UI Medicatie

Laatst beoordeeld: 30-12-2011

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling op UI?

Aanbeveling

Oxybutynine, tolterodine, solifenacine, darifenacine en fesoterodine komen in aanmerking voor de behandeling van aandrangincontinentie of gemengde incontinentie waarbij aandrangincontinentie overheerst, met name wanneer blaastraining onvoldoende effectief is. Terughoudendheid is geboden bij het voorschrijven van medicatie aan de kwetsbare oudere vrouw. Indien toch medicatie wordt voorgeschreven is het van belang dat de (bij)werkingen en verdraagzaamheid regelmatig worden gemonitord en de medicatie geëvalueerd.

 

Flavoxaat, propiverine, propantheline, imipramine en amitryptyline dienen niet te worden toegepast voor de behandeling van UI omdat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van deze middelen.

 

Hormoontherapie wordt niet aanbevolen voor de behandeling van UI.

Overwegingen

Patiëntenperspectief

De als hinderlijk ervaren bijwerkingen van medicatie met anticholinergische werking beperken langdurig gebruik.

De werkgroep is van mening dat er geen conclusies kunnen worden getrokken voor de kwetsbare oudere vrouw met eventueel comorbiditeit en polyfarmacie omdat er geen subanalyses zijn gedaan van deze patiëntengroep. Daarom is terughoudendheid geboden bij het voorschrijven van medicatie aan de kwetsbare oudere vrouw met polyfarmacie en/of cognitieve stoornissen. Indien toch wordt gekozen voor het voorschrijven van medicatie dan is het van belang dat de (bij)werkingen en verdraagzaamheid regelmatig worden gemonitord en de medicatie geëvalueerd.

 

Overig

In de NICE richtlijn worden geen studies van fesoterodine beschreven omdat deze medicatie later (in 2007) op de markt is gebracht. In de ICI (2009) wordt van dit middel geschreven dat de effecten van fesoterodine (4 en 8 mg 1x daags) goed gedocumenteerd zijn en dat het goede effecten heeft bij een overactieve blaas in vergelijking met placebo (Chapple 2007, Nitti 2007) en in vergelijking met tolterodine (Khullar 2008, Chapple 2008) op vermindering van incontinentie-episodes. De effecten van de 8 mg dosis worden beschreven als sterker dan die van 4 mg (Khullar 2008). De bijwerkingen, voornamelijk een droge mond (Nitti 2007, Chapple 2007), worden beschreven als acceptabel. Flavoxaat wordt niet meer gebruikt in de klinische praktijk.

Conclusies

Niveau 2

Behandeling van vrouwen met aandrangincontinentie met anticholinergica zoals darifenacine, oxybutynine, solifenacine en tolterodine gaat gepaard met vermindering van UI, in termen van incontinentie-episodes en subjectieve verbetering. Over de langetermijneffecten zijn weinig gegevens voorhanden.

Klinisch relevante verschillen in effectiviteit tussen de diverse geneesmiddelen met anticholinergische werking lijken er niet te zijn.

Alle geneesmiddelen hebben bijwerkingen, waarvan een droge mond het meest in het oog springt. Een droge mond lijkt vaker voor te komen bij oraal toegediende oxybutynine dan bij transdermale oxybutynine en tolterodine .

 

A2       Khullar 2004

C         Haab 2005; Abrams 2001; Kreder 2002

B          Overige referenties in tekst en in Tabel 3.1

 

Niveau 4

Bewijs voor de effectiviteit van imipramine en amitriptyline ontbreekt vrijwel en er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van flavoxaat.

 

D         Mening werkgroep

 

Niveau 2

Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van de behandeling van UI met intravaginale oestrogenen.

B          Dessole 2004; Henalla1989; Lose & Englev 2000; Simunic 2003; Eriksen & Rasmussen 1992

 

Niveau 2

Vrouwen met UI hebben geen baat bij systemisch toegediende oestrogenen. Er is een relatie met systemisch toegediende oestrogenen en een verhoogd risico op systemische bijwerkingen zoals tromboembolie en mammacarcinoom.

A2        Grady 2001; Hendrix 2005

B          Fantl 1996; Jackson 1999; Wilson 1987; Cardozo 1993; Rufford 2003; Ouslander 2001; Walter 1978; Samsioe 1985; Molander 1990; Goldstein 2005

Samenvatting literatuur

Medicatie met anticholinergische werking

Placebogecontroleerde studies van medicamenten met anticholinergische werking Darifenacine

In twee dubbelblind uitgevoerde RCT’s (n=398, n=561; 85 respectievelijk 84% vrouwen) werd darifenacine (extended release) onderzocht bij patiënten met aandrangincontinentie, urgency en frequency (Haab 2004, Steers 2005). In beide studies was na 12 weken met darifenacine-toediening van 7,5-15 mg significant meer verbetering te zien wat aandrangincontinentie, mictiefrequentie, aandrangepisodes en ernst ervan betreft dan met een placebo. Het aantal incontinentie-episodes werd met darifenacine gereduceerd met 62- 73% (placebo: 49-56% reductie), de mictiefrequentie met 15-19% (placebo: 8-10%), en voor drang met 28-29% (placebo: 11-13%). Bijwerkingen die frequenter optraden in de experimentele dan in de placebogroep waren: obstipatie (14-21% vs circa 7%), droge mond (19-31% vs 9%) en hoofdpijn (4-7% vs 2-5%).

In een RCT (n=439; percentage vrouwen niet vermeld) werd gevonden dat toediening van darifenacine (in een dosering van 15 mg eenmaal daags) na 12 weken resulteerde in een significante afname van het aantal aandrangincontinentie-episodes (-12,6 per week vs 9,8 per week [placebogroep]) (Zinner 2006). In de experimentele groep traden bij 64% van de patiënten bijwerkingen op tegen 50% in de placebogroep. De belangrijkste bijwerkingen waren: droge mond (29% vs 6%), obstipatie (18% vs 5%), urineweginfectie (10% vs 8%), dyspepsie (8% vs 2%), hoofdpijn (6% vs 2%), diarree (4% vs 4%), misselijkheid (4% vs 2%).

 

Flavoxaat

In een dubbelblind uitgevoerde cross-over RCT (n=19) bij vrouwen met aandrang- incontinentie werd flavoxaat vergeleken met emeproniumbromide en een placebo, alle in een dosering van viermaal daags (Meyhoff 1983). Na 14 dagen bleken er geen verschillen in het aantal incontinentie-episodes. De meest voorkomende bijwerkingen waren droge mond (5-7%), misselijkheid of zuurbranden (2-7%).

In een dubbelblind uitgevoerde RCT (n=27) bij vrouwen met sensorische en/of motorische urge werd een dagelijkse dosering van 600 mg flavoxaat vergeleken met een van 1200 mg (Milani 1988). Symptomen (urgency, frequency, enuresis, incontinentie, dysurie) werden gescoord op een schaal van 0 tot 2; er werden geen resultaten gerapporteerd ten aanzien van individuele symptomen, wel werd vermeld dat de totale scores in beide groepen verminderden (-3,3 vs -3,5) ten opzichte van de baseline scores (6,5 vs 5,7). In beide groepen had 22% last van misselijkheid.

