UI Kosten-effectiviteit en budgetimpact

Laatst beoordeeld: 30-12-2011

Uitgangsvraag

Voor het onderwerp 'Kosten-effectiviteit en budgetimpact' is geen uitgangsvraag opgesteld.

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevellingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

In het kader van de doelmatigheidsanalyse van bestaande medische verrichtingen heeft een commissie van de Gezondheidsraad in 2000 de diagnostiek en behandeling van UI bij volwassenen beoordeeld (Gezondheidsraad 2001). De conclusie was toen dat er onvoldoende informatie was voor een nauwkeurige inschatting van de totale kosten van UI, ondermeer omdat UI vaak onderdeel is van een complexe problematiek, verrichtingen niet specifiek genoeg worden vastgelegd en er geen inzicht was in het totaal aantal fysiotherapeutische behandelingen. De adviescommissie adviseerde in Nederland onderzoek te verrichten naar de met UI gepaard gaande kosten. Op grond van de met dergelijk onderzoek verkregen gegevens zouden scenariostudies uitgevoerd kunnen worden naar de effecten van veranderingen in de huidige zorgpraktijk.

 

Bij het opstellen van deze richtlijn zijn verkenningen gedaan om de benodigde gegevens te verkrijgen om een inschatting te kunnen maken van de kosteneffectiviteit en budgetimpact van de richtlijn ten opzichte van de huidige zorg. Hoewel meer registraties beschikbaar zijn ten aanzien van de zorg voor vrouwen met UI vergeleken met een decennium geleden, blijkt het nog steeds niet mogelijk om de huidige zorg kwantitatief te beschrijven. De beperkingen anno 2000 gelden ook anno nu. In verband met een niet-specifieke registratie van de geleverde zorg door (fysiotherapeuten, huisartsen en specialisten (beschreven in H 9) zijn gegevens uit registraties van het NIVEL (LINH en LIPZ) en PRISMANT niet gebruikt bij de huidige inventarisatie. Omdat er twijfels waren over de bruikbaarheid van de data is besloten geen additioneel budget vrij te maken om deze data te verkrijgen. Als gevolg van het gebrek aan specificiteit van de diagnose codes, declaratiecodes en interventies voor UI kon ook geen gebruik gemaakt worden van declaratiegegevens van zorgverzekeraars.

 

In de laatste 10 jaar is een groot aantal prospectieve buitenlandse studies gedaan naar de kosten van ziekte en de kosteneffectiviteit van verschillende behandelingen. In het 2009 ICI boek wordt een uitvoerig overzicht gegeven van methodologische aspecten en resultaten van buitenlandse kosteneffectiviteitstudies. Echter, als gevolg van de verschillen in het omgaan met UI en in kostenstructuren is deze informatie nauwelijks bruikbaar voor een schatting van kosten voor de Nederlandse situatie.

 

Prospectief onderzoek naar het zorgverbruik van vrouwen met UI in Nederland is slechts beperkt voorhanden. In de omvangrijke Europese PURE studie is een inventarisatie gedaan van de kwaliteit van leven en het zorgverbruik en de behandeling bij vrouwen met UI voor een periode van 12 maanden voorafgaande aan de inclusie van de studie en gedurende 6 maanden follow-up (Monz 2005; Monz 2007; Papanicolaou 2005). In totaal zijn gegevens verzameld van 9434 thuiswonende vrouwen met UI uit 15 landen. Hieronder waren 778 Nederlandse vrouwen, die voor het merendeel (76%) al onder behandeling waren bij een huisarts. De gegevens van deze Nederlandse vrouwen zijn niet separaat gepubliceerd en niet beschikbaar voor de voorliggende economische analyse.

 

Er zijn een aantal kosteneffectiviteitstudies in uitvoering op het moment, waarbij het zorgverbruik wordt gemeten. De resultaten hiervan zullen naar verwachting in 2011 beschik­baar komen. Op dit moment is er 1 Nederlandse kosteneffectiviteitstudie gepubliceerd waarin Duloxetine wordt vergeleken met bekkenbodemspiertraining (Brunenberg 2006), en is er een studie afgerond naar de kosteneffectiviteit van een continentieverpleegkundige in vergelijking met standaardzorg door een huisarts (PromoCon) (Albers-Heitner 2008a). Een aantal andere kosteneffectiviteitstudies zijn momenteel gaande:

  • de URINO studie onderzoekt de kosteneffectiviteit van geprotocolleerde diagnostiek en behandeling door een multidisciplinair team versus gebruikelijke zorg bij mannen en vrouwen met alle typen UI (projectleider Dr. J.H. Dekker, UMCG);
  • de PORTRET studie onderzoekt de kosteneffectiviteit van de synthetische suburethrale sling versus bekkenbodemspiertraining bij vrouwen met stressincontinentie (projectleider Dr. H.C. van der Vaart, UMCU en Alant Vrouw) (Labrie 2009);
  • de VUSIS studie onderzoekt de kosteneffectiviteit van urodynamisch onderzoek bij vrouwen met STRESSINCONTINENTIE bij wie een operatieve ingreep wordt overwogen (projectleider Prof. dr. M.E. Vierhout, UMCN) (van Leijsen 2009).

 

In deze multidisciplinaire richtlijn is een optimaal behandeltraject beschreven voor de verschillende typen UI (zie flowchart in Kernaanbevelingen en flowchart). Deze flowchart is vertaald in een besliskundig model. Op basis van bovenstaande verkenningen bleek dat het zonder uitgebreid aanvullende (primair) onderzoek onmogelijk was een kosteneffectiviteit­en budgetimpact analyse uit te voeren. De omvang van het richtlijnproject en de bijhorende economische analyse lieten dit echter niet toe. In dit hoofdstuk wordt aangegeven welke gegevens beschikbaar zijn ten aanzien van de ziektelast en de kosten, wat de beperkingen zijn van deze gegevens en hoe mogelijk deze richtlijn de kosten van de diverse zorg- aspecten kan veranderen.

Conclusies

Niveau 4

Er is onvoldoende informatie over het huidige zorgverbruik om de kosteneffectiviteit en budgetimpact van deze richtlijn te berekenen. Er is evidentie dat betere zorg zal leiden tot een betere kwaliteit van leven. Welke kosten dit met zich meebrengt en of dit kosteneffectief is, is op dit moment niet duidelijk.

 

 

D Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Ziektelast

Prevalentie

De prevalentie van UI bij vrouwen is moeilijk te bepalen, maar neemt beduidend toe met de leeftijd. Mede door het hanteren van verschillende definities en inventarisatie in verschillende populaties lopen de schattingen erg uiteen. Een groot deel van de vrouwen gaat niet met de klachten naar de huisarts en zijn daarom niet te herleiden in de verschillende registraties. Studies uit de jaren negentig van de vorige eeuw lieten zien dat 57 procent van de thuiswonende vrouwen tussen 45 en 70 jaar wel eens verlies had van urine (van der Vaart 2000) en dat de prevalentie van dagelijks urineverlies bij de vrouwen jonger dan 65 jaar circa 7 procent is (Lagro-Janssen 1990, Rekers 1992) en bij de zelfstandig wonende vrouwen ouder dan 65 jaar 14 procent (Kok 1991, Rekers 1992). In het bovengenoemde rapport gaat de gezondheidsraad uit van een prevalentie van UI - gedefinieerd als twee of meer keren per maand onwillekeurig verlies van urine op onregelmatige plaatsen en momenten, ongeacht de hoeveelheid van de verloren urine - van 25% bij vrouwen jonger dan 65 jaar (Gezondheidsraad 2001).

De beschikbare gepubliceerde gegevens over UI in de huisartspraktijk zijn gedateerd en komen uit de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie (CMR) en de Tweede Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk. Uit de CMR-gegevens blijkt dat de prevalentie van UI bij vrouwen in de periode 1993-1998 een lichte stijging liet zien van 3,% naar 3,6% terwijl de incidentie licht daalde van 0,9% naar 0,8%. Uit de Tweede Nationale studie blijkt de prevalentie in de huisartspraktijk van UI bij vrouwen slechts 0,9% te zijn (9,9 per 1000 patiënten;(NIVEL/WOK 2004)).

 

De prevalentie van UI bij geïnstitutionaliseerde patiënten lijkt het laatste decennium te zijn afgenomen. Volgens de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2009 is de prevalentie van UI in de chronische zorginstellingen in de periode 2004-2009 afgenomen van bijna 80% naar 58% (Halfens 2009). Tot 2008 was de prevalentie vrijwel gelijk en de daling trad vooral op in 2009 in vergelijking met 2008. De reden hiervoor is onduidelijk.

