UI Rol van de (continentie)verpleegkundige
Uitgangsvraag
Welke rol kan een continentieverpleegkundige spelen bij de zorg aan vrouwen met UI met betrekking tot preventie, diagnose, behandeling en informatievoorziening?
Aanbeveling
De verpleegkundige zorg voor vrouwen met UI kan verleend worden door een continentieverpleegkundige, mits:
- minimaal de opleiding tot continentieverpleegkundige is gevolgd;
- er ruggespraak mogelijk is met een (huis)arts;
- de (huis)arts eindverantwoordelijk blijft voor de diagnostiek en behandeling. Verpleegkundige zorg kan inhouden: het afnemen van anamnese, verpleegkundige diagnostiek (bijvoorbeeld door middel van beoordelen mictiedagboek), adviseren over verpleegkundige behandeling, leefstijl, IA-materiaal, het aanreiken van strategieën om met UI om te gaan, het motiveren en ondersteunen bij het volhouden van interventies, het evalueren van interventies, adviseren over een doorverwijzing naar bijvoorbeeld geregistreerd bekkenfysiotherapeut, het fungeren als contactpersoon tussen disciplines en vraagbaak voor patiënt en collega’s. Bovendien kunnen ze betrokken worden bij het maken van instellingsbeleid met betrekking tot UI, het invoeren van richtlijnen m.b.t. UI en het scholen van aandachtsvelders continentiezorg (zie ook Bijlage ‘Bijlage ‘Taken verpleegkundigen’).
Incontinentiezorg kan ook door een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk worden vervuld, mits een aanvullende opleiding continentiezorg is gevolgd.
De verpleegkundig specialist / NP met aandachtsgebied urologie of urogynaecologie kunnen op een hoger niveau worden ingezet in de zorg rondom de vrouw met UI. Zij kunnen een geïntegreerde medische en verpleegkundige anamnese afnemen en lichamelijk onderzoek verrichten, aanvullend onderzoek inzetten en de resultaten beoordelen, een diagnose stellen en een behandelvoorstel maken. Bij het inzetten van een behandeling kunnen zij deze evalueren en bijstellen.
Overwegingen
Alhoewel er enige aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van de inzet van (continentie)- verpleegkundigen geeft de werkgroep aan dat de verpleegkundige zorg verschilt per studie en dat deze werd uitgevoerd door uiteenlopende typen verpleegkundigen in verschillende landen. De werkgroep is daarom van mening dat de resultaten niet zomaar zijn te extrapoleren naar de Nederlandse situatie omdat verpleegkundigen in het buitenland veelal een andere rol hebben in de continentiezorg. In Engeland is het bijvoorbeeld gebruikelijk dat interventies als bekkenbodemspiertraining, biofeedback en elektrostimulatie door verpleegkundigen worden uitgevoerd terwijl dit in Nederland tot het domein van de fysiotherapeut behoort.
Wat verder opvalt is dat de zorg door hoger opgeleide verpleegkundigen (minimaal HBO opgeleid), vaak (enigszins) gespecialiseerd en/of bijgeschoold in UI werd uitgevoerd. Onduidelijk is echter in welke mate de effectiviteit is toe te schrijven aan de interventie dan wel aan de verpleegkundige die de interventie uitvoert. Ook gaat het veelal om een combinatie van interventies. Enkele andere studies die de effectiviteit vergeleken van aanvullende verpleegkundige zorg met bijvoorbeeld bekkenbodemspiertraining alleen of van een interventie uitgevoerd door een verpleegkundige vergeleken met een andere discipline geven een beter beeld van de effectiviteit van (aanvullende) verpleegkundige zorg.
De werkgroep is van mening dat verpleegkundige zorg kan inhouden: het afnemen van anamnese, verpleegkundige diagnostiek (bijvoorbeeld d.m.v. beoordelen mictiedagboek), adviseren over verpleegkundige behandeling, leefstijl, IA-materiaal, het aanreiken van strategieën om met UI om te gaan, het motiveren en ondersteunen bij het volhouden van interventies, het evalueren van interventies, adviseren over een doorverwijzing naar bijvoorbeeld een fysiotherapeut, het fungeren als contactpersoon tussen disciplines en als vraagbaak voor patiënt en collega’s. De zorg kan worden uitgevoerd door een
continentieverpleegkundige mits 1) minimaal de opleiding tot continentie verpleegkundige is gevolgd 2) er ruggespraak mogelijk is met de (huis)arts en 3) de (huis)arts eindverantwoordelijk blijft voor de diagnostiek en het behandelvoorstel. De zorg kan ook worden verleend door een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk (POH’er) waarbij sterk wordt aanbevolen dat deze een aanvullende opleiding incontinentiezorg heeft gevolgd, of door een verpleegkundig specialist/nurse practitioner met aandachtsgebied urologie of urogynaecologie.
In Bijlage ‘Beschrijving verpleegkundigen in de Nederlandse praktijk’ en Bijlage ‘Taken verpleegkundigen’ staat aangegeven welke verpleegkundigen in de Nederlandse situatie worden onderscheiden, welke opleiding zij hebben genoten en welke handelingen ten aanzien van UI tot hun takenpakket dan wel verantwoordelijkheid worden gerekend.