 

Tricyclische antidepressiva (waaronder imipramine en amitryptiline)

Er zijn geen gerandomiseerde placebogecontroleerde studies gevonden waarin imipramine of amitriptyline in verband met UI zijn onderzocht. Er werd alleen een dubbelblind uitgevoerde cross-over RCT gevonden waarin vrouwen met een overactieve blaas en frequency, aandrang of aandrangincontinentie, die niet goed op andere medicatie reageerden - met name die met anticholinergische werking - gedurende 3 weken doxepine kregen in een dosis van 50-75 mg (Lose 1989). In vergelijking met placebo gaf doxepine een aanzienlijk grotere reductie in het aantal nachtelijke incontinentie-episodes (0% vs 100%), maar niet in het aantal incontinentie-episodes overdag of in de 1-uurs padtest. Doxepine gaf aanzienlijk meer bijwerkingen dan een placebo (68% vs 16%). Belangrijkste bijwerkingen waren: vermoeidheid (8/19), droge mond (8/19), duizeligheid (4/19).

 

Oxybutynine

In vier RCT’s werden verschillende toedieningswijzen en/of doseringen van oxybutynine gedurende een periode van 8 tot 12 weken - oraal in drie en transdermaal in een - en tolterodine onderzocht (Abrams 1998 [N=293, 76% vrouwen], Drutz 1999 [N=277, 77% vrouwen], Dmochowski 2003 [N=361, 93% vrouwen], Homma 2003 [N=605, 70% vrouwen]). Het betreft patiënten met een overactieve blaas en met aandrangincontinentie. In drie van de vier studies verminderde het aantal incontinentie-episodes significant ten opzichte van placebo; de reductie was 46-77% vs 19-46%. Gerapporteerde bijwerkingen betreffen vooral een droge mond.

In een dubbelblind uitgevoerde RCT (n=520, 92% vrouwen) bij vrouwen met aandrang- incontinentie en frequency, van wie 66% gemengde incontinentie had, werd transdermaal toegediende oxybutynine, in een dosering van 1,3, 2,6 en 3,9 mg, geëvalueerd (Dmochowski 2002). Alleen bij de groep die 3,9 mg kreeg vond een significante reductie plaats van het aantal incontinentie-episodes ten opzichte van een placebo: -22 per week versus -19 per week. Meest gerapporteerde bijwerking betreft een droge mond en reacties op de plaats van toediening.

 

Solifenacine

In een dubbelblind opgezette RCT (n=225, 60% vrouwen) is bij vrouwen met een overactieve blaas en aandrangincontinentie het effect van diverse doses (2,5; 5; 10; 20 mg eenmaal daags) solifenacine nagegaan in vergelijking met een placebo en 2 mg tolterodine (tweemaal daags) (Chapple 2004a). Na vier weken behandeling bleek geen significant verschil in het aantal incontinentie-episodes tussen de verschillende dosesgroepen solifenacine en placebo: een reductie van 41-58% vs 17%. Wel was er een significant verschil in de kwaliteit van levenscore (CONTILIFE) ten gunste van solifenacine: een reductie van 18-33% vs 8%. Bijwerkingen, die dosisgerelateerd waren, betroffen vooral een droge mond, obstipatie, wazig zien.

 

In twee dubbelblind uitgevoerde, 12 weken durende RCT’s (n=907, 82% vrouwen; n=1081, 75% vrouwen) werden twee doses (5 mg en 10 mg, beide eenmaal daags) vergeleken met een placebo bij vrouwen met een overactieve blaas van wie 47-63% ook aandrang­incontinentie had (Chapple 2004b, Cardozo 2004a).Voor de groep van vrouwen met aandrangincontinentie vond een van de studies voor beide doses een significant grotere reductie van het aantal incontinentie-episodes dan voor een placebo: 63/57% vs 43% (Cardozo 2004a). De andere studie rapporteerde voor vrouwen met aandrangincontinentie een reductie van het aantal incontinentie-episodes van 65/63% (Solifenacine) vs 40% (placebo) (Chapple 2004b). Bijwerkingen die vaker werden gevonden in de behandel- dan in de placebogroep in beide studies zijn: droge mond, obstipatie en wazig zien. In een vervolgstudie op beide studies, opgezet als patiëntenserie, bleek bij behandeling gedurende 1 jaar dat het effect gehandhaafd bleef gezien een teruggang van het aantal incontinentie- episodes (per 24 uur) met 0,13, of 1,74 als gemiddeld verschil tussen week 12 en week 52 (Haab 2005).

 

Tolterodine

In drie dubbelblind uitgevoerde RCT’s (n=177, 65% vrouwen; n=242, 75% vrouwen; n=252, 79% vrouwen) werd gedurende een behandeling van 4 weken bij een groep patiënten met urinefrequentie en aandrang, van wie 72-75% aandrangincontinentie had, het effect van toediening van 1 en 2 mg tolterodine vergeleken met een placebo (Malone-Lee 2001a, Jonas 1997, Jacquetin 2001). Een van de studies vond voor beide doses een significante reductie van het aantal incontinentie-episodes in vergelijking met een placebo: 0,3/0,7 per 24 uur vs 0 per 24 uur (Malone-Lee 2001a). Een droge mond (30/48 vs 9%) was de belangrijkste bijwerking. Een andere studie vond een grotere (significante) reductie met beide doses : 41/41% vs 17% per 24 uur (Jacquetin 2001). Ook hier was een droge mond (21/34 vs 6%) de meest voorkomende bijwerking. De derde studie rapporteerde slechts urodynamische parameters: volume bij 1e contractie (47/63 vs 29%) en maximale cystometrische capaciteit (7/16 vs 1%) namen in de behandelgroep significant meer toe dan in de placebogroep (Jonas 1997). Bij 8-10% van de patiënten in de behandelgroep was sprake van een droge mond; in de controlegroep was dit 2%.

Na voltooiing van de hiervoor beschreven drie studies werd patiënten een vervolg- behandeling aangeboden met 2 mg tolterodine (tweemaal daags) gedurende 12 maanden (Abrams 2001). Van deze patiëntenserie voltooide 62% de behandeling, terwijl bij 23% de dosis werd teruggebracht tot 1 mg (tweemaal daags). Het aantal incontinentie-episodes verminderde met 45%. Van de patiënten had 44% last van een droge mond.

In een dubbelblind uitgevoerde RCT (n=316, 75% vrouwen) waarin bij een groep van mannen en vrouwen met een overactieve blaas, van wie 88% aandrangincontinentie had, toediening van 1 en 2 mg tolterodine gedurende 12 weken werd geëvalueerd, bleek het aantal incontinentie-episodes in de behandelgroepen niet significant afgenomen ten opzichte van de controlegroep (43/50 vs 37%) (Millard 1999). Wel was er sprake van een significante subjectieve verbetering (41/59 vs 38%).

In de vier RCT’s met een behandelduur van 8-12 weken die primair tot doel hadden oxybutynine met tolterodine te vergelijken (zie hiervoor) kwamen ook placebogroepen voor. Deze studies lieten in het algemeen een reductie van het aantal incontinentie-episodes zien met 46-77% (placebogroepen: 19-46%), en subjectieve verbeteringspercentages van 38- 73% (placebogroepen: 22-53%).

 

Tolterodine (extended release)

In een dubbelblind uitgevoerde, multi-center RCT (n=1529, 81% vrouwen) werden 2 vormen van tolterodine (2 mg tolterodine tweemaal daags en 4 mg tolterodine (extended release) eenmaal daags) bij een groep patiënten met urinefrequency en aandrangincontinentie, en merendeels ouder dan 65 jaar, geëvalueerd (Van Kerrebroeck 2001, Swift 2003, Zinner 2002, Chancellor 2000, Landis 2004, Pleil 2001, Kelleher 2002). In beide tolterodinegroepen werd significant meer verbetering gezien in het aantal incontinentie-episodes (46/53%) vergeleken met de placebogroep (30%). Er bleek geen verschil in effectiviteit van de medicatie tussen oudere (65+) en jongeren patiënten. Een droge mond als bijwerking werd significant minder gezien in de groep die met tolterodine (extended release) vergeleken met tolterodine of placebo (23 vs 30 vs 8%).