 

Ernst en klinische effectiviteitsmaten

In de zorg voor UI wordt geen eenduidige maat voor de ernst van de UI gehanteerd. Veel voorkomende maten voor ernst zijn de frequentie van urineverlies (bijvoorbeeld het aantal episoden per week, vastgelegd in een mictiedagboek), de hoeveelheid urineverlies (bijvoorbeeld vastgelegd d.m.v. een padtest), of de impact op de kwaliteit van leven, of een combinatie van verschillende maten, zoals bij de Sandvik Severity Index of de ICIQ som score.

 

Onder de 778 Nederlandse vrouwen die deelnamen aan de PURE studie en voornamelijk bij een huisarts in behandeling waren was de verdeling naar ernst van de UI als volgt: volgens de Sandvik index had 3.2% lichte UI, 35,2% matige UI, 44,1% ernstige UI en 17,5% zeer ernstige UI. In termen van het aantal incontinentie-episodes had 33,9% minder dan 7 episodes per week, 25,4% had 7-13 episodes per week en 40,7% had meer dan 14 episodes per week (Sykes 2005). Aangezien ruim 75% van deze vrouwen bij de baseline meting van de studie al onder behandeling was voor UI, is deze verdeling waarschijnlijk niet representatief voor de ongediagnosticeerde groep vrouwen.

 

Doelstelling van de werkgroep bij aanvang van de richtlijnontwikkeling was onder andere het doorbreken van het taboe op UI om zo meer vrouwen bij de huisarts te krijgen, en een betere en wellicht intensievere zorg voor patiënten met UI in de eerste lijn. Gevolg hiervan zou kunnen zijn dat een andere populatie vrouwen met UI in het zorgtraject komt, en dat ook de populatie die in de 2e lijn wordt behandeld anders is dan in de huidige situatie.

 

Ook de effectiviteit van een behandeling wordt op verschillende manieren gerapporteerd, waarbij objectieve maten en subjectieve maten wordt gehanteerd. De richtlijnen voor de verschillende beroepsgroepen geven veelal niet aan wat de criteria zijn voor het al dan niet voortzetten of intensiveren van de behandeling of verwijzen naar een andere zorgverlener. In deze richtlijn wordt onder een effectieve conservatieve behandeling verstaan een behandeling die leidt tot vermindering van klachten en verbeterde levenskwaliteit. Bij een niet-effectieve behandeling moet doorverwezen worden naar de tweede lijn. Op basis van deze definitie is niet goed te modelleren hoeveel vrouwen doorverwezen zullen worden. De gegevens over het huidige zorgverbruik zijn niet voldoende betrouwbaar en geven op zijn best een schatting van de aantallen vrouwen die op enig moment bij een zorgverlener in behandeling zijn, en niet via welke behandeltraject ze daar terecht zijn gekomen en door welke andere zorgverleners ze behandeld worden.

 

Bij de berekening van de kosteneffectiviteit van een specifieke interventie worden de resultaten vaak gerapporteerd voor objectieve en subjectieve uitkomstmaten. Wellicht benadert de uitkomstmaat ‘patiënttevredenheid’ de kans dat de behandeling als succesvol of niet succesvol wordt beschouwd door de patiënt. Echter, een dergelijke subjectieve effectmaat is wellicht niet betrouwbaar uit buitenlands onderzoek te gebruiken, zodat hiervoor Nederlandse studies gebruikt zouden moeten worden. De berekening van de kosteneffectiviteit van de richtlijn zou de kosten per succesvol behandelde patiënt opleveren. Voor deze uitkomstmaat is geen drempelwaarde beschikbaar ten aanzien van de kosteneffectiviteit.

 

Kwaliteit van leven

Het verbeteren van de kwaliteit van leven is een belangrijk doel van de behandeling van patiënten met UI. Een groot aantal aandoeningspecifieke vragenlijsten worden in de praktijk gebruikt voor zowel de evaluatie van de symptomen als het bepalen van de invloed van UI op de kwaliteit van leven (zie module ‘Symptoomscore en kwaliteit van leven’). In economische evaluaties wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van waarderende kwaliteit van leven vragenlijsten als de EQ-5D om een vergelijking tussen verschillende aandoeningen mogelijk te maken.

 

In de Europese EPIC studie is bij patiënten (65% vrouw, gemiddelde leeftijd 54 jaar) met een overactieve blaas, met of zonder UI en eventueel andere LUTS symptomen, en bij een controlegroep (n=1434 voor beide groepen) een groot aantal gegevens verzameld ten aanzien van de kwaliteit van leven en impact van OAB op de werkproductiviteit, seksualiteit en emotioneel welbevinden (Coyne 2008). Het type UI is vastgesteld aan de hand van de gerapporteerde symptomen en de ernst van de UI is uitgedrukt met de Sandvik Index. De patiënten met OAB rapporteerden een iets lagere EQ-5D score dan de controle groep (0,85 vs 0,9; p<0,001). De groep patiënten met OAB en UI zonder verdere klachten rapporteerde een EQ-5D score gelijk aan de controlegroep (0,9).

 

In de PURE studie is de kwaliteit van leven gemeten bij 9487 vrouwen uit 15 Europese landen met de I-Qol en de EQ-5D vragenlijsten (Monz 2007). De I-QOL score bleek het meest afhankelijk van de ernst van de UI. De EQ-5D score bleek sterk afhankelijk van het aantal medische condities (OR 1,63), de ernst van de UI (OR 1,31), en het UI subtype (stress- vs gemengde incontinentie OR 0,76; aandrang- vs gemengde incontinentie OR 0,89).

Voor de deelnemende Nederlandse vrouwen (n=778) waren de mediane EQ-5D scores

85, 0.80 en 0.81 voor stress-, gemengde en aandrangincontinentie, respectievelijk. Deze scores komen overeen met de gepoolde data voor alle deelnemers. Gemiddelde I-QOL scores waren 80.0, 69.3 en 77.1 voor Nederlandse vrouwen met stress-, gemengde en aandrangincontinentie, respectievelijk. Deze waarden zijn hoger dan de gepoolde scores (65.9, 50.6 en 60.3, respectievelijk; (Monz 2005)).

 

In Tabel 10.1 zijn de (ongecorrigeerde) scores weergegeven naar type en ernst van de UI. Gepoolde data voor alle landen (Monz 2005).

 

Tabel 10.1: I-QOL en EQ-5D scores uit de PURE studie

I-QOL (gemiddelde (SD))

Slight

Moderate

Severe

Very severe

SUI

76.6 (17.6)

69.5 (19.3)

60.1 (21.9)

49.4 (23.4)

MUI

70.2 (19.5)

59.0 (21.5)

48.2 (22.4)

35.2 (22.5)

UUI

72.5 (18.9)

63.1 (21.2)

58.6 (22.3)

48.6 (23.7)

 

EQ-5D (gemiddelde /mediaan (SD))

Slight

Moderate

Severe

Very severe

SUI

0.88/1.00 (0.19)

0.86/1.00 (0.19)

0.83/0.85 (0.21)

0.71/0.81 (0.32)

MUI

0.84/0.85 (0.21)

0.81/0.85 (0.23)

0.75/0.80 (0.26)

0.64/0.73 (0.33)

UUI

0.85/0.85 (0.21)

0.82/0.85 (0.22)

0.79/0.85 (0.22)

0.69/0.79 (0.31)

SUI= stressincontinentie UUI=aandrangincontinentie MUI=gemengde incontinentie

 

Meting van de kwaliteit van leven in de PromoCon studie gaf bij de baseline meting een EQ- 5D score van 0,7 (Albers-Heitner, in voorbereiding).

 

Zorgverbruik en kosten

In de PURE studie zijn gegevens verzameld over het gebruik van medicatie, conservatieve therapie, chirurgie en IA-materiaal en consultatie van zorgverleners voor een periode van 12 maanden voor inclusie in de studie en gedurende een follow-up periode van 6 maanden.

De resultaten voor de 12 maanden voor inclusie zijn gerapporteerd voor drie deelnemende landen (Duitsland, Spanje en Groot-Brittannië/Ierland) (Papanicolaou 2005). De resultaten voor Nederland zijn niet gepubliceerd en waren niet toegankelijk voor de huidige analyse. Van de drie genoemde landen lijkt de organisatie van de zorg in Groot-Brittannië wellicht het meeste op die in Nederland, waar de huisarts fungeert als poortwachter, gespecialiseerde verpleegkundigen beschikbaar zijn, maar waar de vrouwen lang moeten wachten voor diagnose en behandeling in de tweede lijn. Waar relevant worden de gegevens uit de PURE studie van Groot-Brittannië en Ierland genoemd.