Onderbouwing
Achtergrond
(Continentie)verpleegkundigen spelen een rol in de zorg voor vrouwen met UI. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de effectiviteit is van verpleegkundige zorg aan vrouwen met UI. Hiervoor is separaat literatuuronderzoek uitgevoerd. De zoekstrategieën en in- en exclusiecriteria die ten grondslag liggen aan dit literatuuronderzoek, staan onder kopje ‘Zoekverantwoording’.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er is Zorg door een HBO-verpleegkundige of continentieverpleegkundige, is op de korte en langere termijn even effectief als zorg door de huisarts, als gekeken wordt naar het aantal incontinentie-episodes en kwaliteit van leven. Op de korte termijn is er wel een positievere trend ten gunste van zorg door de verpleegkundige. |
|
|
B B Du Moulin 2007; Albers-Heitner in voorbereiding |
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat verpleegkundige zorg, bestaande uit een combinatie van informeren, leefstijladvisering, begeleiding en/of gedrags- training bij vrouwen met UI effectiever is dan geen of minimale behandeling als gekeken wordt naar het aantal incontinentie-episodes. |
|
|
A2 Glazener 2001; Glazener 2005 B Borrie 2002; Subak 2002; Dougherty 2002; Holtedahl 1998; Kincade 2007; Burgio 2002; Goode 2003 |
Samenvatting literatuur
Er werd 1 kwalitatief goede review gevonden betreffende de rol van de verpleegkundige in de zorg voor UI (Du Moulin 2005). In deze review worden de resultaten van 11 RCT’s (Burgio 2002, Goode 2003, Burgio 1998, Moore 2003, Subak 2002, Dougherty 2002, Holtedahl 1998, Borrie 2002, Glazener 2001, Coleman 1999, McDowell 1999) beschreven waarin de verpleegkundige een rol speelt in de zorg voor UI. Twee RCT’s (Coleman 1999, McDowell, 1999) werden alsnog geëxcludeerd omdat de participanten niet aan de aanvullende inclusiecriteria voldeden (zie ‘Zoekverantwoording’). Vervolgens is een update van de review van Du Moulin (2005) uitgevoerd. Dit leverde nog 7 kwalitatief goede RCT’s op (Burgio 2008, Albers-Heitner 2010, Du Moulin 2007, Kincade 2007, Glazener 2005, Ng 2008, Hui
2006) . In dit hoofdstuk worden de resultaten van de in totaal 16 RCT’s beschreven. Interventies uitgevoerd door de verpleegkundige(n) varieerden van het instrueren van patiënten ten aanzien van bijvoorbeeld blaastraining of bekkenbodemspiertraining, het bijhouden van de vooruitgang (bijv. door middel van een mictiedagboek), het controleren op bijwerkingen, het motiveren van patiënten voor het volhouden van trainingen en het fungeren als coördinator binnen de zorg voor UI dan wel als vraagbaak voor de patiënt.
Zorg door (continentie) verpleegkundige versus geen behandeling dan wel minimale zorg
In 9 RCT’s (Borrie 2002, Subak 2002, Doughtery 2002, Holtedahl 1998, Kincade 2007, Glazener 2001, Glazener 2005, Burgio 2002, Goode 2003) werd incontinentiezorg uitgevoerd door een (continentie)-verpleegkundige vergeleken met geen of minimale behandeling. Zie voor een overzicht Tabel 8.1.
Tabel 8.1: RCT’s incontinentiezorg door verpleegkundigen vs geen/minimale behandeling
|
Auteur + land |
Patiënten |
Design |
Interventie |
Controlegroep |
Resultaat |
|
|
vooral UUI |
|
inclusief bijhouden mictiedagboek door verpleegkundig opleider, wekelijkse bijeenkomsten gedurende 6 weken |
mictiedagboek |
|
|
Dougherty 2002; VS |
218 vrouwen, UI |
RCT |
Zelfmonitoring, BT en BBST met biofeedback door verpleegkundige gedurende 20-24 weken |
Mochten zelf op zoek gaan naar mogelijkheden voor managen UI |
Incontinentie-episodes S (interventie > controle) Urineverlies in gram S (interventie > controle) |
|
Holtedahl 1998; Noorwegen |
87 vrouwen, vnl. SUI |
RCT |
Ondersteuning van verpleegkundige bij behandeling door fysiotherapeut (BBST, BT) en geven van voorlichting |
Geen behandeling |
Incontinentie-episodes S (interventie > controle) Ernst UI S (interventie > controle) Impact incontinentie S (interventie > controle) |
|
Kincade 2007; VS |
224 vrouwen, UI |
RCT |
Individuele counseling voor leefstijl (cafeïne- en vochtinname) en plasfrequentie en het aanleren van eenvoudige BBST door hoofdonderzoeker of onderzoeksverpleegkun dige. |
Geen behandeling |
Incontinentie-episodes NS Hoeveelheid urineverlies S (interventie > controle) Kwaliteit van leven S (interventie > controle) |
|
Glazener 2001; Glazener 2005; Schotland |
747 (516 follow up na 6 jaar), vnl. SUI |
RCT |
Huisbezoek door verpleegkundige met assessement, uitleg over anatomie bekkenbodem en BBST en advies over cafeïne inname 5, 7 en 9 maanden na bevalling, ook instructies over blaastraining bij urge klachten bij 7 en 9 maanden |