Na voltooiing van deze multicenter RCT werd patiënten een 12 maanden durende vervolgbehandeling met 4 mg tolterodine (extended release) aangeboden (Kreder 2002). 71% maakte de behandeling af (n=1077; 82% vrouwen). Het aantal incontinentie-episodes nam (ten opzichte van maand 0) met 83% af. De meest voorkomende bijwerking (13%) was een droge mond.

In een dubbelblind uitgevoerde RCT (n=854) werd tolterodine (extended release; 4 mg eenmaal daags gedurende 8 weken) vergeleken met een placebo bij vrouwen met gemengde incontinentie, waarbij aandrangincontinentie overheerst (Khullar 2004). Er trad een significante vermindering op van het aantal incontinentie-episodes ten opzichte van placebo (60% vs 37%), idem voor het aantal urgency-episodes (34% vs 16%). 20% van de patiënten die tolterodine kregen had last van een droge mond tegen 8% in de placebogroep.

 

Vergelijking van geneesmiddelen met anticholinergische werking

Er zijn veel studies verricht waarin de relatieve effectiviteit en bijwerkingen zijn onderzocht.

In Tabel 3.1 zijn diverse uitkomsten van deze studies samengevat.

 

Tabel 3.1: Effectiviteit en bijwerkingen van anticholinergica vs andere medicatie

Studie

Onderzoe

ks-

ontwerp

Vergelijking

Uitkomstmaten Effectiviteit

Bijwerkingen

 

 

 

Aandrang

Inconti-nentie

Subjectieve

verbetering

 

Milani 1993

RCT,

dubbelblind

Oxybutynine vs flavoxaat

?

NS

NS

Oxybutynine > Flavoxaat

Abrams 1998

RCT,

dubbelblind

Oxybutynine vs tolterodine

-

NS

NS

Oxybutynine > tolterodine

Drutz 1999

RCT,

dubbelblind

Oxybutynine vs tolterodine

-

NS

-

Oxybutynine > tolterodine

Jeong 2002

RCT,

dubbelblind

Oxybutynine vs tolterodine

-

NS

NS

Oxybutynine > tolterodine

Malone-Lee

2001b

RCT,

dubbelblind

Oxybutynine vs tolterodine

-

NS

NS

Oxybutynine > tolterodine

Giannitsas 2004

Cross-over

RCT

Oxybutynine vs tolterodine

-

-

-

Oxybutynine > tolterodine

Leung 2002

RCT

Oxybutynine vs tolterodine

-

-

-

NS

(xerostomie)

Chapple 2005

RCT,

dubbelblind

Solifenacine vs

Tolterodine

(ER)

S

(Solifenacine > Tolterodine)

S

(Solifenacine

>Tolterodine)

 

?

Davila 2001

RCT,

dubbelblind

Oxybutynine: transdermaal vs oraal

 

NS

NS

Oraal > transdermaal

 

Uit de in de tabel verzamelde gegevens blijken geen klinisch relevante verschillen in effectiviteit van geneesmiddelen met anticholinergische werking. Wat bijwerkingen aangaat lijkt het er sterk op dat met name een droge mond vaker voorkomt bij oraal toegediende oxybutynine dan bij oxybutynine transdermaal en tolterodine.

In een recente Cochrane review (Roxburgh 2007) zijn medicijnen met anticholinergische werking vergeleken met diverse andere medicijnen (tricyclische antidepressiva, alfa adrenerge agonisten, calciumkanaalblokkers) bij patiënten met een overactieve blaas. In de meeste gevallen (9 van de 12 trials) betrof het een vergelijking tussen anticholinergica en flavoxaat. Twee daarvan vergeleken flavoxaat met een in Nederland verkrijgbaar anticholinergicum, te weten oxybutynine. In beide cross-over studies waren alleen vrouwen opgenomen. Een studie (Milani 1993) is reeds opgenomen in Tabel 3.1. Ook de andere studie vond geen significant verschil. Beide studies vonden minder bijwerkingen met flavoxaat.

In een recente Cochrane review is bij patiënten met een overactieve blaas de effectiviteit van anticholinergica versus placebo nagegaan (Nabi 2006). In de meeste trials waren zowel mannen als vrouwen van alle leeftijdsgroepen opgenomen. De studieomvang varieerde van 6 tot ruim 1500.

Aan het einde van de behandelperiode was het relatieve voordeel qua genezing of verbetering 1,39 (95% BI: 1,28 - 1,51), het gewogen gemiddelde verschil in incontinentie- episodes per 24 uur -0,54 (95% BI: -0,67 - -0,41) en gewogen gemiddelde verschil in aantal malen per 24 uur ledigen van de blaas -0,69 (95% BI: -0,84 - -0,54).

Het relatieve risico op complicaties (droge mond) ten gevolge van gebruik van anticholinergica bedraagt 3,00 (95% BI: 2,70 - 3,34). Leeftijd, sekse, diagnose, of type medicijn waren op grond van de resultaten van een sensitiviteitsanalyse niet van invloed op de uitkomsten.

 

Oestrogenen

Er werden vier systematische reviews gevonden over de behandeling van UI en/of een overactieve blaas met oestrogenen (Moerehr 2003, Cardozo 2004b, Fantl 1994, Al Badr 2003). De reviews zijn op verschillende tijstippen gepubliceerd en verschillen voor wat betreft de onderzoeksvragen die erin beantwoord worden. Daarom werden de studies uit de review individueel bekeken samen met andere relevante RCT’s.

 

Intravaginale oestrogenen

Vijf RCT’s evalueerden het gebruik van intravaginale oestrogenen bij UI en/of andere uro­logische symptomen.

Twee RCT’s includeerden vrouwen met stressincontinentie (Dessole 2004, Henalla 1989). Eén studie rapporteerde na zes maanden een significante subjectieve verbetering in de groep met intravaginale oestriol in vergelijking met placebo (68% versus 16%, n=88). In de andere RCT werd geen vergelijking gemaakt tussen de groep met geconjugeerde oestrogenen zalf en de controlegroep; genezingspercentages na 3 maanden waren 12% versus 0% (n=24).

Eén RCT vergeleek het gebruik van intravaginale oestrogenen (vaginale ring met oestradiol versus pessaria met oestriol) bij vrouwen met urgency, frequency en stress- of aandrangincontinentie (Lose & Englev 2000). Er werden geen significante verschillen gevonden na 6 maanden behandeling in subjectief ervaren verbetering en (subjectief ervaren) genezing van urgency, frequency, nycturie, aandrang- en stressincontinentie. Subjectief ervaren genezing varieerde van 51% tot 61% en objectieve genezing van 27% tot 44% (n=251).

In twee placebo gecontroleerde RCT’s werden intravaginale oestrogenen gebruikt voor de behandeling van urogenitale symptomen (Simunic 2003, Eriksen & Rasmussen 1992). De volgende resultaten werden gerapporteerd:

  • De prevalentie van UI en frequency/nycturie waren na 1 jaar meer verlaagd bij intravaginale oestrogeentabletten dan bij placebo (prevalentie UI -18% versus -10%; prevalentie frequency/nycturie -38% versus -10% ). Er werden echter geen analyse uitgevoerd om het verschil tussen de groepen te berekenen. Bij de baselinemeting had 28% van de vrouwen UI en 43% frequency/nycturie (n=1612).
  • Vrouwen met urologische symptomen (41-53%) rapporteerden een significante verbetering van symptomen (frequency, dysurie, aandrang- of stressincontinentie) bij de behandeling met intravaginale oestradiol ten opzichte van placebo (63% versus 32%, n=164).

