Urine-incontinentie (UI) 2e- en 3e-lijnszorg

Initiatief: NVU Aantal modules: 68

Mid-urethrale slings bij vrouwen met SUI

Uitgangsvraag

Wat is, bij vrouwen met SUI, binnen 1 jaar de effectiviteit op SUI van en wat zijn de complicaties van:

  • Mid-urethrale synthetische slings vergeleken met de Burch-colposuspensie;
  • De wijze van aanbrengen  van een sling inbrengen vergeleken met een andere methode (retropubisch versus transobturator); 
  • De  sling aanbrengen van buiten naar binnen vergeleken met de sling aanbrengen van binnen naar buiten (outside-in versus inside-out).

Aanbeveling

AANBEVELINGEN

GR

Bied de mid-urethrale sling aan bij vrouwen met ongecompliceerde SUI.

A

Stel vrouwen, die een retropubisch in te brengen synthetische sling aangeboden krijgen, op de hoogte van het grotere risico van peroperatieve complicaties in vergelijking met transobturator insertie. 

A

Waarschuw vrouwen die een transobturator sling aangeboden krijgen voor het grotere risico op pijn en dyspareunie op de langere termijn. 

A

Verricht peroperatief een urethrocystoscopie na het retropubisch inbrengen van een mid-urethrale sling, of bij een lastige of gecompliceerde insertie van een andere sling of bij significante cystocele.

A

Vertel  oudere vrouwen die chirurgie ondergaan voor SUI dat chirurgie op hogere leeftijd risicovoller en minder succesvol is. 

B

Vertel vrouwen dat iedere vorm van vaginale chirurgie het seksueel functioneren negatief kan beïnvloeden.

C

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

De eerste beschrijving van de spanningsvrije (tension free) ondersteuning van de mid-urethra, gebruikmakende van een synthetische sling, was een belangrijk nieuw concept bij de behandeling van vrouwen met urodynamische SUI. Dit leidde tot de ontwikkeling van synthetische meshmateralen en devices om de minimaal-invasieve procedures te vergemakkelijken [1]. Vroege klinische onderzoeken lieten zien dat deze slings van onoplosbaar monofilament materiaal gemaakt moeten worden, bijvoorbeeld polypropyleen. Dit materiaal moet verwerkt worden tot een 1-2 centimeter brede mesh met relatief wijde poriën (macroporeus). Mid-urethrale slings (MUS, types transobturatorius [MUS-TO] en retropubisch [MUS-RP]) worden in Europa het meest gebruikt bij de chirurgische behandeling van vrouwen met SUI. 

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS

LE

In vergelijking met colposuspensie geeft een retropubische mid-urethrale sling een vergelijkbare patient-reported cure van SUI na 12 maanden.

1a

In vergelijking met colposuspensie geeft een transobturator mid-urethrale sling een vergelijkbare patient-reported cure van SUI na 12 maanden. 

2

Een transobturator mid-urethrale sling geeft vergelijkbare patient-reported outcomes na 12 maanden in vergelijking een retropubische midurethrale sling.

1a

Het van buiten naar binnen inbrengen een retropubische mid-urethrale sling is minder effectief dan het van binnen naar buiten inbrengen.

1a

Mid-urethrale slings worden geassocieerd met minder urgency en minder bemoeilijkte mictie dan colposuspensie.

1a

Bij retropubische mid-urethrale slings worden vaker blaasperforaties en postoperatieve mictieproblemen gezien dan bij transobturator midurethrale slings.

1a

Transobturator mid-urethrale slings zijn geassocieerd met een groter risico op chronische perineale pijn na 12 maanden dan retropubische mid-urethrale slings. 

1a

Het van buiten naar binnen inbrengen van zowel retropubische als transobturator mid-urethrale slings wordt geassocieerd met een groter risico op postoperatieve mictieproblemen.

1b

Oudere vrouwen kunnen baat hebben bij chirurgische behandeling van UI.

1

Het risico dat een continentiebevorderende ingreep niet slaagt en het risico op bijwerkingen stijgt met de leeftijd.

2

Er is geen bewijs dat de ene chirurgische behandeling voor SUI superieur is aan de andere bij oudere vrouwen.