 

Huisarts

Huidige zorg

Van Gerwen beschrijft de initiële zorg door huisartsen bij patiënten met UI (peiljaar 2001) (van Gerwen 2009). In de 96 huisartspraktijken die deelnamen aan de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk kregen 631 patiënten voor het eerst de diagnose UI (112 mannen en 519 vrouwen). Van deze patiënten zijn de verwijzingen naar fysiotherapeut of specialist en voorschriften voor medicatie en IA- materiaal geanalyseerd. Uit deze studie bleek dat 19,5% van de vrouwen binnen een jaar na vaststellen UI werden verwezen naar een fysiotherapeut, gynaecoloog of uroloog. Medicatie werd voorgeschreven aan 12,3% en eenzelfde percentage kreeg IA-materiaal. Er bleek duidelijk een leeftijdsafhankelijk beleid van de huisartsen. Met het toenemen van de leeftijd werd minder vaak doorverwezen en vaker medicatie of IA_materiaal voorgeschreven. Gemiddeld wordt bij vrouwen in 19,4% van de episodes met UI verwezen naar een fysiotherapeut. Van de 95 huisartspraktijken die zijn geïnventariseerd worden in 39 praktijken vrouwen met UI nooit verwezen naar een fysiotherapeut. Als er wel wordt verwezen (56 praktijken) dan gebeurt dit gemiddeld in 32,9% van deze episodes (95% BI

27,1   -38,7).

 

In een bottom-up inventarisatie beschrijft Albers-Heitner de mate waarin huisartsen bij de dagelijkse zorg bij UI de NHG richtlijn volgen (peiljaar 2005-2006) (Albers-Heitner 2008b). Aan een representatieve selectie van 264 huisartsen is gevraagd aan welk beleid de voorkeur wordt gegeven (eerste en tweede keus) bij stressincontinentie (licht, matig of ernstig; beoordeling door huisarts), aandrangincontinentie of gemengde incontinentie. De resultaten van deze inventarisatie zijn weergegeven in Tabel 10.2 (gepubliceerde en ongepubliceerde data). Wat blijkt uit deze getallen is dat ongeveer 30% van de huisartsen bij matige of ernstige stressincontinentie doorverwijst naar een fysiotherapeut. Voor aandrang-, en gemengde incontinentie is dit percentage veel lager. Afhankelijk van het type UI wordt 12 tot 18% doorverwezen naar een specialist. Dat dit percentage hoger is dan bleek uit de Tweede Nationale Studie (van Gerwen 2009) zou kunnen duiden op een discrepantie tussen wat de huisartsen rapporteren als beleid en de dagelijkse praktijk. Het kan ook duiden op een toename van het percentage patiënten met UI dat wordt doorverwezen naar de 2e lijn.

 

Tabel 10.2: Overzicht van beleid van huisartsen bij verschillende vormen van UI

 

eerste keus

tweede keus

SUI

 

licht

SUI

 

matig

SUI

ern-

stig

UUI

 

 

MUI

 

 

SUI

 

licht

SUI

 

matig

SUI

erns-

tig

UUI

 

 

MUI

 

 

 

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

 

a

afwachtend beleid

19,1

0,4

1,3

0,5

0,5

 

0,8

9,8

0,5

0,6

 

b

Mondelinge/schriftelijke instructie over blaastraining en/of bekkenbodemspier- oefeningen (BBSO)

55,2

15,2

16,5

3,4

3,7

9,1

11,4

8,3

2,5

1,1

 

c

Mictiedagboek

 

0,4

3,1

2,5

1,1

0,4

2,5

4,4

2

1,7

 

d

Extra instructie BBSO dmv observatie en VT

1,2

0,4

0,4

2

 

2,6

0,8

2,9

2

0,6

 

e

Pessarium

0,4

6,1

 

8,3

 

1,3

0,4

2

4,9

1,7

 

f

Tampon

 

0,4

 

2

1,1

 

 

3,4

1

0,6

 

g

Incontinentiemateriaal

2,9

3,9

1,8

20,6

12,7

2,6

0,4

14,1

13,2

5,1

 

h

Medicatie, bijv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Oestrogenen

0,4

0,4

1,8

3,4

3,7

0,4

3

1

2

2,2

 

2

Flavoxaat

0,4

 

0,9

1,5

5,8

0,9

4,2

1,5

1,5

2,8

 

3

Oxybutynine

 

 

4,5

2,5

7,9

 

12,3

1,5

0,5

2,2

 

4

Tolterodine

0,8

1,3

7,6

3,9

15,9

 

14,8

2,4

2,5

3,4

 

5

anders

 

3,5

5,4

5,9

10,1

 

10,6

2

3,4

4,5

 

i

Verwijzing naar assistente,

praktijkondersteuner,

continentieverpleegkundige

1,2

4,3

3,5

3,9

1

2,1

0,4

1

3,4

 

 

j

Verwijzing naar apotheek

1,2

0,9

0,9

 

1,6

 

 

1,5

 

0,6

 

k

Verwijzing         naar          de

fysiotherapeut, alleen voor diagnostiek

0,4

1,3

 

1

 

1,3

 

2

0,5

0,6

 

l

Verwijzing         naar          de

fysiotherapeut                 voor

diagnostiek en behandeling

14,5

30

26,3

15,2

8,5

20,8

5,5

13,2

9,3

8,4

 

m

Verwijzing naar de medisch specialist,       alleen       voor

diagnostiek

2,1

7,8

9,4

8,3

3,7

3,9

1,7

8,3

5,4

2,8

 

n

Verwijzing naar de medisch specialist voor diagnostiek en behandeling

0,4

17,8

12,1

13,7

17,5

1,3

1,7

2,4

6,9

10,7

 

o

Anders, namelijk....

 

5,7

4,5

1,5

5,3

0,9

2,1

 

1

1,1

 

 

Tweede keus gelijk aan eerste keus

51,9

27,1

18,5

37,7

49,4

 

SUI=stressincontinentie                    UUI=aandrangincontinentie                            MUI=gemengde incontinentie
Albers-Heitner 2008b en ongepubliceerde data.

 

Een inventarisatie onder 208 startende gebruikers van IA-materiaal (waarvan 90% vrouw) liet zien dat in de periode van 1 jaar 50% van de patiënten alleen IA-materiaal kreeg voorgeschreven door de huisarts, 15,6% daarnaast advies kreeg van de huisarts over spieroefeningen, 10,9% werd verwezen naar een fysiotherapeut, 8,8% werd verwezen naar een specialist, 4,8% werd verwezen naar fysiotherapeut en specialist en 6,1% medicatie kreeg voorgeschreven (Albers-Heitner 2008c).

 

In de PURE studie had 96% van de 1076 vrouwen in Groot-Brittannië en Ierland in het afgelopen jaar de huisarts bezocht in verband met UI (gemiddeld 2 consulten).

 

Recente gegevens zijn beschikbaar via het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). Deze database bevat gegevens over aandoeningen (ICPC-gecodeerde diagnose), aantallen contacten/verrichtingen, geneesmiddelvoorschriften en verwijzingen van 89 geautomatiseerde huisartspraktijken met bijna 340.000 ingeschreven patiënten (juli 2007). Op basis van deze registratie zijn gegevens beschikbaar over het aantal contacten per diagnose, de voorgeschreven medicatie (ATC code) en verwijzingen eventueel gespecificeerd naar patiëntenkenmerken als leeftijd en geslacht. De gegevens zijn op geaggregeerd niveau beschikbaar via de website

(http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=10750&path=/Startpunt/subsites/LINH%202007/ Home) en tegen vergoeding is het mogelijk om specifieke gegevens uit de database te verkrijgen. In het kader van de huidige analyse is uit kostenoverwegingen geen gebruik gemaakt van deze databron.

 

Verandering als gevolg van de richtlijn

In deze richtlijn wordt aanbevolen om als eerste keus van behandeling bij stressincontinentie een oefenprogramma te geven voor bekkenbodemspiertraining door huisarts of fysiotherapeut en bij aandrangincontinentie blaastraining te geven door fysiotherapeut, huisarts of continentieverpleegkundige. Een deel van de zorg door de huisarts zou door een praktijkverpleegkundige overgenomen kunnen worden. Er wordt geen indicatie gegeven voor de frequentie waarmee de therapie beoordeeld moet worden, of uit hoeveel behande­lingen een oefenprogramma moet bestaan.

 

Als de zorg voor vrouwen met UI intensiever wordt en de controle op het effect van behandeling beter wordt is de verwachting dat het aantal behandelingen door een van de betrokken zorgverleners groter wordt. In welke mate hierdoor het aantal huisartsbezoeken toeneemt is op basis van de beschikbare gegevens niet in te schatten.

 

Diagnostische procedures

Huidige zorg

In de eerder genoemde studie van Albers-Heitner (Albers-Heitner 2008b) is aan huisartsen gevraagd welke vragen aan bod komen bij de anamnese en welke andere onderzoeken worden gedaan bij de diagnostiek van UI. Uit deze inventarisatie bleek dat bij het afnemen van de anamnese niet alle vragen worden gesteld die in de NHG richtlijn worden geadviseerd. Slechts 14% van de huisartsen vraagt bijvoorbeeld naar beperkte mobiliteit en handvaardigheid. Lichamelijk onderzoek van het abdomen werd altijd gedaan door 87% van de huisartsen en vaginaal toucher door 65%. Urineonderzoek werd standaard gedaan door 70% van de huisartsen. Zesenzestig procent van de huisartsen vraagt nooit aan de patiënt om een mictiedagboek in te vullen. Bijna alle huisartsen kwamen tot een betrouwbare diagnose bij 70% van de patiënten.