Reguliere zorg (veelal korte instructie voor BBST) |
Na 1 jaar: Wel/geen UI S (interventie > controle) Geen-matige vs ernstige UI S (interventie > controle) Wel/geen gebruik incontinentiemateriaal S (interventie > controle) Gem. aantal verbandwissels S (interventie > controle) Na 6 jaar: Alle bovenstaande uitkomsten NS |
|
Burgio 2002 |
222 vrouwen, UUI en MUI |
RCT |
Gedragstraining met of zonder biofeedback door een (continentie)verpleegkun dige, 4 sessies gedurende 8 weken |
Zelfhulp d.m.v. folder |
Wekelijkse frequentie van UI NS Reduction in frequency NS |
|
Goode 2003 |
200 vrouwen, SUI, UUI, MUI |
RCT |
Gedragstraining met of zonder elektrostimulatie van de bekkenbodem door nurse practitioners, 4 sessies gedurende 8 weken |
Zelfhulp d.m.v. folder |
Wekelijkse frequentie van UI S (interventie > controle) Met electrostimulatie niet effectiever Reduction in frequency S (interventie > controle) |
UI = urine-incontinentie SUI = stressincontinentie UUI = aandrangincontinentie MUI = gemengde incontinentie
BBST = bekkenbodemspiertraining; BT = blaastraining S = significant; NS = niet significant
Gedragstraining (+behandeling d.m.v. medicatie) door (continentie)verpleegkundige versus behandeling met medicatie alleen
In 2 RCT’s (Burgio 1998, Burgio 2008) wordt gedragstraining (met en zonder biofeedback; in combinatie met anticholinergica) vergeleken met anticholinergica alleen. In één RCT werd gedragstraining (met en zonder biofeedback) vergeleken met oxybutynine alleen en met een placebo (Burgio 1998; n=197). In de andere RCT werd gedragstraining (met en zonder biofeedback) in combinatie met tolterodine vergeleken met behandeling door middel van tolterodine alleen (Burgio 2008; n=307). De gedragstraining werd uitgevoerd door een nurse practitioner (Burgio 1998) dan wel een nurse practitioner, gespecialiseerd verpleegkundige of fysiotherapeut (Burgio 2008). Patiënten waren vrouwen met aandrang-, of gemengde incontinentie. In beide RCT’s werden het aantal incontinentie-episodes en patiënt- tevredenheid gemeten en in de RCT van Burgio (2008) tevens de kwaliteit van leven.
In de RCT van Burgio (2008) was geen significant verschil in vermindering in het aantal incontinentie-episodes tussen beide groepen. In de andere RCT (Burgio 1998) verminderde het aantal incontinentie-episodes significant meer in de gedragstraininggroep ten opzichte van de oxybutynine- en controlegroep. In de RCT van Burgio (1998) was men bovendien significant meer tevreden met de voortgang in de gedragstraining groep. In de RCT van Burgio (2008) bleken significant meer vrouwen compleet tevreden te zijn met de vooruitgang in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep. In de RCT van Burgio (2008) werd geen verschil gevonden tussen de groepen in kwaliteit van leven.
Zorg door (continentie)verpleegkundige vergeleken met zorg door een huisarts
In 2 RCT’s, uitgevoerd in de Nederlandse situatie, wordt zorg door een verpleegkundige (HBO verpleegkundige of continentieverpleegkundige) vergeleken met zorg door een huisarts (Albers-Heitner in voorbereiding, Du Moulin 2007). De verpleegkundigen namen in de interventiegroep taken over van de huisarts met betrekking tot diagnostiek, behandeling en monitoring van UI. De patiënten waren in totaal 435 patiënten, overwegend vrouwen (Albers-Heitner 92% vrouw) met stress-, aandrang-, of gemengde incontinentie. Kwaliteit van leven, het aantal incontinentie-episodes en patiënttevredenheid werden in beide RCT’s gemeten. In de RCT van Du Moulin (2007) bovendien verbandgebruik en in de RCT van Albers-Heitner (2008) ook de gezondheidszorgkosten en kosten voor patiënt en familie.
De resultaten met betrekking tot het aantal incontinentie-episodes werden in de RCT van Albers-Heitner (2008) niet geanalyseerd vanwege een erg laag aantal respondenten. Wel werd de ernst van UI gemeten, wat een gewogen score was op frequentie en volume van lekken en de mate van interferentie in het dagelijks leven. Zowel de interventie -als de controlegroep lieten een verbetering zien maar de verbetering was in de interventiegroep (verpleegkundige zorg) significant groter na 3 maanden. Na 1 jaar was er in beide groepen een significante verbetering, het verschil tussen de beide groepen was echter niet significant. In de RCT van Du Moulin (2007) bleek na 6 maanden dat het aantal incontinentie-episodes significant meer verminderd was in de interventiegroep echter ook in deze RCT was het verschil na 1 jaar niet meer significant.
