UI Leefstijl
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van leefstijlinterventies op UI?
Aanbeveling
Bij vrouwen met overactieve blaasklachten en/of aandrangincontinentie wordt cafeïnereductie aanbevolen.
Vrouwen met UI of overactieve blaasklachten met een BMI>30 moeten worden geadviseerd af te vallen.
Een trial over het effect van cafeïnereductie op de behandeling van vrouwen met overactieve blaasklachten en aandrangincontinentie wordt aanbevolen.
Een trial over het effect van de behandeling van obstipatie wordt aanbevolen voor de behandeling van vrouwen met overactieve blaasklachten en aandrangincontinentie.
Overwegingen
Er is alleen voor overgewicht en cafeïne intake een gering bewijs dat een gewichtsreductie of een afname in cafeïne gebruik een positief effect heeft op UI.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 4 |
Er is een gebrek aan kwalitatief goede prospectief gecontroleerde studies om de effecten van veranderingen in leefstijl factoren bij vrouwen met UI en overactieve blaasklachten te evalueren. |
|
|
|
|
Niveau 3 |
Observatiestudies suggereren dat een toename in cafeïne inname geassocieerd is met overactieve blaasklachten en UI. |
|
|
B Arya 2000 C Nuotio 2001; Creighton 1990; Tomlinson 1999; James 1989; Hannestad 2003; Asplund 2004; Bradley 2005 |
|
Niveau 3 |
Er is gering bewijs dat cafeïne vermindering resulteert in een afname van de urgency en mictiefrequentie indien gecombineerd met blaastraining. |
|
|
B Bryant 2002 |
|
Niveau 3 |
Het effect van een verminderde vochtinname op urgency en UI is onduidelijk. |
|
B Dowd 1996; Swithinbank 2005 C Fantl 1991; Wyman 1991 |
|
Niveau 3 |
De meeste observatiestudies suggereren dat roken is geassocieerd met een toegenomen risico op UI of overactieve blaasklachten maar er is geen bewijs dat het stoppen met roken invloed heeft op de UI. |
|
B Dallosso 2003 B Tampakoudis 1995 C Bradley 2005; Hannestad 2003; Asplund 2004; Nuotio 2001; Burgio1991; Roe 1999 |
|
Niveau 3 |
Er zijn tegenstrijdige data betreffende de relatie tussen lichamelijke inspanning en UI. |
|
B Eliasson 2005; Nygaard 1997 C Nygaard 1990; Bo 2002; Bo 1989 |
|
Niveau 3 |
Sommige dieetfactoren (koolzuurhoudende dranken, verzadigd vet, cholesterol, vitamine B12 en zink) vergroten mogelijk de kans op het ontstaan van UI of overactieve blaasklachten alhoewel er geen bewijs is over het effect op UI door verandering van deze factoren. |
|
B Dallosso 2003; Dallosso 2004b |
|
Niveau 2 |
Er lijkt een relatie tussen adipositas en UI of overactieve blaasklachten te bestaan. Een gewichtsreductie verminderde de UI symptomen bij adipeuze vrouwen. |
|
C Bump 1992; Deitel 1988; Ahroni 2005; Subak 2002; Hannestad 2003; Asplund 2004; Bradeley 2005; Burgio 1991; Roe 1999; Alling 2000; Song 2005 B Dallosso 2003; Nygaard 1997 A Subak 2005 |
|
Niveau 2 |
Obstipatie (ontlastingsfrequentie van minder dan twee keer per week) en een toename van persen bij de stoelgang als jong volwassene is geassocieerd met een toename in het ontstaan van een prolaps en van UI maar bewijs over het effect van verandering van ontlastingsgewoontes op continentie is er niet gevonden. |
|
B Spence-Jones 1994; McGrother 2006 C Alling 2000; Song 2005 |
Samenvatting literatuur
Ontlastingsgewoontes
Er is geen studie gevonden betreffende het effect van verbetering van defaecatie gewoonten op UI bij vrouwen. Drie observatiestudies bij vrouwen bekeken de ontlastingsgewoonten als risicofactor voor UI.
Een studie vergeleek de anamnese betreffende de defaecatie gewoonten bij vrouwen met uterovaginale prolaps (n=23, tien van hen had minimale stressincontinentie), bij vrouwen met stressincontinentie (n=23) en bij een controle groep (n=27) (Spence-Jones 1994). Persen bij de ontlasting vanaf jong volwassen leeftijd kwam significant vaker voor bij vrouwen met een prolaps of stressincontinentie in vergelijking met de controle groep (61% versus 30% versus 4%). Zo was een ontlastingsfrequentie van minder dan twee keer per week op jong volwassen leeftijd bij vrouwen met een prolaps vergeleken met de controle groep 48% versus 8%.
Een andere studie rapporteerde dat de aandrang voor ontlasting was geassocieerd met de kans op overactieve blaasklachten na 1 jaar (n=12570) (McGrother 2006).
In een cross-sectionele studie bekeek men de effecten van obstipatie en persen tijdens ontlasting op lagere urineweg symptomen (Alling 2000). Stressincontinentie, urgency en hesitatie waren geassocieerd met zowel obstipatie als persen tijdens ontlasting. Het gevoel van niet volledig uit kunnen plassen, nadruppelen en moeite met plassen was alleen geassocieerd met persen tijdens ontlasting (n=487).