 

Over de frequentie van de diagnostische procedures die door de fysiotherapeut worden gedaan en door uroloog of gynaecoloog zijn weinig tot geen gegevens bekend.

In het kader van het project Zichtbare Zorg worden in een groot aantal ziekenhuizen (87 ziekenhuizen met in totaal 95 locaties in 2008) een aantal indicatoren gemeten voor UI bij de vrouw. Een van deze indicatoren is het percentage patiënten met UI dat voor een operatie gedurende minimaal 2 dagen een mictiedagboek heeft bijgehouden. Hieruit bleek dat 30% van de locaties deze indicator protocollair invult. Het landelijk aantal met incontinentie- klachten geopereerde patiënten is 3586, waarvan 83% een mictiedagboek heeft bijge­houden (Zichtbare Zorg Ziekenhuizen 2009).

 

Uit de PURE studie bleek dat bij de vrouwen uit Groot-Brittannië en Ierland in de 12 maanden voorafgaand aan de inclusie in de studie bij 48,1% een urineanalyse was uitge­voerd, bij 20,4% een onderzoek van de urinewegen, bij 2,2% een padtest, bij 7,9% een urodynamisch onderzoek, bij 2,6% uroflowmetrie, bij 0,3% mictiecystogram, bij 0,4% intraveneuze pyelografie, bij 4,2% echo en bij 0,5% een MRI of CT-scan (Papanicolaou 2005).

 

Verandering als gevolg van de richtlijn

Doelstelling van de huidige richtlijn is onder meer om het behandeltraject efficiënter te maken en onnodige en dubbele diagnostische procedures te voorkomen. In de richtlijn wordt aanbevolen om bij iedereen een urineanalyse uit te voeren, eventueel aangevuld met een dipslide of urinekweek. Urodynamisch onderzoek of videourodynamisch wordt aanbevolen voor een beperkte groep vrouwen voorafgaand aan een chirurgische interventie. De overige diagnostische procedures worden niet aanbevolen.

 

Potentieel kunnen kosten bespaard worden door aan afname van het aantal diagnostische procedures. Hoeveel dit is, is niet te schatten in verband met ontbrekende gegevens over de huidige zorg.

 

Fysiotherapie

Huidige zorg

Een voorzichtige schatting naar aanleiding van de resultaten van Albers-Heitner is dat 30% van de vrouwen met matig tot ernstige stressincontinentie wordt doorverwezen naar een fysiotherapeut. Voor lichte stress- of aandrangincontinentie is dit circa 15% en voor gemengde incontinentie slechts 8,5% (zie Tabel 10.2) (Albers-Heitner 2008b).

 

Registratie van de zorg door fysiotherapeuten gebeurde tot 1 juli 2010 middels het Diagnosecoderingssysteem Paramedische Hulp, waarmee met in totaal 4 cijfers de locatie en de pathologie te registreren zijn (voor UI: 6086). Deze registratie maakt geen onderscheid in stress- en aandrangincontinentie; tevens wordt deze registratie niet landelijk vastgelegd, maar per zorgverzekeraar. Bovendien worden de verschillende elementen van de behandeling niet apart gecodeerd, omdat er in de declaratie van de Nederlandse fysiotherapie de laatste jaren wordt gewerkt met een zittingensysteem. Door deze combinatie van factoren is niet af te leiden hoeveel vrouwen er in Nederland met UI worden behandeld, welke voor stress-, aandrang-, en gemengde incontinentie en welke soorten behandelingen worden gegeven.

Op voorstel van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) worden de diagnosecodes per 1 juli 2010 uitgebreid met een extra subcode voor de locatie en drie extra subcodes voor de pathologie. Deze uitbreiding maakt het mogelijk om de verschillende bekkenfysiotherapeutische indicaties te voorzien van een eigen diagnosecode. Hierdoor neemt de transparantie van de geleverde zorg toe. (bron: http://nvfb.fysionet.nl). Naar de verzameling van landelijke data wordt inmiddels door de NVFB ook gekeken.

 

Er zijn geen gegevens over het aantal Nederlandse vrouwen dat op advies van de huisarts zonder verdere begeleiding oefentherapie doen.

 

Uit de PURE studie bleek dat van de vrouwen uit Groot-Brittannië en Ierland in de 12 maanden voorafgaand aan de inclusie in de studie slechts 4,2% een fysiotherapeut had geconsulteerd (gemiddeld 4 consulten). Bekkenbodemspiertraining zonder begeleiding werd gedaan door 35,3% van de vrouwen, onder begeleiding door een zorgverlener door 8,4%. Blaastraining werd gedaan door 5,4%, vaginale kegels werden gebruikt door 0,9% en elektrostimulatie werd toegepast bij 1,3% (Papanicolaou 2005).

In het kader van Zichtbare Zorg is het percentage patiënten bepaald dat voorafgaande aan een eerste operatie voor stressincontinentie gedocumenteerde bekkenfysiotherapie heeft gehad. Uit deze evaluatie (peiljaar 2008) bleek dat bij de 68 deelnemende locaties 2701 patiënten geopereerd waren voor stressincontinentie, waarvan 2437 patiënten (90%) bekkenfysiotherapie volgens het protocol hadden gehad. Het percentage per locatie lag tussen de 60 en 100%, met uitzondering van één locatie waar slechts circa 25% van de vrouwen bekkenfysiotherapie had gehad (Zichtbare Zorg Ziekenhuizen 2009).

 

In het rapport "Attentie voor incontinentie” uit 2006 heeft de Deskundigencommissie Incontinentie (DINC) van CVZ een schatting gemaakt van de kosten en besparingen die gemoeid zouden zijn met het opnemen van bekkenfysiotherapie in de basisverzekering (CVZ 2006). Hierbij gaat de DINC uit van gemiddeld negen behandelingen met totale kosten van €360 (cijfers 2006). Uit een Cochrane review (Hay-Smith 2006) blijkt dat vrouwen gemiddeld genomen door bekkenbodemspieroefeningen ongeveer één keer minder urine verliezen per 24 uur dan de controle groep. De gemiddelde prijs van één IA-materiaal is berekend op € 0,34. Op basis van de literatuur en contacten met de NVFB neemt het CVZ aan dat de effectiviteit na 3 jaar ongeveer 70% is, en na 5 jaar 50%. Als naar schatting 230.000 gebruikers in aanmerking komen voor een behandeling met bekkenfysiotherapie dan zou volgens CVZ dit in 5 jaar € 82,8 miljoen kosten aan bekkenfysiotherapie (uitgaande van negen behandelingen) en € 102,5 miljoen besparen aan IA-materiaal. Hiermee komt de gemiddelde besparing per jaar neer op bijna € 4 miljoen, uitgaande van gegevens uit 2005.

 

Verandering als gevolg van de richtlijn

In de huidige richtlijn wordt oefentherapie aanbevolen als behandeling van eerste keuze. Deze kan zowel door een huisarts als door een fysiotherapeut worden gegeven. In specifieke gevallen en als de therapie bij de huisarts niet succesvol is wordt altijd aanbevolen door te verwijzen naar een (bekken)fysiotherapeut. Naar verwachting zal hierdoor het aantal patiënten dat onder behandeling komt van een geregistreerd bekkenfysiotherapeut toenemen. De kwaliteit van leven zal hierdoor toenemen en volgens de schatting van CVZ zal het een kostenreductie opleveren. Het is echter niet vastgesteld hoeveel minder het verbruik van het IA-materiaal zal zijn. Een formele kosteneffectiviteitanalyse is nog niet gedaan voor de Nederlandse situatie.

 

Door het NHS-HTA programma is een systematische review met economische modelstudie uitgevoerd naar de (kosten)effectiviteit van conservatieve behandelingen voor vrouwen met stressincontinentie, waaronder fysiotherapie. Dit rapport wordt op korte termijn gepubliceerd.

 

Continentieverpleegkundige

Ondersteuning van de huisarts en verbetering van de zorg voor UI is mogelijk door het inzetten van continentieverpleegkundigen (zie H 8). De werkgroep is van mening dat verpleegkundige zorg kan inhouden: het afnemen van anamnese, verpleegkundige diagnostiek (bijvoorbeeld d.m.v. beoordelen mictiedagboek), adviseren over verpleegkundige behandeling, leefstijl, IA-materiaal, het aanreiken van strategieën om met UI om te gaan, het motiveren en ondersteunen bij het volhouden van interventies, het evalu­eren van interventies, adviseren over een doorverwijzing naar bijvoorbeeld een geregi­streerd bekkenfysiotherapeut, het fungeren als contactpersoon tussen disciplines en vraag­baak voor patiënt en collega’s.

