Urine-incontinentie (UI) 2e- en 3e-lijnszorg

Initiatief: NVU Aantal modules: 68

UI bij de kwestbare ouderen

Algemene inleiding op urine-incontinentie bij ouderen
Urine-incontinentie komt bij ouderen veel voor. In de literatuur worden prevalenties genoemd van 29-90%.[1] De lagere prevalenties worden gerapporteerd bij zelfstandig wonenden; de hogere prevalenties worden gevonden in woonzorgwelzijnsinstellingen. De combinatie van incontinentie voor urine en feces (dubbele incontinentie) komt bij ouderen vaker voor dan bij jongeren; in woonzorgwelzijnsinstellingen zelfs bij 55% van de incontinenten.[1,2] Bij zorgbehoevende ouderen is urine-incontinentie vaak gerelateerd aan de aanwezigheid van multimorbiditeit, het verlies van functionaliteit en polyfarmacie.[3]

 

Zorgbehoevende ouderen zijn vaak kwetsbaar.  Een gangbare definitie van kwetsbare ouderen is: personen ouder dan 65 jaar met een klinische presentatie van een combinatie van de volgende kenmerken; beperkte lichamelijke activiteit, beperkte mobiliteit, slechte balans, afgenomen spiersterkte, verminderde motorische reactiesnelheid, verminderde cognitie, problemen met de voedingstoestand en beperkt uithoudingsvermogen (inclusief het gevoel moe en uitgeput te zijn).[4] Factoren die van invloed zijn op de mate van kwetsbaarheid zijn: leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, burgerlijke staat, etniciteit, leefomgeving, genetische factoren, levensgebeurtenissen, leefomgeving en ziekten.[5] Het opsporen en vaststellen van kwetsbaarheid is in de praktijk moeilijk omdat de kenmerken nogal heterogeen zijn. Als er hulp bij de activiteiten van het dagelijks leven nodig is dan is de kans groot dat een oudere ook kwetsbaar genoemd kan worden. Vandaar dat hier gekozen is voor de term zorgbehoevende ouderen. Het is overigens niet zo dat multimorbiditeit, zorgbehoefte en kwetsbaarheid altijd samenvallen. Ook is kwetsbaarheid een dynamisch proces dat door de tijd heen kan veranderen.[5]

 

Verouderingsprocessen zijn er binnen en buiten de tractus urogenitalis. Een belangrijke factor buiten de tractus urogenitalis zijn witte stof afwijkingen in het centrale zenuwstelsel, die een correlatie vertonen met ernstige urge/urgency incontinentie, cognitieve en mobiliteitsbeperkingen. Binnen de tractus urogenitalis spelen onder andere een rol: structurele veranderingen in de blaaswand, afname van blaascapaciteit, vullingsgevoel en contractiliteit en toename van detrusoroveractiviteit en residu. Bij vrouwen spelen afname van sluitingsdruk van de urethra en oestrogeenspiegels een rol; bij mannen, prostaatproblemen, toename van nachtelijke urineproductie, afname van de afweerfunctie en verandering in centrale en perifere neurotransmitter concentratie. Deze factoren hebben allen een potentieel effect op de continentie.

 

Mobiliteit en cognitie hebben een belangrijke invloed op de continentie.[2,6-8] Belangrijk is om bij ouderen een functionaliteitsonderzoek te doen. Daarbij wordt gekeken naar toiletvaardigheden (opstaan uit stoel of bed, eindje lopen, manipuleren met de kleding) en geschiktheid van hulpmiddelen (loophulpmiddelen, toegang tot toiletruimte, toiletpot, beugels), oriëntatie in plaats en geheugenfunctie.[9] Vervolgens moet geprobeerd worden om de functie te verbeteren of obstakels bij de toiletgang weg te nemen.