Een andere cross-sectionele studie rapporteerde dat obstipatie was geassocieerd met de kans op stress- en aandrangincontinentie, obstipatie werd hierbij niet gedefinieerd (n=6006) (Song 2005).
Dieetfactoren
Er zijn geen studies gevonden over de invloed van het aanpassen van eetgewoontes, inclusief alcoholconsumptie, op UI bij vrouwen. Een cohort studie onderzocht de associatie tussen de intake van bepaalde voedingsstoffen, energie-intake, mineralen en vitamines en de 1-jaars incidentie van stressincontinentie of instabiele blaasklachten bij vrouwen van 40 jaar en ouder. De data indiceren dat het eten van bepaalde voeding is geassocieerd met een verminderd risico op het ontstaan van overactieve blaasklachten (kip, groenten, brood, eiwit, vitamine D en kalium) of van stressincontinentie (brood). Daarnaast zijn sommige voedingswaren mogelijk geassocieerd met een verhoogd risico op overactieve blaasklachten of stressincontinentie (koolzuurhoudende dranken) of stressincontinentie (verzadigd vet, cholesterol, vitamine B12 en zink) (n=6424) (Dallosso 2003, Dallosso 2004a, Dallosso 2004b).
Een cross-sectionele studie vond geen verband tussen alcohol consumptie en urgency (n=1059; 50% vrouw) (Nuotio 2001).
Cafeïne
Een RCT evalueerde de effecten van een verminderde cafeïne intake tot maximaal 100 mg/dag samen met blaastraining vergeleken met alleen blaastraining bij mannen en vrouwen met overactieve blaasklachten met of zonder UI (n=74) (Bryant 2002). Na 1 maand werd een significant grotere reductie in de frequentie van urgency en van de mictiefrequentie gemeten bij de groep met cafeïne reductie. Er was geen significant verschil tussen de groepen in reductie van de frequentie van aandrangincontinentie.
Vier observationele studies onderzochten de relatie tussen de cafeïne consumptie en UI of overactieve blaasklachten (Arya 2000, Creighton 1990, Tomlinson 1999, James 1989). Twee van deze studies evalueerden de effecten van cafeïne op de urodynamische parameters bij vrouwen:
- Een case controle studie rapporteerde dat de kans op detrusor overactiviteit significant hoger was bij een hoge versus minimale cafeïne intake (OR 2,4, 95% CI 1,1 -6,5). Het risico bij een matige versus minimale cafeïne-intake was niet significant verschillend (OR 1,5, 95% CI 0,1-7,2, n=259) (Arya 2000).
- Een andere studie vond een significante toename van de stijging van de detrusordruk tijdens blaasvulling bij een intake van 200 mg cafeïne bij vrouwen met detrusor overactiviteit (Creighton 1990). Geen significante verandering werd gevonden voor de andere urodynamische parameters zowel bij vrouwen met detrusor overactiviteit als asymptomatische vrouwen (n=30).
De twee andere studies bekeken het effect van verandering in cafeïne intake op subjectieve en objectieve uitkomsten:
- Gedurende de eerste 2-4 weken self monitoring fase tijdens een onderzoek naar het effect van conservatieve behandeling, daalde de dagelijkse intake van cafeïne, het urineverlies, de dagelijkse frequentie van ongewild urineverlies, en de mictiefrequentie en steeg de dagelijkse vochtintake. Geen van deze veranderingen in uitkomsten was significant geassocieerd met een reductie in cafeïne intake (n=34) (Tomlinson 1999).
- De andere studie onderzocht oudere mensen met een psychiatrische aandoening die gedurende 13 weken de cafeïne intake verminderden en vonden dat de frequentie ongewild urineverlies overdag en ‘s nachts hoger was gedurende de cafeïne intake (n=14; 8 vrouwen) (James 1989).
Vier cross-sectionele studies onderzochten de associatie tussen cafeïne intake en UI of overactieve blaasklachten (Nutio 2001, Hannestad 2003, Asplund 2004, Bradley 2005). De bevindingen waren als volgt:
- geen associatie tussen koffie intake en urgency (n=1059; 50% vrouw) (Nuotio 2001);
- de kans op UI nam toe met inname van thee (n=6876) (Hannestad 2003);
- nycturie kwam vaker voor bij vrouwen die thee dronken in de avond (geen getallen gegeven; n=3669) (Asplund 2004);
- een verhoogd risico op moeite met uitplassen en het hebben van een zwakke straal bij vrouwen die koffie drinken (n=297) (Bradley 2005).