 

Er zijn in Nederland circa 435 continentieverpleegkundigen. Het is niet precies bekend hoeveel anderszins gespecialiseerde verpleegkundigen momenteel in Nederland betrokken zijn bij de zorg voor UI (zie Bijlage ‘Beschrijving verpleegkundigen in de Nederlandse praktijk’).

Uit de PURE studie bleek dat van de vrouwen uit Groot-Brittannië en Ierland in de 12 maanden voorafgaand aan de inclusie in de studie 9,0% een gespecialiseerde verpleeg­kundige had geconsulteerd (Papanicolaou 2005).

 

Studies naar de effectiviteit van de zorg geleverd door een continentieverpleegkundige laten zien dat de zorg even effectief is als geleverd door een huisarts. Uit de Nederlandse PromoCon studie (Albers-Heitner, in voorbereiding) bleek dat de continentieverpleegkundige in vergelijking met de gebruikelijke zorg door de huisarts €19,079 per QALY kost. In deze studie werd de zorg geleverd door middel van huisbezoek en werden ook kosten voor de opleiding van de verpleegkundigen meegerekend (tarief van €62,32 per uur). Als de zorg geleverd wordt in een (huisarts)praktijk dan zullen de kosten lager zijn en zal de kosteneffectiviteitratio waarschijnlijk gunstiger uitvallen.

 

Verandering als gevolg van de richtlijn

In de huidige richtlijn wordt zo nodig het inschakelen van een continentieverpleegkundige aanbevolen als ondersteuning en advisering bij het volhouden van interventies van de betrokkenen. Op dit moment gebeurt dit nog op beperkte schaal. In welke mate zorg geleverd zal worden door de continentieverpleegkundige is afhankelijk van een aantal factoren, waar onder de capaciteit. Aanvullende studies zijn noodzakelijk om voor de Nederlandse situatie na te gaan wat de kosteneffectiviteit is van de zorg door continentieverpleegkundigen.

 

Chirurgie

Huidige zorg

Het beleid van eerste keus van huisartsen bij patiënten met UI is bij matige tot ernstige stress-, aandrang- en gemengde incontinentie in 12-18% een doorverwijzing naar een specialist voor diagnose en behandeling. Als beleid van tweede keuze wordt verwijzing naar een specialist in veel mindere mate genoemd (Albers-Heitner 2008b) (zie Tabel 10.2).

 

Uit de PURE studie bleek dat van de vrouwen uit Groot-Brittannië en Ierland in de 12 maanden voorafgaand aan de inclusie in de studie 5,2% een uroloog en 13,5% een gynae­coloog had geconsulteerd (Papanicolaou 2005).

Ten aanzien van de huidige zorg die wordt geleverd door urologen en gynaecologen is niet veel concrete data voorhanden. In de gynaecologie wordt de diagnosecode G25 gebruikt voor UI én prolaps. In de DBC codering wordt daarnaast vastgelegd of het om een conservatieve of operatieve ingreep gaat, of het een diagnostische ingreep is en in welke setting. Uit deze gegevens is niet te herleiden met welke frequentie de verschillende operaties worden uitgevoerd.

In de urologie wordt de diagnosecode 34 gehanteerd voor stress- en 35 voor gemengde incontinentie. Vanaf 2009 is de indeling aangepast en vallen stressincontinentie en prolaps onder code 34 en gemengde incontinentie en overactieve blaas onder code 35. Ook hier worden de verschillende interventies niet onderscheiden, maar geregistreerd naar type.

Als gevolg van de niet-specifieke manier van registreren bleek het niet mogelijk om aan de hand van declaratiegegevens van een zorgverzekeraar te identificeren welke zorg wordt geleverd door de specialisten.

 

Verandering als gevolg van de richtlijn

In deze richtlijn wordt aanbevolen om bij onvoldoende effect in de eerste lijn door te verwijzen naar de tweede lijn. Mogelijk leidt dat tot een toename van het aantal vrouwen dat een specialist consulteert maar ook kan het leiden tot minder snel doorverwezen naar de tweede lijn omdat er eerst conservatieve behandeling wordt aangeboden die effectief blijkt. De effecten op de kosteneffectiviteit moeten nog onderzocht worden.

In een systematische review van de klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van DE synthetische suburethrale sling voor stressincontinentie concludeert Cody dat er nog onvoldoende gegevens waren over de lange termijn effecten (Cody 2003). Inmiddels zijn 3 studies met een follow-up duur van 3-8 jaar die een objectieve genezing laten zien van 81- 95% (zie Tabel 4.2.6). De beschikbare buitenlandse studies laten zien dat de synthetische suburethrale sling waarschijnlijk kosteneffectief is. Momenteel wordt een Nederlandse studie uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van de synthetische suburethrale sling versus bekkenfysiotherapie (Labrie 2009).

 

Medicatie

De totale kosten van de anticholinergica bedroegen in 2005 11,5 miljoen euro en in 2008 ruim 18,5 miljoen euro (zie Tabel 10.3). Welke aandeel hiervan voor rekening komt van UI is moeilijk in te schatten omdat geen van de middelen uitsluitend worden gebruikt bij UI. In het CVZ rapport Attentie voor incontinentie is geschat dat het aandeel van de kosten voor UI in 2005 ruim € 8 miljoen bedroeg (CVZ 2006).

 

Tabel 10.3: Totale kosten voor ATC-subgroep G04BD : Urologische spasmolytica

 

2005

2006

2007

2008

Flavoxaat (Urispas ®)

662.760

598.220

537.240

466.700

Oxybutynine (Dridase ®)

2.415.400

2.621.900

2.516.700

2.344.600

Tolterodine (Detrusitol ®)

4.804.600

4.972.800

4.780.800

4.470.100

Solifenacine (Vesicare ®)

3.669.800

5.487.200

7.375.400

9.462.400

Darifenacine (Emselex ®)

 

5.487.200

1.234.300

1.616.800

Fesoterodine (Toviaz ®)

 

 

 

201.830

Totaal

11.552.560

14.017.880

16.444.440

18.562.430

Bron: GIP/College voor zorgverzekeringen 2009; Geactualiseerd op: 09-06-2009

 

Verandering als gevolg van de richtlijn

In deze richtlijn wordt aanbevolen terughoudend te zijn met het voorschrijven van medicatie. Dit zou mogelijkerwijs tot een afname van de kosten voor medicatie kunnen leiden. Deze kosten zijn echter vrij gering in vergelijking met de andere kosten die gepaard gaan met UI.

 

Incontinentie-absorptiemateriaal

Huidige zorg

Volgens gegevens van het CVZ (GIP databank) liep het aantal gebruikers van IA-materialen op van 417.600 in 2004 naar bijna 600.000 in 2008. Hiervan was in 2008 het aantal vrouwen jonger dan 65 jaar 117.000 en ouder dan 65 jaar 350.000. Met gemiddelde kosten per gebruiker per jaar van €252 waren de totale kosten in 2008 circa 300 miljoen euro.

 

Verandering als gevolg van de richtlijn
In de PromoCon studie bleken de gemiddelde kosten voor het gebruik van IA-materiaal voor de groep die ondersteuning door een continentieverpleegkundige kreeg €274 per jaar, en in de groep die standaard zorg kreeg €281 per jaar. In de studie is niet gemeten of en met hoeveel het aantal episodes van UI is afgenomen (Albers-Heitner, in voorbereiding).

 

De verwachting is dat met een betere zorg het gebruik van IA-materiaal afneemt waardoor de kosten hiervoor afnemen. Echter, de afname van het gebruik is waarschijnlijk niet evenredig met de afname van het aantal incontinentie-episodes, zoals verondersteld in het CVZ rapport Attentie voor incontinentie. Omdat vrouwen gestimuleerd moeten worden tot het minder gebruiken van het materiaal is de afname van het verbruik wellicht ook minder dan verondersteld. Aanvullende gegevens zijn nodig om in te schatten wat de relatie is tussen de afname in ernst van de UI en een afname in het verbruik van IA-materiaal.

 

Indirecte kosten
In H 6 is beschreven wat bekend is over het effect van UI op arbeidsverzuim.
Uit de EPIC studie bleek dat patiënten met OAB significant minder vaak full time werkten en vaker part time werkten of geen betaalde baan hadden. Bovendien ondervonden ze significant meer hinder op het werk als gevolg van hun gezondheidstoestand (Coyne 2008).

 

In de PromoCon studie is een meting gedaan naar het productiviteitsverlies van betaalde arbeid en onbetaalde arbeid. In deze populatie met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar, was het productiviteitsverlies erg klein (0 euro voor betaalde arbeid en 11-97 euro voor onbetaalde arbeid per jaar) (Albers-Heitner, in voorbereiding).