 

Systemische oestrogenen voor UI of overactieve blaas

Drie RCT’s evalueerden orale oestrogenen voor de behandeling van stressincontinentie na drie en zes maanden (Fantl 1996, Jackson 1999, Wilson 1987). De oestrogenen die werden geëvalueerd waren geconjugeerd paarden oestrogeen (CEE) met medroxyprogesterone acetaat (MPA) gedurende 10 daagse cycli, oestradiol en estrone. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen oestrogeen en placebo groepen voor incontinentie- episodes, padtest, frequency, QOL, subjectieve verbetering en objectieve genezing.

Twee RCT’s evalueerden systemische oestrogenen voor de behandeling van stress- of aandrangincontinentie (Cardozo 1993, Rufford 2003). Eén studie (n=40) rapporteerde geen verschil tussen subcutaan toegediende oestradiol of een placebo implantaat in subjectieve uitkomsten (ervaren genezing, incontinentie-episodes, frequency) na zes maanden behandeling. In de andere studie (n=56) werden verbeteringen gerapporteerd voor inconti- nentie-episodes, frequency en urgency na drie maanden behandeling met orale oestriol en placebo. Er werden echter geen verschillen gerapporteerd tussen de groepen.

Een andere RCT evalueerde CEE+MPA bij vrouwelijke verpleeghuisbewoners die incontinent waren (Ouslander 2001). Er waren geen significante verschillen tussen de CEE+MPA groep en de placebogroep voor urinelekkage en blaascapaciteit. Er werden echter alleen data geanalyseerd van 21 van de 32 gerandomiseerde vrouwen die de behandeling zes maanden volhielden

Bijwerkingen (veelal ongebruikelijk) in de studies met intravaginale oestrogenen zijn vaginale irritatie of ongemak, brandend gevoel en jeuk), pijn in de borst en vaginaal bloedverlies of vaginale afscheiding. In één studie werd gerapporteerd dat geen systemische bijwerkingen optraden (Dessole 2004; Lose&Englev 2000; Simunic 2003).

 

Systemische oestrogenen bij urogenitale symptomen

Drie RCT’s die primair de effecten van systemische oestrogenen op de symptomen van vaginale atrofie evalueerden, rapporteerden enkelen resultaten voor incontinentie. (Walter 1978, Samsioe 1985, Molander 1990). Eén van de studies (n=29) vergeleek orale oestradiol en estriol met een placebo bij vrouwen met stress-, of gemengde incontinentie. Na vier maanden rapporteerden de experimentele groep een hoger percentage genezing. Er werden echter geen baseline data gerapporteerd. Een andere RCT (n=34) vergeleek orale oestriol met een placebo bij vrouwen met stress-, aandrang-, en gemengde incontinentie. De duur van de studie was onduidelijk (drie of zes maanden) en er werd alleen gerapporteerd dat de symptomen verminderden in een meerderheid van de vrouwen met aandrang-, of gemengde incontinentie.

 

Studies die hormoonvervangende therapie voor andere indicaties evalueren

Het resultaat van een RCT (Hulley 1998) die werd uitgevoerd om de voordelen en risico’s van hormoonvervangende therapie te evalueren, is geanalyseerd op incontinentie uitkomsten (Grady 2001). In de RCT (n=1525), die CEE+MPA met een placebo vergeleek, had 55% van de vrouwen stress-, aandrang-, of gemengde incontinentie bij de baseline meting. Na vier jaar behandeling rapporteerden significant minder vrouwen in de hormoonvervangende therapie groep verbetering en significant meer vrouwen een verslechtering van UI symptomen vergeleken met de placebo groep. Er waren significant meer incontinentie-episodes in de groep met hormoonvervangende therapie in vergelijking met de placebo groep).

 

Van de vrouwen die werden geïncludeerd in de Women’s Health Initiative (WHI) RCT (CEE+MPA versus placebo (Rossouw 2002) of CEE versus placebo (Anderson 2004)) was 85% incontinent bij de baseline meting en na 1 jaar (n=23.296). Bij de vrouwen die aan het begin incontinent waren (35%) was het relatieve risico van de incidentie van elke type UI na 1 jaar significant hoger in de CEE+MPA en CEE groep vergeleken met placebo. Indien de relatieve risico’s van elke type UI afzonderlijk werd bekeken, waren alle resultaten significant behalve voor aandrangincontinentie in de CEE+MPA groep versus placebo. Het relatieve risico voor de verergering van UI (incontinentie-episodes, beperking van dagelijkse activiteiten, mate van hinder) was ook significant hoger voor hormoonvervangende therapie vergeleken met een placebo (Hendrix 2005). In een andere RCT waarin CEE met raloxifene werd vergeleken bij vrouwen in de menopauze voor de preventie van osteoporose, rapporteerden minder vrouwen in de CEE groep verbetering van bestaande UI (Goldstein 2005).

 

Bijwerkingen die werden gerapporteerd bij systemisch toegediende oestrogenen waren gevoeligheid van de mammae, vaginaal bloedverlies en verergering van vaginale afscheiding (Ouslander 2001, Rufford 2003, Simunic 2003). In twee RCT’s werd gerapporteerd dat er geen bijwerkingen waren (Cardozo 1993, Walter 1978). In vier RCT’s werden de bijwerkingen niet gerapporteerd (Fantl 1996, Jackson 1999, Samsioe 1985, Molander 1990). In de HERS studie was het risico op een veneuze tromboembolie significant hoger in de CEE+MPA groep vergeleken met een placebo (Hulley 1998). In de WHI studies was het risico op een beroerte significant hoger in de CEE+MPA groep (gemiddelde follow-up 5,2 jaar) en in de CEE groep (follow-up gemiddeld 6,8 jaar) vergeleken met een placebo (Rossouw 2002, Anderson 2004). Het risico op coronaire hartziekte, veneuze tromboembolie en invasieve borstkanker was ook significant hoger in de CEE+MPA groep vergeleken met de placebo groep (Rossouw 2002).

