Urine-incontinentie (UI) 2e- en 3e-lijnszorg

Initiatief: NVU Aantal modules: 68

Gefaalde chirurgie bij vrouwen met SUI

Uitgangsvraag

Wat is de beste chirurgische behandeling voor vrouwen die een recidief SUI hebben na eerdere incontinentiechirurgie?

Aanbeveling

AANBEVELINGEN

GR

De keuze voor de juiste operatie bij recidiverende SUI dient te geschieden na nauwgezette evaluatie (inclusief video-urodynamica) van de individuele patiënt.

C

Waarschuw vrouwen dat de resultaten van re-operaties waarschijnlijk slechter zullen zijn dan wanneer zij voor het eerst worden geopereerd, zowel qua functioneel resultaat als qua toename van het aantal bijwerkingen/complicaties.

C

Overweeg een secundaire synthetische sling, colposuspensie of autologe fasciesling als eerste opties bij vrouwen met gecompliceerde stress-incontinentie.

C

Een open colposuspensie kan overwogen worden bij patiënten die al meer dan twee gefaalde vaginale continentiebevorderende ingrepen hebben gehad en die geen verdere vaginale procedures meer willen ondergaan.

C

Overwegingen

Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

De gerapporteerde percentages van gefaalde chirurgie voor SUI-operaties variëren zeer per ingreep (5-80%) en is ook afhankelijk van hoe ‘failure’ wordt gedefinieerd. Zelfs als een standaarddefinitie wordt gebruikt, betekent dit dat er sowieso honderden vrouwen (uit duizenden) moeten zijn die een heroperatie voor hun SUI nodig zullen hebben. Van een primaire ingreep voor SUI kan direct na de ingreep al blijken dat deze is mislukt; het kan echter ook jaren later nog misgaan. Er kan persisterende of recidiverende SUI bestaan of de ontwikkeling van de novo UUI of bemoeilijkte mictie. Expert opinions geven daarom aan dat een goede urodynamische evaluatie essentieel is bij de work-up van deze patiënten.

De onderliggende redenen van het falen van deze chirurgie zijn niet goed bekend. Als gevolg daarvan wordt de keuze voor welke ingreep er moet worden gekozen meestal door de individuele behandelaar gemaakt, mede op basis van wat de veronderstelde oorzaken van het falen zijn, welke ingrepen de clinicus in kwestie beheerst en eigen ervaring met resultaten van die ingrepen. De meeste operateurs zijn ervan overtuigd dat indien er een secundaire ingreep nodig is, deze minder kans van slagen zal hebben dan wanneer dezelfde procedure als primaire ingreep zou zijn gedaan. Urologen en (uro)gynaecologen zullen hun patiënten hier dan ook voor waarschuwen.


Het EAU Guidelines Panel heeft de literatuursearch beperkt tot de behandeling van recidief SUI. Het wordt aangenomen dat de behandeling van de novo UUI zal zijn als die van primaire UUI en DO, waarbij begonnen zal worden met conservatieve behandeling. De Werkgroep heeft de behandeling van bemoeilijkte mictie verder buiten beschouwing gelaten omdat dit strikt genomen geen incontinentiebehandeling is.

SAMENVATTING VAN HET BEWIJS

LE

Het risico op falen van de behandeling is groter bij vrouwen die al eerder chirurgie voor incontinentie of prolaps hebben gehad. 

1

De meeste continentiebevorderende ingrepen zijn minder effectief wanneer ze als redo-procedure worden gebruikt dan wanneer ze voor de eerste keer worden ingezet.

2

Bij vrouwen die al meer dan twee ingrepen voor SUI hebben ondergaan is een autologe fasciesling effectiever dan open colposuspensie.

2

Er is geen bewijs dat de superioriteit van de ene ten opzichte van de andere procedure aantoont wanneer het gaat om heroperatie bij vrouwen die al eens eerder zijn geopereerd voor hun SUI.