 

Verandering als gevolg van de richtlijn
De richtlijn zal naar verwachting ni

Referenties

  1. Albers-Heitner P, Berghmans B, Joore M, Lagro-Janssen T, Severens J, Nieman F et al. The effects of involving a nurse practitioner in primary care for adult patients with urinary incontinence: the PromoCon study (Promoting Continence). BMC.Health Serv.Res. 2008a; 8: 84
  2. Albers-Heitner P, Berghmans B, Nieman F, Lagro-Janssen T, and Winkens R. Adherence to professional guidelines for patients with urinary incontinence by general practitioners: a cross- sectional study. J.Eval.Clin.Pract. 2008b; 14(5): 807-811.
  3. Albers-Heitner P, Berghmans B, Nieman F, Lagro-Janssen T, and Winkens R. How do patients with urinary incontinence perceive care given by their general practitioner? A cross-sectional study. Int.J.Clin.Pract. 2008c; 62(3): 508-515.
  4. Brunenberg DE, Joore MA, Veraart CP, Berghmans BC, van der Vaart CH, and Severens JL. Economic evaluation of duloxetine for the treatment of women with stress urinary incontinence: a Markov model comparing pharmacotherapy with pelvic floor muscle training. Clin.Ther. 2006; 28(4): 604-618.
  5. Cody J, Wyness L, Wallace S, Glazener C, Kilonzo M, Stearns S et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of tension-free vaginal tape for treatment of urinary stress incontinence. Health Technol.Assess. 2003; 7(21): iii, 1 -iii189.
  6. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS, Kelleher CJ, and Milsom I. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU.Int. 2008; 101(11): 1388-1395.
  7. CVZ. Attentie voor Incontinentie. http://www.cvz.nl/binaries/live/CVZ_Internet/hst_content/nl/documenten/rapporten/2006/rpt060 6+urine-incontinentie.pdf 2006;
  8. Gezondheidsraad. Urine-incontinentie. Den Haag. Publicatie nr 2001/12. 2001;
  9. Halfens RJG, Meijers JMM, Neyens JCL, and Schols JMGA. Landelijke prevalentiemeting Zorgproblemen 2009. Universiteit Maastricht, onderzoeksinstituut Caphri, Department Health Care and Nursing Science. 2009;
  10. Hay-Smith EJ and Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2006; (1): CD005654
  11. Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD et al. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology, 2004;63: 461-465.
  12. Kok AL, Voorhorst FJ, Halff-Butter CM, Janssens J, and Kenemans P. [The prevalence of urinary incontinence in elderly women]. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1991; 135(3): 98-101.
  13. Labrie J, van der Graaf Y, Buskens E, Tiersma SE, and van der Vaart HC. Protocol for Physiotherapy Or TVT Randomised Efficacy Trial (PORTRET): a multicentre randomised controlled trial to assess the cost-effectiveness of the tension free vaginal tape versus pelvic floor muscle training in women with symptomatic moderate to severe stress urinary incontinence. BMC.Womens Health 2009; 9: 24
  14. Lagro-Janssen TL, Smits AJ, and van Weel C. Women with urinary incontinence: self- perceived worries and general practitioners' knowledge of problem. Br.J.Gen.Pract. 1990; 40(337): 331-334.
  15. Monz B, Chartier-Kastler E, Hampel C, Samsioe G, Hunskaar S, Espuna-Pons M et al. Patient characteristics associated with quality of life in European women seeking treatment for urinary incontinence: results from PURE. Eur.Urol. 2007; 51(4): 1073-1081.
  16. Monz B, Pons ME, Hampel C, Hunskaar S, Quail D, Samsioe G et al. Patient-reported impact of urinary incontinence--results from treatment seeking women in 14 European countries. Maturitas 2005; 52 Suppl 2: S24-S34.
  17. NIVEL/WOK. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. 2004;
  18. Onukwugha E, Zuckerman IH, McNally D, et al. The total economic burden of overactive bladder in the United States: A Disease-Specific approach. Am.J Manag Care 2009; 15:90-97. Papanicolaou S, Pons ME, Hampel C, Monz B, Quail D, Schulenburg MG et al. Medical resource utilisation and cost of care for women seeking treatment for urinary incontinence in an outpatient setting. Examples from three countries participating in the PURE study. Maturitas 2005; 52 Suppl 2: S35-S47.
  19. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, and Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1992; 43(3): 229-234.
  20. Sexton CC, Coyne KS, Vats V, et al. The impact of overactive bladder on work productivity in the United States : results from EpiLuts. Am.J Manag. Care 2009; 15 :98-107.
  21. Subak LL, Brown JS, Kraus SR, et al. The “costs” of Urinary incontinence for Women. Obstet Gynecol. 2006: 107; 908-916.
  22. Stewart WF, van Rooyen JB, Cundiff GW et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States World J Urol. 2003:20;327-336
  23. Sykes D, Castro R, Pons ME, Hampel C, Hunskaar S, Papanicolaou S et al. Characteristics of female outpatients with urinary incontinence participating in a 6-month observational study in 14 European countries. Maturitas 2005; 52 Suppl 2: S13-S23.
  24. van der Vaart CH, de Leeuw JR, Roovers JP, and Heintz AP. De invloed van urine- incontinentie op de kwaliteit van leven bij thuiswonende Nederlandse vrouwen van 45-70 jaar. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 2000; 144(19): 894-897.
  25. van Gerwen MA, Schellevis FG, and Lagro-Janssen AL. Management of urinary incontinence in general practice: data from the Second Dutch National Survey. J.Eval.Clin.Pract. 2009; 15(2): 341-345.
  26. van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Broekhuis SR, Milani FL, van der Vaart CH et al. Protocol for the value of urodynamics prior to stress incontinence surgery (VUSIS) study: a multicenter randomized controlled trial to assess the cost effectiveness of urodynamics in women with symptoms of stress urinary incontinence in whom surgical treatment is considered. BMC.Womens Health 2009; 9: 22
  27. Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. Incontinentie bij de vrouw. Kwantitatieve analyse indicatoren Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. Gegevens over 2008. 2009;

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2011

Laatst geautoriseerd : 30-12-2011

Herziening

Uiterlijk in 2015 wordt door de initiatiefnemer, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De

geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding

zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Organisatie:

CBO (tot 30 april 2009)

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 mei 2009)

 

Samenwerkende organisaties:

Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Afdeling Huisartsengeneeskunde/ Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en  Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor UrologieNederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
  • Stichting Bekkenbodem Patiënten
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden

 

Medewerking van:

Nederlands Huisartsen Genootschap Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

 

Financiering:

Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners in het algemeen moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners echter op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met UI. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met UI.

Specifieke doelen zijn:

  • het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen en diagnosticeren van UI;
  • het behandelen van UI gericht op het herstellen van continentie of het verminderen van incontinentie-epiodes;
  • het zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt van blijvende UI;
  • het bevorderen van samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan patiënten met UI.

 

Afbakening/doelgroep

Deze richtlijn heeft betrekking op alle vrouwen die zich met klachten van UI melden bij een (huis)arts of fysiotherapeut. Het gaat om stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. De richtlijn geldt voor volwassen vrouwen uit alle leeftijdsgroepen. Voor de zorg aan kwetsbare ouderen met UI verwijzen we naar de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ (V&VN/LEVV, 2010).

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van vrouwen met UI zijn betrokken: huisartsen, gynaecologen, urologen, fysiotherapeuten, specialisten ouderen geneeskunde, continentieverpleegkundigen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met UI betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem Patiënten en een medewerker van het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’). De adviseur van het CBO is in 2009 vervangen door een senior adviseur van het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond.

  • Dhr. dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en medisch directeur Alant Vrouw, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur, CBO (tot 31 oktober 2008)
  • Dhr. dr. L.C.M. Berghmans, bekkenfysiotherapeut, klinisch epidemioloog en organi­satorisch directeur Pelvic Care Center Maastricht, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. J. M. van Geelen, gynaecoloog i.r., voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten
  • Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P. van Houten, specialist ouderen geneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, namens Verenso
  • Mw. dr. L.M.O. de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, huisarts, kaderhuisarts urogynaecologische problemen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Amsterdam Medisch Centrum, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dhr. H.J. Mulder MScN, nurse practitioner urologie, Martiniziekenhuis, namens V&VN Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
  • Mw. P.P.M. van Nierop, bekkenfysiotherapeut/MSPT, Bekkenfysiotherapie Voorburg ’t Loo, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
  • Mw. dr. T.A.M. Teunissen, huisarts/onderzoeker/kaderarts urogynaecologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap (vervanger mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen)
  • Mw. drs. E. Poot, senior adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 januari 2009)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur indicatoren, CBO
  • Mw. dr. I. van Zanten, bedrijfsarts, Iwona Van Zanten Bedrijfsarts, namens Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

 

Belangenverklaringen

Er zijn voor deze richtlijn geen relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld (blijkend uit belangenverklaringen, deze zijn op te vragen bij het CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Om de wensen, voorkeuren en opvattingen van patiënten met UI en de door hen ervaren knelpunten in de terugkeer naar het werk te inventariseren was in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen een kwalitatieve studie gepland in de vorm van een focusgroep.