Vochtintake
In een RCT bij vrouwen met UI (typen niet vermeld) was er geen significante verandering in de frequentie van incontinentie episoden na aanpassing van de vochtintake gedurende 5 weken (n=32) (Dowd 1996)
Een andere cross-over RCT bekeek het effect van een verandering in vochtintake gedurende 3 weken bij vrouwen met stressincontinentie of idiopathische detrusor overactiviteit (Swithinbank 2005). Een verandering in vochtintake werd vergeleken met cafeïne restrictie gedurende 1 week gevolgd door een toename of afname van de vochtintake in vergelijking met continu cafeïne restrictie gedurende 2 weken. Cafeïne restrictie alleen gaf geen significante reductie in de frequentie van ongewild urineverlies, mictiefrequentie en de 24 uurs padtest. Een toename van de vochtintake gaf een significante toename van de urgency frequentie bij vrouwen met detrusor overactiviteit maar had geen effect op de andere uitkomstmaten. Na afname van de vochtintake was er een significante reductie in het aantal momenten van urineverlies en de mictiefrequentie (n=84; 69 geanalyseerd).
Gebaseerd op vrouwen met stressincontinentie en detrusor overactiviteit die meededen aan een studie naar het effect van conservatieve therapie (Fantl 1991) werd een zwakke correlatie gevonden tussen vochtintake, nachtelijke mictiefrequentie (r=0.38) en de frequentie van ongewild urineverlies gedurende een periode van 1 week (r=0.34) (Wyman
1991) .
Roken
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van roken op UI bij vrouwen. In een cohort onderzoek werd een significante toename gevonden van de incidentie van stressincontinentie en overactieve blaasklachten bij rokers in vergelijking met niet-rokers (langer dan 1 jaar geleden gestopt) (n=6424) (Dallosso 2003). In een case-control studie werd een significant hogere prevalentie van roken gevonden bij vrouwen met UI dan bij vrouwen die continent waren (OR 4,4 95% CI 2,2-8,2) (Tampakoudis 1995). Bij vrouwen met UI was de prevalentie van aandrangincontinentie significant hoger bij rokers dan bij niet rokers (n=160).
Zes cross-sectionele studies bekeken de relatie tussen roken en UI bij vrouwen. Drie studies vonden geen associatie (n=297, n-486, n=6037; 56% vrouw) (Bradley 2005, Burgio 1991, Roe 1999). De andere vonden een positieve associatie tussen roken en UI (n=6876) (Hannestad 2003) of nycturie (n=3669) (Asplund 2004) en tussen vroegere rokers en UI (n=6876; n=1059 [50% vrouw]; Nuotio 2001, Hannestad 2003).
Gewicht
In een RCT werd het effect bekeken van 3 maanden afvallen bij vrouwen met overgewicht op UI (Subak 2005). Een afname van het gewicht en van de frequentie van ongewild urineverlies en toename van kwaliteit van leven waren significant groter in de groep die aan het programma meedeed in vergelijking met de groep die dat niet deed.
Drie case series rapporteerden het effect van chirurgie gericht op afvallen op UI bij obese vrouwen.
- Een studie onderzocht 12 vrouwen met stress-, aandrang-, en gemengde incontinentie die een gemiddeld gewichtsverlies van 33% hadden na een maagoverloop (Bump
1992) . Negen vrouwen werden droog. Er was geen significante verandering in de mictiefrequentie na een periode van 14 maanden.
- een studie onderzocht vrouwen die meer dan 50% of meer van hun gewicht verloren na maagchirurgie (Deitel 1988). Na stabilisatie van het gewicht (2-5 jaar) daalde de prevalentie van stressincontinentie van 61% naar 12% (n=138).
- In een studie werd onderzoek gedaan bij mannen en vrouwen die 46% van hun lichaamsgewicht verloren na een laparoscopisch maagbandje (Ahroni 2005). Vierenzestig procent gaf aan dat hun stressincontinentie beter was. Bij de overgebleven vrouwen waren de klachten onveranderd (n=195-83% vrouw).
Een vierde case serie evalueerde het effect van 3 maanden lang afvallen op de frequentie van ongewild urineverlies bij 10 vrouwen met UI (6 aandrang- , 3 gemengde en 1 stressincontinentie) (Subak, 2002). Zeven vrouwen rapporteerden minimaal 50% reductie in frequentie van UI (alle vrouwen die minimaal 5% van hun gewicht verloren en een kwart van de vrouwen die minder dan 5% van het gewicht verloor).
Twee cohort studies (Dallosso 2003, Nygaard 1997) en vijf cross-sectionele studies (Alling 2000, Hannestad 2003, Asplund 2004, Burgio 1991, Roe 1999) onderzochten de relatie tussen BMI en UI of detrusor overactiviteit.
In een cohort studie werd een significante toename gevonden van de 1 jaars incidentie van stressincontinentie of detrusor overactiviteit bij vrouwen met een BMI van meer dan 30, vergeleken met een BMI van 20-25 (n=6424) (Dallosso 2003). In een andere cohort studie naar de prevalentie van stress- of aandrangincontinentie bij deelnemers aan de hoge of lage lichamelijk belastende sport werd gevonden dat de BMI was geassocieerd met een verhoogde kans op stress- en aandrangincontinentie maar werden geen specifieke data beschreven (n=104) (Nygaard 1997).