Referenties

  1. Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, et al. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than oxybutynin in patients with an overactive bladder. British Journal of Urology 1998;81 (6):801--10.
  2. Abrams P, Malone-Lee J, Jacquetin B, et al. Twelve-month treatment of overactive bladder: efficacy and tolerability of tolterodine. Drugs and Aging 2001;18(7):551--60.
  3. Al Badr A, Ross S, Soroka D, et al. What is the available evidence for hormone replacement therapy in women with stress urinary incontinence? Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada: JOGC 2003;25(7):567-74
  4. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA: the journal of the American Medical Association 2004;291(14):1701-12. Cardozo L, Lisec M, Millard R, et al. Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacin succinate in patients with overactive bladder. Journal of Urology 2004a;172(5 Part 1):1919--24.
  5. Cardozo L, Lose G, McClish D, et al. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004b;83(10):892-7
  6. Cardozo L, Rekers H, Tapp A, Barnick C, Sheperd A, Schussler B, Kerr-Wilson R, van Geelan J, Barlebo H, Walter S. Oestriol in the treatment of postmenopausal urgency: a multicentre study. Maturitas 1993;18(1): 47-53
  7. Chancellor M, Freedman S, Mitcheson HD, et al. Tolterodine, an effective and well tolerated treatment for urge incontinence and other overactive bladder symptoms. Clinical Drug Investigation 2000;19(2):83--91.
  8. Chapple CR, Arano P, Bosch JL, et al. Solifenacin appears effective and well tolerated in patients with symptomatic idiopathic detrusor overactivity in a placebo- and tolterodine- controlled phase 2 dose-finding study.[erratum appears in BJU Int. 2004a May;93(7):1135]. BJU International 2004;93(1):71--7.
  9. Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, et al. A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive bladder syndrome: Results of the STAR trial. European Urology 2005;48(3):464--70.
  10. Chapple CR, Rechberger T, Al Shukri S, et al. Randomized, double-blind placebo- and tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. BJU International 2004b;93(3):303--10.
  11. Davila GW, Daugherty CA, Sanders SW, et al. A short-term, multicenter, randomized double- blind dose titration study of the efficacy and anticholinergic side effects of transdermal compared to immediate release oral oxybutynin treatment of patients with urge urinary incontinence. Journal of Urology 2001;166(1):140--5.
  12. Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G, et al. Efficacy of low-dose intravaginal estriol on urogenital aging in postmenopausal women. Menopause 2004;11(1):49-56.
  13. Dmochowski RR, Davila GW, Zinner NR, et al. Efficacy and safety of transdermal oxybutynin in patients with urge and mixed urinary incontinence. Journal of Urology 2002;168(2):580--6. Dmochowski RR, Sand PK, Zinner NR, et al. Comparative efficacy and safety of transdermal oxybutynin and oral tolterodine versus placebo in previously treated patients with urge and mixed urinary incontinence. Urology 2003;62(2):237--42.
  14. Drutz HP, Appell RA, Gleason D, et al. Clinical efficacy and safety of tolterodine compared to oxybutynin and placebo in patients with overactive bladder. International Urogynecology Journal 1999;10(5):283--9.
  15. Eriksen PS; Rasmussen H. Low-dose 17 beta-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1992;44(2):137-44.
  16. Fantl JA, Bump RC, Robinson D, et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for Women Research Group. Obstetrics and Gynecology 1996;88(5):745-9
  17. Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstetrics and Gynecology 1994;83(1):12-18
  18. Giannitsas K, Perimenis P, Athanasopoulos A, et al. Comparison of the efficacy of tolterodine and oxybutynin in different urodynamic severity grades of idiopathic detrusor overactivity. European Urology 2004;46(6):776--82.
  19. Goldstein SR, Johnson S, Watts NB, et al. Incidence of urinary incontinence in postmenopausal women treated with raloxifene or estrogen. Menopause 2005;12(2):160-4.
  20. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstetrics and Gynecology 2001;97(1):116-20. Haab F, Cardozo L, Chapple C, et al. Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactive bladder syndrome. European Urology 2005;47(3):376--84.
  21. Haab F, Stewart L, Dwyer P. Darifenacin, an M3 selective receptor antagonist, is an effective and well-tolerated once-daily treatment for overactive bladder. European Urology 2004;45(4):420--9.
  22. Henalla SM, Hutchins CJ, Robinson P, et al. Non-operative methods in the treatment of female genuine stress incontinence of urine. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1989;9(3):222-5. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA: the journal of the American Medical Association 2005;293(8):935- 48.
  23. Homma Y, Paick JS, Lee JG, et al. Clinical efficacy and tolerability of extended-release tolterodine and immediate-release oxybutynin in Japanese and Korean patients with an overactive bladder: a randomized, placebo-controlled trial. BJU International 2003;92(7):741--7. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA: the journal of the American Medical Association 1998;280(7):605-13.
  24. Jackson S, Shepherd A, Brookes S, et al. The effect of oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence: a double-blind placebo-controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106(7):711—18.
  25. Jacquetin B and Wyndaele J. Tolterodine reduces the number of urge incontinence episodes in patients with an overactive bladder. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2001 ;98(1):97--102.
  26. Jeong GL, Jae YH, Myung-Soo C, et al. Tolterodine: As effective but better tolerated than oxybutynin in Asian patients with symptoms of overactive bladder. International Journal of Urology 2002;9(5):247--52.
  27. Jonas U, Hofner K, Madersbacher H, et al. Efficacy and safety of two doses of tolterodine versus placebo in patients with detrusor overactivity and symptoms of frequency, urge incontinence, and urgency: urodynamic evaluation. The International Study Group.[erratum appears in World J Urol 1997;15(3):210]. World Journal of Urology 1997;15(2):144--51.
  28. Kelleher CJ, Kreder KJ, Pleil AM, et al. Long-term health-related quality of life of patients receiving extended-release tolterodine for overactive bladder. American Journal of Managed Care 2002;8(19):S608--S615.
  29. Khullar V, Hill S, Laval KU, et al. Treatment of urge-predominant mixed urinary incontinence with tolterodine extended release: a randomized, placebo-controlled trial. Urology 2004;64(2):269--74.
  30. Kreder K, Mayne C, Jonas U. Long-term safety, tolerability and efficacy of extended-release tolterodine in the treatment of overactive bladder. European Urology 2002;41 (6):588--95.
  31. Landis JR, Kaplan S, Swift S, et al. Efficacy of antimuscarinic therapy for overactive bladder with varying degrees of incontinence severity. Journal of Urology 2004;171(2 Part 1):752--6. Leung HY, Yip SK, Cheon C, et al. A randomized controlled trial of tolterodine and oxybutynin on tolerability and clinical efficacy for treating Chinese women with an overactive bladder. BJU International 2002;90(4):375--80.
  32. Lose G, Jorgensen L, Thunedborg P. 24-hour home pad weighing test versus 1-hour ward test in the assessment of mild stress incontinence. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1989;68(3):211 -15.
  33. Lose G; Englev E. Oestradiol-releasing vaginal ring versus oestriol vaginal pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;107(8):1029-34.
  34. Malone-Lee J, Shaffu B, Anand C, et al. Tolterodine: superior tolerability than and comparable efficacy to oxybutynin in individuals 50#years old or older with overactive bladder: a randomized controlled trial. Journal of Urology 2001b;165(5):1452--6.
  35. Malone-Lee JG, Walsh JB, Maugourd MF. Tolterodine: a safe and effective treatment for older patients with overactive bladder. Journal of the American Geriatrics Society 2001a;49(6):700-- 5.
  36. Meyhoff HH, Gerstenberg TC, Nordling J. Placebo--the drug of choice in female motor urge incontinence? British Journal of Urology 1983;55(1):34-7.
  37. Milani R, Scalambrino S, Carrera S, et al. Comparison of flavoxate hydrochloride in daily dosages of 600 versus 1200#mg for the treatment of urgency and urge incontinence. Journal of International Medical Research 1988;16(3):244--8.
  38. Milani R, Scalambrino S, Milia R, et al. Double-blind crossover comparison of flavoxate and oxybutynin in women affected by urinary urge syndrome. International Urogynecology Journal 1993;4(1):3--8.
  39. Millard R, Tuttle J, Moore K, et al. Clinical efficacy and safety of tolterodine compared to placebo in detrusor overactivity. Journal of Urology 1999;161 (5):1551 --5.
  40. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software
  41. Molander U, Milsom I, Ekelund P, et al. Effect of oral oestriol on vaginal flora and cytology and urogenital symptoms in the postmenopause. Maturitas 1990;12(2):113-20..
  42. Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003781. DOI: 10.1002/14651858.CD003781.pub2
  43. Ouslander JG, Greendale GA, Uman G, et al. Effects of oral estrogen and progestin on the lower urinary tract among female nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society 2001;49(6):803-7.
  44. Pleil AM, Reese PR, Kelleher CJ, et al. Health-related quality of life of patients with overactive bladder receiving immediate-release tolterodine. Hepac: Health Economics in Prevention and Care 2001;2(2):69--75.
  45. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA: the journal of the American Medical Association 2002;288(3):321-33.
  46. Roxburgh C, Cook J, Dublin N. Anticholinergic drugs versus other medications for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003190. DOI: 10.1002/14651858.CD003190.pub4.
  47. Rufford J, Hextall A, Cardozo L, et al. A double-blind placebo-controlled trial on the effects of 25 mg estradiol implants on the urge syndrome in postmenopausal women. International Urogynecology Journal 2003;14(2):78-83.
  48. Samsioe G, Jansson I, Mellstrom D, et al. Occurrence, nature and treatment of urinary incontinence in a 70-year-old female population. Maturitas 1985;7(4):335-42.
  49. Simunic V, Banovic I, Ciglar S, et al. Local estrogen treatment in patients with urogenital symptoms. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003;82(2):187-97.
  50. Steers W, Corcos J, Foote J, et al. An investigation of dose titration with darifenacin, an M3- selective receptor antagonist. BJU International 2005;95(4):580--6.
  51. Swift S, Garely A, Dimpfl T, et al. A new once-daily formulation of tolterodine provides superior efficacy and is well tolerated in women with overactive bladder. International Urogynecology Journal 2003;14(1):50--4.
  52. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U, et al. Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of the overactive bladder. Urology 2001;57(3):414--21.
  53. Walter S,Wolf H, Barlebo H, et al. Urinary incontinence in postmenopausal women treated with oestrogens. Urologia Internationalis 1978;33:135-43.
  54. Wilson PD, Faragher B, Butler B, et al. Treatment with oral piperazine oestrone sulphate for genuine stress incontinence in postmenopausal women. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1987;94(6):568-74.
  55. Zinner N, Susset J, Gittelman M, et al. Efficacy, tolerability and safety of darifenacin, an M(3) selective receptor antagonist: an investigation of warning time in patients with OAB. International Journal of Clinical Practice 2006;60(1):119--26.
  56. Zinner NR, Mattiasson A, Stanton SL. Efficacy, safety, and tolerability of extended-release once-daily tolterodine treatment for overactive bladder in older versus younger patients. Journal of the American Geriatrics Society 2002;50(5):799--807.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2011