 

Belangrijke voordelen van deze methodiek zijn:

    • patiënten of anderen kunnen in hun eigen woorden aangeven wat belangrijk is;
    • de dynamiek van het focusgroepsgesprek kan helpen om de belangrijkste thema’s op het spoor te komen en vast te stellen in welke mate er sprake is van consistente en gedeelde opvattingen.

 

Het werken met focusgroepen kent ook nadelen, zoals:

    • het aantal thema’s waarover kan worden gesproken is door de tijdsduur beperkt, focusgroepsbijeenkomsten duren zelden langer dan 1,5 uur;
    • de resultaten van een focusgroepsbijeenkomst zijn moeilijk generaliseerbaar, omdat ze niet vanzelfsprekend als representatief kunnen worden beschouwd voor een bredere groep.

 

Om organisatorische reden is het echter niet gelukt om een focusgroep te houden. Daarom is er gekozen om aan een aantal patiënten met UI schriftelijk open vragen te stellen over de gevolgen van UI voor het werk, de contacten met de behandelaars, de arbodienst en de houding van de werkgever en collega’s. Aan de respondenten werd gevraagd om de antwoorden zoveel mogelijk in eigen woorden te geven. De antwoorden werden per onderwerp geclusterd en samengevat. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen werden apart uitgelicht.

 

Methode

Doel: ervaringen van patiënten met UI met terugkeer naar werk te inventariseren, het betreft zowel de knelpunten als de wenselijke situatie, de rol van de diverse medische en paramedische professionals, alsook de werkomgeving.

 

Methode: kwalitatief onderzoek middels een vragenlijst met open vragen.

    • Dertien respondenten: zie respondentenlijst.
    • Selectie respondenten: patiënten met UI die werken of ooit hebben gewerkt. Werving via gynaecologische poliklinieken in 2e en 3e lijn.
    • Werving respondenten: via de Stichting Patiënten Bekkenbodem (SPB).
    • Opstellen van de vragenlijst en bewerking van de resultaten: dr. Iwona van Zanten- Przybysz, zelfstandig bedrijfsarts en docent/onderzoeker Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud, Nijmegen, tevens lid van de projectgroep.

 

Respondentenlijst

#

Leeftijd

Opleiding/beroep

Vorm van UI

1

40

Apothekersassistente,      een

vaste aanstelling, werkt 16 uur per week

Stressincontinentie,      een        synthetische

suburethrale sling operatie ondergaan, heeft doorgewerkt met UI.

2

61

Werkt        als       zelfstandig

ondernemer in maatschap fiscaal   bureau, werkt 40

uur/week

Stressincontinentie, operatie gehad, daarna vrijwel droog.

3

43

Huishoudelijk medewerker en verkoopster, werkt in totaal 8 uur/week

Stressincontinentie, heeft licht urineverlies.

4

56

Administratief     medewerker,

werkt in totaal 6 uur/week.

Lichte stressincontinentie.

5

46

Heeft          gewerkt          als

reinigingsmedewerker. Werkt nu niet.

Stressincontinentie. Werkt nu niet meer, ‘loopt’ in de Ziekte Wet bij het UWV. Het is onduidelijk of dit door de klachten komt.

6

46

Flexmedewerker, werkt 36 uur/week

Heeft stressincontinentie.

7

59

Ziekenverzorgende, werkt 12 uur/week.

Vorm van UI is onbekend.

8

40

Werkt niet, is afgekeurd.

Stress/aandrangincontinentie.

9

46

Ergotherapeut,    werkt 20

uur/week.

Heeft stressincontinentie, is 6 x geopereerd.

10

51

Telefoniste, werkt 20 uur/week.

Is           verlamd          geweest,          heeft

aandrangincontinentie.

11

49

Verkoopster, werkt 12 uur per week.

Lichte stressincontinentie.

12

49

Arbeidsre-integratie consulente,      werkte       20

uur/week. Is nu volledig afgekeurd.

Ernstige           stressincontinentie-          en

endeldarmklachten, deels iatrogeen.

13

40

Apothekersassistente, werkt 16 uur/week.

Heeft stressincontinentie, heeft synthetische suburethrale sling operatie gehad.

Samenvatting

Gemiddelde leeftijd : 48,1 (range 40-61 jaar)

Werk: 2/13 (15,4%) werkt fulltime, 8/13 (61,5%) parttime en 3/13 (23,1%) werkt niet.

 

 

 

 

Wat zijn de ervaringen van de patiënten met UI met terugkeer naar werk?

De input uit de vragenlijsten is niet integraal weergegeven. Onderstaand zijn de belangrijkste uitspraken op een rij gezet:

 

Rol van de artsen

Contacten met de huisarts en de specialist

    • Ik heb nooit concrete adviezen gekregen ten aanzien van werk. Dat heb ik gemist: advies van de specialist en de fysiotherapeut over hoe om te gaan met de fysieke problemen en psychologische gevolgen van UI. Ook heb ik achteraf gezien meer willen weten van de ervaringen van lotgenoten.
    • Mijn behandelaar en de fysiotherapeut hebben de zaken goed gecommuniceerd. Van de fysiotherapeut heb ik adviezen gekregen hoe om te gaan met mijn klachten op het werk. Dat vond ik prettig.
    • Mijn behandelaars vroegen nooit wat ik doe en of mijn klachten van invloed zijn op het werk.
    • Ik kreeg advies van de huisarts over hoe om te gaan met de klachten op het werk.
    • Goed contact met de huisarts en praktische adviezen hoe om te gaan met het werk.
    • Vond vervelend dat de huisarts en de specialist hele moeilijke woorden gebruikten, kon niet altijd alles begrijpen wat ze zeiden.
    • Heb nooit vragen over werk gehad van de huisarts en/of de specialist. Ik had behoefte aan meer advies over hoe om te gaan met de klachten op het werk. Praktische informatie over wat wel en niet mag na bepaalde ingrepen.
    • Ik heb geen informatie gehad van de huisarts of de specialist over de gevolgen van UI voor het werk en hoe ermee om te gaan.

 

Contacten met de bedrijfsarts/de arbodienst

    • Ik heb pas na een synthetische suburethrale tape-operatie contact gehad met de bedrijfsarts en die was goed.
    • Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
    • Geen ondersteuning van de bedrijfsarts. Het contact was slecht en er was geen begrip.
    • Goed contact met de bedrijfsarts.
    • Zeer prettig contact gehad met de bedrijfsarts.
    • Telefonisch contact gehad met de bedrijfsarts. Geen concrete adviezen en/of begeleiding gehad.
    • Er is contact geweest met de bedrijfsarts en de huisarts. Iedereen was het er mee eens: ik zou pas weer gaan werken als ik succesvol geopereerd zou worden en ’s nachts weer normaal door zou kunnen slapen. Dat is dus nooit gebeurd, want door een medische misser (verkeerde operatiekeuze en summiere informatievoorziening) ben ik er nu erger aan toe dan voorheen. Ik ben niet meer teruggekeerd.
    • Het was al snel duidelijk dat werken er voorlopig voor mij niet meer inzit. Ik wilde met rust gelaten worden door de bedrijfsarts en dat is ook gebeurd.
    • Goed contact gehad met de bedrijfsarts.

 

De rol van de werkgever/leidinggevende en collega’s tijdens de terugkeer naar werk

