Urine-incontinentie (UI) 2e- en 3e-lijnszorg

Initiatief: NVU Aantal modules: 68

Urodynamica bij UI in 2e-3e lijnszorg

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische en voorspellende waarde van een uroflowmetrie (met name Qmax) en een UDO bij volwassen patiënten met UI?

Aanbeveling

AANBEVELING

GR

Clinici die UDO’s verrichten bij patiënten met UI dienen zich er van vergewissen dat:
Het UDO de symptomen van de patiënt reproduceert;
De resultaten in de klinische context worden geïnterpreteerd;
De kwaliteit van de metingen wordt gecontroleerd op eventuele technische fouten; 
Er fysiologische variabiliteit binnen één individu kan bestaan.

C

Vertel de patiënt dat de resultaten van een UDO nuttig kunnen zijn bij het bespreken van mogelijke behandelopties, maar dat er maar weinig bewijs is dat het verrichten van een UDO het resultaat van de behandeling ook echt verbetert.

C

Verricht niet routinematig een UDO bij patiënten die conservatief behandeld gaan worden. 

B

Verricht een UDO als de resultaten van de test de keuze van invasieve behandeling kunnen veranderen. 

C

Gebruik geen urethradrukprofielbepaling of. meting van lekpuntdrukken om de ernst van de incontinentie te bepalen of om het resultaat van de behandeling te voorspellen.

C

Urodynamici moeten zich bij de uitvoering van het urodynamisch onderzoek houden aan de standaard die is neergelegd in het ICS document “Good Urodynamic Practice”.

C

Overwegingen

In de klinische praktijk kan de combinatie van invasieve en niet-invasieve urodynamica helpen om een pathofysiologische diagnose te stellen en een discussie over het te voeren beleid te onderbouwen.

Onderbouwing

In de praktijk wordt de term ‘urodynamica’ meestal gebruikt als verzamelnaam voor alle onderzoeken van blaas- en urethrafunctie. Deze Richtlijn bespreekt zowel de niet-invasieve metingen zoals uroflowmetrie als invasieve methoden zoals meerkanaalscystometrie, ambulante metingen en video-urodynamica. Ook passeren testen van urethrafunctie de revue, zoals meting van het urethrale druk profiel, schatting van Valsalva leak point pressure en retrograde urethrale weerstandsmeting.

Meerkanaalscystometrie, ambulante meting en video-urodynamica zijn bedoeld om de intravesicale en intra-abdominale drukken te bepalen op momenten dat de symptomen van de patiënt worden gereproduceerd. Het vullen van de blaas kan fysiologisch of kunstmatig geschieden en er wordt toestemming gegeven om de urine te lozen. Geobserveerde incontinentie kan worden gecategoriseerd als stress-incontinentie, incontinentie bij detrusoroveractiviteit, een combinatie van deze twee, of zelden incontinentie bij urethrale relaxatie. Soms slaagt men er niet in de symptomen van de patiënt tijdens het urodynamisch onderzoek (UDO) te reproduceren vanwege matige diagnostische accuratesse van het UDO of omdat de symptomen niet aan een urodynamisch meetbaar fenomeen te wijten zijn. 

Het urodynamisch onderzoek wordt beschouwd als extra diagnostisch hulpmiddel bij het nauwkeurig stellen van een diagnose, het nemen van behandelbesluiten en het verkrijgen van prognostische informatie. Als een klinische diagnose moeilijk te stellen is vanwege een onduidelijke anamnese of inconclusief lichamelijk onderzoek kan een UDO uitkomst bieden om de diagnose toch te stellen. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat een urodynamische test op zichzelf zal leiden tot betere behandelresultaten, kan de test de behandelkeuze doen veranderen door een betere selectie van patiënten. Door een betere selectie kunnen betere resultaten worden behaald. Dit is dan ook de rationale voor het doen van een UDO vóór een operatie. 

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS

LE

De meeste urodynamische parameters laten bij dezelfde patiënt een reproduceerbaarheidvariabiliteit tot 15% zien.

2

Variabiliteit in reproduceerbaarheid geeft een overlap tussen de ‘normale’ en ‘abnormale’ populatie. Hierdoor het wordt moeilijker om de resultaten van het UDO bij een individuele patiënt betrouwbaar te categoriseren. 

