Urine-incontinentie (UI) 2e- en 3e-lijnszorg

Initiatief: NVU Aantal modules: 68

Bekkenfysiotherapie bij UI in 2e-3e lijnszorg

Uitgangsvraag

Kan BFT, (al dan niet aangevuld met biofeedback, elektrostimulatie of vaginale kegels), bij volwassen mannen en vrouwen met UI, de incontinentie verbeteren of genezen of de kwaliteit van leven verbeteren, vergeleken met geen behandeling, sham behandeling of andere conservatieve behandelingen, zoals blaastraining, elektrische stimulatie of vaginale kegels?

(N.B.: het effect van BFT voor zwangere vrouwen (preventief) en vrouwen in de postpartum periode is door de NVU apart uitgewerkt en wordt in een aparte module beschreven).

Aanbeveling

AANBEVELINGEN

LE

Bied gesuperviseerde BFT gedurende tenminste 3 maanden aan als behandeling van eerste keuze bij vrouwen met milde SUI of MUI.

A

Bespreek als primaire behandeling bij vrouwen met matige tot ernstige (predominante) stress-incontinentie zowel BFT als MUS.

A

BFT programma’s moeten zo intensief mogelijk zijn. 

A

Bied BFT aan bij oudere vrouwen met UI.

B

Neem biofeedback als extra behandeling bij vrouwen met SUI in overweging.

A

Bied bij mannen die een radicale prostatectomie ondergaan instructies over BFT aan om het postoperatieve herstel van de continentie te bespoedigen.

B

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Bekkenfysiotherapie
Bekkenfysiotherapie (BFT) wordt gebruikt om de coördinatie, kracht en duurzaamheid van contracties van de bekkenbodemmusculatuur te verbeteren. Dit doet de urethrale afsluitdruk toenemen en stabiliseert de urethra; op deze manier wordt descensus (neerwaartse beweging) van de urethra tijdens momenten van lichamelijke inspanning voorkomen. Patiënten wordt soms aangeleerd om de bekkenbodem aan te spannen op een moment dat ze waarschijnlijk urine zullen gaan verliezen (timing van aanspannen). Andere trainingen richten zich vooral op het versterken van de spierkracht in de bekkenbodem. Er zijn aanwijzingen dat het sterker maken van de bekkenbodemmusculatuur kan helpen blaascontracties te remmen bij patiënten met OAB.
 

Traditioneel wordt de bekkenbodem eerst beoordeeld door een daarvoor opgeleide hulpverlener waarna patiënten leren om hun bekkenbodemspieren zo lang en hard als ze kunnen aan te spannen. Deze oefeningen dienen dan meerdere keren per dag herhaald te worden. Deze training kan op vele manieren gegeven worden, zoals het zelf aanleren (bijvoorbeeld door middel van een informatiefolder), groepstrainingen of intensieve één-op-één gesuperviseerde trainingen door een bekkenfysiotherapeut. BFT kan gebruikt worden om UI te voorkómen zoals bij zwangere vrouwen voorafgaande aan de partus, bij mannen die een radicale prostatectomie moeten ondergaan of als onderdeel van een geplande ‘bekkenbodemrevalidatie’ postpartum of na een operatie. Het meest frequent wordt BFT gebruikt om al bestaande UI te behandelen. BFT kan worden aangevuld/versterkt met biofeedback, elektrostimulatie of vaginale kegels. Additionele technieken zoals kinesitherapie [1], proprioceptie-training [2] en rompstabilisatietraining [3] zijn ook voorgesteld maar hebben geen duidelijke meerwaarde.

Methoden die gebruikt worden om BFT te versterken
Biofeedback zorgt ervoor dat patiënten zich meer bewust zijn van hun bekkenbodemmusculatuur, waarbij visuele, tactiele of akoestische stimuli worden gebruikt (zoals elektromyografie of vaginale manometrie) om patiënten te leren hoe ze hun bekkenbodem effectiever kunnen aanspannen. Er is echter geen garantie dat geregistreerde signalen ook daadwerkelijk uit de bekkenbodem afkomstig zijn; echografie of een vaginaal toucher kunnen adequate contracties beter bevestigen. Biofeedback kan zowel thuis als (poli)klinisch worden gebruikt.