In de RCT van Du Moulin (2007) werd na 1 jaar in de interventiegroep een significant minder grote negatieve invloed op de dimensie fysiek van de IIQ gevonden. Verder werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden op kwaliteit van leven. In de andere RCT werden ook geen significante verschillen op kwaliteit van leven gevonden tussen de groepen. In de RCT van Du Moulin (2007) werd na 1 jaar met de EQ 5D geen significant verschil gevonden tussen de groepen op patiënttevredenheid. Het is onduidelijk of de verschillen op patiënttevredenheid in de RCT van Albers-Heitner (in voorbereiding) significant waren. In de RCT van Du Moulin (2007) werd geen significant verschil in verbandgebruik gevonden. In de RCT van Albers-Heitner (in voorbereiding) bleken de kosten per patiënt in de interventiegroep hoger (624 euro) dan in de controlegroep (406 euro). Het is onduidelijk of het hier gaat om een significant verschil.
Conservatieve behandeling door (continentie)verpleegkundige en urogynaecoloog met elkaar vergeleken
In 1 RCT (Moore 2003) werden de effectiviteit en arbeidskosten van conservatieve behandeling van UI door een verpleegkundig continentieadviseur vergeleken met een urogynaecoloog. De patiënten waren 145 vrouwen met UI. Uitkomstmaten waren het aantal incontinentie-episodes per week, het aantal verbanden per dag en kwaliteit van leven (gemeten d.m.v. de IIQ). Er werd alleen een significant verschil gevonden op de arbeidskosten. Na 12 weken waren de arbeidskosten per patiënt voor de interventiegroep significant lager (AU$ 59.2) dan voor de controlegroep (AU$190).
Bekkenbodemspiertraining (BBST) met rol (continentie)verpleegkundige versus BBST zonder rol verpleegkundige
In 1 RCT (Ng 2008) werd bekkenbodemspiertraining die thuis werd uitgevoerd door thuiswonende vrouwen, met- en zonder begeleiding door een verpleegkundige met elkaar vergeleken. De begeleiding bestond uit het tweemaal per week telefonisch monitoren van de voortgang en het aanmoedigen van de patiënt. Patiënten waren 68 vrouwen met gemengde incontinentie. Uitkomstmaat was kwaliteit van leven. Na 3 maanden was er geen significant verschil in reductie van symptomen van UI. Na 6 maanden was er significant meer reductie van symptomen in de interventiegroep dan in de controlegroep.
Verschillende vormen van gedragstraining door een (continentie)verpleegkundige, met elkaar vergeleken
In 1 RCT (Hui 2006) werden in zowel de interventie- als in de controlegroep gedragstraining door een verpleegkundige gegeven. Patiënten waren 64 vrouwen met aandrang- of stressincontinentie. In de interventiegroep werd de zorg gegeven door middel van video- conferencing. In de controlegroep door middel van persoonlijk contact. Gehanteerde uitkomstmaten waren het aantal incontinentie-episodes en tevredenheid van de patiënt. Deze laatste werd alleen gemeten in de video conferentiegroep. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen.
Referenties
- Albers-Heitner P, Berghmans B, Joore M, Lagro-Janssen T, Severens J, Nieman F, Winkens R. The effects of involving a nurse practitioner in primary care for adult patients with urinary incontinence: the PromoCon study (Promoting Continence). BMC Health Services research 2008; 8:84-93
- Albers-Heitner P, submitted
- Borrie MJ, Bawden M, Speechley M, Kloseck M. Interventions led by nurse continence advisers in the management of urinary incontinence: a randomized controlled trial. CMAJ 2002;166(10):1267-73
- Burgio KL, Goode PS, Locher JL et al. Behavioral Training With and Without Biofeedback in the Treatment of Urge Incontinence in Older Women: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288(18):2293-2299
- Burgio KL, Kraus SR, Menefee S, et al. Behavioral therapy to enable women with urge incontinence to discontinue drug treatment. Annals of Internal Medicine 2008;149:161-169 Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, Candib D. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Dec 16;280(23):1995-2000
- Coleman EA, Grothaus LC, Sandhu N. Chronic care clinics: A randomized control trial of a new model of primary care for frail older adults. J Am Geriatr Soc 1999; 47:775-783 Dougherty MC, Dwyer JW, Pendergast JF, et al. A randomized trial of behavioral management for continence with older rural women. Research in Nursing and Health 2002;25(1):3-13 Du Moulin MFMT, Hamers JPH, Paulus ARG, Berendsen CL, Halfens RJG. The role of the nurse in community continence care: a systematic review. Journal of Nursing Studies 2005;42(4):479-492
- Du Moulin MFMT, Hamers JPH, Paulus ATG, Berendsen CL, Halfens RJG. Effects of introducing a specialized nurse in the care of community dwelling women suffering from urinary incontinence. Journal of Wound, OStomy and Continence Nursing 2007;34(6):631-640
- Glazener CM, Herbison GP, Wilson PD, et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. British Medical Journal 2001; 323(7313): 593-6
- Goode PS, Burgio KL, Locher JL, et al.Effect of Behavioral Training With or Without Pelvic Floor Electrical Stimulation on Stress Incontinence in Women: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2003;290(3):345-352.