4

Bij vrouwen die chirurgie ondergaan voor SUI neemt coïtale incontinentie waarschijnlijk af.

3

Over de hele linie is het onwaarschijnlijk dat de seksuele functie verslechtert na chirurgie voor SUI.

3

Er is geen consistent bewijs dat laat zien dat de ene slingprocedure meer of minder seksuele disfunctie oplevert dan de ander.

3

Voor deze richtlijn werd door het EAU Incontinence guidelines panel een nieuwe meta-analyse verricht: 

Mid-urethrale sling insertie in vergelijking met colposuspensie
Dertien RCT’s (n = 1037) vergeleken mid-urethrale slings (retropubisch) met colposuspensie (open en laparoscopisch). De meta-analyse vond geen verschil in door de patiënt gerapporteerde genezingspercentages na 12 maanden [2-15]. Het algehele door patiënten gerapporteerde genezingspercentage was 75%. Er was zwak bewijs dat de door de behandelaar gerapporteerde genezingspercentages na 12 maanden na een mid-urethrale sling (83% genezing) beter waren dan bij colposuspensie (78% genezing) [2,7,9-15]. Echter, de lange termijn follow-up (tot 5 jaar) liet geen verschil in effectiviteit tussen de beide ingrepen zien, hoewel het aantal patiënten dat de studie niet afmaakten groot was [2,6,16]. Bemoeilijkte mictie kwam vaker voor bij colposuspensie (relatief risico 0.34; 95%BI 0.16-0.7) terwijl blaasperforatie vaker werd gezien bij midurethrale slings (respectievelijk 15% vs. 9%, en 7% vs. 2%) [4,5,7,17,18].

Eén RCT waarbij een mid-urethrale sling (transobturator) vergeleken werd met open colposuspensie gaf gelijke door de behandelaar en door de patiënt geraporteerde genezingspercentages, en geen verschil in nadelige bijwerkingen [19]. Bij alle studies waren de operatieduur en de postoperatieve opnameduur korter bij vrouwen die een mid-urethrale synthetische sling kregen.

Transobturator route (mus-to) versus retropubische route (mus-rp)
Vierendertig RCT’s met 5786 geïncludeerde vrouwen vergeleken bij mid-urethrale slings de retropubische (MUS-RP) met de transobturator-route (MUS-TO). Er was geen verschil in genezingspercentage na 12 maanden tussen de door de behandelaar en door de patiënt geraporteerde genezingspercentages (respectievelijk 77% en 85%) [20]. Bemoeilijkte mictie kwam minder voor bij de MUS-TO (4%) in vergelijking met de MUS-

RP (7%); dit gold ook voor blaasperforatie (0,3%) en urethraperforatie (5%). De risico’s op urgency en vaginale perforatie waren respectievelijk 6% (voor de MUS-TO) en 1,7% (voor de MUS-RP). Chronische postoperatieve perineale pijn (na 12 maanden) werd bij 21 studies en metaanalyses gerapporteerd en hierbij kwam sterk bewijs naar voren dat dit vaker voorkwam na een MUS-TO (7%) dan na een MUS-RP (3%).

Inbrengen van buiten naar binnen (outside in; huid naar vagina) vergeleken met van buiten naar binnen (inside-out; vagina naar huid)
Een Cochrane systematic review met meta-analyse vond dat het inbrengen van MUS-RP van buiten naar binnen minder effectief was dan de omgekeerde (meest gebruikte) route, van binnen naar buiten; bovendien was de eerste geassocieerd met meer mictieproblematiek, blaasperforatie en vagina-erosie [21].

Een andere systematic review met meta-analyse, waarbij deze twee inbrengroutes direct met elkaar werden vergeleken, vond dat de van buiten naar binnen inbrengen bij de transobturator slings even effectief was als van binnen naar buiten inbrengen. Echter, een indirecte vergelijkende analyse liet zien dat mictie en blaasletsels vaker voorkwamen bij het inbrengen van buiten naar binnen [22]. Deze verschillen in nadelige bijwerkingen werden niet gezien in de Cochrane-review, waarin echter alleen een beperkte hoeveelheid direct  vergelijkende data werd gebruikt.