Bij elektrische stimulatie worden oppervlakte-elektrodes aangebracht waarbij elektrische stroom de bekkenbodemspieren via hun innervatie stimuleert. Elektrodes zijn in diverse varianten verkrijgbaar: vaginale, anale en huidelektroden. Elektrische stimulatie wordt vaak gebruikt om patiënten te helpen hun bekkenbodemspieren te leren herkennen. Er is echter geen bewijs dat dit echt helpt. Het wordt tevens gebruikt om spieren te trainen in de hoop de kracht van de bekkenbodem te verbeteren. Elektrostimulatie kan ook ingezet worden om overactieve detrusor contracties te inhiberen. 

Verzwaarde vaginale kegels zijn kegelvormige voorwerpen die vaginaal kunnen worden ingebracht. De kegels kunnen verzwaard worden met losse gewichten zodat de kegels van licht naar zwaar kunnen worden ‘ingesteld’. Vrouwen leren eerst om de lichtste kegel in te brengen en deze met bekkenbodemcontracties vast te houden en geleidelijk steeds zwaardere kegels wanneer de musculatuur van de bekkenbodem sterker wordt.

BFT ALS MONOTHERAPIE

LE

BFT is beter dan niet behandelen voor het verminderen van het aantal incontinentie-episodes en het verbeteren van de kwaliteit van leven van vrouwen met SUI en gemengde UI. Er is geen bewijs dat BFT in een hoger percentage tot genezing van de incontinentie leidt dan géén behandeling.

1

Intensievere BFT-schema’s, of de toevoeging van biofeedback geven een beter resultaat bij de behandeling van UI, maar de voordelen hiervan verdwijnen op de langere termijn.

1

Onderwezen/gesuperviseerde vorm van BFT is effectiever dan zelfaangeleerde BFT.

1

BFT in groepsverband is even effectief als individueel gesuperviseerde BFT.

1

De effecten die intensieve BFT op korte termijn heeft zijn na 15 jaar verdwenen.

2

BFT lijkt effectief te zijn in het verbeteren van UI bij oudere vrouwen.

1b

BFT leidt niet tot een meetbare verbetering in kwaliteit van leven.

2

 

BFT VERGELEKEN MET ANDERE CONSERVATIEVE BEHANDELINGEN  

 

LE

BFT leidt tot grotere afname aantal incontinentie-episodes in vergelijking met training met behulp van vaginale kegels, maar er is geen verschil in zelfgerapporteerde subjectief ervaren genezing.

1

BFT leidt tot grotere afname incontinentie-episodes dan elektrostimulatie.

1

BFT is beter dan blaastraining als het gaat om vermindering van het aantal lekkages en verbetering van de levenskwaliteit bij vrouwen met SUI.

2

Intensieve BFT is effectiever dan blaastraining bij oudere vrouwen met SUI.

1

BFT wordt, als behandeling voor UUI, beter getolereerd dan oxybutynine.

2

 

BFT VOOR POST-PROSTATECTOMIE INCONTINENTIE 

 

LE

Gesuperviseerde BFT geneest UI niet bij mannen met post-prostatectomie incontinentie.

1b

Er is tegenstrijdig bewijs dat suggereert dat mannen die een vorm van BFT hebben ondergaan, voor of na radicale prostatectomie, sneller herstellen dan onbehandelde mannen.

2

Mannen met post-prostatectomie incontinentie die nog geen gedragstherapeutische interventies hebben ondergaan, kunnen hier zelfs jaren na de operatie nog profijt van hebben.

2

Er is tegenstrijdig bewijs aangaande de toegevoegde waarde van elektrostimulatie of gesuperviseerde training in vergelijking met BFT alleen.