3

De meeste data over chirurgie voor SUI gaan over primaire ingrepen. Indien secundaire procedures worden geïncludeerd worden de resultaten daarvan meestal niet separaat besproken. Zelfs als dat laatste wel zo is zijn de patiëntenaantallen vaak te klein om zinnige vergelijkingen te kunnen maken. 

De 4de International Consultation on Incontinence heeft een review van de literatuur gepubliceerd (met literatuur gepubliceerd tot 2008) [3]. Daarnaast is er nog een additionele reviews geschreven door Ashok [4] en Lovatsis et al. [5]. Een verdere literatuur review met recentere literatuur is verricht door de EAU Guidelines Panel.

Cochrane-reviews over afzonderlijke operatietechnieken hebben veelal niet apart aandacht besteed aan uitkomsten bij vrouwen die een reoperatie ondergingen. Echter, er is een protocol dat aandacht schenkt aan dit probleem [6].  

Er werd slechts één kleine RCT gevonden (waarvan alleen een abstract te verkrijgen was). Deze vergeleek een retropubische mid-urethrale sling met laparoscopische colposuspensie bij vrouwen met recidief SUI en gaf vergelijkbare korte termijn genezingspercentages en nadelige bijwerkingen [7]. 

Post-hoc analyse van twee RCT’s van hoge kwaliteit die de ene chirurgische ingreep met een andere vergeleken lieten hogere faalpercentages zien voor SUI en meer nadelige bijwerkingen bij vrouwen die eerder chirurgie voor SUI hadden ondergaan. Er was geen verschil in faalpercentages en aantal nadelige bijwerkingen tussen de onderling vergeleken ingrepen [8-11]. Een voorgeschiedenis met eerdere ingrepen voor UI was geen onafhankelijke voorspeller voor falen na 2 jaar bij vrouwen die een open colposuspensie ondergingen of een fasciesling kregen [9].

 

Eén grote, niet-gerandomiseerde cohortstudie liet zien dat het genezingspercentage na meer dan twee eerdere ingrepen 0% voor open colposuspensie en 38% voor autologe fasciesling was [12].

 

Verscheidene cohortonderzoeken hebben uitkomsten voor retropubische mid-urethrale synthetische slings specifiek voor primaire en secundaire gevallen geanalyseerd. Er is conflicterend bewijs over de effectiviteit van een re-retropubische sling insertie waarbij sommige series vergelijkbare uitkomsten voor primaire en secundaire gevallen lieten zien [13,14] en anderen inferieure uitkomsten voor secundaire chirurgie [15,16]. Andere confounding variabelen maakten het moeilijk om zinnige conclusies te trekken. Er lijkt ook geen bewijs te zijn dat mid-urethrale slings moeten worden verwijderd. 

Vele kleine patiëntenseries laten een vergelijkbare patiënttevredenheid zien na secundaire procedures van allerlei types, maar dit bewijs is niet geschikt om als leidraad te gebruiken. 

 

Een systematische reviewvan oudere trials van open chirurgie voor SUI suggereerde dat de langere termijn uitkomsten van herhaalde open colposuspensie slechter kunnen zijn dan die van autologe fascieslings [17]. Succesvolle resultaten zijn gerapporteerd van secundaire midurethrale slings na allerlei types primaire chirurgie: er zijn goede uitkomsten gepubliceerd voor zowel retropubische mid-urethrale slings als voor het strakker leggen van reeds aanwezige slings, maar deze data zijn afkomstig uit louter kleine patiëntenseries.