De cross-sectionele studies vonden dat de prevalentie of kans op UI of overactieve blaasklachten hoger was bij een hogere BMI:
- een verhoogd risico op UI bij een BMI van 25 of groter (n=6876) (Hannestad 2003);
- vrouwen met UI hadden een hogere gemiddelde BMI (n=486) (Burgio 1991);
- vrouwen met een BMI boven de 29 hadden een significant hogere prevalentie van UI (n=6037; 56% vrouw) (Roe 1999);
- een verhoogd risico op twee keer of vaker plassen ‘s nachts versus eenmaal plassen ‘s nachts bij vrouwen met een BMI van 30 of meer versus minder dan 20 (n=3669) (Asplund 2004);
- een vergroot risico op UI en urgency bij een toename in BMI, BMI drempel werd niet bepaald (n=487) (Alling 2000);
- een vergroot risico op aandrangincontinentie en een neiging tot toename in urgency bij vrouwen in de hoogste versus laagste BMI kwartiel (n=297) (Bradley 2005);
- een vergroot risico op zowel stress- als aandrangincontinentie bij vrouwen binnen de hoogste BMI kwartiel (n=6006) (Song 2005).
Lichamelijke activiteiten
Er werden geen gecontroleerde studies gevonden over het effect van lichamelijke inspanningen op UI bij vrouwen. In een cohort studie werd de prevalentie van stress- en aandrangincontinentie onderzocht tijdens de afgelopen Amerikaanse Olympische spelen bij de deelnemers aan langdurige lichamelijk belastende sport (turnen en atletiek) vergeleken met deelnemers aan een minder lichamelijke belastende sport (zwemmen) (Nygaard 1997). Er was geen significant verschil in de prevalentie van stress- of aandrangincontinentie gevonden tussen beide groepen (n=104).
Een andere cohort studie evalueerde het effect van fysieke activiteit voor, tijdens en na zwangerschap (Eliasson 2005). De analyses suggereren dan lichamelijk belastende inspanning voor de zwangerschap mogelijk geassocieerd is met de kans op UI (n=665).
Drie cross-sectionele studie vergeleken de prevalentie van UI bij vrouwen die sporten met vrouwen die niet sporten. De drie studies vonden dat de prevalentie van UI niet significant verschilde tussen beide groepen (totaal n=1677) (Nygaard 1990, Bo 2001, Bo 1989). In een cross-sectionele studie werd gevonden dat urgency minder voor kwam bij vrouwen die minimaal 1 keer per week sporten (n=6006) (Eliasson 2005).
Referenties
- Ahroni JH, Montgomery KF, Watkins BM. Laparoscopic adjustable gastric banding: weight loss, co-morbidities, medication usage and quality of life at one year. Obesity Surgery 2005; 15(5):6417
- Alling ML, Lose G, Jorgensen T. Risk factors for lower urinary tract symptoms in women 40 to 60 years of age. Obstetrics and Gynecology 2000;96(3):446-51
- Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Dietary caffeine intake and the risk for detrusor instability: a case-control study. Obstetrics and Gynecology 2000;96(1):85-9
- Asplund R and Aberg HE. Nocturia in relation to body mass index, smoking and some other life-style factors in women. Climacteric 2004;7(3):267-73.
- Bo K and Borgen JS. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls. Medicine and Science in Sports and Exercise 2001;33(11):1797-802 Bo K, Maehlum S, Oseid S, et al. Prevalence of stress urinary incontinence among physically active and sedentary female students. Scandinavian Journal of Sports Sciences 989;11(3):11316
- Bo K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work?. International Urogynecology Journal 2004;15(2):76-84
- Bradley CS, Kennedy CM, Nygaard IE. Pelvic floor symptoms and lifestyle factors in older women Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. British Journal of Nursing 2002;11(8):560-5.. Journal of Womens Health 2005; 14(2):128-36
- Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, et al. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;110(3):247-54
- Bump RC, Sugerman HJ, Fantl JA, et al. Obesity and lower urinary tract function in women: Effect of surgically induced weight loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;167(2):392-9
- Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. Journal of Urology 1991;146(5):1255-9.
