Vrouwen met SUI en genitale prolaps

Laatst beoordeeld: 01-01-2014

Uitgangsvraag

  • Geeft gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps bij vrouwen met een prolaps minder postoperatieve SUI in vergelijking met alléén prolapschirurgie?
  • Heeft gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps bij continente vrouwen een preventief effect op het ontstaan van postoperatieve UI, wanneer vergeleken met louter operatieve behandeling van de prolaps?
  • Kan gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps de incidentie van post-operatieve UI verminderen bij vrouwen met occulte UI (alleen aanwezig bij UDO) in vergelijking met louter operatieve behandeling van de prolaps?
  • Heeft, bij vrouwen met zowel SUI als een prolaps, gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als de prolaps meer zin dan alléén operatieve behandeling van ófwel de SUI ófwel de prolaps?
  • In hoeverre resulteert het chirurgisch behandelen van een genitale prolaps bij vrouwen met zówel een prolaps als urge-incontinentie in verbetering van de urine-incontinentie, wanneer vergeleken met géén behandeling?
  • Wat is bij volwassen vrouwen met prolaps de diagnostische accuratesse en de waarde van een prolapsreductietest bij het voorspellen van het risico is op postoperatieve SUI?

Aanbeveling

AANBEVELINGEN: VROUWEN DIE CHIRURGIE VOOR HUN (HINDERLIJKE) PROLAPS BEHOEVEN EN TEVENS URINE-INCONTINENTIE HEBBEN

GR

Bied een gecombineerde chirurgische behandeling aan van zowel de hinderlijke prolaps als de SUI.

A

Waarschuw vrouwen dat een gecombineerde behandeling een hoger risico op nadelige bijwerkingen met zich meebrengt dan alleen een prolapsbehandeling.

A

Vertel vrouwen met UUI én een prolaps die aan hun prolaps geopereerd worden dat de UUI niet altijd verdwijnt.

A

AANBEVELINGEN: VROUWEN DIE CHIRURGIE VOOR HUN (HINDERLIJKE) PROLAPS BEHOEVEN MAAR GEEN URINE-INCONTINENTIE HEBBEN

GR

Waarschuw vrouwen voorafgaand aan een prolapscorrectie dat er een risico bestaat op de novo postoperatieve SUI.

A

Informeer vrouwen dat het voordeel van profylactische continentiebevorderende chirurgie onzeker is.

C

Waarschuw vrouwen dat het toegevoegde voordeel van continentiebevorderende chirurgie bij een gecombineerde behandeling wellicht niet opweegt tegen het verhoogde risico op nadelige bijwerkingen.

A

Vertel vrouwen met een prolaps zónder UUI dat er een (geringe) kans bestaat dat zij de novo UUI ontwikkelen.

A

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvragen geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

In het najaar van 2014 zal vanuit de NVOG een separate richtlijn over prolaps uitkomen. Bij het uitkomen van die richtlijn zal de tekst hieronder worden vervangen door corresponderende teksten uit de bovengenoemde richtlijn. Tot die tijd geldt de tekst hieronder, welke een combinatie is van de vertaalde tekst van de EAU Guidelines 2014 en een eigen toevoegde PICO (over UUI). 

Er is een duidelijk verband tussen genitale prolaps en SUI. Hoewel de behandeling van prolaps buiten het bestek van deze richtlijn valt, zal wel worden besproken in hoeverre de aanwezigheid van een prolaps de behandeling van SUI kan beïnvloeden. Het doel van dit gedeelte van de richtlijn is om de chirurgische opties te onderzoeken voor vrouwen die een operatie voor hun prolaps moeten ondergaan en daarnaast SUI hebben (waar ze al dan niet last van hebben). Tevens wordt onderzocht of profylactische chirurgie bij vrouwen zonder UI zinnig kan zijn.

Conclusies

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS: VROUWEN MET PROLAPS + SUI

LE

Een gecombineerde chirurgische aanpak van zowel prolaps als SUI geeft op korte termijn hogere genezingspercentages dan alléén een prolapscorrectie.

1a

Er is tegenstrijdig bewijs aangaande het relatieve voordeel van gecombineerde chirurgie op langere termijn.

1b

Gecombineerde chirurgie voor zowel prolaps als SUI geeft een groter risico op bijwerkingen (verlengde katheterisatie, obstructieve mictie, cystitis, blaasperforatie en bloeding).