2

Verschillende technieken voor de bepaling van de urethrafunctie hebben op zichzelf een redelijk goede reproduceerbaarheid, maar correleren niet betrouwbaar met de ernst van de UI en de uitslagen van andere urethrafunctietesten.

3

De accuratesse van ambulante urodynamica blijft onzeker.

4

Er kan discrepantie bestaan tussen urodynamica en de anamnese.

3

Een UDO kan de behandelkeuze bij UI beïnvloeden, maar beïnvloedt de uitkomst van conservatieve of medicamenteuze therapie niet.

1a

Preoperatief invasief urodynamisch onderzoek draagt niet bij aan betere behandelingsuitkomsten bij vrouwen met zuivere stressincontinentie die daarvoor chirurgie ondergaan.

1b

Er is conflicterend bewijs van lage kwaliteit waaruit blijkt dat een slechte urethrafunctie een negatieve voorspeller is voor de uitkomst van chirurgie voor SUI.

3

Er is consistent bewijs dat DOA een voorspeller is van negatieve uitkomsten na het plaatsen van een mid-urethrale sling bij vrouwen.

3

Er is geen bewijs dat preoperatief UDO bij mannen een voorspeller is voor de uitkomsten na chirurgie voor UI.

4

Reproduceerbaarheid (Repeatability)
Hoewel een recent onderzoek heeft gesuggereerd dat de test-retest variabiliteit van een UDO acceptabel is [1], hebben oudere onderzoeken een variabiliteit tot 15% laten zien [2-9]. Er zijn geen onderzoeken gevonden die gingen over de betrouwbaarheid van ambulante monitoring.

Verscheidene technieken worden gebruikt om het urethrale druk profiel (UPP) te meten. Individuele technieken zijn doorgaans betrouwbaar als gekeken wordt naar de reproduceerbaarheid, maar resultaten tussen verschillende technieken kunnen variëren, zodat twee testen vaak niet goed met elkaar vergeleken kunnen worden [10-12]. 

Het meten van de abdominale of Valsalva-leak point pressure (LPP) is niet gestandaardiseerd. Het is niet mogelijk gebleken om op consistente wijze een van de methodes voor de bepaling van de Valsalva-LPP te correleren met de ernst van de UI, dan wel met andere maten voor de urethrafunctie [13-18].

Onderzoeken naar technische nauwkeurigheid zijn gedaan bij volwassen patiënten met LUTS, met of zonder UI. Bij deze onderzoeken werd verschillende apparatuur gebruikt en was er gebrek aan een gestandaardiseerde techniek [19,20]. Zoals het geval met alle fysiologische onderzoeken werd een grote variabiliteit aan uitkomsten gezien.

De inter- en intra-beoordelaar betrouwbaarheid van UDO’s voor het beoordelen van de ernst en het type stress-incontinentie zijn goed.[21]

Diagnostische accuratesse
De diagnostische nauwkeurigheid van UDO kan niet worden vergeleken met een gouden standaard, aangezien alle UI-diagnosen in urodynamische termen gedefinieerd zijn. Ambulante urodynamica kan onverwachte fysiologische variaties aan het licht brengen, maar de vraag is in hoeverre dit klinisch relevant is [22,23].

Detrusor overactiviteit kan worden gevonden bij asymptomatische patiënten, terwijl sommige patiënten mét klachten juist een normale cystometrie hebben. Er zijn veel onderzoeken gedaan van wisselende kwaliteit naar de relatie tussen UI en bevindingen bij het UDO. Het National Institute for Health and Clinical Evidence (NICE) heeft voor een Britse richtlijn 11 onderzoeken naast elkaar gezet [24]; deze onderzoeken keken naar de relatie tussen de klinische diagnose en urodynamische bevindingen en naar de diagnostische nauwkeurigheid van UDO’s (vooral bij vrouwelijke patiënten). Het EAU Guidelines Panel heeft geen nieuwe onderzoeken over deze onderwerpen kunnen vinden die gepubliceerd zijn tussen 2005 en september 2012.