  1. 1 - Blok BFM, De Kort LMO, Heesakkers JPFA, Scheepe JR, Hintzen RQ, Siepman D, et al. Multidisciplinaire Richtlijn Neurogene Blaas 2012;2013.
  2. 2 - Pannek J, Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Kramer G, et al. Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction 2011;2013.
  3. 3 - Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence, Paris, July 5-8, 2008. Plymouth: Health Publication Ltd., 2009.
  4. 4 - Ashok K, Wang A. Recurrent urinary stress incontinence: an overview. J.Obstet.Gynaecol.Res. 2010;36 467-73.
  5. 5 - Lovatsis D, Easton W, Wilkie D, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Urogynaecology Committee. Guidelines for the evaluation and treatment of recurrent urinary incontinence following pelvic floor surgery. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2010;32 893-904.
  6. 6 - Bakali E, Buckley BS, Hilton P, Tincello DG. Treatment of recurrent stress urinary incontinence after failed minimally invasive synthetic suburethral tape surgery in women (Protocol). Cochrane Database Syst.Rev. 2011 CD009407.
  7. 7 - Maher C, Qatawneh A, Baessler K, Cropper M, Schluter P. Laparoscopic colposuspension or tension-free vaginal tape for recurrent stress urinary incontinence and/or urethral sphincter deficiency - a randomised controlled trials. Joint Meeting of the International Continence Society and the International UroGynecological Associations, 34rd Annual Meeting, Paris, France, 25th-27th August 2004. Neurourol Urodyn 2004;25 433-4.
  8. 8 - Abdel-Fattah M, Ramsay I, Pringle S, Hardwick C, Ali H, Young D, et al. Evaluation of transobturator tension-free vaginal tapes in management of women with recurrent stress urinary incontinence. Urology 2011;77 1070-5.
  9. 9 - Richter HE, Diokno A, Kenton K, Norton P, Albo M, Kraus S, et al. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J.Urol. 2008;179 1024-30.
  10. 10 - Richter HE, Litman H, Lukacz E, Norton P, Kraus SR, Moalli P, et al. Baseline predictors of one year treatment failure of retropubic and transobturator midurethral sling procedures for stress urinary incontinence. J.Pelvic Med.Surg. 2010;16 S62-3.
  11. 11 - Richter HE, Litman HJ, Lukacz ES, Sirls LT, Rickey L, Norton P, et al. Demographic and clinical predictors of treatment failure one year after midurethral sling surgery. Obstet.Gynecol. 2011;117 913-21.
  12. 12 - Amaye-Obu FA, Drutz HP. Surgical management of recurrent stress urinary incontinence: A 12-year experience. Am.J.Obstet.Gynecol. 1999;181 1296,307; discussion 1307-9.
  13. 13 - Rezapour M, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence--a long-term follow-up. Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12 Suppl 2 S15-18.
  14. 14 - Rardin CR, Kohli N, Rosenblatt PL, Miklos JR, Moore R, Strohsnitter WC. Tension-free vaginal tape: outcomes among women with primary versus recurrent stress urinary incontinence. Obstet.Gynecol. 2002;100 893-7.
  15. 15 - Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A, Schierlitz L, Lim YN, Chao F, et al. Repeat synthetic mid urethral sling procedure for women with recurrent stress urinary incontinence. J.Urol. 2010;183 241-6.
  16. 16 - Lee KS, Doo CK, Han DH, Jung BJ, Han JY, Choo MS. Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after failure of the initial sling procedure: rediscovery of the tension-free vaginal tape procedure. J.Urol. 2007;178 1370,4; discussion 1374.
  17. 17 - Jarvis GJ. Surgery for genuine stress incontinence. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1994;101 371-4.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige NVU-richtlijnen aangaande urine-incontinentie bij volwassenen zonder neurogeen blaaslijden stammen uit 2002 (Urge-incontinentie  en Stress-incontinentie) en 2003 (Stress-incontinentie bij de vrouw). Deze richtlijnen zijn gedateerd en monodisciplinair. In 2011 is op initiatief van de NVOG een multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen verschenen. Deze richtlijn is vooral gericht op de eerste lijn en is een leidraad voor de ketenzorg en is niet zozeer op tweede- en derdelijnszorg gericht. Er bestaat nog geen aparte richtlijn over urine-incontinentie bij mannen, hoewel dit probleem wel frequent voorkomt. Vooral in de NVU bestond daarom de behoefte aan een richtlijn gericht op de tweede en derdelijnszorg die beschrijft hoe een uroloog dient te handelen. Aangezien een recente (2012) EAU-richtlijn is uitgekomen die volledig evidencebased is, is die richtlijn als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en aangepast aan de Nederlandse situatie.