 

Multimorbiditeit speelt bij ouderen ook een rol. Het aantonen van de relatie tussen een aandoening en incontinentie is niet eenvoudig omdat er bij ouderen vaak meerdere aandoeningen tegelijk zijn. De belangrijkste aandoeningen die in verband worden gebracht met incontinentie zijn: CVA, morbus Parkinson, normal pressure hydrocephalus, COPD, reuma, delier, dementie, diabetes mellitus, hartfalen, ernstige obstipatie of faecale impactie. Bij een individu kunnen meerdere van deze aandoeningen tegelijk aanwezig zijn. Ongeveer 2/3 van de 65 plussers heeft te maken met een of meerdere aandoeningen tegelijkertijd, bij 85-jarigen ligt dit op 85 procent.[10]

 

Medicatie kan urine-incontinentie in de hand werken. Het gaat hierbij om middelen met een anticholinergisch effect (antiparkinsonmiddelen, disopyramide, antispasmodica, antihistaminica). Ten gevolge van de relatie tussen het optreden van cognitieve disfunctie en delier en anticholinergic load worden medicamenten met een anticholinergisch effect paradoxaal in verband gebracht met incontinentie (door het delier etc.). Ook middelen die het sympathisch zenuwstelsel beïnvloeden, zoals narcotica, antipsychotica, anxiolytica, antidepressiva, hypnotica en overigen zoals ACE remmers, calciumantagonisten, lithium en middelen die perifeer oedeem veroorzaken kunnen urine-incontinentie in de hand werken. In de EAU richtlijn wordt daarenboven gewezen op alfablokkers en oestrogenen.  Eveneens moet  rekening gehouden worden met aspecten van polyfarmacie (stapeling van bijwerkingen) en veranderde farmacokinetiek (afname huiddikte van belang bij resorptie door pleisters, afname eiwitbinding bij laag albumine waardoor hogere bloedconcentratie van bijv tolterodine, afname lean body mass waardoor hydrofiele stoffen langzamer en lipofiele stoffen sneller worden verwerkt, veranderingen in lever metabolisme en cytochroom P450 waardoor verminderde hepatogene klaring van onder andere oxybutinine, tolterodine, solifenacine en darifenacine). Tevens is er een afname van klaring door de nieren.

Het is dus noodzakelijk om bij zorgbehoevende ouderen een goed “assessment” te doen van functionaliteit, multimorbiditeit en medicatie, alvorens onderzoek en behandeling te richten op factoren in de tractus urogenitalis. 

 

In geval van multimorbiditeit is het tevens van belang voorkeuren van de patiënt ten aanzien van behandeling en de te verwachten (invloed van behandeling op) kwaliteit van leven goed te verdisconteren in het uiteindelijk behandeladvies.[11]

 

Bij zorgbehoevende ouderen hebben niet-farmacologische en niet-chirurgische interventies de voorkeur. Dat kunnen zijn leefstijlaanpassingen als vermindering van de cafeïne intake, bekkenfysiotherapie, interventies op zorgsystemen. Indien men toch een farmacologische interventie bij  urgency incontinentie wil starten met een antimuscarinicum, dan moet grote zorgvuldigheid worden betracht. In 2 recente dubbelblinde, placebogecontroleerde trails is aangetoond dat bij patiënten ouder dan 75 jaar, die evenwel geen duidelijke cognitieve beperking hebben (MMSE boven de 20) de resultaten met flexibele dosis fesoterodine (varierend tussen 4 en 8 mgr dagelijks) op de symptomen van urgency incontinentie overeenkomen met de resultaten bij patiënten onder de 75 jaar.[12,13] De prevalentie van bijwerkingen als droge mond en obstipatie verschilden niet ten opzichte van ouderen onder de 75 jaar. Er werd bij een paar patiënten evenwel verwardheid gezien, hoewel in beide studies niet duidelijk is of de verwardheid kon worden toegeschreven aan de fesoterodine. Naar aanleiding van deze studies kunnen echter geen uitspraken worden gedaan ten aanzien van de veiligheid van fesoterodine bij patiënten met een cognitieve beperking. In de lijst met “START and STOPP”-criteria worden antimuscarinica aangemerkt als potentieel ongewenst bij dementie in verband met een verhoogd risico op verwardheid en agitatie. Dit geldt ook bij chronisch glaucoom en obstipatie vanwege verergering van deze aandoeningen en bij blaasontledigingsstoornissen in verband met de kans op urineretentie.[14] In de in 2012 herziene Beerslijst worden alle antimuscarinica aangemerkt als middelen die bij ouderen vermeden moeten worden vanwege hun anticholinerge eigenschappen en het risico op veroorzaken van constipatie (en constipatie is door het daarop volgend gebruik van laxantia weer een risicofactor voor fecale incontinentie).[15] Er moet een assessment worden gedaan van de cognitieve status van de patiënt en de overige medicatie moet worden doorgenomen op anticholinerg effect, zodat een eventuele stapeling van anticholinerge (bij) werkingen kan worden vermeden. De meest gebruikte cognitieve testen (MMSE en ADAS-Cog) zijn overigens niet sensitief genoeg om effecten van antimuscarinica te kunnen monitoren. Bij gebrek aan een voor deze toepassing gevalideerd instrument is het van groot belang dat de indruk van professionele of mantelzorgers over de verandering van cognitie na starten van het antimuscarinicum herhaald en gestructureerd nagevraagd wordt. Patiënten die speciaal at risk zijn voor cognitieve bijwerkingen zijn patiënten met: ‘mild cognitive impairment’, type 2 diabetes mellitus, alcohol abusus en dementie. Bijzonder at risk zijn Parkinson-patiënten. Antimuscarinica zijn overigens niet geïndiceerd bij nycturie die het gevolg is van een toegenomen nachtelijke diurese zoals bij ouderen vaak het geval is. In dat geval is een analyse noodzakelijk van oorzaken die de nachtelijke urineproductie doen toenemen zoals perifeer oedeem of diureticum gebruik.

