Urine-incontinentie (UI) 2e- en 3e-lijnszorg

Initiatief: NVU Aantal modules: 68

BFT zwangeren bij UI in 2e-3e lijnszorg

Uitgangsvraag

Geeft BFT bij zwangere patiënten met UI subjectieve dan wel objectieve verbetering van klachten, in vergelijking met géén behandeling?

Aanbeveling

BFT BIJ ZWANGERE VROUWEN

LE

Bied bij zwangere vrouwen met UI niet standaard BFT aan naast de gebruikelijke zorg.

B

Licht zwangeren met UI in over het natuurlijk beloop van urine-incontinentie.

A

Overwegingen

BFT is een veilige therapie zonder schadelijke bijeffecten. Er is meer gepubliceerd over de preventieve rol van BFT dan over de curatieve rol. Er lijken geen nadelige gevolgen voor de partus te zijn; er worden niet meer langdurige uitdrijvingen, sectio’s, episiotomieën en rupturen gezien bij patiënten na BFT [1]. Overigens is de kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s doorgaans matig te noemen. 

Hoewel er bewijs is dat gesuperviseerde BFT tijdens de zwangerschap de kans op post-partum UI kan verminderen, adviseert de Werkgroep toch om dit niet routinematig aan te bieden. Er is wel bewijs dat het de UI verbetert, maar kostenoverwegingen, een hoge number needed to treat en onbekende lange termijn bewijzen doen ons ervoor kiezen een lage graad van aanbeveling te doen. De hoeveelheid bewijs is voorts ook niet omvangrijk.

Onderbouwing

Zwangerschap leidt tot een verhoogde incidentie van urine-incontinentie (6-67%) [1]. Bekkenfysiotherapie (N.B. het mechanisme hiervan wordt eerder in hoofdstuk 3 besproken) zou bij zwangeren een effectieve behandeling van SUI kunnen zijn met weinig schadelijke bijwerkingen. Het werkingsmechanisme zou samenhangen met het verstevigen van de bekkenbodemmusculatuur waardoor de verhoogde intra-abdominale druk die door de aanwezige foetus wordt gegenereerd tot minder urineverlies zou leiden [1]. Ter voorbereiding op een vaginale partus neemt de flexibiliteit van de steunweefsels in het bekken, onder invloed van hormonale factoren, toe. Dit kan onder andere leiden tot een vermindering van de urethrale weerstand. De partus zelf kan ook schade berokkenen aan de bekkenbodem en diens innervatie, maar hier wordt verder op in gegaan in paragraaf 3.6 (Bekkenfysiotherapie bij vrouwen na de partus). 

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS

LE

BFT als preventieve maatregel bij primigravidae zonder UI doet de hoeveelheid UI tijdens de zwangerschap en in de eerste paar maanden significant afnemen, maar dit effect neemt in de loop van de tijd wel af tot niet significante niveaus.

1a

BFT bij zwangeren met UI heeft geen bewezen effect in vergelijking met gebruikelijke zorg als het aankomt op het verminderen van de hoeveelheid UI.

1b

Over dit onderwerp werden twee systematische reviews gevonden. De eerste, een Cochrane review uit 2008, [1] maakt onderscheid tussen preventieve BFT (ter voorkómen van incontinentie) en BFT behandeling van reeds incontinente vrouwen. Er worden vijf RCT’s beschreven waarin het preventieve effect van BFT werd onderzocht [2-6]. Uit de meta-analyse komt naar voren dat preventieve BFT tijdens het tweede trimester 56% minder UI (dus minder vrouwen die last hebben van UI) geeft in de late zwangerschap, 50% minder UI in de eerste 3 maanden postpartum en 30% minder in de eerste 3-6 maanden postpartum. Het effect is in al deze gevallen statistisch significant, maar neemt dus wel af met verloop van de tijd. Ook valt het op dat deze onderzoeken alleen primigravidae hebben geïncludeerd en geen multigravidae. 

De Cochrane review bespreekt voorts nog één middelgrote trial uit 2007 [7] die keek naar BFT als behandeling voor reeds bestaande incontinentie tijdens de zwangerschap. Er werd hierbij geen significant effect gezien van BFT versus standaardzorg op de ernst van UI tijdens de late zwangerschap en vroege, middellate en late postpartum periode. De specifieke methode van BFT werd niet benoemd en er was een relatief hoge uitval. Hierdoor is een betrouwbare interpretatie van de bevindingen lastig. 

De tweede, kleinere review [8] bevatte een viertal RCT’s die ook in de Cochrane werden besproken en komt dan ook globaal tot dezelfde conclusies [2-5].