- Creighton SM and Stanton SL. Caffeine: Does it affect your bladder? British Journal of Urology 1990;66(6):613-14
- Dallosso H, Matthews R, McGrother C, et al. Diet as a risk factor for the development of stress urinary incontinence: A longitudinal study in women. European Journal of Clinical Nutrition 2004;58(6):920-6
- Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, et al. Nutrient composition of the diet and the development of overactive bladder: A longitudinal study in women. Neurourology and Urodynamics 2004;23(3):204-10
- Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, et al. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: A longitudinal study in women. BJU International 2003;92(1):69-77
- Deitel M, Stone E, Kassam HA, et al. Gynecologic-obstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. Journal of the American College of Nutrition 1988;7(2):147-53
- Dougherty MC, Dwyer JW, Pendergast JF, et al. A randomized trial of behavioral managementfor continence with older rural women. Research in Nursing and Health 2002;25(1):3-13
- Dowd TT, Campbell JM, Jones JA. Fluid intake and urinary incontinence in older community-dwelling women. Journal of Community Health Nursing 1996;13(3):179-86
- Eliasson K, Nordlander I, Larson B, et al. Influence of physical activity on urinary leakage inprimiparous women. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2005;15(2):87-94
- Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA: the journal of the American Medical Association 1991 ;265(5):609-13
- James JE, Sawczuk D, Merrett S. The effect of chronic caffeine consumption on urinary incontinence in psychogeriatric inpatients. Psychology and Health 1989;3(4):297-305 McGrother CW, Donaldson MM, Hayward T, et al. Urinary storage symptoms and comorbidities: a prospective population cohort study in middle-aged and older women. Age and Ageing 2006;35(1):16-24
- Nuotio M, Jylha M, Koivisto A-M, et al. Association of smoking with urgency in older people. European Urology 2001;40(2):206-12
- Nygaard I, DeLancey JOL, Arnsdorf L, et al. Exercise and incontinence. Obstetrics and Gynecology 1990;75(5):848-51
- Nygaard IE. Does prolonged high-impact activity contribute to later urinary incontinence? A retrospective cohort study of female olympians. Obstetrics and Gynecology 1997;90(5):718-22
- Roe B and Doll H. Lifestyle factors and continence status: comparison of self-report data from a postal survey in England. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing 1999; 26(6):31213,31519
- Song YF, Zhang WJ, Song J, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Fuzhou Chinese women. Chinese Medical Journal 2005;118(11):887-92
- Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: A pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;101(2):147-52
- Subak LL, Johnson C, Whitcomb E, et al. Does weight loss improve incontinence in moderately obese women? International Urogynecology Journal 2002;13(1):40-3
- Subak LL, Whitcomb E, Shen H, et al. Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. Journal of Urology 2005;174(1):190-5
- Swithinbank L, Hashim H, Abrams P. The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. Journal of Urology 2005;174 (1):187-9
- Tampakoudis P, Tantanassis T, Grimbizis G, et al. Cigarette smoking and urinary incontinence in women - A new calculative method of estimating the exposure to smoke. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1995;63(1):27-30
- Tomlinson BU, Dougherty MC, Pendergast JF, et al. Dietary caffeine, fluid intake and urinary incontinence in older rural women. International Urogynecology Journal 1999;10(1):22-8
- Wyman JF, Elswick RK, Wilson MS, et al. Relationship of fluid intake to voluntary micturitions and urinary incontinence in women. Neurourology and Urodynamics 1991;10(5):463-73
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-12-2011
Laatst geautoriseerd : 30-12-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
Herziening
Uiterlijk in 2015 wordt door de initiatiefnemer, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De
geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding
zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Organisatie:
CBO (tot 30 april 2009)
Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 mei 2009)
Samenwerkende organisaties:
Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Afdeling Huisartsengeneeskunde/ Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen
Mandaterende verenigingen/instanties:
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor UrologieNederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
- Stichting Bekkenbodem Patiënten
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
Medewerking van:
Nederlands Huisartsen Genootschap Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
Financiering:
Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners in het algemeen moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners echter op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met UI. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met UI.
Specifieke doelen zijn:
- het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen en diagnosticeren van UI;
- het behandelen van UI gericht op het herstellen van continentie of het verminderen van incontinentie-epiodes;
- het zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt van blijvende UI;
- het bevorderen van samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan patiënten met UI.
Afbakening/doelgroep
Deze richtlijn heeft betrekking op alle vrouwen die zich met klachten van UI melden bij een (huis)arts of fysiotherapeut. Het gaat om stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. De richtlijn geldt voor volwassen vrouwen uit alle leeftijdsgroepen. Voor de zorg aan kwetsbare ouderen met UI verwijzen we naar de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ (V&VN/LEVV, 2010).
Richtlijngebruikers
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van vrouwen met UI zijn betrokken: huisartsen, gynaecologen, urologen, fysiotherapeuten, specialisten ouderen geneeskunde, continentieverpleegkundigen en bedrijfsartsen.
Samenstelling werkgroep
- Dhr. dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en medisch directeur Alant Vrouw, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
- Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur, CBO (tot 31 oktober 2008)
- Dhr. dr. L.C.M. Berghmans, bekkenfysiotherapeut, klinisch epidemioloog en organisatorisch directeur Pelvic Care Center Maastricht, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Dr. J. M. van Geelen, gynaecoloog i.r., voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten
- Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P. van Houten, specialist ouderen geneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, namens Verenso
- Mw. dr. L.M.O. de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, huisarts, kaderhuisarts urogynaecologische problemen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap
- Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Amsterdam Medisch Centrum, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dhr. H.J. Mulder MScN, nurse practitioner urologie, Martiniziekenhuis, namens V&VN Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
- Mw. P.P.M. van Nierop, bekkenfysiotherapeut/MSPT, Bekkenfysiotherapie Voorburg ’t Loo, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
- Mw. dr. T.A.M. Teunissen, huisarts/onderzoeker/kaderarts urogynaecologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap (vervanger mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen)
- Mw. drs. E. Poot, senior adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 januari 2009)
- Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur indicatoren, CBO
- Mw. dr. I. van Zanten, bedrijfsarts, Iwona Van Zanten Bedrijfsarts, namens Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Belangenverklaringen
Er zijn voor deze richtlijn geen relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld (blijkend uit belangenverklaringen, deze zijn op te vragen bij het CBO).
Inbreng patiëntenperspectief
Om de wensen, voorkeuren en opvattingen van patiënten met UI en de door hen ervaren knelpunten in de terugkeer naar het werk te inventariseren was in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen een kwalitatieve studie gepland in de vorm van een focusgroep.