Er bestaat consensus dat UDO’s moeten proberen de symptomen van de patiënten te reproduceren. Als dit niet lukt, zijn de resultaten onvermijdelijk inconclusief. In de dagelijkse klinische praktijk kan urodynamisch onderzoek helpen bij het stellen van/het bevestigen van een diagnose, alsmede het voorspellen van een behandelresultaat. Ook kan een discussie over het te volgen beleid gefacilicteerd worden. Het is onwaarschijnlijk dat een onderzoek op zichzelf de uitkomst van de behandeling kan veranderen. Het is echter wel mogelijk dat een dergelijk (urodynamisch) onderzoek kan leiden tot veranderingen in therapiekeuze, en zodoende door betere selectie indirect leiden tot betere behandeluitkomsten. Daarom wordt vaak een UDO verricht vóór een operatie.

Beïnvloedt urodynamisch onderzoek de uitkomst van conservatieve therapie?
Een meta-analyse van 129 onderzoeken over diagnostische testen voor incontinentie waarin tevens van economische modellen gebruik werd gemaakt, concludeerde dat het verrichten van UDO’s niet kosteneffectief is in de eerstelijns-setting [25].

Een recente Cochrane-review bevatte zeven RCT’s over de vraag of urodynamica de uitkomst van behandelingen kon beïnvloeden. De review liet zien dat UDO’s wel degelijk invloed kunnen hebben op het maken van klinische beslissingen, waarbij in twee trials uiteindelijk vaker medicatie werd gebruikt en in drie trials in veel gevallen chirurgie kon worden vermeden. Er was echter niet voldoende bewijs om te kunnen stellen dat hierdoor de resultaten van de behandelingen ook daadwerkelijk beter waren [26]. Subanalyse van een RCT waarin fesoterodine met een placebo werd vergeleken [27] en nog een andere studie over botulinetoxine [28] lieten geen voorspellende waarde zien van de aanwezigheid van DO bij een UDO op de behandelrespons.

Beinvloedt urodynamisch onderzoek de uitkomsten van chirurgische behandeling van SUI?
Post-hoc analyses van chirurgische RCT’s hebben laten zien dat het risico op falen van chirurgie voor SUI groter is als vrouwen ernstigere lekkage of urodynamisch aantoonbare SUI hebben [29].

Eén RCT van hoge kwaliteit vergeleek poliklinische standaardevaluatie (anamnese en lichamelijk onderzoek) alléén, met standaardevaluatie plus een urodynamisch onderzoek bij vrouwen met aantoonbare SUI die geopereerd gingen worden voor de SUI [30]. Na 12 maanden was er geen verschil in de ernst van de UI of  in andere secundaire resultaten . Een vergelijkbare RCT is voortijdig gestopt en opnieuw opgezet, maar de uitkomsten van de ‘tweede fase’ van dit onderzoek zijn nog niet gepubliceerd [31].

Verschillende onderzoeken hebben gekeken naar de relatie tussen het meten van matige urethrale functie, zoals lage maximale urethrale afsluitdrukken en lage Valsalva-LPP en het mislukken van chirurgie nadien. Sommige onderzoeken vonden een associatie tussen lage urethrale drukken en chirurgisch falen maar anderen weer niet [32-35]. Het is echter belangrijk te benadrukken dat deze associatie niet per se een oorzakelijke relatie aangeeft.

Kunnen urodynamica de complicaties van chirurgie helpen voorspellen?
Hier zijn geen RCT’s over. Een groot aantal patiëntenseries en post-hoc analyses van grotere onderzoeken heeft gekeken naar de relatie tussen urodynamische parameters en chirurgische uitkomsten voor SUI. Een lage Qmax of lage mictie drukken zijn wisselend geassocieerd met postoperatieve mictieproblemen.[36-43] De voorspellende waarde is helaas bijna nooit berekend.

Preoperatieve detrusor-overactiviteit (DOA) is duidelijker geassocieerd met de ontwikkeling van postoperatieve UUI. Post-hoc analyse van een RCT die de autologe fasciesling heeft vergeleken met de Burch colposuspensie liet inferieure uitkomsten zien voor vrouwen die preoperatief al last hadden van urgency [44]. Preoperatieve urodynamica konden deze uitkomsten niet voorspellen [45]. Andere patiëntenseries hebben echter een consistente associatie laten zien van slechte uitkomsten bij preoperatieve DOA; voorspellende waarden werden in deze onderzoeken niet berekend [46,47].