Laatst geautoriseerd : 30-12-2011

Herziening

Uiterlijk in 2015 wordt door de initiatiefnemer, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De

geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding

zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Organisatie:

CBO (tot 30 april 2009)

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 mei 2009)

 

Samenwerkende organisaties:

Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Afdeling Huisartsengeneeskunde/ Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en  Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor UrologieNederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
  • Stichting Bekkenbodem Patiënten
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden

 

Medewerking van:

Nederlands Huisartsen Genootschap Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

 

Financiering:

Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners in het algemeen moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners echter op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met UI. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met UI.

Specifieke doelen zijn:

  • het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen en diagnosticeren van UI;
  • het behandelen van UI gericht op het herstellen van continentie of het verminderen van incontinentie-epiodes;
  • het zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt van blijvende UI;
  • het bevorderen van samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan patiënten met UI.

 

Afbakening/doelgroep

Deze richtlijn heeft betrekking op alle vrouwen die zich met klachten van UI melden bij een (huis)arts of fysiotherapeut. Het gaat om stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. De richtlijn geldt voor volwassen vrouwen uit alle leeftijdsgroepen. Voor de zorg aan kwetsbare ouderen met UI verwijzen we naar de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ (V&VN/LEVV, 2010).

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van vrouwen met UI zijn betrokken: huisartsen, gynaecologen, urologen, fysiotherapeuten, specialisten ouderen geneeskunde, continentieverpleegkundigen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met UI betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem Patiënten en een medewerker van het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’). De adviseur van het CBO is in 2009 vervangen door een senior adviseur van het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond.

  • Dhr. dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en medisch directeur Alant Vrouw, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur, CBO (tot 31 oktober 2008)
  • Dhr. dr. L.C.M. Berghmans, bekkenfysiotherapeut, klinisch epidemioloog en organi­satorisch directeur Pelvic Care Center Maastricht, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. J. M. van Geelen, gynaecoloog i.r., voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten
  • Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P. van Houten, specialist ouderen geneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, namens Verenso
  • Mw. dr. L.M.O. de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, huisarts, kaderhuisarts urogynaecologische problemen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Amsterdam Medisch Centrum, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dhr. H.J. Mulder MScN, nurse practitioner urologie, Martiniziekenhuis, namens V&VN Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
  • Mw. P.P.M. van Nierop, bekkenfysiotherapeut/MSPT, Bekkenfysiotherapie Voorburg ’t Loo, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
  • Mw. dr. T.A.M. Teunissen, huisarts/onderzoeker/kaderarts urogynaecologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap (vervanger mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen)
  • Mw. drs. E. Poot, senior adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 januari 2009)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur indicatoren, CBO
  • Mw. dr. I. van Zanten, bedrijfsarts, Iwona Van Zanten Bedrijfsarts, namens Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

 

Belangenverklaringen

Er zijn voor deze richtlijn geen relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld (blijkend uit belangenverklaringen, deze zijn op te vragen bij het CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Om de wensen, voorkeuren en opvattingen van patiënten met UI en de door hen ervaren knelpunten in de terugkeer naar het werk te inventariseren was in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen een kwalitatieve studie gepland in de vorm van een focusgroep.

 

Belangrijke voordelen van deze methodiek zijn:

    • patiënten of anderen kunnen in hun eigen woorden aangeven wat belangrijk is;
    • de dynamiek van het focusgroepsgesprek kan helpen om de belangrijkste thema’s op het spoor te komen en vast te stellen in welke mate er sprake is van consistente en gedeelde opvattingen.

 

Het werken met focusgroepen kent ook nadelen, zoals:

    • het aantal thema’s waarover kan worden gesproken is door de tijdsduur beperkt, focusgroepsbijeenkomsten duren zelden langer dan 1,5 uur;
    • de resultaten van een focusgroepsbijeenkomst zijn moeilijk generaliseerbaar, omdat ze niet vanzelfsprekend als representatief kunnen worden beschouwd voor een bredere groep.

 

Om organisatorische reden is het echter niet gelukt om een focusgroep te houden. Daarom is er gekozen om aan een aantal patiënten met UI schriftelijk open vragen te stellen over de gevolgen van UI voor het werk, de contacten met de behandelaars, de arbodienst en de houding van de werkgever en collega’s. Aan de respondenten werd gevraagd om de antwoorden zoveel mogelijk in eigen woorden te geven. De antwoorden werden per onderwerp geclusterd en samengevat. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen werden apart uitgelicht.

 

Methode

Doel: ervaringen van patiënten met UI met terugkeer naar werk te inventariseren, het betreft zowel de knelpunten als de wenselijke situatie, de rol van de diverse medische en paramedische professionals, alsook de werkomgeving.

 

Methode: kwalitatief onderzoek middels een vragenlijst met open vragen.

    • Dertien respondenten: zie respondentenlijst.
    • Selectie respondenten: patiënten met UI die werken of ooit hebben gewerkt. Werving via gynaecologische poliklinieken in 2e en 3e lijn.
    • Werving respondenten: via de Stichting Patiënten Bekkenbodem (SPB).
    • Opstellen van de vragenlijst en bewerking van de resultaten: dr. Iwona van Zanten- Przybysz, zelfstandig bedrijfsarts en docent/onderzoeker Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud, Nijmegen, tevens lid van de projectgroep.

 

Respondentenlijst

#

Leeftijd

Opleiding/beroep

Vorm van UI

1

40

Apothekersassistente,      een

vaste aanstelling, werkt 16 uur per week

Stressincontinentie,      een        synthetische

suburethrale sling operatie ondergaan, heeft doorgewerkt met UI.