2

Er is geen bewijs dat BFT voorafgaande aan radicale prostatectomie UI voorkomt. Net als bij postoperatieve BFT lijkt het vooral het herstel van de incontinentie te bespoedigen

2

Hoewel er veel RCT’s over BFT bestaan, variëren deze behoorlijk in kwaliteit, methoden, intensiteit, duur van de behandeling, en de details aangaande contracties en de herhalingsfrequentie daarvan.

In een recente UK Health Technology Appraisal (HTA) werd de rol van BFT bij de zorg voor vrouwen met SUI geanalyseerd met zowel directe vergelijkingen als een ‘model met gecombineerde behandelingen’, waarin verschillende ‘combinatiepakketten´ werden vergeleken [4]. Deze uitvoerige meta-analyse keek naar data over 37 interventies en deed 68 directe vergelijkingen; qua gemengde behandelingen werden 14 verschillende interventietypes uit 55 aparte trials bekeken. De gecombineerde behandelingsgroep gebruikte zowel directe als indirecte vergelijkingen en hebben waarschijnlijk meer accurate schattingen van effecten opgeleverd. Indien van toepassing heeft de HTA het bewijs en de aanbevelingen in deze richtlijn beïnvloedt. De Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)-review over de niet-chirurgische behandeling van UI bij volwassen vrouwen bevatte ook indirecte vergelijkingen en een conventionele meta-analyse [5].

Effectiviteit van BFT op SUI, UUI en MUI bij vrouwen
Deze vraag is onderwerp geweest van een aantal systematische reviews [4-6] welke alle drie een inconsistentie tussen de verschillende studies noemen vanwege een slechte manier van resultaten rapporteren en het gebruik van verschillende uitkomstmaten. Meta-analyse liet zien dat BFT vaker genezing of verbetering van de UI gaf dan géén behandeling en dat het effect groot was. De meest recente Cochrane-review vergeleek verschillende methodes van BFT [7]. Uit 21 RCT’s kon slechts één conclusie worden getrokken, namelijk dat als er meer contact is met de BFTinstructeur, de respons op de behandeling beter is en dat er geen consistent verschil is tussen therapie in groepsverband en op individuele basis. Er werden geen andere consistente verschillen tussen de diverse technieken gevonden.

Een andere RCT met een duur van 15 jaar liet zien dat de therapietrouw op langere termijn matig was [8]. De helft van de patiënten moest uiteindelijk toch nog chirurgie ondergaan. De uiteindelijke functionele uitkomsten bij degenen die ook een operatie hadden moeten ondergaan waren minder bevredigend dan bij degenen die alléén BFT hadden gehad.

Versterking van BFT met andere technieken
De AHRQ-review concludeerde op basis van bewijs uit twee RCT’s dat de toevoeging van BFT bij blaastraining geen toegevoegde waarde had ten opzichte van blaastraining alléén als het aankwam op het genezen van UI [5].

De toevoeging van biofeedback aan BFT is in de review van Herderschee behandeld (deze review bevatte 24 studies) [9]. De conclusie luidde dat biofeedback toegevoegde waarde zou kunnen hebben. De AHRQ-review kwam echter met een tegenovergestelde conclusie.[5] Concluderend kan er gezegd worden dat biofeedback een toegevoegde waarde bij BFT kan hebben, maar dat het onduidelijk is of dit effect wordt veroorzaakt door de feedback (met andere woorden, door contact met een zorgverlener) of door de ‘bio’-component. De HTA review liet geen toegevoegde waarde van elektrostimulatie zien bij BFT.[4] 

Zowel de HTA- als de AHRQ-review hebben BFT vergeleken met andere behandelingen.[4,5] De HTA-review concludeerde dat het combineren van verschillende soorten behandelingen in toenemende intensiteit leidde tot een grotere effectiviteit dan slechts één behandeling.