Beïnvloedt preoperatief urodynamisch onderzoek de uitkomsten van chirurgie voor detrusor overactiviteit?
Er werden geen onderzoeken gevonden die de relatie tussen urodynamisch onderzoek en daaropvolgende chirurgische behandelingsresultaten voor DOA hebben onderzocht. Echter, de meeste onderzoeken die over de chirurgische uitkomsten van DOA rapporteren hebben patiënten geïncludeerd die urodynamisch bewezen DOA of urge-incontinentie hadden. Het lijkt erop dat DOA met hoge intravesicale drukken steeds geassocieerd is met mislukken van operatieve behandeling en met ‘de novo’ urgency. Net als in alle bovengenoemde onderzoeken, zijn ook hier meestal geen voorspellende waarden berekend [32,48,49]. Preoperatieve urgency verdween ook bij een aantal patiënten [50,51].


Beïnvloedt urodynamisch onderzoek de uitkomsten van post-prostatectomie incontinentie bij mannen?
Er zijn geen RCT’s over de klinische bruikbaarheid van urodynamica bij patiënten met post-prostatectomie incontinentie. Wel zijn er vele patiëntenseries die hebben laten zien dat urodynamica tussen verschillende oorzaken van UI kan differentiëren [52-54]. De mogelijkheid om met behulp van urodynamica de chirurgische uitkomsten voor post-prostatectomie incontinentie te voorspellen is niet consistent in diverse onderzoeken [55,56].