    • Ik heb geen problemen ervaren op het werk door mijn UI en heb ermee doorgewerkt. Pas na een synthetische suburethrale tape-operatie heb ik contact met de leidinggevende daarover gehad en die was prima. Wat heeft geholpen om aan het werk te blijven was de goede werksfeer.
    • Ik heb zelf contact gezocht met mijn werkgever om over mijn probleem te praten. Dit contact heb ik als prettig ervaren. Ik heb nooit verzuimd vanwege urineverlies. Eigenlijk heb ik nooit behoefte gehad aan ondersteuning door collega’s.
    • Ik heb nooit mijn klachten verteld aan mijn baas of collega’s.
    • De chef had begrip voor de klachten. Collega’s wisten hier niets van. Ik ben ondanks de klachten gewoon blijven werken.
    • De werkgever wist van het probleem, had daar begrip voor.
    • Ik heb slechte ervaring gehad met de werkgever en geen begrip van de collega’s. Ik heb geen hulp gekregen van de werkgever om aan het werk te blijven. Ik ben zelf een andere baan gaan zoeken binnen dezelfde organisatie.
    • Werkgever vroeg bijna wekelijks of ik aan de slag ging. Was niet altijd begripvol, ik werd uiteindelijk ontslagen. Ik heb begrip en de betrokkenheid van mijn werkgever en collega’s gemist.
    • Ik heb goed contact gehad met de werkgever. Die was meestal meelevend en ondersteunend. Tijdens mijn verzuim was er regelmatig contact. Vervelend was dat de leidinggevenden vaak wisselden en mijn voorgeschiedenis niet kenden. De terugkeer naar werk verliep wisselend. Soms ben ik te snel begonnen. Ik heb veel urineverlies, maar met een goede planning en als ik mij regelmatig kan verschonen, gaat het goed. Mijn eigen motivatie en het leuke contact met mijn collega’s en cliënten heeft mij het meest geholpen om te blijven werken. Wat niet hielp was onbegrip over de zwaarte van de ingrepen en de invloed daarvan op de belastbaarheid bij sommige leidinggevenden.
    • Problemen doorgegeven aan de baas. Ik ben ondanks de klachten blijven werken. Vaak moet ik naar het toilet lopen, soms meerdere malen per uur, soms gaat het weer beter. Er is geen pijl op te trekken. De leiding en collega’s hebben niet altijd begrip. Je moet toch je targets halen en daarvoor lever ik een deel van de pauze in, anders haal ik de targets niet. Iets meer begrip zou fijn zijn als ik de targets niet haal.
    • Ik werk gewoon door en heb geen contact gehad daarover met de baas of een arbodienst.
    • Ik heb geen contact daarover gehad met de werkgever en heb steeds stug doorgewerkt. Mijn werkgever wist niets van mijn UI en dat vond ik ook prima. Ik viel uiteindelijk uit door een combinatie van meerdere gynaecologische klachten, waaronder incontinentie. Al was het heel lastig, voor mij was te werken met mijn UI en niemand heeft gemerkt dat ik daar mee ‘liep’ (hoop ik).
    • Mijn contract werd niet verlengd (terwijl dat wel het geval zou zijn geweest als ik gezond was gebleven). Ik wist dat er een operatie en een herstelperiode voor de deur stonden en kon dat natuurlijk niet verzwijgen richting mijn werkgever.
    • Ik heb altijd doorgewerkt. Contact met de werkgever over de klachten kwam pas voor de synthetische suburethrale sling operatie. De terugkeer naar werk verliep prima. Ik heb geen ondersteuning gehad van de werkgever of collega’s. Een goede werksfeer hielp wel om naar het werk terug te keren.
    • Ik ben met mijn klachten blijven werken, vaak werkonderbrekingen gehad, maar als zelfstandige kon ik de werktijden zelf bepalen. Vaak onbegrip bij collega’s ervaren, geen ondersteuning.


Welke onderwerpen werden door respondenten als het meest belangrijk gezien?

    • Behoefte aan autonomie om op het werk normaal te kunnen functioneren (planning van de werkzaamheden met pauzes voor toiletbezoek, mogelijkheid om zich te verschonen, werkaanpassingen, etc.)
    • Een belangstellende en ondersteunende werkomgeving. Begrip van de leidinggevende en hulp bij de aanpassingen op het werk.
    • Advies van de behandelaars over hoe om te gaan met de klachten op het werk en praktische adviezen over wat zij wel kunnen doen en wat zij moeten laten.
    • Kennis van de problematiek van de bedrijfsarts en steun in terugkeer naar het werk. Hoe kan ik aan het werk blijven en meedenken over aanpassingen.
    • Wil om te blijven werken.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld om implementatie van de richtlijn te bevorderen. Het gaat om een flowchart, indicatoren en een patiëntenversie.

De flowchart is een schematische en beknopte weergave van de richtlijn.

Door een subwerkgroep is een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die door de werkgroep is geaccordeerd. De indicatoren zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en zo nodig te verbeteren. Het gaat om ‘interne’ indicatoren, ze zijn dus niet bedoeld voor externe verantwoording. De indicatorenset en de verantwoording zijn opgenomen in deel II van de richtlijn.

Verder is op basis van de inhoud van de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. De patiëntenversie geeft in begrijpelijke taal weer wat een vrouw met UI kan verwachten qua zorgverlening. Op basis van deze patiëntenversie kan eigen foldermateriaal worden ontwikkeld.

Werkwijze

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep is 8 maal bijeen geweest waarin achtereenvolgens afbakening en knelpunten zijn besproken, de uitgangsvragen zijn vastgesteld en de conceptteksten en de conceptrichtlijn zijn besproken. Daarnaast zijn parallelle producten zoals de indicatorenset, de patiëntenversie en de flowchart besproken.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Om het ontwikkelen van de richtlijn zo efficiënt mogelijk te laten verlopen is er voor het adapteren van een bestaande en geschikte multidisciplinaire richtlijn gekozen. Hierbij is gebruik gemaakt van de ADAPTE handleiding (ADAPTE, 2007). Bij het zoeken naar een richtlijn die geschikt is voor adaptatie is in eerste instantie bij National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gezocht (www.nice.org) gekeken en de International Continence Society (ICS) (www.icsoffice.org). Dit leverde twee richtlijnen op (NICE 2006; Abrams 2005). Eerst is gekeken naar overeenkomst in uitgangsvragen van de beide richtlijnen en de uitgangsvragen van deze richtlijn. Hierbij bleek dat een groot deel van de uitgangsvragen uit de NICE richtlijn overeenkwamen met de uitgangsvragen van deze richtlijn. De richtlijn van de ICS bleek geen uitgangsvragen te bevatten waardoor adaptatie niet mogelijk was. De NICE richtlijn is vervolgens beoordeeld met het AGREE instrument (AGREE 2001) waarbij deze van voldoende kwaliteit bleek. De NICE richtlijn is derhalve gebruikt voor adaptatie voor de desbetreffende uitgangsvragen. Dit betreft uitgangsvragen over diagnostiek (H 2), conservatieve behandeling (H 3) en chirurgische behandeling (H 4). Voor de uitgangsvragen die niet overeenkwamen met de NICE richtlijn zijn aparte searches uitgevoerd. Een verwijzing naar de verantwoording van de searches staat in de desbetreffende tekstgedeelten. Het gaat om de uitgangsvragen betreffende comorbiditeit (H 5), arbeid (H 6), incontinentie-absorptiemateriaal en huidverzorging (H 7) en de rol van de continentie- verpleegkundige (H 8). Daarnaast zijn twee hoofdstukken toegevoegd over samenwerking (H 9) en kosteneffectiviteit (H 10) Om het niveau van bewijs aan te geven zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Daarbij is gebruik gemaakt van onderstaande indeling.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde

onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

 

Niveau van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

 

Omdat de NICE richtlijn andere niveaus van bewijs gebruikt is een vertaling gemaakt naar bovenstaande indeling (zie hieronder).

Omdat de NICE richtlijn uit 2006 dateert en er gedurende het ontwikkelproces een update van de ICS richtlijn (Abrams 2009) is gepubliceerd is er gecontroleerd of er in die publicatie recentere studies zijn opgenomen. Indien dit van toepassing was zijn deze studies meege­nomen in deze richtlijn.

 

Vertaling level of evidence NICE richtlijn

Diagnostiek

Methodologische criteriali,

st CBO versus Levels of evidence NICE

CBO

 

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau

 

Ia

Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met               tevoren               gedefinieerde

afkapwaarden en onafhankelijke

beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende                     grote      serie      van

opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

 

Ib

Level-1 studies, which are studies:

-       That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard)

-       In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply.

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

II

Level-2 studies or Systematic reviews of level-2

studies

Level-2 studies are studies that have only one of

the following:

-       Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply)

-       Use a poor reference standard (defined as that where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference')

-       The comparison between the test and reference standard is not blind

-       Case-control studies.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

III

Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies:

Studies had have at least two or three of the features listed above by level-2 studies.

D

Mening van deskundigen

 

IV

Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on physiology, bench research or 'first principles'

*Homogeneity means there are no or minor variations in the directions and degrees of results between individual studies that are included in the systematic review. DS = Diagnostic study

 


 Therapie

 

Methodologische criteriali,

st CBO versus Levels of evidence NICE

CBO

 

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste

 

1++

High-quality meta-analysis (MA), systematic

 

twee onafhankelijk van elkaar

 

 

reviews (SR) of randomised controlled trials

 

uitgevoerde onderzoeken van A2-

 

 

(RCTs).

 

niveau

 

 

 

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

1++

RCT's with a very low risk of bias

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

 

1 +

Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk

 

alle kenmerken als genoemd onder A2

 

 

of bias or RCTs with a low risk of bias

 

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

 

2++

High-quality SR of case-control or cohort studies High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal

 

 

 

2+

Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

3

Non-analytic studies (for example case reports, case series)

D

Mening van deskundigen

 

4

Expert opinion, formal consensus

 

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1         Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2          1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3          1 onderzoek van niveau B of 1 of meer onderzoeken van niveau C

4          Mening van deskundigen


 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de wetenschappelijke conclusie in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.