2

61

Werkt        als       zelfstandig

ondernemer in maatschap fiscaal   bureau, werkt 40

uur/week

Stressincontinentie, operatie gehad, daarna vrijwel droog.

3

43

Huishoudelijk medewerker en verkoopster, werkt in totaal 8 uur/week

Stressincontinentie, heeft licht urineverlies.

4

56

Administratief     medewerker,

werkt in totaal 6 uur/week.

Lichte stressincontinentie.

5

46

Heeft          gewerkt          als

reinigingsmedewerker. Werkt nu niet.

Stressincontinentie. Werkt nu niet meer, ‘loopt’ in de Ziekte Wet bij het UWV. Het is onduidelijk of dit door de klachten komt.

6

46

Flexmedewerker, werkt 36 uur/week

Heeft stressincontinentie.

7

59

Ziekenverzorgende, werkt 12 uur/week.

Vorm van UI is onbekend.

8

40

Werkt niet, is afgekeurd.

Stress/aandrangincontinentie.

9

46

Ergotherapeut,    werkt 20

uur/week.

Heeft stressincontinentie, is 6 x geopereerd.

10

51

Telefoniste, werkt 20 uur/week.

Is           verlamd          geweest,          heeft

aandrangincontinentie.

11

49

Verkoopster, werkt 12 uur per week.

Lichte stressincontinentie.

12

49

Arbeidsre-integratie consulente,      werkte       20

uur/week. Is nu volledig afgekeurd.

Ernstige           stressincontinentie-          en

endeldarmklachten, deels iatrogeen.

13

40

Apothekersassistente, werkt 16 uur/week.

Heeft stressincontinentie, heeft synthetische suburethrale sling operatie gehad.

Samenvatting

Gemiddelde leeftijd : 48,1 (range 40-61 jaar)

Werk: 2/13 (15,4%) werkt fulltime, 8/13 (61,5%) parttime en 3/13 (23,1%) werkt niet.

 

 

 

 

Wat zijn de ervaringen van de patiënten met UI met terugkeer naar werk?

De input uit de vragenlijsten is niet integraal weergegeven. Onderstaand zijn de belangrijkste uitspraken op een rij gezet:

 

Rol van de artsen

Contacten met de huisarts en de specialist

    • Ik heb nooit concrete adviezen gekregen ten aanzien van werk. Dat heb ik gemist: advies van de specialist en de fysiotherapeut over hoe om te gaan met de fysieke problemen en psychologische gevolgen van UI. Ook heb ik achteraf gezien meer willen weten van de ervaringen van lotgenoten.
    • Mijn behandelaar en de fysiotherapeut hebben de zaken goed gecommuniceerd. Van de fysiotherapeut heb ik adviezen gekregen hoe om te gaan met mijn klachten op het werk. Dat vond ik prettig.
    • Mijn behandelaars vroegen nooit wat ik doe en of mijn klachten van invloed zijn op het werk.
    • Ik kreeg advies van de huisarts over hoe om te gaan met de klachten op het werk.
    • Goed contact met de huisarts en praktische adviezen hoe om te gaan met het werk.
    • Vond vervelend dat de huisarts en de specialist hele moeilijke woorden gebruikten, kon niet altijd alles begrijpen wat ze zeiden.
    • Heb nooit vragen over werk gehad van de huisarts en/of de specialist. Ik had behoefte aan meer advies over hoe om te gaan met de klachten op het werk. Praktische informatie over wat wel en niet mag na bepaalde ingrepen.
    • Ik heb geen informatie gehad van de huisarts of de specialist over de gevolgen van UI voor het werk en hoe ermee om te gaan.

 

Contacten met de bedrijfsarts/de arbodienst

    • Ik heb pas na een synthetische suburethrale tape-operatie contact gehad met de bedrijfsarts en die was goed.
    • Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
    • Geen ondersteuning van de bedrijfsarts. Het contact was slecht en er was geen begrip.
    • Goed contact met de bedrijfsarts.
    • Zeer prettig contact gehad met de bedrijfsarts.
    • Telefonisch contact gehad met de bedrijfsarts. Geen concrete adviezen en/of begeleiding gehad.
    • Er is contact geweest met de bedrijfsarts en de huisarts. Iedereen was het er mee eens: ik zou pas weer gaan werken als ik succesvol geopereerd zou worden en ’s nachts weer normaal door zou kunnen slapen. Dat is dus nooit gebeurd, want door een medische misser (verkeerde operatiekeuze en summiere informatievoorziening) ben ik er nu erger aan toe dan voorheen. Ik ben niet meer teruggekeerd.
    • Het was al snel duidelijk dat werken er voorlopig voor mij niet meer inzit. Ik wilde met rust gelaten worden door de bedrijfsarts en dat is ook gebeurd.
    • Goed contact gehad met de bedrijfsarts.

 

De rol van de werkgever/leidinggevende en collega’s tijdens de terugkeer naar werk

    • Ik heb geen problemen ervaren op het werk door mijn UI en heb ermee doorgewerkt. Pas na een synthetische suburethrale tape-operatie heb ik contact met de leidinggevende daarover gehad en die was prima. Wat heeft geholpen om aan het werk te blijven was de goede werksfeer.
    • Ik heb zelf contact gezocht met mijn werkgever om over mijn probleem te praten. Dit contact heb ik als prettig ervaren. Ik heb nooit verzuimd vanwege urineverlies. Eigenlijk heb ik nooit behoefte gehad aan ondersteuning door collega’s.
    • Ik heb nooit mijn klachten verteld aan mijn baas of collega’s.
    • De chef had begrip voor de klachten. Collega’s wisten hier niets van. Ik ben ondanks de klachten gewoon blijven werken.
    • De werkgever wist van het probleem, had daar begrip voor.
    • Ik heb slechte ervaring gehad met de werkgever en geen begrip van de collega’s. Ik heb geen hulp gekregen van de werkgever om aan het werk te blijven. Ik ben zelf een andere baan gaan zoeken binnen dezelfde organisatie.
    • Werkgever vroeg bijna wekelijks of ik aan de slag ging. Was niet altijd begripvol, ik werd uiteindelijk ontslagen. Ik heb begrip en de betrokkenheid van mijn werkgever en collega’s gemist.
    • Ik heb goed contact gehad met de werkgever. Die was meestal meelevend en ondersteunend. Tijdens mijn verzuim was er regelmatig contact. Vervelend was dat de leidinggevenden vaak wisselden en mijn voorgeschiedenis niet kenden. De terugkeer naar werk verliep wisselend. Soms ben ik te snel begonnen. Ik heb veel urineverlies, maar met een goede planning en als ik mij regelmatig kan verschonen, gaat het goed. Mijn eigen motivatie en het leuke contact met mijn collega’s en cliënten heeft mij het meest geholpen om te blijven werken. Wat niet hielp was onbegrip over de zwaarte van de ingrepen en de invloed daarvan op de belastbaarheid bij sommige leidinggevenden.
    • Problemen doorgegeven aan de baas. Ik ben ondanks de klachten blijven werken. Vaak moet ik naar het toilet lopen, soms meerdere malen per uur, soms gaat het weer beter. Er is geen pijl op te trekken. De leiding en collega’s hebben niet altijd begrip. Je moet toch je targets halen en daarvoor lever ik een deel van de pauze in, anders haal ik de targets niet. Iets meer begrip zou fijn zijn als ik de targets niet haal.
    • Ik werk gewoon door en heb geen contact gehad daarover met de baas of een arbodienst.
    • Ik heb geen contact daarover gehad met de werkgever en heb steeds stug doorgewerkt. Mijn werkgever wist niets van mijn UI en dat vond ik ook prima. Ik viel uiteindelijk uit door een combinatie van meerdere gynaecologische klachten, waaronder incontinentie. Al was het heel lastig, voor mij was te werken met mijn UI en niemand heeft gemerkt dat ik daar mee ‘liep’ (hoop ik).
    • Mijn contract werd niet verlengd (terwijl dat wel het geval zou zijn geweest als ik gezond was gebleven). Ik wist dat er een operatie en een herstelperiode voor de deur stonden en kon dat natuurlijk niet verzwijgen richting mijn werkgever.
    • Ik heb altijd doorgewerkt. Contact met de werkgever over de klachten kwam pas voor de synthetische suburethrale sling operatie. De terugkeer naar werk verliep prima. Ik heb geen ondersteuning gehad van de werkgever of collega’s. Een goede werksfeer hielp wel om naar het werk terug te keren.
    • Ik ben met mijn klachten blijven werken, vaak werkonderbrekingen gehad, maar als zelfstandige kon ik de werktijden zelf bepalen. Vaak onbegrip bij collega’s ervaren, geen ondersteuning.