  1. 1 - Broekhuis SR, Kluivers KB, Hendriks JC, Massolt ET, Groen J, Vierhout ME. Reproducibility of same session repeated cystometry and pressure-flow studies in women with symptoms of urinary incontinence. Neurourol.Urodyn. 2010;29 428-31.
  2. 2 - Brostrom S, Jennum P, Lose G. Short-term reproducibility of cystometry and pressure-flow micturition studies in healthy women. Neurourol.Urodyn. 2002;21 457-60.
  3. 3 - Chin-Peuckert L, Komlos M, Rennick JE, Jednak R, Capolicchio JP, Salle JL. What is the variability between 2 consecutive cystometries in the same child?. J.Urol. 2003;170 1614-7.
  4. 4 - Chou FH, Ho CH, Chir MB, Linsenmeyer TA. Normal ranges of variability for urodynamic studies of neurogenic bladders in spinal cord injury. J.Spinal Cord Med. 2006;29 26-31.
  5. 5 - Gupta A, Defreitas G, Lemack GE. The reproducibility of urodynamic findings in healthy female volunteers: results of repeated studies in the same setting and after short-term follow-up. Neurourol.Urodyn. 2004;23 311-6.
  6. 6 - Hess MJ, Lim L, Yalla SV. Reliability of cystometrically obtained intravesical pressures in patients with neurogenic bladders. J.Spinal Cord Med. 2002;25 293-6.
  7. 7 - Homma Y, Kondo Y, Takahashi S, Kitamura T, Kawabe K. Reproducibility of cystometry in overactive detrusor. Eur.Urol. 2000;38 681-5.
  8. 8 - Mortensen S, Lose G, Thyssen H. Repeatability of cystometry and pressure-flow parameters in female patients. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13 72-5.
  9. 9 - Ockrim J, Laniado ME, Khoubehi B, Renzetti R, Finazzi Agro E, Carter SS, et al. Variability of detrusor overactivity on repeated filling cystometry in men with urge symptoms: comparison with spinal cord injury patients. BJU Int. 2005;95 587-90.
  10. 10 - Pollak JT, Neimark M, Connor JT, Davila GW. Air-charged and microtransducer urodynamic catheters in the evaluation of urethral function. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15 124,8; discussion 128.
  11. 11 - Wang AC, Chen MC. A comparison of urethral pressure profilometry using microtip and double-lumen perfusion catheters in women with genuine stress incontinence. BJOG 2002;109 322-6.
  12. 12 - Zehnder P, Roth B, Burkhard FC, Kessler TM. Air charged and microtip catheters cannot be used interchangeably for urethral pressure measurement: a prospective, single-blind, randomized trial. J.Urol. 2008;180 1013-7.
  13. 13 - Almeida FG, Bruschini H, Srougi M. Correlation between urethral sphincter activity and Valsalva leak point pressure at different bladder distentions: revisiting the urethral pressure profile. J.Urol. 2005;174 1312,5; discussion 1315-6.
  14. 14 - Dorflinger A, Gorton E, Stanton S, Dreher E. Urethral pressure profile: is it affected by position?. Neurourol.Urodyn. 2002;21 553-7.
  15. 15 - Fleischmann N, Flisser AJ, Blaivas JG, Panagopoulos G. Sphincteric urinary incontinence: relationship of vesical leak point pressure, urethral mobility and severity of incontinence. J.Urol. 2003;169 999-1002.
  16. 16 - Nguyen JK, Gunn GC, Bhatia NN. The effect of patient position on leak-point pressure measurements in women with genuine stress incontinence. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13 9-14.
  17. 17 - Schick E, Dupont C, Bertrand PE, Jolivet-Tremblay M, Tessier J. Predictive value of maximum urethral closure pressure, urethral hypermobility and urethral incompetence in the diagnosis of clinically significant female genuine stress incontinence. J.Urol. 2004;171 1871-5.
  18. 18 - Sinha D, Nallaswamy V, Arunkalaivanan AS. Value of leak point pressure study in women with incontinence. J.Urol. 2006;176 186,8; discussion 188.
  19. 19 - Brown K, Hilton P. Ambulatory monitoring. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8 369-76.
  20. 20 - Brown K, Hilton P. The incidence of detrusor instability before and after colposuspension: a study using conventional and ambulatory urodynamic monitoring. BJU Int. 1999;84 961-5.
  21. 21 - Glancz LJ, Cartwright R, Cardozo L. Inter- and intra-rater reliability of fluoroscopic cough stress testing. J.Obstet.Gynaecol. 2010;30 492-5.
  22. 22 - Dokmeci F, Seval M, Gok H. Comparison of ambulatory versus conventional urodynamics in females with urinary incontinence. Neurourol.Urodyn. 2010;29 518-21.
  23. 23 - Radley SC, Rosario DJ, Chapple CR, Farkas AG. Conventional and ambulatory urodynamic findings in women with symptoms suggestive of bladder overactivity. J.Urol. 2001;166 2253-8.
  24. 24 - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Clinical guidelines CG40. October 2006.
  25. 25 - Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, et al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol.Assess. 2006;10 1,132, iii-iv.
  26. 26 - Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults. Cochrane Database Syst.Rev. 2012;1 CD003195.
  27. 27 - Rovner E, Kennelly M, Schulte-Baukloh H, Zhou J, Haag-Molkenteller C, Dasgupta P. Urodynamic results and clinical outcomes with intradetrusor injections of onabotulinumtoxinA in a randomized, placebo-controlled dose-finding study in idiopathic overactive bladder. Neurourol.Urodyn. 2011;30 556-62.
  28. 28 - Nitti VW, Rovner ES, Bavendam T. Response to fesoterodine in patients with an overactive bladder and urgency urinary incontinence is independent of the urodynamic finding of detrusor overactivity. BJU Int. 2010;105 1268-75.
  29. 29 - Nager CW, Sirls L, Litman HJ, Richter H, Nygaard I, Chai T, et al. Baseline urodynamic predictors of treatment failure 1 year after mid urethral sling surgery. J.Urol. 2011;186 597-603.