1b

 

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS: CONTINENTE VROUWEN MET PROLAPS

LE

Continente vrouwen met prolaps hebben kans op het postoperatief ontwikkelen van UI.

1a

De toevoeging van profylactische anti-incontinentie chirurgie vermindert het risico op postoperatieve UI bij deze patiënten.

1b

De toevoeging van profylactische anti-incontinentie chirurgie vergroot het risico op bijwerkingen met gelijke mate.

1b

 

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS: VROUWEN MET PROLAPS EN OCCULTE SUI

LE

Een gecombineerde chirurgische aanpak van zowel prolaps als SUI geeft op korte termijn hogere genezingspercentages dan alléén een prolapscorrectie.

1a

Gecombineerde chirurgie voor zowel prolaps als SUI geeft een hoger risico op nadelige bijwerkingen (verlengde katheterisatie, obstructieve mictie, cystitis, blaasperforatie en bloeding).

1b

Een prolapsreductietest kan occulte SUI identificeren, maar er is meer onderzoek nodig om de waarde van deze tests voor het voorspellen van postoperatieve SUI.

2

 

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS: VROUWEN MET PROLAPS EN UUI

LE

Een prolapsoperatie kan zowel tot genezing van reeds bestaande UUI, als de novo UUI leiden.

3

Samenvatting literatuur

Een Cochrane review uit 2013 bevatte 16 studies die over blaasfunctie na prolapschirurgie gingen.[1] Van de 2125 vrouwen in deze studies ontwikkelden er 434 (20,4%) de novo SUI na prolapschirurgie. De novo bemoeilijkte mictie werd gerapporteerd door 109 van 1209 vrouwen (9%) in 12 van deze 16 studies. 

De PICO's worden hierna verder separaat besproken.

  • Geeft gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps bij vrouwen met een prolaps minder postoperatieve SUI in vergelijking met alléén prolapschirurgie?

 

Er zijn twee goed opgezette RCT’s gedaan die een vergelijking hebben gemaakt tussen vrouwen die wel of geen additionele continentiebevorderende ingreep hebben ondergaan tijdens hun prolapsoperatie. Beide RCT’s bevatten vrouwen met prolaps zonder subjectieve incontinentie, al hadden sommigen wel objectief urineverlies.

Eén van bovengenoemde trials keek naar abdominale sacrocolpopexie met en zónder colposuspensie volgens Burch [2]; de ander keek naar een vaginale prolapsingreep met en zónder MUS.[3] In beide RCT’s had 40% van de vrouwen die géén additionele continentiebevorderende ingreep hadden ondergaan na 1 jaar follow-up één of meer eindpunten die passen bij post-operatieve SUI (symptomen bij 31,6%; positieve Valsalvatest bij 5,9%; noodzaak tot extra behandeling bij 11,8%). Postoperatieve incontinentie kwam in 35% [2] en 27% [3] voor bij patiënten die gecombineerde chirurgie hadden ondergaan versus 45% en 44% bij patiënten die alleen prolapschirurgie hadden ondergaan; dit significante verschil hield aan na 12 maanden follow-up. In de studie van Wei et al. werden er significant meer nadelige neveneffecten gerapporteerd in de gecombineerde chirurgie arm.

Een meta-analyse uit de Cochrane-review gebaseerd op acht trials die het vóórkomen van objectieve SUI bekeek onder alle vrouwen die prolapschirurgie ondergingen mét en zonder additionele continentiebevorderende ingreep, liet zien dat het nalaten van een additionele continentiebevorderende ingreep tijdens een prolapsoperatie significant meer kans gaf op postoperatieve SUI (RR 1,6; 95%-BI 1,3-2,1; analyse 9.7.1 van de betreffende review) 

 

  • Heeft gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps bij continente vrouwen een preventief effect op het ontstaan van postoperatieve UI, wanneer vergeleken met alleen operatieve behandeling van de prolaps?

 

De Cochrane review uit 2013 bevatte 6 trials die lieten zien dat de postoperatieve continentiepercentages na minder dan 12 maanden follow-up 19% waren bij gecombineerd geopereerde patiënten versus 32% bij patiënten die géén continentiebevorderende ingreep hadden ondergaan. Van de geïncludeerde 438 vrouwen die geopereerd werden kon bij 62 (14%) de novo postoperatieve SUI worden voorkómen door een additionele continentiebevorderende ingreep. Een lange termijn update van een eerder gepubliceerde RCT die prolapschirurgie bekeek met en zónder aanvullende Burch colposuspensie onder continente vrouwen gaf aanwijzingen dat vrouwen die een extra Burch hadden gehad vaker postoperatief incontinent waren.[1]

 

  • Kan gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps de incidentie van postoperatieve UI verminderen bij vrouwen met occulte UI (alleen aanwezig bij UDO) in vergelijking met louter operatieve behandeling van de prolaps?