- Holtedahl K, Verelst M, Schiefloe A. A population based, randomized, controlled trial of conservative treatment for urinary incontinence in women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998; 77(6):671-7
- Hui E, Lee PSC, Woo J. Management of urinary incontinence in older women using vidoconferencing versus conventional management: a randomized controlled trial. Journal of telemedicine and telecare 2006; 12:343-347
- Kincade JE, Dougherty MC, Carlson JR et al. Randomized clinical trial of efficacy of self- monitoring techniques to treat urinary incontinence in women. Neurology and urodynamics 2007;26:507-500
- McDowell J, Engberg S, Sereika S, Donavan N, Jubeck ME, Weber E, Engberg R. Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebounde older adults. J Am Geriatr Soc 1999; 47:309-318
- Moore KH, OSullivan RJ, Simons A, Prashar S, Anderson P, Louey M. Randomised controlled trial of nurse continence advisor therapy compared with standard urogynaecology regimen for conservative incontinence treatment: efficacy, costs and two year follow up. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 110:649-657
- Subak LL, Quesenberry CP, Posner SF, Cattolica E, Soghikian K. The effect of behavioral therapy on urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynacol 2002;100(1):72- 8
- Glazener C, Herbison GP, MacArthur C, et al. Randomised controlled trial of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence: six year follow up. British Medical Journal 2005; 330(7487): 337-40
- Ng SC, Lin TL, Chang SJ, Tai HL, Hu SW, Chen GD. Nursing intervention to enhance efficacy of home practice of floor muscle exercises in treating mixed urinary incontinence. Int Urogynacol J 2008;19:637-642
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-12-2011
Laatst geautoriseerd : 30-12-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
Herziening
Uiterlijk in 2015 wordt door de initiatiefnemer, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De
geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding
zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Organisatie:
CBO (tot 30 april 2009)
Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 mei 2009)
Samenwerkende organisaties:
Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Afdeling Huisartsengeneeskunde/ Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen
Mandaterende verenigingen/instanties:
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor UrologieNederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
- Stichting Bekkenbodem Patiënten
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
Medewerking van:
Nederlands Huisartsen Genootschap Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
Financiering:
Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners in het algemeen moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners echter op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met UI. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met UI.
Specifieke doelen zijn:
- het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen en diagnosticeren van UI;
- het behandelen van UI gericht op het herstellen van continentie of het verminderen van incontinentie-epiodes;
- het zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt van blijvende UI;
- het bevorderen van samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan patiënten met UI.
Afbakening/doelgroep
Deze richtlijn heeft betrekking op alle vrouwen die zich met klachten van UI melden bij een (huis)arts of fysiotherapeut. Het gaat om stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. De richtlijn geldt voor volwassen vrouwen uit alle leeftijdsgroepen. Voor de zorg aan kwetsbare ouderen met UI verwijzen we naar de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ (V&VN/LEVV, 2010).
Richtlijngebruikers
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van vrouwen met UI zijn betrokken: huisartsen, gynaecologen, urologen, fysiotherapeuten, specialisten ouderen geneeskunde, continentieverpleegkundigen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
- Dhr. dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en medisch directeur Alant Vrouw, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
- Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur, CBO (tot 31 oktober 2008)
- Dhr. dr. L.C.M. Berghmans, bekkenfysiotherapeut, klinisch epidemioloog en organisatorisch directeur Pelvic Care Center Maastricht, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Dr. J. M. van Geelen, gynaecoloog i.r., voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten
- Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P. van Houten, specialist ouderen geneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, namens Verenso
- Mw. dr. L.M.O. de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, huisarts, kaderhuisarts urogynaecologische problemen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap
- Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Amsterdam Medisch Centrum, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dhr. H.J. Mulder MScN, nurse practitioner urologie, Martiniziekenhuis, namens V&VN Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
- Mw. P.P.M. van Nierop, bekkenfysiotherapeut/MSPT, Bekkenfysiotherapie Voorburg ’t Loo, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
- Mw. dr. T.A.M. Teunissen, huisarts/onderzoeker/kaderarts urogynaecologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap (vervanger mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen)
- Mw. drs. E. Poot, senior adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 januari 2009)
- Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur indicatoren, CBO
- Mw. dr. I. van Zanten, bedrijfsarts, Iwona Van Zanten Bedrijfsarts, namens Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Belangenverklaringen
Er zijn voor deze richtlijn geen relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld (blijkend uit belangenverklaringen, deze zijn op te vragen bij het CBO).
Inbreng patiëntenperspectief
Om de wensen, voorkeuren en opvattingen van patiënten met UI en de door hen ervaren knelpunten in de terugkeer naar het werk te inventariseren was in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen een kwalitatieve studie gepland in de vorm van een focusgroep.