Naast deze reviews werden nog vijf extra RCT’s gevonden die na 2008 zijn gepubliceerd [9-13] De uitkomsten daarvan zijn wisselend. Twee ervan lieten een gunstig beeld zien van BFT. In 2009 publiceerde Dinc [9] over gesuperviseerde BFT bij incontinente vrouwen tijdens de zwangerschap vergeleken met een groep die géén behandeling kreeg. Er werd significant minder urineverlies in termen van frequentie en hoeveelheid gevonden in de BFT groep. De meest recent studie van Ko et al. bevatte 150 patiënten in beide patiëntgroepen (niet alleen incontinente, maar ook continente vrouwen) en zag  na een follow-up duur tot 6 maanden significant effect op de UI ten gunste van BFT wanneer vergeleken met géén BFT[10].

De drie overige RCT’s vonden eigenlijk een minder gunstig effect van BFT. Eén post-hoc analyse van een eerdere RCT [11] liet zien dat het gunstige effect van gesuperviseerde BFT (na een follow-up duur tot 8 jaar) nagenoeg verdween. Een RCT uit 2010 gebruikte BFLUTS vragenlijsten en had een relatief hoog percentage drop-outs. Analyse liet geen statistisch verschil zien bij 36 weken zwangerschap en 3 maanden postpartum tussen díe vrouwen die BFT kregen en vrouwen die standaardzorg kregen [12]. Een vergelijkbare studie (bij een gemengde groep van incontinente en niet-incontinente vrouwen) naar BFT in grote groepen van Bø et al. uit 2011 liet ook geen effect zien in de post-partumperiode [13].

Naam file

aantal

med 20120125 vr3 pregnant en PFMT systrev

10

med 20120125 vr3 pregnant en PFMT rct

34

med 20120125 vr3 pregnant en PFMT observat

13

med 20120125 vr3 pregnant en PFMT outcome

15

 

 

med 20120125 vr4  postpartum en PFMT

13

 

 

 

Medline zoekactie

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1     "onderdeel PFME voor incontinentie".ti. (0)

2     (pelvic adj floor adj muscle adj3 training).tw. (293)

3     (PFMT adj5 protocol*).tw. (4)

4     exp Urinary Incontinence/rh [Rehabilitation] (1001)

5     exp Physical Therapy Modalities/ (107959)

6     Pelvic Floor/ (2841)

7     5 and 6 (696)

8     exp Urinary Incontinence/ (23572)

9     5 and 8 (1509)

10     2 or 3 or 4 or 7 or 9 (2488)= PFMT onderdeel

11     pregnan*.tw. (324877)

12     exp Pregnancy/ (653776)

13     exp Pregnancy Complications/ (307391)

14     11 or 12 or 13 (742298) zwanger

15     "onderdeel zwangerschap".ti. (0)

16     10 and 14 (149)

17     "richtlijn incontinentie zoekacties CBO".ti. (0)

18     Urinary-Incontinence.tw. (14269)

19     urinary incontinence/ or urinary incontinence, stress/ or urinary incontinence, urge/ (23572)

20     ((urinary adj3 incontinence) or (stress adj3 incontinence) or (urge adj3 incontinence)).tw. (18627)

21     (mixed adj3 incontinence).tw. (700)

22     micturation disorder*.tw. (4)

23     Urination Disorders/ (9807)

24     (urin$ adj2 leak$).tw. (1807)

25     (dutch or english).la. (16677789)

26     or/18-24 (37925)

27     26 and 25 (29001)

28     limit 27 to yr="1990 -Current" (21554)=P

29     16 and 28 (96) zwanger + P + PFMT

30     exp treatment outcome/ (518876)

31     "Quality of Life"/ (94937)

32     wellbeing.mp. (3779)

33     self?report*.tw. (56)

34     (social isolation or embarras*).tw. (6031)

35     (treatment adj3 succes*).tw. (36753)

36     (urogenital distress invent* or incontinence impact question*).tw. (374)

37     (invent* or question*).tw. (511274)

38     or/30-36 (634208)= outcome

39     29 and 38 (42)= med 20120125 vr3 pregnant en PFMT outcome

40     from 39 keep 1-42 (42)

41     "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0)

42     meta analysis.pt. (30995)

43     (meta-anal$ or metaanal$).af. (56198)

44     (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (3426)

45     (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (38185)

46     (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (4853)

47     medline.tw. and review.pt. (30071)

48     (pooled adj3 analy*).tw. (5387)

49     or/42-48 (106584)

50     "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0)

51     "med091027 CBO filter obs Medline START".ti. (0)

52     epidemiologic studies/ (5169)