De Cochrane review uit 2013 bevat vijf trials die aandacht besteden aan dit punt. Er was significant meer postoperatieve SUI bij patiënten die alléén een prolapscorrectie hebben ondergaan (43%) dan bij patiënten die een gecombineerde ingreep hebben gehad (19%).

 

  • Heeft gecombineerde chirurgie voor zowel SUI als prolaps bij continente vrouwen een preventief effect op het ontstaan van postoperatieve UI, wanneer vergeleken met louter operatieve behandeling van de prolaps?

Twee trials gingen over postoperatieve SUI onder vrouwen die preoperatief ook al incontinent waren. Borstad et al. randomiseerde vrouwen met SUI en prolaps om ófwel een gecombineerde ingreep te krijgen (prolapsingreep + MUS) ófwel een uitgestelde MUS, 3 maanden ná de prolapsoperatie (alleen voor vrouwen die op dat moment SUI hadden). De laatstgenoemde groep bestond uit 53 vrouwen, die 3 maanden na de prolapsingreep nog last hadden van SUI. Eén jaar na de initiële ingreep was er geen verschil tussen beide groepen met betrekking tot het vóórkomen van incontinentie. Echter, 44% van de patiënten die alleen een prolaps-OK hadden ondergaan, had geen aanvullende chirurgie meer nodig gehad en 29% van deze patiëntes was droog.[4]

Lijnrecht hiertegenover staat een studie van Constantini et al., waarin patiëntes werden gerandomiseerd tussen abdominale prolapsreparatie met of zonder Burch colposuspensie. Na een mediane follow-up van 97 maanden vonden ze dat additionele Burch-colposuspensie geen betere resultaten gaf – het was zelfs zo dat patiëntes die een extra Burch hadden gekregen vaker SUI hadden dan de patiëntes die deze ingreep niet hadden gekregen.[5]

Het is moeilijk om de resultaten van deze trials te generaliseren omdat er verschillende continentieprocedures zijn gebruikt. Het lijkt er in het algemeen op dat patiëntes die een gecombineerde ingreep krijgen minder vaak last hebben van postoperatieve SUI. Onderzoeken die midurethrale slings gebruiken als continentiebevorderende ingreep laten significantere verschillen in UI zien dan andere operaties ter behandeling van de UI. Individuele patiëntkarakteristieken zijn wellicht het meest van belang bij het bepalen van de behandeling. Hoewel het bewijs suggereert dat de meeste vrouwen droog zijn na alléén een prolapscorrectie weegt dat waarschijnlijk niet op tegen de nadelen van herhaalde chirurgie.

 

  • In hoeverre resulteert het chirurgisch behandelen van een genitale prolaps bij vrouwen met zówel een prolaps als urge-incontinentie in verbetering van de urine-incontinentie, wanneer vergeleken met géén behandeling?

Er werd een grote cohortstudie gevonden van De Boer et al. die het ‘OAB’-symptoom UUI bekeken in een groep vrouwen die geopereerd werden voor een prolaps.[6] Van deze 505 geïncludeerde vrouwen ontwikkelde 5,3% de novo UUI na een prolapsoperatie na een mediane follow-up van 12,7 maanden. Het percentage vrouwen met moderate to severe bother van hun UUI verminderde door de operatie van 21,2% tot 6,1%.

Een oudere, veel kleinere cohortstudie van Nguyen et al. uit 2001 (n = 35) keek naar de genezing van UUI na het opereren van een prolaps en vond een genezingspercentage van 63%.[7] In deze studie is overigens geen gevalideerde vragenlijst gebruikt.

Okui et al. opereerden 24 vrouwen met een prolaps met een mesh en behandelden 18 vrouwen met een prolaps conservatief. Ze bekeken hun resultaten na 12 maanden met behulp van een kwaliteit van leven vragenlijst en een OAB-scorelijst.[8] De auteurs vonden significante verbetering van de UUI-symptomen onder de geopereerde patiënten (gemeten met gemiddelde symptoomscores). De grootte van het effect is moeilijk te vergelijken met de vorige studies omdat er een andere score wordt gebruikt (OABSS) en niet het percentage patiënten met UUI vóór en ná de ingreep wordt bekeken; bovendien wordt er alleen bij deze studie gebruik gemaakt van een Mesh.