Belangrijke voordelen van deze methodiek zijn:
- patiënten of anderen kunnen in hun eigen woorden aangeven wat belangrijk is;
- de dynamiek van het focusgroepsgesprek kan helpen om de belangrijkste thema’s op het spoor te komen en vast te stellen in welke mate er sprake is van consistente en gedeelde opvattingen.
Het werken met focusgroepen kent ook nadelen, zoals:
- het aantal thema’s waarover kan worden gesproken is door de tijdsduur beperkt, focusgroepsbijeenkomsten duren zelden langer dan 1,5 uur;
- de resultaten van een focusgroepsbijeenkomst zijn moeilijk generaliseerbaar, omdat ze niet vanzelfsprekend als representatief kunnen worden beschouwd voor een bredere groep.
Om organisatorische reden is het echter niet gelukt om een focusgroep te houden. Daarom is er gekozen om aan een aantal patiënten met UI schriftelijk open vragen te stellen over de gevolgen van UI voor het werk, de contacten met de behandelaars, de arbodienst en de houding van de werkgever en collega’s. Aan de respondenten werd gevraagd om de antwoorden zoveel mogelijk in eigen woorden te geven. De antwoorden werden per onderwerp geclusterd en samengevat. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen werden apart uitgelicht.
Methode
Doel: ervaringen van patiënten met UI met terugkeer naar werk te inventariseren, het betreft zowel de knelpunten als de wenselijke situatie, de rol van de diverse medische en paramedische professionals, alsook de werkomgeving.
Methode: kwalitatief onderzoek middels een vragenlijst met open vragen.
- Dertien respondenten: zie respondentenlijst.
- Selectie respondenten: patiënten met UI die werken of ooit hebben gewerkt. Werving via gynaecologische poliklinieken in 2e en 3e lijn.
- Werving respondenten: via de Stichting Patiënten Bekkenbodem (SPB).
- Opstellen van de vragenlijst en bewerking van de resultaten: dr. Iwona van Zanten- Przybysz, zelfstandig bedrijfsarts en docent/onderzoeker Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud, Nijmegen, tevens lid van de projectgroep.
|
Respondentenlijst
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Wat zijn de ervaringen van de patiënten met UI met terugkeer naar werk?
De input uit de vragenlijsten is niet integraal weergegeven. Onderstaand zijn de belangrijkste uitspraken op een rij gezet:
Rol van de artsen
Contacten met de huisarts en de specialist
- Ik heb nooit concrete adviezen gekregen ten aanzien van werk. Dat heb ik gemist: advies van de specialist en de fysiotherapeut over hoe om te gaan met de fysieke problemen en psychologische gevolgen van UI. Ook heb ik achteraf gezien meer willen weten van de ervaringen van lotgenoten.
- Mijn behandelaar en de fysiotherapeut hebben de zaken goed gecommuniceerd. Van de fysiotherapeut heb ik adviezen gekregen hoe om te gaan met mijn klachten op het werk. Dat vond ik prettig.
- Mijn behandelaars vroegen nooit wat ik doe en of mijn klachten van invloed zijn op het werk.
- Ik kreeg advies van de huisarts over hoe om te gaan met de klachten op het werk.
- Goed contact met de huisarts en praktische adviezen hoe om te gaan met het werk.
- Vond vervelend dat de huisarts en de specialist hele moeilijke woorden gebruikten, kon niet altijd alles begrijpen wat ze zeiden.
- Heb nooit vragen over werk gehad van de huisarts en/of de specialist. Ik had behoefte aan meer advies over hoe om te gaan met de klachten op het werk. Praktische informatie over wat wel en niet mag na bepaalde ingrepen.
- Ik heb geen informatie gehad van de huisarts of de specialist over de gevolgen van UI voor het werk en hoe ermee om te gaan.
Contacten met de bedrijfsarts/de arbodienst
- Ik heb pas na een synthetische suburethrale tape-operatie contact gehad met de bedrijfsarts en die was goed.
- Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
- Geen ondersteuning van de bedrijfsarts. Het contact was slecht en er was geen begrip.
- Goed contact met de bedrijfsarts.
- Zeer prettig contact gehad met de bedrijfsarts.
- Telefonisch contact gehad met de bedrijfsarts. Geen concrete adviezen en/of begeleiding gehad.
- Er is contact geweest met de bedrijfsarts en de huisarts. Iedereen was het er mee eens: ik zou pas weer gaan werken als ik succesvol geopereerd zou worden en ’s nachts weer normaal door zou kunnen slapen. Dat is dus nooit gebeurd, want door een medische misser (verkeerde operatiekeuze en summiere informatievoorziening) ben ik er nu erger aan toe dan voorheen. Ik ben niet meer teruggekeerd.
- Het was al snel duidelijk dat werken er voorlopig voor mij niet meer inzit. Ik wilde met rust gelaten worden door de bedrijfsarts en dat is ook gebeurd.
- Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
De rol van de werkgever/leidinggevende en collega’s tijdens de terugkeer naar werk
- Ik heb geen problemen ervaren op het werk door mijn UI en heb ermee doorgewerkt. Pas na een synthetische suburethrale tape-operatie heb ik contact met de leidinggevende daarover gehad en die was prima. Wat heeft geholpen om aan het werk te blijven was de goede werksfeer.