Welke onderwerpen werden door respondenten als het meest belangrijk gezien?

    • Behoefte aan autonomie om op het werk normaal te kunnen functioneren (planning van de werkzaamheden met pauzes voor toiletbezoek, mogelijkheid om zich te verschonen, werkaanpassingen, etc.)
    • Een belangstellende en ondersteunende werkomgeving. Begrip van de leidinggevende en hulp bij de aanpassingen op het werk.
    • Advies van de behandelaars over hoe om te gaan met de klachten op het werk en praktische adviezen over wat zij wel kunnen doen en wat zij moeten laten.
    • Kennis van de problematiek van de bedrijfsarts en steun in terugkeer naar het werk. Hoe kan ik aan het werk blijven en meedenken over aanpassingen.
    • Wil om te blijven werken.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld om implementatie van de richtlijn te bevorderen. Het gaat om een flowchart, indicatoren en een patiëntenversie.

De flowchart is een schematische en beknopte weergave van de richtlijn.

Door een subwerkgroep is een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die door de werkgroep is geaccordeerd. De indicatoren zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en zo nodig te verbeteren. Het gaat om ‘interne’ indicatoren, ze zijn dus niet bedoeld voor externe verantwoording. De indicatorenset en de verantwoording zijn opgenomen in deel II van de richtlijn.

Verder is op basis van de inhoud van de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. De patiëntenversie geeft in begrijpelijke taal weer wat een vrouw met UI kan verwachten qua zorgverlening. Op basis van deze patiëntenversie kan eigen foldermateriaal worden ontwikkeld.

Werkwijze

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep is 8 maal bijeen geweest waarin achtereenvolgens afbakening en knelpunten zijn besproken, de uitgangsvragen zijn vastgesteld en de conceptteksten en de conceptrichtlijn zijn besproken. Daarnaast zijn parallelle producten zoals de indicatorenset, de patiëntenversie en de flowchart besproken.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Om het ontwikkelen van de richtlijn zo efficiënt mogelijk te laten verlopen is er voor het adapteren van een bestaande en geschikte multidisciplinaire richtlijn gekozen. Hierbij is gebruik gemaakt van de ADAPTE handleiding (ADAPTE, 2007). Bij het zoeken naar een richtlijn die geschikt is voor adaptatie is in eerste instantie bij National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gezocht (www.nice.org) gekeken en de International Continence Society (ICS) (www.icsoffice.org). Dit leverde twee richtlijnen op (NICE 2006; Abrams 2005). Eerst is gekeken naar overeenkomst in uitgangsvragen van de beide richtlijnen en de uitgangsvragen van deze richtlijn. Hierbij bleek dat een groot deel van de uitgangsvragen uit de NICE richtlijn overeenkwamen met de uitgangsvragen van deze richtlijn. De richtlijn van de ICS bleek geen uitgangsvragen te bevatten waardoor adaptatie niet mogelijk was. De NICE richtlijn is vervolgens beoordeeld met het AGREE instrument (AGREE 2001) waarbij deze van voldoende kwaliteit bleek. De NICE richtlijn is derhalve gebruikt voor adaptatie voor de desbetreffende uitgangsvragen. Dit betreft uitgangsvragen over diagnostiek (H 2), conservatieve behandeling (H 3) en chirurgische behandeling (H 4). Voor de uitgangsvragen die niet overeenkwamen met de NICE richtlijn zijn aparte searches uitgevoerd. Een verwijzing naar de verantwoording van de searches staat in de desbetreffende tekstgedeelten. Het gaat om de uitgangsvragen betreffende comorbiditeit (H 5), arbeid (H 6), incontinentie-absorptiemateriaal en huidverzorging (H 7) en de rol van de continentie- verpleegkundige (H 8). Daarnaast zijn twee hoofdstukken toegevoegd over samenwerking (H 9) en kosteneffectiviteit (H 10) Om het niveau van bewijs aan te geven zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Daarbij is gebruik gemaakt van onderstaande indeling.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde

onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

 

Niveau van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

 

Omdat de NICE richtlijn andere niveaus van bewijs gebruikt is een vertaling gemaakt naar bovenstaande indeling (zie hieronder).

Omdat de NICE richtlijn uit 2006 dateert en er gedurende het ontwikkelproces een update van de ICS richtlijn (Abrams 2009) is gepubliceerd is er gecontroleerd of er in die publicatie recentere studies zijn opgenomen. Indien dit van toepassing was zijn deze studies meege­nomen in deze richtlijn.

 

Vertaling level of evidence NICE richtlijn

Diagnostiek

Methodologische criteriali,

st CBO versus Levels of evidence NICE

CBO

 

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau

 

Ia

Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met               tevoren               gedefinieerde

afkapwaarden en onafhankelijke

beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende                     grote      serie      van

opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

 

Ib

Level-1 studies, which are studies:

-       That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard)

-       In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply.

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

II

Level-2 studies or Systematic reviews of level-2

studies

Level-2 studies are studies that have only one of

the following:

-       Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply)

-       Use a poor reference standard (defined as that where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference')

-       The comparison between the test and reference standard is not blind

-       Case-control studies.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

III

Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies:

Studies had have at least two or three of the features listed above by level-2 studies.

D

Mening van deskundigen

 

IV

Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on physiology, bench research or 'first principles'

*Homogeneity means there are no or minor variations in the directions and degrees of results between individual studies that are included in the systematic review. DS = Diagnostic study

 


 Therapie

 

Methodologische criteriali,

st CBO versus Levels of evidence NICE

CBO

 

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste

 

1++

High-quality meta-analysis (MA), systematic

 

twee onafhankelijk van elkaar

 

 

reviews (SR) of randomised controlled trials

 

uitgevoerde onderzoeken van A2-

 

 

(RCTs).

 

niveau

 

 

 

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

1++

RCT's with a very low risk of bias

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

 

1 +

Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk

 

alle kenmerken als genoemd onder A2

 

 

of bias or RCTs with a low risk of bias

 

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

 

2++

High-quality SR of case-control or cohort studies High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal

 

 

 

2+

Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

3

Non-analytic studies (for example case reports, case series)

D

Mening van deskundigen

 

4

Expert opinion, formal consensus

 

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1         Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2          1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3          1 onderzoek van niveau B of 1 of meer onderzoeken van niveau C

4          Mening van deskundigen


 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de wetenschappelijke conclusie in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.