 

De huidige richtlijn vervangt de vorige NVU-richtlijnen en is vooral gericht op intramuraal gebruik. Op sommige punten kan de onderhavige richtlijn verschillen van de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen (2011). Redenen hiervoor zijn dat voor deze nieuwe NVU-richtlijn meer recente literatuur is gebruikt en de toegepaste methodologie anders is. Een verwijzing naar de multidisciplinaire richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen uit 2011 is links onder op deze pagina te vinden. De EAU-richtlijn is te vinden op: www.uroweb.org.

Doel en doelgroep

Doelstelling richtlijn

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en instructies ter ondersteuning van de dagelijkse (intramurale) praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met urine-incontinentie (UI). De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek alsook de conservatieve, medicamenteuze en chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor urologen en (uro)gynaecologen maar kan ook door andere tweede- en derdelijnsspecialisten aangewend worden.

Samenstelling werkgroep

Voorzitter:

  • Prof. Dr. Ruud Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Werkgroepleden:

Namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie:

  • Dr. Michael van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. John Heesakkers, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
  • Dr. Evert Koldewijn, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven. 
  • Dr. Laetitia de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie:

  • Dr. Viviane Dietz, gynaecoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Prof. Dr. Huub van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Adviseur:

  • Dr. Paul van Houten, specialist ouderengeneeskunde; Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen.


Facilitator:

  • Dr. Paul Veenboer, arts-onderzoeker/anios, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Verdere ondersteuning werd verleend door:

  • Rinie Lammers, MSc, kwaliteitsfunctionaris Nederlandse Vereniging van Urologie. 
  • Drs. Rikie Deurenberg, CBO

Belangenverklaringen

Niemand van de werkgroepleden heeft enige vorm van belangenverstrengeling gemeld die tot een belangenconflict zou kunnen leiden. Er is een verklaring door de leden van de werkgroep getekend. In 2014 zijn de formulieren opnieuw ingevuld door de werkgroepleden. Deze liggen ter inzage op het Bureau van de NVU.

Inbreng patiëntenperspectief

Zowel de ProstaatKankerStichting.nl als de Stichting Bekkenbodempatiënten (SBP) zijn benaderd door de Werkgroep. Zij zijn ook betrokken bij het commentaarproces en hebben opmerkingen kunnen maken. Meer informatie over de ProstaatKankerStichting is te vinden op http://www.prostaatkankerstichting.nl/.  

De SBP heeft verzocht tot het refereren naar hun project ‘Goud in Handen’. Hierbij zijn er een aantal criteria kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief geformuleerd, die bij kunnen dragen aan betere zorg voor de patiënt met urine-incontinentie. Meer informatie hierover is te vinden op website van de SBP. http://www.bekkenbodem.net/

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn, zijn de volgende implementatiehulpmiddelen ontwikkeld: 

  • Algoritmen, gebaseerd op algoritmen gepubliceerd bij de Europese richtlijn (aangepast na de update) (zie bijlagen “Flowchart”);
  • Indicatoren (te vinden op de website van de NVU) (zie bijlage Indicatoren);
  • Een vormgegeven samenvatting (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvattingskaart);
  • Een samenvatting voor patiënten (aangepast na de update) (zie bijlage Samenvatting voor Patiënten);
  • Een artikel voor de Prostaatkankerstichting


Tevens is een artikel voor het Tijdschrift voor Urologie geschreven. Daarnaast adviseert de Werkgroep om lokale behandelprotocollen zoveel mogelijk te baseren op deze Richtlijn, rekening houdende met de lokale situatie. 

