgroep
- Dhr. dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, NVU (voorzitter)
- Dhr. dr. L.P.W. (Bart) Witte, uroloog, NVU
- Dhr. drs. M.A.C. (Martijn) Smits, uroloog, NVU
- Mevr. dr. M.K. (Marian) Engberts, urogynaecoloog, NVOG
- Mevr. dr. P. (Pieternel) Steures, urogynaecoloog, NVOG
- Mevr. drs. A.C. (Rianne) van der Meer, klinisch geriater, NVKG
- Mevr. C.W.L. (Tine) van den Bos, Bekkenbodem4All
Meelezers:
- Mevr. dr. T.A.M. (Doreth) Teunissen, huisarts, NHG
- Dhr. H.J. (Henk Jan) Mulder, urologie verpleegkundige, V&VN
- Mevr. drs. A. (Ana) Dos Santos, bekkenfysiotherapeut, NVFB
- Mevr. drs. C. (Corine) Adamse, bekkenfysiotherapeut, NVFB
- Dhr. dr. R.S. (Ramon) Dekker, internist, NIV
Met ondersteuning van:
- Mevr. dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Mevr. drs. B. (Beatrix) Vogelaar, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Mevr. drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Mevr. drs. L. (Laura) van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Van Balken (voorzitter) |
Uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem |
Bestuurslid NVU (vacatie)
Presentatie gehouden op de Post ICS IUGA congres in 2021 waarvoor vergoeding van Astellas |
Transparantieregister 2018:
Deelname als onderzoeker aan Renova-trial (OASIS). Bedrijf: Bluewind. Alleen tegemoetkoming onkosten te maken voor ziekenhuiskosten e.d.
|
geen dienstverlening bedrijven tijdens Richtlijn- ontwikkeling
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens de commentaarfase
|
|
Engberts |
Urogynaecoloog bij Isala |
Trainer Altis Sling Coloplast -> tegen vergoeding
Presentatie gehouden op de Post ICS IUGA congres in 2021 waarvoor vergoeding van Astellas |
Trainer bij Coloplast SIMS Altis tegen SUI om die reden bij herziening richtlijn UI NVOG met name medicatie bij OAB in combinatie/PTNS beoordeeld
Ik doe ook onderzoek naar Bulkamid & Altis sling maar hier is tot op heden nog geen vergoeding voor.
|
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens de commentaarfase |
|
Witte |
Uroloog, Isala Klinieken, Zwolle, Nederland |
Secretaris Werkgroep Functionele en Reconstructieve Urologie van de Nederlandse Vereniging van Urologie, onbetaald.
|
In 2018 heb ik een vergoeding gekregen als spreker in opdracht van Pierre Fabre.
In ons ziekenhuis lopen verschillende studies die extern gefinancierd worden. Van de OASIS studie is de inclusie net gesloten. Het gaat om een implanteerbaar device voor de behandeling van aandrangsincontinentie. Wij hebben 4 patiënten geïncludeerd. Follow up is 12 maanden. |
Geen actie |
|
Van den Bos |
Bekkenfysiotherapeut zzp bij paramedisch centrum AdFysio te De Lier 0.5 fte |
Voorzitter Bekkenbodem4All - vrijwilligers vergoeding
|
Geen |
Geen actie |
|
Van der Meer |
Klinische geriater, Groene Hart Ziekenhuis Gouda, 0,7 fte
|
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Smits |
Uroloog, Maastricht UMC+ |
Lid Werkgroep Functionele en Reconstructieve urologie NVU (-)
Presentatie gehouden op de Post ICS IUGA congres in 2021 waarvoor vergoeding van Astellas |
Diensteverlening honorarium Medtronic 2020 665euro = Deelname advisory board Medtronic
Deelname als onderzoeker aan:
Enkel support financiële support voor onkosten ziekenhuis
geen dienstverlening bedrijven tijdens Richtlijn- ontwikkeling |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens de commentaarfase |
|
Steures |
Urogynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch |
Lid van landerlijke werkgroep bekkenbodem
Lid commissie Actualisatie en revisie gynaecologische richtlijnmodules. Modules: urine-incontinentie |
Geen |
Geen actie |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam klankbordgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Teunissen |
Huisarts, zelfstandig 0,6 fte
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Adamse |
Bekkenfysiotherapeut en Klinisch Epidemioloog, Antonius Ziekenhuis Sneek
|
Commissielid Wetenschapscommissie NVFB
|
Mogelijk positie bekkenfysiotherapie
|
Geen |
|
Dekker |
Internist ouderengeneeskunde bij Ziekenhuis Rivierenland
|
2021 – heden Commissielid NIV kerngroep Ouderengeneeskunde – Kwaliteit & Richtlijnen - onbetaald
|
Geen |
Geen |
|
Dos Santos |
Geregistreerd bekkenfysiotherapeut MSc bij Pelvicentrum centrum voor bekkenfysiotherapie Leiden
|
Lid van NVFB wetenschappelijke commissie vergoeding voor reiskosten en bijwonen vergaderingen
|
Deelname aan het ontwikkelen kan ervoor zorgen dat collega gaan verwijzen naar mijn praktijk vanwege meer bekendheid.
|
Geen |
|
Mulder |
Verpleegkundig specialist Martini Ziekenhuis Groningen
|
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Bekkenbodem4All in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van zorg - Juiste zorg op de juiste plek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met urine-incontinentie in de 2e en 3e lijnszorg. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVU, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Bekkenbodem4All (B4A), Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB (in afstemming met de Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.