53     exp case-control studies/ (529093)

54     exp cohort studies/ (1134531)

55     cross-sectional studies/ (132325)

56     (case adj3 control).af. (162137)

57     (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (169157)

58     (follow-up adj5 (study or studies)).af. (458340)

59     (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af. (1121453)

60     (observational adj5 (study or studies)).af. (40843)

61     or/52-60 (1639565)

62     "med091027 CBO filter obs Medline EINDE".ti. (0)

63     "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline START".ti. (0)

64     randomized controlled trial.pt. (317672)

65     controlled clinical trial.pt. (83335)

66     (randomized or randomised).ab. (279106)

67     placebo.ab. (132047)

68     drug therapy.fs. (1491821)

69     randomly.ab. (172050)

70     trial.ab. (241204)

71     groups.ab. (1129382)

72     or/64-71 (2856843)

73     72 not (exp animals/ not humans/) (2438689)

74     "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline EINDE".ti. (0)

75     29 and 49 (10)= med 20120125 vr3 pregnant en PFMT systrev

76     (29 and 73) not 49 (34) med 20120125 vr3 pregnant en PFMT rct

77     (29 and 61) not (49 or 73) (13) med 20120125 vr3 pregnant en PFMT observat

78     "onderdeel postpartum".ti. (0)

79     exp Parturition/ (6467)

80     exp Delivery, Obstetric/ (55402)

81     exp Puerperal Disorders/ (24113)

82     exp Postpartum Period/ (43968)

83     (post?natal or childbirth* or (cesarean adj3 section?) or deliver*).tw. (400621)

84     or/79-83 (481950)

85     28 and 84 and 10 (105)

86     85 not 29 (39)

87     (post?natal or childbirth* or (cesarean adj3 section?) or puerpur*).tw. (93212)

88     79 or 80 or 81 or 82 or 87 (197059)= postpartum

89     (28 and 10 and 88) not 29 (13) = med 20120125 vr4  postpartum en PFMT

  1. 1 - Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst.Rev. 2008;(4) CD007471.
  2. 2 - Gorbea Chavez V, Velazquez Sanchez Mdel P, Kunhardt Rasch JR. Effect of pelvic floor exercise during pregnancy and puerperium on prevention of urinary stress incontinence. Ginecol.Obstet.Mex. 2004;72 628-36.
  3. 3 - Reilly ET, Freeman RM, Waterfield MR, Waterfield AE, Steggles P, Pedlar F. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG 2002;109 68-76.
  4. 4 - Sampselle CM, Miller JM, Mims BL, Delancey JO, Ashton-Miller JA, Antonakos CL. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth. Obstet.Gynecol. 1998;91 406-12.
  5. 5 - Morkved S, Bo K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet.Gynecol. 2003;101 313-9.
  6. 6 - Sothers L. A randomized controlled trial to evaluate intrapartum pelvic floor exercise as a method or preventing urinary incontinence [Abstract]. J.Urol. 2002;167 106.
  7. 7 - Woldringh C, van den Wijngaart M, Albers-Heitner P, Lycklama a Nijeholt AA, Lagro-Janssen T. Pelvic floor muscle training is not effective in women with UI in pregnancy: a randomised controlled trial. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18 383-90.
  8. 8 - Lemos A, de Souza AI, Ferreira AL, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Do perineal exercises during pregnancy prevent the development of urinary incontinence? A systematic review. Int.J.Urol. 2008;15 875-80.
  9. 9 - Dinc A, Kizilkaya Beji N, Yalcin O. Effect of pelvic floor muscle exercises in the treatment of urinary incontinence during pregnancy and the postpartum period. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20 1223-31.
  10. 10 - Ko PC, Liang CC, Chang SD, Lee JT, Chao AS, Cheng PJ. A randomized controlled trial of antenatal pelvic floor exercises to prevent and treat urinary incontinence. Int.Urogynecol.J. 2011;22 17-22.
  11. 11 - Agur WI, Steggles P, Waterfield M, Freeman RM. The long-term effectiveness of antenatal pelvic floor muscle training: eight-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG 2008;115 985-90.
  12. 12 - Mason L, Roe B, Wong H, Davies J, Bamber J. The role of antenatal pelvic floor muscle exercises in prevention of postpartum stress incontinence: a randomised controlled trial. J.Clin.Nurs. 2010;19 2777-86.
  13. 13 - Bo K, Haakstad LA. Is pelvic floor muscle training effective when taught in a general fitness class in pregnancy? A randomised controlled trial. Physiotherapy 2011;97 190-5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?
Volgende:
Medicamenteuze behandeling bij UI