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening
De richtlijn omvat de volgende patiëntencategorieën:

  1. Urine-incontinentie bij alle patiënten ouder dan 18 jaar, ongeacht geslacht; urine-incontinentie wordt volgens de International Continence Society gedefinieerd als iedere vorm van ongewenst urineverlies;
  2. Urogynaecologische patiënten (vaak met urogenitale prolaps als comorbiditeit) vallen hier nadrukkelijk óók onder.
  3. Speciale aandacht in de richtlijn gaat uit naar ‘de kwetsbare oudere’, geriatrische patiënten [ouder dan 65 jaar];

 

De richtlijn is niet van toepassing op de volgende patiëntencategorieën:

  1. Kinderen (<18 jaar); hiervoor bestaat reeds een aparte richtlijn (Richtlijn Urine incontinentie bij Kinderen, 2008,  http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).
  2. Patiënten met neurogeen blaaslijden (op basis van bijvoorbeeld spina bifida, multiple sclerose of een dwarslaesie): ook hiervoor bestaat een aparte richtlijn (Richtlijn Neurogene blaas, 2011, http://www.nvu.nl/Kwaliteit/Richtlijnen.aspx, geraadpleegd op woensdag 19 december 2012).

 

Aanpassing van de EAU richtlijn naar de Nederlandse situatie
De EAU (European Association of Urology) Guideline Urinary Incontinence zoals verschenen in 2012 is een systematische, evidence based richtlijn gebaseerd op zogenoemde PICO’s (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) – een systematische methode om klinische vragen mee te beantwoorden. De Werkgroep heeft deze richtlijn als uitgangspunt genomen voor het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn. Omdat de Nederlandse situatie niet op alle punten gelijk is aan de Europese situatie qua, bijvoorbeeld, gebruik van bepaalde medicijnen (antimuscarinica zoals trospium, in Nederland niet geregistreerd voor overactieve blaas) en de economische situatie (Nederland heeft relatief gunstige economische voorwaarden voor het toepassen van iedere vorm van state-of-the-art behandelingsmogelijkheden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige Oost-Europese landen) is besloten de richtlijn hier op aan te passen. Tevens wordt in de EAU richtlijn rekening gehouden met het feit dat in sommige landen de eerstelijnszorg [ook] door specialisten verricht wordt.

 

Tevens is besloten dat de NVU-richtlijn een specialismen overstijgende en probleemgeoriënteerde richtlijn moet worden, die door urologen en (uro) gynaecologen gebruikt kan worden en, uiteraard, andere tweedelijns specialisten. Voorts is besloten deze richtlijn toe te spitsen op de tweede- en derde lijn; de eerste lijn werkt met eigen standaarden en richtlijnen. Preventie van urine-incontinentie valt daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Vertaling EAU richtlijn
De Engelstalige EAU-richtlijn (te vinden op http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ ((geraadpleegd op woensdag 19 december 2012)) is na verkrijging van toestemming van de EAU voor de adaptatie daarvan in het Nederlands vertaald door de facilitator van de Werkgroep. Vervolgens zijn de afzonderlijke delen van de richtlijn naar de Werkgroepleden met het betreffende expertisegebied gezonden om deze kritisch te beoordelen en waar nodig aan te vullen of PICO’s te schrappen. Hierbij is in principe de werkwijze van de EAU-richtlijn aangehouden, welke uitgaat van een korte en to-the-point bespreking van de literatuur zonder klassiek trechtermodel met bespreking van alle soorten studies en kwaliteit daarvan. De “evidence” die ten grondslag ligt aan de EAU-richtlijn is online beschikbaar voor diegenen die detailinformatie wensen; deze evidence is in deze richtlijn maar niet voor iedere PICO uitvoerig uitgeschreven. Dit is vooral om de leesbaarheid van de richtlijn hoog te houden. Daarnaast is de bespreking van de aanbevelingen zoveel mogelijk ‘action-based’ (doe dit, doe dat NIET, in plaats van ‘overweeg’). 