Over dit onderwerp zijn louter kleine cohortstudies gedaan, op één studie van De Boer et al. na, waar meer dan 500 vrouwen aan deelnamen. Bias van de onderzoeksresultaten is dan ook fors aanwezig en het poolen van de cijfers om een indruk te geven hoe váák UUI afneemt of de novo ontstaat is niet mogelijk. De twee studies die er zijn die percentages van resolutie van UUI geven na prolapschirurgie laten overigens wel hoopvolle resultaten zien (van 21,1% naar 6,1% in de studie van De Boer en van 100% naar 37% in de studie van Nguyen): deze studies suggereren dat ongeveer 2/3 van de patiënten verbetering tegemoet zal kunnen zien. Hierin is meegenomen dat in het percentage van 6,1% van De Boer ook de 5,3% patiënten met de novo UUI zitten.

 

  • Wat is bij volwassen vrouwen met prolaps de diagnostische accuratesse en voorspellende waarde van een prolapsreductietest om te kunnen voorspellen wat het risico is op postoperatieve SUI?

Gegevens over de ‘prolapse reduction stress test’ (PRST) zijn te halen uit de CARE-trial. Uit deze trial bleek dat de verschillende manieren waarop de PRST kan worden uitgevoerd leidt tot verschillende detectiepercentages van urodynamische SUI. Als er gebruik wordt gemaakt van een pessarium kan dit in 6% van de gevallen worden gevonden versus 30% wanneer er een speculum wordt gebruikt. Manuele, swab en forcepsmethoden gaven detectiepercentages van respectievelijk 16%, 20% en 21%.[9] In de studie van Duecy werd éénderde van de vrouwen gediagnosticeerd met occulte SUI middels een pessarium; het andere tweederde met manuele reductie van de prolaps.[10] Occulte SUI werd in een ander onderzoek gevonden met een pessarium (bij 19% van de studiepoulatie) en niet met urodynamica, voorgeschiedenis of lichamelijk onderzoek [11].

Referenties

  1. 1 - Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst.Rev. 2013;4 CD004014.
  2. 2 - Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, Visco A, Weber AM, Cundiff GW, et al. Two-year outcomes after sacrocolpopexy with and without burch to prevent stress urinary incontinence. Obstet.Gynecol. 2008;112 49-55.
  3. 3 - Wei JT, Nygaard I, Richter HE, Nager CW, Barber MD, Kenton K, et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N.Engl.J.Med. 2012;366 2358-67.
  4. 4 - Borstad E, Abdelnoor M, Staff AC, Kulseng-Hanssen S. Surgical strategies for women with pelvic organ prolapse and urinary stress incontinence. Int.Urogynecol.J. 2010;21 179-86.
  5. 5 - Costantini E, Lazzeri M, Bini V, Del Zingaro M, Zucchi A, Porena M. Pelvic organ prolapse repair with and without prophylactic concomitant Burch colposuspension in continent women: a randomized, controlled trial with 8-year followup. J.Urol. 2011;185 2236-40.
  6. 6 - de Boer TA, Kluivers KB, Withagen MI, Milani AL, Vierhout ME. Predictive factors for overactive bladder symptoms after pelvic organ prolapse surgery. Int.Urogynecol.J. 2010;21 1143-9.
  7. 7 - Nguyen JK, Bhatia NN. Resolution of motor urge incontinence after surgical repair of pelvic organ prolapse. J.Urol. 2001;166 2263-6.
  8. 8 - Okui N, Okui M, Horie S. Improvements in overactive bladder syndrome after polypropylene mesh surgery for cystocele. Aust.N.Z.J.Obstet.Gynaecol. 2009;49 226-31.
  9. 9 - Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, Cundiff G, Fine P, et al. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19 607-14.
  10. 10 - Duecy EE, Pulvino JQ, McNanley AR, Buchsbaum GM. Urodynamic prediction of occult stress urinary incontinence before vaginal surgery for advanced pelvic organ prolapse: evaluation of postoperative outcomes. Female Pelvic Med.Reconstr.Surg. 2010;16 215-7.
  11. 11 - Chughtai B, Spettel S, Kurman J, De E. Ambulatory pessary trial unmasks occult stress urinary incontinence. Obstet.Gynecol.Int. 2012;2012 392027.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?