  30. 30 - Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, Zyczynski HM, Varner RE, Amundsen C, et al. A randomized trial of urodynamic testing before stressincontinence surgery. N.Engl.J.Med. 2012;366 1987-97.
  31. 31 - Van Leijsen SAL, Kluivers KB, Mol BWJ, Broekhuis SR, Milani FL, Van der Vaart HC, et al. A randomised controlled trial on the value of preoperative urodynamics in women with stress incontinence: VUSIS 1 (Abstract 165). Internat Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22(Suppl 1) S159-61.
  32. 32 - Hsiao SM, Chang TC, Lin HH. Risk factors affecting cure after mid-urethral tape procedure for female urodynamic stress incontinence: comparison of retropubic and transobturator routes. Urology 2009;73 981-6.
  33. 33 - McLennan MT, Melick CF, Bent AE. Leak-point pressure: clinical application of values at two different volumes. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11 136-41.
  34. 34 - Roderick T, Paul M, Christopher M, Douglas T. Urethral retro-resistance pressure: association with established measures of incontinence severity and change after midurethral tape insertion. Neurourol.Urodyn. 2009;28 86-9.
  35. 35 - Wadie BS, El-Hefnawy AS. Urethral pressure measurement in stress incontinence: does it help?. Int.Urol.Nephrol. 2009;41 491-5.
  36. 36 - Dawson T, Lawton V, Adams E, Richmond D. Factors predictive of post-TVT voiding dysfunction. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18 1297-302.
  37. 37 - Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, Galatioto GP, Luana G, Vicentini C. Bladder outlet obstruction index and maximal flow rate during urodynamic study as powerful predictors for the detection of urodynamic obstruction in women. Neurourol.Urodyn. 2007;26 247-53.
  38. 38 - Hong B, Park S, Kim HS, Choo MS. Factors predictive of urinary retention after a tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. J.Urol. 2003;170 852-6.
  39. 39 - Iglesia CB, Shott S, Fenner DE, Brubaker L. Effect of preoperative voiding mechanism on success rate of autologous rectus fascia suburethral sling procedure. Obstet.Gynecol. 1998;91 577-81.
  40. 40 - Lemack GE, Krauss S, Litman H, FitzGerald MP, Chai T, Nager C, et al. Normal preoperative urodynamic testing does not predict voiding dysfunction after Burch colposuspension versus pubovaginal sling. J.Urol. 2008;180 2076-80.
  41. 41 - Lose G, Jorgensen L, Mortensen SO, Molsted-Pedersen L, Kristensen JK. Voiding difficulties after colposuspension. Obstet.Gynecol. 1987;69 33-8.
  42. 42 - Wheeler TL,2nd, Richter HE, Greer WJ, Bowling CB, Redden DT, Varner RE. Predictors of success with postoperative voiding trials after a mid urethral sling procedure. J.Urol. 2008;179 600-4.
  43. 43 - Mostafa A, Madhuvrata P, Abdel-Fattah M. Preoperative urodynamic predictors of short-term voiding dysfunction following a transobturator tension-free vaginal tape procedure. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2011;115 49-52.
  44. 44 - Richter HE, Diokno A, Kenton K, Norton P, Albo M, Kraus S, et al. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J.Urol. 2008;179 1024-30.
  45. 45 - Nager CW, FitzGerald M, Kraus SR, Chai TC, Zyczynski H, Sirls L, et al. Urodynamic measures do not predict stress continence outcomes after surgery for stress urinary incontinence in selected women. J.Urol. 2008;179 1470-4.
  46. 46 - Colombo M, Milani R, Vitobello D, Maggioni A. A randomized comparison of Burch colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female stress urinary incontinence. Am.J.Obstet.Gynecol. 1996;175 78-84.
  47. 47 - Kuo HC. Effect of detrusor function on the therapeutic outcome of a suburethral sling procedure using a polypropylene sling for stress urinary incontinence in women. Scand.J.Urol.Nephrol. 2007;41 138-43.
  48. 48 - Houwert RM, Venema PL, Aquarius AE, Bruinse HW, Kil PJ, Vervest HA. Predictive value of urodynamics on outcome after midurethral sling surgery for female stress urinary incontinence. Am.J.Obstet.Gynecol. 2009;200 649.e1,649.12.
  49. 49 - Sahai A, Sangster P, Kalsi V, Khan MS, Fowler CJ, Dasgupta P. Assessment of urodynamic and detrusor contractility variables in patients with overactive bladder syndrome treated with botulinum toxin-A: is incomplete bladder emptying predictable?. BJU Int. 2009;103 630-4.
  50. 50 - Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12 Suppl 2 S5-8.
  51. 51 - Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002;325 67.
  52. 52 - Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss JP, Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. J.Urol. 2000;163 1767-70.
  53. 53 - Huckabay C, Twiss C, Berger A, Nitti VW. A urodynamics protocol to optimally assess men with post-prostatectomy incontinence. Neurourol.Urodyn. 2005;24 622-6.
  54. 54 - Kuo HC. Analysis of the pathophysiology of lower urinary tract symptoms in patients after prostatectomy. Urol.Int. 2002;68 99-104.
  55. 55 - Gomha MA, Boone TB. Artificial urinary sphincter for post-prostatectomy incontinence in men who had prior radiotherapy: a risk and outcome analysis. J.Urol. 2002;167 591-6.
  56. 56 - Thiel DD, Young PR, Broderick GA, Heckman MG, Wehle MJ, Igel TC, et al. Do clinical or urodynamic parameters predict artificial urinary sphincter outcome in post-radical prostatectomy incontinence?. Urology 2007;69 315-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?
Volgende:
Conservatieve behandeling UI 2e-3e lijnszorg