Belangrijke voordelen van deze methodiek zijn:
- patiënten of anderen kunnen in hun eigen woorden aangeven wat belangrijk is;
- de dynamiek van het focusgroepsgesprek kan helpen om de belangrijkste thema’s op het spoor te komen en vast te stellen in welke mate er sprake is van consistente en gedeelde opvattingen.
Het werken met focusgroepen kent ook nadelen, zoals:
- het aantal thema’s waarover kan worden gesproken is door de tijdsduur beperkt, focusgroepsbijeenkomsten duren zelden langer dan 1,5 uur;
- de resultaten van een focusgroepsbijeenkomst zijn moeilijk generaliseerbaar, omdat ze niet vanzelfsprekend als representatief kunnen worden beschouwd voor een bredere groep.
Om organisatorische reden is het echter niet gelukt om een focusgroep te houden. Daarom is er gekozen om aan een aantal patiënten met UI schriftelijk open vragen te stellen over de gevolgen van UI voor het werk, de contacten met de behandelaars, de arbodienst en de houding van de werkgever en collega’s. Aan de respondenten werd gevraagd om de antwoorden zoveel mogelijk in eigen woorden te geven. De antwoorden werden per onderwerp geclusterd en samengevat. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen werden apart uitgelicht.
Methode
Doel: ervaringen van patiënten met UI met terugkeer naar werk te inventariseren, het betreft zowel de knelpunten als de wenselijke situatie, de rol van de diverse medische en paramedische professionals, alsook de werkomgeving.
Methode: kwalitatief onderzoek middels een vragenlijst met open vragen.
- Dertien respondenten: zie respondentenlijst.
- Selectie respondenten: patiënten met UI die werken of ooit hebben gewerkt. Werving via gynaecologische poliklinieken in 2e en 3e lijn.
- Werving respondenten: via de Stichting Patiënten Bekkenbodem (SPB).
- Opstellen van de vragenlijst en bewerking van de resultaten: dr. Iwona van Zanten- Przybysz, zelfstandig bedrijfsarts en docent/onderzoeker Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud, Nijmegen, tevens lid van de projectgroep.
|
Respondentenlijst
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Wat zijn de ervaringen van de patiënten met UI met terugkeer naar werk?
De input uit de vragenlijsten is niet integraal weergegeven. Onderstaand zijn de belangrijkste uitspraken op een rij gezet:
Rol van de artsen
Contacten met de huisarts en de specialist
- Ik heb nooit concrete adviezen gekregen ten aanzien van werk. Dat heb ik gemist: advies van de specialist en de fysiotherapeut over hoe om te gaan met de fysieke problemen en psychologische gevolgen van UI. Ook heb ik achteraf gezien meer willen weten van de ervaringen van lotgenoten.
- Mijn behandelaar en de fysiotherapeut hebben de zaken goed gecommuniceerd. Van de fysiotherapeut heb ik adviezen gekregen hoe om te gaan met mijn klachten op het werk. Dat vond ik prettig.
- Mijn behandelaars vroegen nooit wat ik doe en of mijn klachten van invloed zijn op het werk.
- Ik kreeg advies van de huisarts over hoe om te gaan met de klachten op het werk.
- Goed contact met de huisarts en praktische adviezen hoe om te gaan met het werk.
- Vond vervelend dat de huisarts en de specialist hele moeilijke woorden gebruikten, kon niet altijd alles begrijpen wat ze zeiden.
- Heb nooit vragen over werk gehad van de huisarts en/of de specialist. Ik had behoefte aan meer advies over hoe om te gaan met de klachten op het werk. Praktische informatie over wat wel en niet mag na bepaalde ingrepen.
- Ik heb geen informatie gehad van de huisarts of de specialist over de gevolgen van UI voor het werk en hoe ermee om te gaan.
Contacten met de bedrijfsarts/de arbodienst
- Ik heb pas na een synthetische suburethrale tape-operatie contact gehad met de bedrijfsarts en die was goed.
- Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
- Geen ondersteuning van de bedrijfsarts. Het contact was slecht en er was geen begrip.
- Goed contact met de bedrijfsarts.
- Zeer prettig contact gehad met de bedrijfsarts.
- Telefonisch contact gehad met de bedrijfsarts. Geen concrete adviezen en/of begeleiding gehad.
- Er is contact geweest met de bedrijfsarts en de huisarts. Iedereen was het er mee eens: ik zou pas weer gaan werken als ik succesvol geopereerd zou worden en ’s nachts weer normaal door zou kunnen slapen. Dat is dus nooit gebeurd, want door een medische misser (verkeerde operatiekeuze en summiere informatievoorziening) ben ik er nu erger aan toe dan voorheen. Ik ben niet meer teruggekeerd.
- Het was al snel duidelijk dat werken er voorlopig voor mij niet meer inzit. Ik wilde met rust gelaten worden door de bedrijfsarts en dat is ook gebeurd.
- Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
De rol van de werkgever/leidinggevende en collega’s tijdens de terugkeer naar werk
- Ik heb geen problemen ervaren op het werk door mijn UI en heb ermee doorgewerkt. Pas na een synthetische suburethrale tape-operatie heb ik contact met de leidinggevende daarover gehad en die was prima. Wat heeft geholpen om aan het werk te blijven was de goede werksfeer.