De Cochrane review liet bij de MUS-TO ook geen verschil zien in effectiviteit van beide inbrengroutes [21].

Generaliseerbaarheid van het bewijs naar alle vrouwen met SUI
Analyse van de heterogeniteit van studies in de EAU-meta-analyse liet zien dat het bewijs generaliseerbaar is voor vrouwen die voornamelijk SUI hebben en geen andere klinisch ernstige blaasdisfunctie. Het bewijs kan niet worden toegepast bij de besluitvorming voor vrouwen met gemengde incontinentie (mixed urinary incontinence, MUI), ernstige genitale prolaps of chirurgie voor SUI in de voorgeschiedenis. 

De resultaten van de EAU-Panel meta-analyse [20] kwamen overeen met die uit de Cochrane systematic review [21], behalve dat in de EAUmeta-analyse de objectieve genezingspercentages iets hoger leken te liggen voor de MUS-RP (88%) dan voor de MUS-TO (84%). De EAU metaanalyse vond dezelfde resultaten als in een andere systematic review met meta-analyse [23]; het verschil tussen de EAU-meta-analyse en de Cochrane-review kan worden veroorzaakt door het feit dat de EAU alleen artikelen met een follow-up van > 12 maanden heeft meegenomen. De genezingspercentages na 12 maanden waren in de EAU-meta-analyse hetzelfde als in een meta-analyse voor de AUA-guidelines [24]. Daarnaast komen de EAU resultaten en aanbevelingen grotendeels overeen met die van de Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [25] en die van de UK National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE] [26].

Seksuele functie na het inbrengen van een midurethrale sling
Een systematische review concludeerde dat er een gebrek was aan RCT’s die de effecten van continentiebevorderende ingrepen op seksualiteit onderzochten. Wel kon geconcludeerd worden dat er een reductie van incontinentie tijdens de coitus was na een dergelijke ingreep.[27] Een recente RCT [28] en een cohortstudie ([29] hebben laten zien dat over de gehele linie de seksuele activiteit na het implanteren van een sling verbetert, maar de cohortstudie rapporteerde ook dat een kleine groep patiënten (6/79) seksueel inactief werd na de ingreep. Nog een andere, kleine RCT die slingtechnieken met elkaar vergeleek liet geen verschillen zien tussen pre- en postoperatieve seksuele functie; ook was er geen verschil tussen de verschillende onderzochte slings.[30] 

Continentiebevorderende chirurgie bij ouderen met SUI
 
Er zijn geen RCT’s die chirurgische behandeling van UI vergelijken bij jongere en oudere patiënten hoewel subgroep analyses van een aantal

 

RCTs vergelijkingen bevatten van jongere en oudere cohorten. De definitie van ‘oudere’ verschilt van studie tot studie; dus een poging tot het definiëren is in deze richtlijn achterwege gelaten. In plaats daarvan heeft het EAU Guidelines Panel getracht om díe studies te identificeren waarin leeftijd als een belangrijke factor werd beschouwd.

 

Een RCT met 537 vrouwen waarin een retropubische met een transobturator sling werd vergeleken liet zien dat genezingspercentages afnamen en de hoeveelheid gefaalde ingrepen toenam per decade leeftijdstoename boven de 50 jaar [31]. Een RCT die risicofactoren voor het falen van de retropubische mid-urethrale sling (MUS-RP) versus de transobturator mid-urethrale sling (MUS-TO) bestudeerde bij 162 vrouwen, liet zien dat leeftijd een specifieke risicofactor was voor een recidief van de UI na 1 jaar (gecorrigeerde odd’s ratio 1,7 per decade) [32]. Een subanalyse van het SISTER-trial cohort (655 vrouwen) na een follow-up duur van 2 jaar liet zien dat oudere vrouwen meer kans hadden op een positieve stresstest tijdens de follow-up (OR 3,7; 95%-BI 1,7-7,97). Oudere vrouwen rapporteerden minder vaak objectieve of subjectieve verbetering van SUI en UUI en hadden meer kans op een herhalingsbehandeling van de SUI (OR 3,9; 95%-BI 1,3-11,48). Er was geen verschil in tijd totdat patiënten tot normale postoperatieve mictie kwamen [33]. De leeftijd van de oudere vrouwn in deze studies zijn niet gespecificeerd; de gemiddelde leeftijd van vrouwen in deze studie was 51,6 jaar.