BFT bij ouderen
Een RCT die de effectiviteit van BFT vergeleek met die van blaastraining bij oudere vrouwen (>65 jaar) liet zien dat BFT significant vaker genezing van de SUI bewerkstelligde dan blaastraining. Het gebruik van de pad test om de hoeveelheid urineverlies mee te kwantificeren beperkt echter de klinische toepasbaarheid van deze studie [10].

In een studie met Japanse vrouwen van 70 jaar en ouder met UI was de combinatie van BFT en algemene fitnesstraining (beiden onder supervisie)  effectief voor het genezen en verbeteren van UI na 3 maanden [11].

Een programma, bestaande uit gesuperviseerde educatie en het verwerven van vaardigheden van BFT en blaastraining voor vrouwen van 65 jaar en ouder was effectief in het verminderen van de impact van UI, maar gaf niet meer verbetering van de kwaliteit van leven in vergelijking met géén interventie [12].

Effectiviteit van BFT van mannen met SUI na radicale prostatectomie
Een Cochrane-review over de conservatieve behandeling van post-prostatectomie incontinentie (PPI) (met studies tot en met november 2009) concludeerde dat de voordelen van conservatieve behandeling van PPI onzeker waren [13]. Andere RCT’s veroorzaken verdere onduidelijkheid over óf BFT wel of niet kan leiden tot een sneller herstel van de continentie na de operatie [14-16]. Twee andere RCT’s lieten zien dat het uitdelen van geschreven instructies over BFT een gelijke mate van verbetering van de continentie af dan gesuperviseerde BFT [17,18]. Eén RCT vond dat BFT van waarde was voor mannen die jarenlang incontinent waren geweest na een radicale prostatectomie en nooit eerdere therapie hadden ondergaan [19].

Preventieve waarde van BFT bij mannen met post-prostatectomie incontinentie
Tien RCT’s van wisselende kwaliteit vergeleken het preventieve effect van BFT voorafgaande aan radicale prostatectomie met verschillende controlebehandelingen. Dit waren doorgaans kleine onderzoeken, die moeilijk met elkaar te vergelijken waren vanwege de verschillende tijdstippen waarop de behandeling werd ingezet en de verschillende uitkomstmaten [20-28]. Eén studie was echter goed opgezet en bewees (niveau 2) dat preoperatieve BFT het postoperatief herstel bespoedigt [29]. 