- Ik heb zelf contact gezocht met mijn werkgever om over mijn probleem te praten. Dit contact heb ik als prettig ervaren. Ik heb nooit verzuimd vanwege urineverlies. Eigenlijk heb ik nooit behoefte gehad aan ondersteuning door collega’s.
- Ik heb nooit mijn klachten verteld aan mijn baas of collega’s.
- De chef had begrip voor de klachten. Collega’s wisten hier niets van. Ik ben ondanks de klachten gewoon blijven werken.
- De werkgever wist van het probleem, had daar begrip voor.
- Ik heb slechte ervaring gehad met de werkgever en geen begrip van de collega’s. Ik heb geen hulp gekregen van de werkgever om aan het werk te blijven. Ik ben zelf een andere baan gaan zoeken binnen dezelfde organisatie.
- Werkgever vroeg bijna wekelijks of ik aan de slag ging. Was niet altijd begripvol, ik werd uiteindelijk ontslagen. Ik heb begrip en de betrokkenheid van mijn werkgever en collega’s gemist.
- Ik heb goed contact gehad met de werkgever. Die was meestal meelevend en ondersteunend. Tijdens mijn verzuim was er regelmatig contact. Vervelend was dat de leidinggevenden vaak wisselden en mijn voorgeschiedenis niet kenden. De terugkeer naar werk verliep wisselend. Soms ben ik te snel begonnen. Ik heb veel urineverlies, maar met een goede planning en als ik mij regelmatig kan verschonen, gaat het goed. Mijn eigen motivatie en het leuke contact met mijn collega’s en cliënten heeft mij het meest geholpen om te blijven werken. Wat niet hielp was onbegrip over de zwaarte van de ingrepen en de invloed daarvan op de belastbaarheid bij sommige leidinggevenden.
- Problemen doorgegeven aan de baas. Ik ben ondanks de klachten blijven werken. Vaak moet ik naar het toilet lopen, soms meerdere malen per uur, soms gaat het weer beter. Er is geen pijl op te trekken. De leiding en collega’s hebben niet altijd begrip. Je moet toch je targets halen en daarvoor lever ik een deel van de pauze in, anders haal ik de targets niet. Iets meer begrip zou fijn zijn als ik de targets niet haal.
- Ik werk gewoon door en heb geen contact gehad daarover met de baas of een arbodienst.
- Ik heb geen contact daarover gehad met de werkgever en heb steeds stug doorgewerkt. Mijn werkgever wist niets van mijn UI en dat vond ik ook prima. Ik viel uiteindelijk uit door een combinatie van meerdere gynaecologische klachten, waaronder incontinentie. Al was het heel lastig, voor mij was te werken met mijn UI en niemand heeft gemerkt dat ik daar mee ‘liep’ (hoop ik).
- Mijn contract werd niet verlengd (terwijl dat wel het geval zou zijn geweest als ik gezond was gebleven). Ik wist dat er een operatie en een herstelperiode voor de deur stonden en kon dat natuurlijk niet verzwijgen richting mijn werkgever.
- Ik heb altijd doorgewerkt. Contact met de werkgever over de klachten kwam pas voor de synthetische suburethrale sling operatie. De terugkeer naar werk verliep prima. Ik heb geen ondersteuning gehad van de werkgever of collega’s. Een goede werksfeer hielp wel om naar het werk terug te keren.
- Ik ben met mijn klachten blijven werken, vaak werkonderbrekingen gehad, maar als zelfstandige kon ik de werktijden zelf bepalen. Vaak onbegrip bij collega’s ervaren, geen ondersteuning.
Welke onderwerpen werden door respondenten als het meest belangrijk gezien?
- Behoefte aan autonomie om op het werk normaal te kunnen functioneren (planning van de werkzaamheden met pauzes voor toiletbezoek, mogelijkheid om zich te verschonen, werkaanpassingen, etc.)
- Een belangstellende en ondersteunende werkomgeving. Begrip van de leidinggevende en hulp bij de aanpassingen op het werk.
- Advies van de behandelaars over hoe om te gaan met de klachten op het werk en praktische adviezen over wat zij wel kunnen doen en wat zij moeten laten.
- Kennis van de problematiek van de bedrijfsarts en steun in terugkeer naar het werk. Hoe kan ik aan het werk blijven en meedenken over aanpassingen.
- Wil om te blijven werken.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld om implementatie van de richtlijn te bevorderen. Het gaat om een flowchart, indicatoren en een patiëntenversie.
De flowchart is een schematische en beknopte weergave van de richtlijn.
Door een subwerkgroep is een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die door de werkgroep is geaccordeerd. De indicatoren zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en zo nodig te verbeteren. Het gaat om ‘interne’ indicatoren, ze zijn dus niet bedoeld voor externe verantwoording. De indicatorenset en de verantwoording zijn opgenomen in deel II van de richtlijn.
Verder is op basis van de inhoud van de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. De patiëntenversie geeft in begrijpelijke taal weer wat een vrouw met UI kan verwachten qua zorgverlening. Op basis van deze patiëntenversie kan eigen foldermateriaal worden ontwikkeld.