 

Een andere RCT vergeleek een direct ingebrachte MUS-RP met (6 maanden) uitgestelde behandeling met MUS-RP bij oudere vrouwen (ouder dan 70 jaar), waarbij significante werkzaamheid van de MUS-RP werd bevestigd bij evaluatie na 6 maanden. In het gehele cohort kwamen complicaties vaak voor, vooral blaasperforatie (22%) en urineretentie (13%) [34].  Een cohortstudie met 256 vrouwen die een MUS-TO (van binnen naar buiten) kregen, liet een gelijkwaardige werkzaamheid bij oudere (gemiddeld 75 jaar) en jongere (gemiddeld 55 jaar) vrouwen zien, maar er bestond een groter risico op de novo urgency bij oudere patiënten [35].

  1. 1 - Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand.J.Urol.Nephrol. 1995;29 75-82.
  2. 2 - Adile B, Granese R, Lo Bue A, Gugliotta G, Cardella AM, Adile C. A prospective randomized study comparing laparoscopic Burch versus TVT. Short and long term follow-up. Abstract 550. Proceedings of the International Continence Society, 33rd Annual Meeting, Florence, Italy, 5th-9th October 2003. Neurourol Urodyn 2003;22 357-548.
  3. 3 - Bai SW, Sohn WH, Chung DJ, Park JH, Kim SK. Comparison of the efficacy of Burch colposuspension, pubovaginal sling, and tension-free vaginal tape for stress urinary incontinence. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2005;91 246-51.
  4. 4 - Drahorádová P, Mašata J, Martan A, Švabík K. Comparative development of quality of life between TVT and Burch colposuspension. Abstract 278. Joint Meeting of the International Continence Society and the International UroGynecological Association, 34rd Annual Meeting, Paris, France, 25th-27th August 2004. Neurourol Urodyn 2004;23 387-616.
  5. 5 - Foote AJ, Maughan V, Carne C. Laparoscopic colposuspension versus vaginal suburethral slingplasty: a randomised prospective trial. Aust.N.Z.J.Obstet.Gynaecol. 2006;46 517-20.
  6. 6 - Jelovsek JE, Barber MD, Karram MM, Walters MD, Paraiso MF. Randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: long-term follow up. BJOG 2008;115 219,25; discussion 225.
  7. 7 - Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women. Eur.Urol. 2002;41 469-73.
  8. 8 - Mirosh M, Epp A. TVT vs laparoscopic Burch colposuspension for the treatment of stress urinary incontinence. Abstract 640. 35th Annual Meeting of the International Continence Society, Montreal, Canada, 28th August-2nd September, 2005. Neurourol Urodyn 2005;24 401-598.
  9. 9 - Paraiso MF, Walters MD, Karram MM, Barber MD. Laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial. Obstet.Gynecol. 2004;104 1249-58.
  10. 10 - Persson J, Teleman P, Eten-Bergquist C, Wolner-Hanssen P. Cost-analyzes based on a prospective, randomized study comparing laparoscopic colposuspension with a tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 2002;81 1066-73.
  11. 11 - Tellez Martinez-Fornes M, Fernandez Perez C, Fouz Lopez C, Fernandez Lucas C, Borrego Hernando J. A three year follow-up of a prospective open randomized trial to compare tension-free vaginal tape with Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence. Actas Urol.Esp. 2009;33 1088-96.
  12. 12 - Ustun Y, Engin-Ustun Y, Gungor M, Tezcan S. Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy. J.Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 2003;10 386-9.
  13. 13 - Valpas A, Kivela A, Penttinen J, Kujansuu E, Haarala M, Nilsson CG. Tension-free vaginal tape and laparoscopic mesh colposuspension for stress urinary incontinence. Obstet.Gynecol. 2004;104 42-9.
  14. 14 - Wang AC, Chen MC. Comparison of tension-free vaginal taping versus modified Burch colposuspension on urethral obstruction: a randomized controlled trial. Neurourol.Urodyn. 2003;22 185-90.
  15. 15 - Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002;325 67.
  16. 16 - Ward KL, Hilton P, UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am.J.Obstet.Gynecol. 2004;190 324-31.
  17. 17 - El-Barky E, El-Shazly A, El-Wahab OA, Kehinde EO, Al-Hunayan A, Al-Awadi KA. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence. Int.Urol.Nephrol. 2005;37 277-81.