  1. 1 - Beuttenmüller L, Cader SA, Macena RHM, Araujo NDS, Nunes EFC, Dantas EHM. Muscle contraction of the pelvic floor and quality of life of women with stress urinary incontinence who underwent kinesitherapy. Physiotherapy 2010;18 35-41.
  2. 2 - Delmastro F, Marchisio C, Gianfranco L, Donatella G. Urinary incontinence after radical prostatectomy: A randomized controlled trial comparing preoperative intensive pelvic muscle exercises with or without proprioceptive training. Neurourol.Urodyn. 2010;29 62-3.
  3. 3 - Kim EY, Kim SY, Oh DW. Pelvic floor muscle exercises utilizing trunk stabilization for treating postpartum urinary incontinence: randomized controlled pilot trial of supervised versus unsupervised training. Clin.Rehabil. 2012;26 132-41.
  4. 4 - Imamura M, Abrams P, Bain C, Buckley B, Cardozo L, Cody J, et al. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and costeffectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol.Assess. 2010;14 1,188, iii-iv.
  5. 5 - Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness [Internet]. 2012.
  6. 6 - Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur.J.Phys.Rehabil.Med. 2008;44 47-63.
  7. 7 - Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst.Rev. 2011;(12):CD009508. doi CD009508.
  8. 8 - Bo K, Kvarstein B, Nygaard I. Lower urinary tract symptoms and pelvic floor muscle exercise adherence after 15 years. Obstet.Gynecol. 2005;105 999-1005.
  9. 9 - Herderschee R, Hay-Smith EJ, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst.Rev. 2011;(7):CD009252. doi CD009252.
  10. 10 - Sherburn M, Bird M, Carey M, Bo K, Galea MP. Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol.Urodyn. 2011;30 317-24.
  11. 11 - Kim H, Suzuki T, Yoshida Y, Yoshida H. Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress urinary incontinence in elderly community-dwelling Japanese women: a randomized, controlled, crossover trial. J.Am.Geriatr.Soc. 2007;55 1932-9.
  12. 12 - McFall SL, Yerkes AM, Cowan LD. Outcomes of a small group educational intervention for urinary incontinence: health-related quality of life. J.Aging Health 2000;12 301-17.
  13. 13 - Campbell SE, Glazener CM, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst.Rev. 2012;1 CD001843.
  14. 14 - Manassero F, Traversi C, Ales V, Pistolesi D, Panicucci E, Valent F, et al. Contribution of early intensive prolonged pelvic floor exercises on urinary continence recovery after bladder neck-sparing radical prostatectomy: results of a prospective controlled randomized trial. Neurourol.Urodyn. 2007;26 985-9.
  15. 15 - Marchiori D, Bertaccini A, Manferrari F, Ferri C, Martorana G. Pelvic floor rehabilitation for continence recovery after radical prostatectomy: role of a personal training re-educational program. Anticancer Res. 2010;30 553-6.
  16. 16 - Ribeiro LH, Prota C, Gomes CM, de Bessa J,Jr, Boldarine MP, Dall'Oglio MF, et al. Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. J.Urol. 2010;184 1034-9.
  17. 17 - Dubbelman Y, Groen J, Wildhagen M, Rikken B, Bosch R. The recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial comparing the effect of physiotherapist-guided pelvic floor muscle exercises with guidance by an instruction folder only. BJU Int. 2010;106 515-22.
  18. 18 - Moore KN, Valiquette L, Chetner MP, Byrniak S, Herbison GP. Return to continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology 2008;72 1280-6.
  19. 19 - Goode PS, Burgio KL, Johnson TM,2nd, Clay OJ, Roth DL, Markland AD, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305 151-9.
  20. 20 - Bales GT, Gerber GS, Minor TX, Mhoon DA, McFarland JM, Kim HL, et al. Effect of preoperative biofeedback/pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology 2000;56 627-30.
  21. 21 - Burgio KL, Goode PS, Urban DA, Umlauf MG, Locher JL, Bueschen A, et al. Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence: a randomized, controlled trial. J.Urol. 2006;175 196,201; discussion 201.
  22. 22 - Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, Cecconi F, Marzocco M, Tosto A, et al. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence. Eur.Urol. 2005;48 734-8.
  23. 23 - Lilli P, Mercuriali M, Fiori M, Hanitzsch H, Gunelli R, Bercovich E. Impact of preoperative biofeedback on incontinence in cancer patients undergoing radical prostatectomy. Arch.Ital.Urol.Androl. 2006;78 92-6.
  24. 24 - Mathewson-Chapman M. Pelvic muscle exercise/biofeedback for urinary incontinence after prostatectomy: an education program. J.Cancer Educ. 1997;12 218-23.
  25. 25 - Overgard M, Angelsen A, Lydersen S, Morkved S. Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training reduce urinary incontinence after radical prostatectomy? A randomised controlled trial. Eur.Urol. 2008;54 438-48.
  26. 26 - Parekh AR, Feng MI, Kirages D, Bremner H, Kaswick J, Aboseif S. The role of pelvic floor exercises on post-prostatectomy incontinence. J.Urol. 2003;170 130-3.
  27. 27 - Sueppel C, Kreder K, See W. Improved continence outcomes with preoperative pelvic floor muscle strengthening exercises. Urol.Nurs. 2001;21 201-10.
  28. 28 - Wille S, Sobottka A, Heidenreich A, Hofmann R. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of a prospective randomized trial. J.Urol. 2003;170 490-3.
  29. 29 - Centemero A, Rigatti L, Giraudo D, Lazzeri M, Lughezzani G, Zugna D, et al. Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy: a randomised controlled study. Eur.Urol. 2010;57 1039-43.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?
Volgende:
Medicamenteuze behandeling bij UI