 

Er is besloten de PICO’s over cognitieve bijwerkingen (die in zekere zin al kort belicht werden in de oorspronkelijke EAU Richtlijn) opnieuw te doen, ditmaal gebruikmakende van de expertise van een specialist ouderengeneeskunde. Hiermee is de literatuur voor dit onderwerp tevens geüpdatet naar februari 2012. Hetzelfde geldt ook voor de bekkenfysiotherapie bij zwangeren en vrouwen na de bevalling; deze onderwerpen worden kort aangehaald in de EAU-richtlijn, maar zijn door urogynaecologen herbeoordeeld en geüpdatet. Het gebruik van Engelse terminologie is zoveel mogelijk voorkómen; voorbeelden zijn lussuspensie in plaats van sling en sfincterprothese in plaats van Artificial Urinary Sphincter. Omdat dit niet altijd is gelukt, is er een Begrippenlijst toegevoegd waarin de meest voorkomende Engelse termen zijn uitgelegd.

 

Bij een aantal paragrafen zijn er, indien nodig, ‘Overige overwegingen’ toegevoegd indien de Werkgroep een mening was toegedaan die de uiteindelijke aanbeveling beïnvloedde. Deze overwegingen zijn niet standaard bij iedere vraag toegevoegd, maar alleen indien discussie binnen de Werkgroep daar aanleiding toe gaf. De door de NVU zelf toegevoegde vragen vanuit de Knelpuntanalyse (zie ook hieronder) hebben wel allemaal standaard een kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Knelpuntenanalyse
Tijdens de eerste twee Werkgroepvergaderingen zijn de volgende vragen volgens PICO-systematiek opgesteld voor de in de EAU-richtlijn ontbrekende onderwerpen: ‘de urogynaecologische patiënt’ en ‘de kwetsbare oudere’. 

PICO’s (patient = rood, intervention = blauw, controle = groen, outcome = grijs).

Modules conservatieve (niet-medicamenteuze) behandeling:

  • In adult female patients with UI, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In adult female patients with both UI and prolapse, does using a pessary improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In pregnant female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?
  • In post-partum female patients with UI, does PFME improve both subjective and objective outcomes of UI, compared to no treatment?

 

Modules medicamenteuze behandeling:

  • In adult patients with UI, is flavoxate more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is imipramin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • In adult patients with UI, is amytriptilin more effective than placebo treatment in reducing UI episodes an achieving continence?
  • What is the risk of cognitive dysfunction in both female and male elderly patients with UI (>65 years) treated by antimuscarinic drugs, compared to patients treated with placebo?

 

Modules chirurgische behandeling:

  • In adult female patients with both UI and genital prolapse, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • In adult female patients with “hidden/masked” UI, does a combined surgical approach (correcting prolapse and urinary incontinence surgery) in one session give better subjective and objective improvement of UI symptoms than an approach by 2 separate (staged) procedures (i.e. correction of prolapse first, followed by UI-surgery).
  • How does obesity/being overweight (male and female patients with UI and BMI > 25 kg/m²) influence outcome of surgical interventions for UI in terms of improvement of objective and subjective outcomes of UI compared to patients with UI without obesity (BMI < 25 kg/m²)?
  • In adult female patients with MUI, to which extent does surgical treatment of the SUI-component objectively and subjectively improve UI when compared to adult female patients with only (pure) SUI?

 

Literatuursearch en selectie relevante literatuur
Een literatuurspecialist van het CBO (Drs. R. Deurenberg) heeft op verzoek van de Werkgroep bij iedere PICO een literatuursearch verricht in februari 2012. Er is besloten om alleen te zoeken naar Nederlandse en Engelstalige artikelen en alleen die artikelen die gepubliceerd zijn na 1990 mee te nemen. Door de facilitator is een preselectie gedaan van de titels en abstracts en zijn de meest irrelevante titels verwijderd. Vervolgens kregen de Werkgroepleden diverse PICO’s toegewezen, waarbij ieder Werkgroeplid in principe de resultaten van zes PICO’s screende. Na het screenen van de abstracts zoals aangeleverd door de facilitator, werd besloten van welke artikelen de volledige tekst moest worden verkregen:

  1. Van systematic reviews was het voldoende als tenminste één van de screenende Werkgroepleden aangaf het volledige artikel te willen lezen;
  2. Van de RCT’s moest minstens de helft van de screenende Werkgroepleden aangeven welke fulltext zij wilden hebben (in het geval van 3 screenende Werkgroepleden minstens 2, in het geval van 4 minstens 2 en in het geval van 5 minstens 3).
  3. Van de overige, observationele (cohort)studies en case series, moesten tenminste alle screenende Werkgroepleden akkoord gaan voor de fulltext.