  18. 18 - Maher C, Qatawneh A, Baessler K, Cropper M, Schluter P. Laparoscopic colposuspension or tension-free vaginal tape for recurrent stress urinary incontinence and/or intrinsic sphincter defiency-a randomised controlled trial (Abstract). Joint Meeting of the International Continence Society and the International UroGynecological Association, 34rd Annual Meeting, Paris, France, 25th-27th August 2004. Neurourol Urodyn 2004;23 433.
  19. 19 - Sivaslioglu AA, Caliskan E, Dolen I, Haberal A. A randomized comparison of transobturator tape and Burch colposuspension in the treatment of female stress urinary incontinence. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18 1015-9.
  20. 20 - Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence. Eur.Urol. 2012;62 1118-29.
  21. 21 - Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst.Rev. 2009;(4):CD006375. doi CD006375.
  22. 22 - Latthe PM, Singh P, Foon R, Toozs-Hobson P. Two routes of transobturator tape procedures in stress urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison of randomized trials. BJU Int. 2010;106 68-76.
  23. 23 - Novara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, Ficarra V, et al. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur.Urol. 2010;58 218-38.
  24. 24 - Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA, Juma S, Karram MM, Lightner DJ, et al. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J.Urol. 2010;183 1906-14.
  25. 25 - Schulz JA, Chan MC, Farrell SA, Sub-Committee on Urogynaecology. Midurethral minimally invasive sling procedures for stress urinary incontinence. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2008;30 728-40.
  26. 26 - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Clinical guidelines CG40. October 2006.
  27. 27 - Jha S, Ammenbal M, Metwally M. Impact of incontinence surgery on sexual function: a systematic review and meta-analysis. J.Sex.Med. 2012;9 34-43.
  28. 28 - De Souza A, Dwyer PL, Rosamilia A, Hiscock R, Lim YN, Murray C, et al. Sexual function following retropubic TVT and transobturator Monarc sling in women with intrinsic sphincter deficiency: a multicentre prospective study. Int.Urogynecol.J. 2012;23 153-8.
  29. 29 - Filocamo MT, Serati M, Frumenzio E, Li arzi V, Cattoni E, Champagne A, et al. The impact of mid-urethral slings for the treatment of urodynamic stress incontinence on female sexual function: a multicenter prospective study. J.Sex.Med. 2011;8 2002-8.
  30. 30 - Lopes T, Resende A, Oliviera R, et al. Sexual function impact of stress urinary incontinence surgical treatment: comparison between midurethral and single-incision slings. Blackwell Publishing Ltd 2011.
  31. 31 - Rechberger T, Futyma K, Jankiewicz K, Adamiak A, Skorupski P. The clinical effectiveness of retropubic (IVS-02) and transobturator (IVS-04) midurethral slings: randomized trial. Eur.Urol. 2009;56 24-30.
  32. 32 - Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Ellerkmann M, Vasavada S, et al. Risk factors associated with failure 1 year after retropubic or transobturator midurethral slings. Am.J.Obstet.Gynecol. 2008;199 666.e1,666.e7.
  33. 33 - Richter HE, Diokno A, Kenton K, Norton P, Albo M, Kraus S, et al. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J.Urol. 2008;179 1024-30.
  34. 34 - Campeau L, Tu LM, Lemieux MC, Naud A, Karsenty G, Schick E, et al. A multicenter, prospective, randomized clinical trial comparing tension-free vaginal tape surgery and no treatment for the management of stress urinary incontinence in elderly women. Neurourol.Urodyn. 2007;26 990-4.
  35. 35 - Groutz A, Cohen A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. The safety and efficacy of the "inside-out" trans-obturator TVT in elderly versus younger stress-incontinent women: a prospective study of 353 consecutive patients. Neurourol.Urodyn. 2011;30 380-3.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?
Volgende:
Gemengde UI in 2e en 3e lijnszorg