- Ik heb zelf contact gezocht met mijn werkgever om over mijn probleem te praten. Dit contact heb ik als prettig ervaren. Ik heb nooit verzuimd vanwege urineverlies. Eigenlijk heb ik nooit behoefte gehad aan ondersteuning door collega’s.
- Ik heb nooit mijn klachten verteld aan mijn baas of collega’s.
- De chef had begrip voor de klachten. Collega’s wisten hier niets van. Ik ben ondanks de klachten gewoon blijven werken.
- De werkgever wist van het probleem, had daar begrip voor.
- Ik heb slechte ervaring gehad met de werkgever en geen begrip van de collega’s. Ik heb geen hulp gekregen van de werkgever om aan het werk te blijven. Ik ben zelf een andere baan gaan zoeken binnen dezelfde organisatie.
- Werkgever vroeg bijna wekelijks of ik aan de slag ging. Was niet altijd begripvol, ik werd uiteindelijk ontslagen. Ik heb begrip en de betrokkenheid van mijn werkgever en collega’s gemist.
- Ik heb goed contact gehad met de werkgever. Die was meestal meelevend en ondersteunend. Tijdens mijn verzuim was er regelmatig contact. Vervelend was dat de leidinggevenden vaak wisselden en mijn voorgeschiedenis niet kenden. De terugkeer naar werk verliep wisselend. Soms ben ik te snel begonnen. Ik heb veel urineverlies, maar met een goede planning en als ik mij regelmatig kan verschonen, gaat het goed. Mijn eigen motivatie en het leuke contact met mijn collega’s en cliënten heeft mij het meest geholpen om te blijven werken. Wat niet hielp was onbegrip over de zwaarte van de ingrepen en de invloed daarvan op de belastbaarheid bij sommige leidinggevenden.
- Problemen doorgegeven aan de baas. Ik ben ondanks de klachten blijven werken. Vaak moet ik naar het toilet lopen, soms meerdere malen per uur, soms gaat het weer beter. Er is geen pijl op te trekken. De leiding en collega’s hebben niet altijd begrip. Je moet toch je targets halen en daarvoor lever ik een deel van de pauze in, anders haal ik de targets niet. Iets meer begrip zou fijn zijn als ik de targets niet haal.
- Ik werk gewoon door en heb geen contact gehad daarover met de baas of een arbodienst.
- Ik heb geen contact daarover gehad met de werkgever en heb steeds stug doorgewerkt. Mijn werkgever wist niets van mijn UI en dat vond ik ook prima. Ik viel uiteindelijk uit door een combinatie van meerdere gynaecologische klachten, waaronder incontinentie. Al was het heel lastig, voor mij was te werken met mijn UI en niemand heeft gemerkt dat ik daar mee ‘liep’ (hoop ik).
- Mijn contract werd niet verlengd (terwijl dat wel het geval zou zijn geweest als ik gezond was gebleven). Ik wist dat er een operatie en een herstelperiode voor de deur stonden en kon dat natuurlijk niet verzwijgen richting mijn werkgever.
- Ik heb altijd doorgewerkt. Contact met de werkgever over de klachten kwam pas voor de synthetische suburethrale sling operatie. De terugkeer naar werk verliep prima. Ik heb geen ondersteuning gehad van de werkgever of collega’s. Een goede werksfeer hielp wel om naar het werk terug te keren.
- Ik ben met mijn klachten blijven werken, vaak werkonderbrekingen gehad, maar als zelfstandige kon ik de werktijden zelf bepalen. Vaak onbegrip bij collega’s ervaren, geen ondersteuning.
Welke onderwerpen werden door respondenten als het meest belangrijk gezien?
- Behoefte aan autonomie om op het werk normaal te kunnen functioneren (planning van de werkzaamheden met pauzes voor toiletbezoek, mogelijkheid om zich te verschonen, werkaanpassingen, etc.)
- Een belangstellende en ondersteunende werkomgeving. Begrip van de leidinggevende en hulp bij de aanpassingen op het werk.
- Advies van de behandelaars over hoe om te gaan met de klachten op het werk en praktische adviezen over wat zij wel kunnen doen en wat zij moeten laten.
- Kennis van de problematiek van de bedrijfsarts en steun in terugkeer naar het werk. Hoe kan ik aan het werk blijven en meedenken over aanpassingen.
- Wil om te blijven werken.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld om implementatie van de richtlijn te bevorderen. Het gaat om een flowchart, indicatoren en een patiëntenversie.
De flowchart is een schematische en beknopte weergave van de richtlijn.
Door een subwerkgroep is een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die door de werkgroep is geaccordeerd. De indicatoren zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en zo nodig te verbeteren. Het gaat om ‘interne’ indicatoren, ze zijn dus niet bedoeld voor externe verantwoording. De indicatorenset en de verantwoording zijn opgenomen in deel II van de richtlijn.
Verder is op basis van de inhoud van de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. De patiëntenversie geeft in begrijpelijke taal weer wat een vrouw met UI kan verwachten qua zorgverlening. Op basis van deze patiëntenversie kan eigen foldermateriaal worden ontwikkeld.