 

Dit laatste was om een al te grote hoeveelheid aan irrelevant bewijs al bij voorbaat uit te filteren. De facilitator droeg zorg voor het verzamelen van alle artikelen. Deze werden vervolgens verspreid onder de Werkgroepleden en iedere fulltext werd door tenminste twee Werkgroepleden gelezen, bij voorkeur door diegenen met het betreffende expertisegebied. Allereerst werd er met gestandaardiseerde formulieren beoordeeld op relevantie (met als belangrijkste vraag of de PICO ermee te beantwoorden was). Indien dit toch niet zo bleek te zijn, werd de fulltext verder buiten beschouwing gelaten. Voor de critical appraisal van de artikelen werd er gebruik gemaakt van de SIGN-checklist. Hierbij werden artikelen op de gebieden van validiteit en relevantie kritisch tegen het licht gehouden. Bij een latere vergadering is besloten de PICO’s over prolapschirurgie gezien een op handen zijnde nieuwe Cochrane-review voorlopig niet in ogenschouw te nemen en de chirurgie voor de gemengde chirurgie ook voorlopig even buiten beschouwing te laten. 

 

Uiteindelijk zijn op basis van de SIGN-checklists uitgewerkte stukken tekst geschreven die door alle Werkgroepleden zijn gelezen en beoordeeld op inhoud en taal, waarna ze zijn ‘verweven’ met de rest van de Richtlijn. 

 

De zoekverantwoording en uitwerkingen van het bewijs van de door de NVU toegevoegde zoekopdrachten zijn op te vragen bij het bureau van de NVU (bij de kwaliteitsfunctionaris, mw. R. Lammers).

 

Kanttekeningen bij module Diagnostiek
De diagnostiek van urine-incontinentie kent vele facetten. Te denken valt aan een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook mictiedagboeken en urodynamische diagnostiek hebben hierin een plaats. Urethrocystoscopie zou eventuele intravesicale pathologie kunnen vaststellen die aanleiding zou kunnen geven tot urge en urge-incontinentie zoals blaasstenen of tumoren. Omdat urethrocystoscopie echter eerder in de work-up van hematurie thuishoort, valt dit buiten het bestek van deze richtlijn, die uitgaat van ‘ongecompliceerde’ urine-incontinentie patiënten. 

 

Hetzelfde gaat min of meer op voor urinecytologie, een modaliteit die meer thuishoort in de work-up voor een eventuele intravesicale (of hogerop gelegen) maligniteit van het urotheel. Daarom worden deze twee modaliteiten verder niet in deze richtlijn besproken.

De diagnostische hulpmiddelen die ervoor nodig zijn tijdig in te schatten of patiënte een gemaskeerde incontinentie heeft of niet vallen ook buiten het bestek van deze richtlijn, daar deze in meer detail worden besproken in de in ontwikkeling zijnde richtlijn ‘Prolaps’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

 

Niveau van bewijs (level of evidence) en niveau van aanbeveling (grade of recommendation)
De Werkgroep heeft dezelfde niveaus van aanbeveling gebruikt als de EAU Guidelines Panel. Het betreft een modificatie van de Oxford Levels of Evidence.