Indien toch operatief ingrijpen wordt overwogen dan moeten de volgende acties worden genomen: doe een preoperatieve risico-inventarisatie (bijv. American Society of Anaesthesiology class, Charlson Comorbidity Index, Modified Cardiac Risk Index , Burden of Illness Score),[16] de voedingstoestand moet preoperatief worden geoptimaliseerd; proactief moeten hartfalen, diabetes mellitus en longaandoeningen worden behandeld, en er moet preventie, monitoring en behandeling plaatsvinden van postoperatief delier. Pijn moet adequaat worden vastgesteld en behandeld (in het bijzonder bij patiënten met cognitieve stoornissen), er moet risicomanagement worden gedaan op complicaties die optreden door langdurige bedrust , er moet preventie en behandeling zijn van factoren die te maken hebben met functionele beperkingen, er moet personeel zijn dat is ingesteld op voornoemde acties, er moet reeds voor de behandeling zijn vastgesteld waar de patiënt kan gaan revalideren.

 

Bij tijdelijke of blijvende incontinentie moeten opvangmaterialen worden gebruikt. Opvangmaterialen die in aanmerking komen zijn incontinentieabsorptiemateriaa en condoomkatheters, eventueel in combinatie met intermitterende katheterisatie als er ook residu is. Verblijfskatheters moeten zeer terughoudend voor deze indicatie worden gebruikt in verband met complicaties.[17]

 

Verantwoording: de bovenstaande tekst is een aan de Nederlandse situatie aangepaste samenvatting van de tekst van ICI committee 11, Incontinence in the frail Elderly  (5th International consultation on Incontinence), samengesteld onder voorzitterschap van Adrian S. Wagg. 

De PICO’s
In het kader van Richtlijnontwikkeling kan ouderdom gedefinieerd worden met behulp van leeftijdsgrenzen (bijvoorbeeld >65 jaar of >75 jaar oud).

 

Een alternatief is om ouderdom te definiëren aan de hand van de mate van fysieke en cognitieve beperkingen, de zogenaamde ‘frailty’. Frailty in de zin van zorgafhankelijkheid en institutionalisering kan echter ook voorkomen bij jongere patiënten en is dus niet perse leeftijdsgebonden.

 

Oudere patiënten met UI verdienen speciale aandacht om meerdere redenen. Ten gevolge van fysiologische veranderingen die gedurende het verouderingsproces optreden komen alle vormen van UI vaker voor bij ouderen. Vaak is er comorbiditeit aanwezig, alsook verminderde mobiliteit, coördinatie en balans en spelen cognitieve beperkingen een rol. Vooral de laatstgenoemde factoren kunnen specifieke interventies behoeven zoals plassen op de klok of assistentie bij de toiletgang.

Comorbiditeit doet ook de risico’s op nadelige bijwerkingen van medicatie toenemen, zoals bij cognitieve dysfunctie en antimuscarinica.

 

Veroudering van weefsels in het bekken kan het succes van operaties voor SUI doen verminderen. Bij kwetsbare ouderen moet de behandeling zoveel mogelijk worden geïndividualiseerd om tegemoet te komen aan specifieke wensen, omstandigheden en voorkeuren. Hierbij dient rekening te worden gehouden met verlies aan wilsbekwaamheid van de patiënt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?