Werkwijze
De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep is 8 maal bijeen geweest waarin achtereenvolgens afbakening en knelpunten zijn besproken, de uitgangsvragen zijn vastgesteld en de conceptteksten en de conceptrichtlijn zijn besproken. Daarnaast zijn parallelle producten zoals de indicatorenset, de patiëntenversie en de flowchart besproken.
Wetenschappelijke onderbouwing
Om het ontwikkelen van de richtlijn zo efficiënt mogelijk te laten verlopen is er voor het adapteren van een bestaande en geschikte multidisciplinaire richtlijn gekozen. Hierbij is gebruik gemaakt van de ADAPTE handleiding (ADAPTE, 2007). Bij het zoeken naar een richtlijn die geschikt is voor adaptatie is in eerste instantie bij National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gezocht (www.nice.org) gekeken en de International Continence Society (ICS) (www.icsoffice.org). Dit leverde twee richtlijnen op (NICE 2006; Abrams 2005). Eerst is gekeken naar overeenkomst in uitgangsvragen van de beide richtlijnen en de uitgangsvragen van deze richtlijn. Hierbij bleek dat een groot deel van de uitgangsvragen uit de NICE richtlijn overeenkwamen met de uitgangsvragen van deze richtlijn. De richtlijn van de ICS bleek geen uitgangsvragen te bevatten waardoor adaptatie niet mogelijk was. De NICE richtlijn is vervolgens beoordeeld met het AGREE instrument (AGREE 2001) waarbij deze van voldoende kwaliteit bleek. De NICE richtlijn is derhalve gebruikt voor adaptatie voor de desbetreffende uitgangsvragen. Dit betreft uitgangsvragen over diagnostiek (H 2), conservatieve behandeling (H 3) en chirurgische behandeling (H 4). Voor de uitgangsvragen die niet overeenkwamen met de NICE richtlijn zijn aparte searches uitgevoerd. Een verwijzing naar de verantwoording van de searches staat in de desbetreffende tekstgedeelten. Het gaat om de uitgangsvragen betreffende comorbiditeit (H 5), arbeid (H 6), incontinentie-absorptiemateriaal en huidverzorging (H 7) en de rol van de continentie- verpleegkundige (H 8). Daarnaast zijn twee hoofdstukken toegevoegd over samenwerking (H 9) en kosteneffectiviteit (H 10) Om het niveau van bewijs aan te geven zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Daarbij is gebruik gemaakt van onderstaande indeling.
|
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
|
||||||||||||||||||||||||
|
Niveau van conclusie
|
Omdat de NICE richtlijn andere niveaus van bewijs gebruikt is een vertaling gemaakt naar bovenstaande indeling (zie hieronder).
Omdat de NICE richtlijn uit 2006 dateert en er gedurende het ontwikkelproces een update van de ICS richtlijn (Abrams 2009) is gepubliceerd is er gecontroleerd of er in die publicatie recentere studies zijn opgenomen. Indien dit van toepassing was zijn deze studies meegenomen in deze richtlijn.
Vertaling level of evidence NICE richtlijn
Diagnostiek
|
Methodologische criteriali, |
st CBO versus Levels of evidence NICE |
|||
|
CBO |
|
|
NICE |
|
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau |
|
Ia |
Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
|
Ib |
Level-1 studies, which are studies: - That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard) - In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply. |
|
B |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
|
II |
Level-2 studies or Systematic reviews of level-2 studies Level-2 studies are studies that have only one of the following: - Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply) - Use a poor reference standard (defined as that where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference') - The comparison between the test and reference standard is not blind - Case-control studies. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
III |
Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies: Studies had have at least two or three of the features listed above by level-2 studies. |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
IV |
Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on physiology, bench research or 'first principles' |
|
*Homogeneity means there are no or minor variations in the directions and degrees of results between individual studies that are included in the systematic review. DS = Diagnostic study
|
Therapie
|
Methodologische criteriali, |
st CBO versus Levels of evidence NICE |
|||
|
CBO |
|
|
NICE |
|
|
A1 |
Systematische review van tenminste |
|
1++ |
High-quality meta-analysis (MA), systematic |
|
|
twee onafhankelijk van elkaar |
|
|
reviews (SR) of randomised controlled trials |
|
|
uitgevoerde onderzoeken van A2- |
|
|
(RCTs). |
|
|
niveau |
|
|
|
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
|
1++ |
RCT's with a very low risk of bias |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met |
|
1 + |
Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk |
|
|
alle kenmerken als genoemd onder A2 |
|
|
of bias or RCTs with a low risk of bias |
|
|
(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
|
2++ |
High-quality SR of case-control or cohort studies High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal |
|
|
|
|
2+ |
Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
3 |
Non-analytic studies (for example case reports, case series) |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
4 |
Expert opinion, formal consensus |
CONCLUSIE GEBASEERD OP
1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3 1 onderzoek van niveau B of 1 of meer onderzoeken van niveau C
4 Mening van deskundigen
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de wetenschappelijke conclusie in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Overige