Werkwijze
De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep is 8 maal bijeen geweest waarin achtereenvolgens afbakening en knelpunten zijn besproken, de uitgangsvragen zijn vastgesteld en de conceptteksten en de conceptrichtlijn zijn besproken. Daarnaast zijn parallelle producten zoals de indicatorenset, de patiëntenversie en de flowchart besproken.
Wetenschappelijke onderbouwing
Om het ontwikkelen van de richtlijn zo efficiënt mogelijk te laten verlopen is er voor het adapteren van een bestaande en geschikte multidisciplinaire richtlijn gekozen. Hierbij is gebruik gemaakt van de ADAPTE handleiding (ADAPTE, 2007). Bij het zoeken naar een richtlijn die geschikt is voor adaptatie is in eerste instantie bij National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gezocht (www.nice.org) gekeken en de International Continence Society (ICS) (www.icsoffice.org). Dit leverde twee richtlijnen op (NICE 2006; Abrams 2005). Eerst is gekeken naar overeenkomst in uitgangsvragen van de beide richtlijnen en de uitgangsvragen van deze richtlijn. Hierbij bleek dat een groot deel van de uitgangsvragen uit de NICE richtlijn overeenkwamen met de uitgangsvragen van deze richtlijn. De richtlijn van de ICS bleek geen uitgangsvragen te bevatten waardoor adaptatie niet mogelijk was. De NICE richtlijn is vervolgens beoordeeld met het AGREE instrument (AGREE 2001) waarbij deze van voldoende kwaliteit bleek. De NICE richtlijn is derhalve gebruikt voor adaptatie voor de desbetreffende uitgangsvragen. Dit betreft uitgangsvragen over diagnostiek (H 2), conservatieve behandeling (H 3) en chirurgische behandeling (H 4). Voor de uitgangsvragen die niet overeenkwamen met de NICE richtlijn zijn aparte searches uitgevoerd. Een verwijzing naar de verantwoording van de searches staat in de desbetreffende tekstgedeelten. Het gaat om de uitgangsvragen betreffende comorbiditeit (H 5), arbeid (H 6), incontinentie-absorptiemateriaal en huidverzorging (H 7) en de rol van de continentie- verpleegkundige (H 8). Daarnaast zijn twee hoofdstukken toegevoegd over samenwerking (H 9) en kosteneffectiviteit (H 10) Om het niveau van bewijs aan te geven zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Daarbij is gebruik gemaakt van onderstaande indeling.
|
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
|
||||||||||||||||||||||||
|
Niveau van conclusie
|
Omdat de NICE richtlijn andere niveaus van bewijs gebruikt is een vertaling gemaakt naar bovenstaande indeling (zie hieronder).
Omdat de NICE richtlijn uit 2006 dateert en er gedurende het ontwikkelproces een update van de ICS richtlijn (Abrams 2009) is gepubliceerd is er gecontroleerd of er in die publicatie recentere studies zijn opgenomen. Indien dit van toepassing was zijn deze studies meegenomen in deze richtlijn.
Vertaling level of evidence NICE richtlijn
Diagnostiek
|
Methodologische criteriali, |
st CBO versus Levels of evidence NICE |
|||
|
CBO |
|
|
NICE |
|
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau |
|
Ia |
Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies. |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
|
Ib |
Level-1 studies, which are studies: - That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard) - In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply. |
|
B |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
|
II |
Level-2 studies or Systematic reviews of level-2 studies Level-2 studies are studies that have only one of the following: - Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply) - Use a poor reference standard (defined as that where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference') - The comparison between the test and reference standard is not blind - Case-control studies. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
III |
Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies: Studies had have at least two or three of the features listed above by level-2 studies. |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
IV |
Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on physiology, bench research or 'first principles' |
|
*Homogeneity means there are no or minor variations in the directions and degrees of results between individual studies that are included in the systematic review. DS = Diagnostic study
|
Therapie
|
Methodologische criteriali, |
st CBO versus Levels of evidence NICE |
|||
|
CBO |
|
|
NICE |
|
|
A1 |
Systematische review van tenminste |
|
1++ |
High-quality meta-analysis (MA), systematic |
|
|
twee onafhankelijk van elkaar |
|
|
reviews (SR) of randomised controlled trials |
|
|
uitgevoerde onderzoeken van A2- |
|
|
(RCTs). |
|
|
niveau |
|
|
|
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
|
1++ |
RCT's with a very low risk of bias |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met |
|
1 + |
Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk |
|
|
alle kenmerken als genoemd onder A2 |
|
|
of bias or RCTs with a low risk of bias |
|
|
(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
|
2++ |
High-quality SR of case-control or cohort studies High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal |
|
|
|
|
2+ |
Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
3 |
Non-analytic studies (for example case reports, case series) |
|
D |
Mening van deskundigen |
|
4 |
Expert opinion, formal consensus |
CONCLUSIE GEBASEERD OP
1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3 1 onderzoek van niveau B of 1 of meer onderzoeken van niveau C
4 Mening van deskundigen
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de wetenschappelijke conclusie in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.