TABEL: NIVEAU VAN BEWIJS

Soort bewijs

LE

Bewijs uit meta-analyses of RCT’s

1a

Bewijs verkregen uit tenminste één gerandomiseerde trial

1b

Bewijs verkregen uit tenminste één goed opgezet, gecontroleerd onderzoek zonder randomisatie

2a

Bewijs verkregen uit tenminste één ander soort goed opgezet (quasi-experimenteel) onderzoek

2b

Bewijs verkregen uit goed opgezette niet-experimentele studies zoals vergelijkende studies, correlatiestudies en casusbeschrijvingen

3

Bewijs verkregen uit ‘expert opinions’ of consensusrapporten

4

 

Het niveau van aanbeveling is niet direct gebaseerd op de bewijskracht. Zo kan er relatief weinig bewijs zijn (niveau 4), maar zijn er andere overwegingen die meespelen om toch tot een sterke aanbeveling te komen. Een voorbeeld daarvan is het behandelen van een urineweginfectie; dat zal volgens het beschikbare bewijs dan wel niet de incontinentie doen verminderen, maar iedere arts zal een urineweginfectie indien deze klachten geeft toch wel behandelen. Andersom kan er sterk bewijs zijn, maar is de aanbeveling niet per se sterk omdat er betere alternatieven voorhanden zijn of omdat de generaliseerbaarheid van het bewijs tegenvalt. 

Zoals eerder gezegd zijn alle aanbevelingen ‘action-based’: ze zetten aan tot handelen.

TABEL: NIVEAU VAN AANBEVELING

Aard van aanbevelingen

GR

Gebaseerd op klinische onderzoeken van hoge kwaliteit die consistent een aanbeveling onderbouwen met tenminste één RCT

A

Gebaseerd op goed uitgevoerde klinische onderzoeken (geen RCT’s)

B

Gemaakt ondanks het ontbreken van gedegen klinisch bewijs

C

 

Bij de update (2013 – 2014)
In maart 2013 heeft de EAU een nieuwe versie van de Richtlijn gepubliceerd, welke op een aantal punten inhoudelijk verschilt van de vorige versie. Daarom heeft de Werkgroep besloten een update uit te voeren. Door de Richtlijn heen zijn zowel tekstueel, qua referenties als qua lay-out veranderingen doorgevoerd. Ook is er een aantal PICO’s bijgekomen (zie ook hieronder) en is Geriatrie uitgebreid. De stukken over prolaps en mirabegron zijn gebaseerd op de EAU Richtlijn update die in het voorjaar van 2014 uit zal komen.

 

Naast het argument dat de EAU een nieuwe versie van de richtlijn heeft ontwikkeld, is gebleken dat er ook een aantal specifieke knelputen zijn die  voor Nederland van belang zijn nader uit te zoeken.  De Nederlandse Richtlijnwerkgroep heeft daarom in juli 2013 zeven aanvullende knelpunten voorgelegd aan het veld met het verzoek aan te geven of de partijen zich konden vinden in deze knelpunten en of er nog knelpunten werden gemist. De partijen hiervoor geconsulteerd zijn, waren: NVU, NVOG, Prostaatkankerstichting.nl, Stichting Bekkenbodem Patiënten, Nefarma en

Zorgverzekeraars Nederland. Uiteindelijk zijn door de richtlijnwerkgroep nog drie PICO’s uitgewerkt in deze update. Dit is ook afgestemd met de richtlijnwerkgroep ‘prolaps’, op initiatief van de NVOG. De richtlijn ‘prolaps’ is nog in ontwikkeling.  

  • In adult women with both pelvic organ prolapse and urge urinary incontinence, to what extent does surgical repair of the pelvic organ prolapse result in improvement of urge urinary incontinence in terms of reduction of incontinent episodes, improvement of quality of life and cure, when compared to no treatment or sham treatment?
  • In adult women with stress urinary incontinence, is pelvic floor muscle therapy as first-line/primary treatment more effective in improving symptoms and quality of life than mid-urethral slings as first-line/primary treatment?
  • In adult men with urinary incontinence after radiation therapy (i.e. external beam and brachytherapy) for prostate cancer, is one treatment more effective in achieving cure or improvement of the incontinence, or improvement of quality of life, than another treatment?
Volgende:
Gemengde UI in 2e en 3e lijnszorg